Джерела і умови формування страхової медицини

Размещено на http://www.allbest.ru/

14

Джерела і умови формування страхової медицини

План

Вступ 3

1. Поняття страхової медицини, її необхідність в умовах ринкової економіки 5

2. Джерела і умови формування страхової медицини 14

3. Шляхи розвитку страхової медицини 23

Висновки 29

Використана література 30

Вступ

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Україні відноситься до XVIII - початку XIX ст. і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії на капіталістичних підприємствах почали з'являтися каси взаємодопомоги. Перше страхове товариство, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в Росії у 1827р. Через епідемію холери 26 серпня 1866 р. було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні. Це і поклало початок формуванню, так званої, фабрично-заводської медицини. Вперше лікарняні каси було створено в 1870р. при адміралтейському заводі" Россуд" у Миколаєві. Тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з миколаївським військово-морським шпиталем.

У Росії перший закон "Про страхування на випадок хвороби" був прийнятий у 1912 p., який став імпульсом для розвитку лікарняних кас. Відтоді лікарняні каси стали осередком надання медичної допомоги за страховим принципом. Це поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Положення "Про соціальне забезпечення працюючих" 1918 р. і Постанова Раднаркому "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я" 1918 р. стали основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з переходом країни у березні 1921 р. до НЕПу. Це призвело до відходу від бюджетної системи фінансування і спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з подальшим скороченням фінансування і запровадження часткової оплати за отриману медичну допомогу.

І лише з прийняттям Закону України "Про страхування " (1996 p.), Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (1998 р.) та проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" (2001 р.) можна говорити про подальший розвиток соціально значущої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій державі.

1. Поняття страхової медицини і її необхідність в умовах ринкової економіки

Відомо, що однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охорона здоров'я. Розвиток страхової медицини -- один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Нині питання страхової медицини є дуже актуальним. Досвід зарубіжних країн свідчить, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів. У деяких розвинутих країнах Європи, а також у США і Канаді фінансування охорони здоров'я становить від 8% до 17% ВВП країни. В Україні також потрібно впроваджувати медичне страхування з врахуванням досвіду розвинутих країн. Але ще недосконало розроблено концепцію національної страхової медицини. Так, в основу вирішено покласти існуючий і до цього часу досвід Німеччини, медичне страхування в якій ґрунтується на так званій "моделі Бісмарка" (ця модель у французькій модифікації визнана за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я у 2000 р. найкращою). Головна відмінність української моделі від німецької полягає у фінансуванні. За кордоном цим займаються страхові компанії. Все населення залежно від соціального статусу і фінансових можливостей поділено на три категорії, кожна з яких отримує диференційовану допомогу.

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним. Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена у країнах-колишнього СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а приватна -- для США[2.c.33].

За бюджетної системи охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування охорони здоров'я передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, державних субсидіях. Для цієї системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем.

Фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством.

В Україні Указом Президента України від 14 листопада 2000 р. № 1223/ 2000 "Про проведення експерименту щодо впровадження обов'язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" передбачено здійснення відповідного експерименту, який може стати основою загального обов'язкового медичного страхування в державі. Тут планується впровадження страхової медицини, яка ґрунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві -- муніципальній владі).

Тому потрібно спочатку впровадити державне загальнообов'язкове медичне страхування, яке забезпечуватиме фінансування певного гарантованого рівня соціально-медичних потреб кожному громадянину. Згодом, враховуючи економічні можливості держави, її політику щодо охорони здоров'я, можна говорити про впровадження приватного медичного страхування[3.c.52].

Особливістю медичного страхування є наявність довгострокових і короткострокових видів страхування. До довгострокових видів належить безперервне страхування здоров'я, договір про яке страхувальник може укласти на невизначений період. Проте "довгостроковість" цього виду не дає підстав віднести його до підгалузі страхування життя, оскільки він не передбачає повернення страхувальникові внесених ним коштів по закінченні терміну дії договору страхування (тобто при дожитті, що є характерною ознакою договорів страхування життя).

Так само не можна віднести до підгалузі страхування від нещасних випадків короткострокові види медичного страхування (страхування здоров'я на випадок хвороби, медичне страхування туристів, які від'їжджають за кордон, страхування на період вагітності та пологів тощо), бо в них відсутній момент, характерний для всіх видів страхування від нещасних випадків, а саме: нещасний випадок, який характеризується раптовістю.

Основною особливістю медичного страхування є його адресність, тобто фінансування медичних заходів не загалом, а спрямованих на конкретного жителя. Крім того, страхова виплата може здійснюватися страховиком двома способами: по-перше, безпосередньо страхувальникові (застрахованому) у вигляді повної страхової суми або її частки; по-друге, у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (в т.ч. плата за перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, витрати на придбання ліків та ін.).

Медичне страхування об'єднує всі види страхування, пов'язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв'язку із захворюванням і необхідністю лікування[6.c.65].

Так само, як при страхуванні від нещасних випадків, страхувальниками тут можуть бути фізичні та юридичні особи. Страхувальник і застрахований можуть становити одну й ту саму або дві різні особи.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією витрат громадянам, зумовлених оплатою медичної допомоги та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

* відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

* придбанням медикаментів;

* лікуванням у стаціонарі;

* отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

* проведенням оздоровчих та профілактичних заходів. Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

* страхувальники -- окремі дієздатні громадяни, підприємства, які представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

* страховики -- страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

* медичні заклади, що надають допомогу на кошти медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, зв'язаний із затратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

Взаємовідносини між страхувальником і медичними закладами реалізуються через страхові внески. За обов'язковим медичним страхуванням вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають затрати на виконання програм обов'язкового медичного страхування (ОМС) і забезпечують рентабельну діяльність медичних закладів.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільних страхових внесків: підприємств та організацій; різних груп населення; окремих громадян[4.c.85].

У країнах, де існує медичне страхування, воно ґрунтується на договірній основі. З однієї сторони, страхові компанії укладають договори з медичними працівниками і медичними закладами як виробниками медичних послуг, з іншої, -- з пацієнтами як їх споживачами. В договорі обумовлюються умови страхування: обсяг і умови допомоги, її вартість, результати, відповідальність за порушення статей договору. В деяких країнах лікарям, які співпрацюють із страховими компаніями, забороняється займатися приватною практикою або брати з пацієнтів плату понад обумовленого рівня.

Через страхові компанії можуть здійснюватися розрахунки за надані медичні послуги. Має бути розроблений їх перелік, вирахувана їх вартість за умови медичної допомоги.

Ринок медичних послуг -- це особлива галузь грошових відносин, де об'єктом купівлі-продажу є медична послуга, формуються страховий захист, пропозиція та попит на нього. Об'єктивна основа його розвитку -- забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги. Цей ринок можна розглядати також як форму організації грошових відносин щодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захисту населення, а також як сукупність страхових організацій (страховиків), які беруть участь у наданні медичної допомоги.

Основна частина медичних установ належить державі. Державна або бюджетна система фінансується із загальних податкових надходжень у державний бюджет та охоплює всі категорії населення. Управління та планування здійснюється центральними та місцевими органами влади. Нині такі системи існують в Італії, Іспанії, Данії, Ірландії, Швеції[7,c,116].

Розрізняють поняття страхова медицина і медичне страхування. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб. З економічних позицій страхова медицина -- це медицина, яка фінансується зі спеціально для цього призначених грошових фондів. Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування -- це вироблений світовою практикою страхової справи механізм формування і витрачання цих фондів, який забезпечує:

* обґрунтованість розміру грошових внесків страхувальників і виплат із фонду актуарними розрахунками, тобто специфічною системою математично-статистичних та економічних викладок;

* мінімізацію внесків страхувальників шляхом солідарної розкладки витрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальноприйнятої в страховій справі практики одержання прибутку від резервних, інших тимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльність фондів;

* забезпечення відповідно цільової мобілізації засобів цільового, співрозмірного й адресного витрачання їх на основі специфічної системи роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхового покриття, контролю вартості медичного обслуговування;

* відокремленість коштів фондів від державного бюджету і зменшення адміністративно-командного впливу держави на фонди на користь активізації суспільного контролю і впливу.

Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці "страхова медицина" - "медичне страхування" належить обов'язковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими програмами. Принцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна -- у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

В розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави, встановлюються страхові внески. Вони стягуються зі страхувальників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним: належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу на принципах, вироблених практикою страхової справи[3,c,215].

Обов'язкове медичне страхування базується на системі договорів між суб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. Страховий поліс - це документ, який гарантує страхувальнику надання медичної допомоги в межах ОМС чи ДМС. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користуватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім державної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Розпочалося воно з приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги з приватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові товариства.

Обов'язкове медичне страхування є економічною категорією, яка знаходиться в підпорядкованому зв'язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов'язкового медичного страхування надзвичайно важливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу, науково обґрунтовані страхові тарифи забезпечують оптимальний розмір страхового тарифу.

Метою дослідження вчених є розробка методичних підходів для визначення розміру страхових тарифів обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страхування[7.c.185].

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах. На першому етапі розробляється територіальна програма обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих захворюваннях і станах, які загрожують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних захворювань; забезпечення лікарською допомогою.

Другий етап полягає у визначенні обсягу медичних послуг на один рік на одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари.

Третій етап -- це розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок затрат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі витрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; затрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної допомоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забезпечення кожної послуги), витрати на харчування (для стаціонарів).

Четвертий етап передбачає визначення вартості обсягу (курсу, закінченого, незакінченого) медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікаря-ми-стоматологами.

На п'ятому етапі розраховується розмір тарифної ставки. Тарифна ставка, яка лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження.

Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини -- ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику[4.c.250].

При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медичної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гарантійне або стабілізаційне навантаження. Ризикове навантаження призначене для компенсації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюваності) медичних установ за надану медичну допомогу. Ризикове навантаження призначене для формування запасного фонду. Прибуток у структурі тарифної ставки не закладається.

Актуальною проблемою в умовах функціонування системи обов'язкового медичного страхування є виконання державних гарантій щодо забезпечення населення медичною і лікарською допомогою, іншими послугами, передбаченими базовою програмою обов'язкового медичного страхування. Дисбаланс, який склався між акумульованими на територіях фінансовими коштами системи ОМС, потребує адекватних заходів зі сторони органів державної влади й управління охороною здоров'я. Досвід функціонування системи ОМС свідчить про необхідність використання актуарних розрахунків і змін методичних підходів до фінансово-економічного обґрунтування вартості програми обов'язкового медичного страхування.

Розмір страхового фонду залежить від тарифної ставки і чисельності застрахованих. Відповідно до теорії страхової статистики в основу розрахунку тарифної ставки закладається дві величини: нетто-ставка і навантаження.

2. Джерела і умови формування страхової медицини

страхування фінансування медицина ризик лікувальний

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я й організацією надання медичних послуг.

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним.

Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена в республіках, які входили до СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а переважно приватна -- для США.

За бюджетної системи фінансування охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів.

Для соціальної системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем[4.c.143].

У різних країнах питання про співіснування базових державних і приватних систем вирішується по-різному. Наприклад, у Німеччині передбачена можливість виходу певної категорії населення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умови контролю держави за його якістю. У Франції державна система не забезпечує повного відшкодування вартості лікування, що спонукає населення брати участь у приватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян, з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуванні.

У США фінансування охорони здоров'я базується майже виключно на платній основі, але певна частина населення, чиї доходи нижчі за межу бідності (пенсіонери, бідняки, інваліди), обслуговуються за державними програмами «Медікер» і «Медікейд».

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню[2.c.86].

Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як громадян, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності (Страхование от А до Я / Под ред. Л.И. Корчевской, К.Е. Турбиной. -- М.: ИНФРА, 1996. -- С. 540--541). Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування -- це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток --' це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення[4.c.64].

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики -- це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. Важливе значення у зв'язку із цим має вироблення і впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одержання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.

Закон України «Про страхування», введений в дію Постановою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.

Згідно з інструкцією «Про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України. Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням» від 15 липня 1996 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхування не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги "Асистанс--Україна". Створення її може сприяти збільшенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. «Асистанс--Україна» повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страхувальників[5.c.136].

13 січня 1999 року Кабінетом Міністрів України була прийнята постанова «Про вдосконалення порядку надання медичної допомоги іноземним громадянам, які тимчасово перебувають на території України». Ця постанова спрямована на забезпечення страхового захисту іноземних громадян та осіб без громадянства, які потребують екстреної медичної допомоги. Такі громадяни можуть під час оформлення в'їзних віз або при перетині державного кордону укласти відповідний договір страхування із державною акціонерною страховою компанією України з надання екстреної медичної допомоги іноземним громадянам -- «Укрін-медстрах».

Законопроект про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування, вірніше, його творців, можна, без сумнівів, відмітити почесною нагородою за стійкість. За своєю багатостраждальністю біографію законопроекту не зрівняти навіть із Конституцією і Кримінальним кодексом. До його первинного варіанту, що з'явився на зорі незалежності, перманентно вносяться корективи, які змінили його до невпізнання. Законопроекту вже вдалося пройти два читання в парламенті -- в червні 2001 і січні 2002, -- але, незважаючи на десятирічну історію, контрольний пакет акцій збереження здоров'я нації досі знаходиться в руках у держави.

Однак прогрес все ж є. Якщо спочатку окремими фракціями взагалі було опротестовано можливість існування в Україні страхової медицини, оскільки вона заперечує конституційне право громадян на безкоштовну медичну допомогу, то нині суперечка розгортається навколо окремих його моментів, проте досить істотних. Комітет ВР із питань охорони здоров'я, материнства і дитинства, наприклад, звинувачують у тому, що текст законопроекту, підготовлений до третього читання, практично не містить у собі виправлень і зауважень, внесених депутатами минулого скликання після попереднього читання. Керівник медичного напряму СК ЗАТ «Європейський страховий альянс» Олександр Чернов стверджує, що створення будь-якою ціною фонду страхування і забезпечення негайного надходження коштів до нього залишилося основною метою укладачів. Про те ж, як фонд справлятиметься з покладеними на нього функціями, не маючи при цьому програм страхування і системи тарифів, на його погляд, укладачі зовсім не думали. До речi, як і про відповідальність фонду як страхувальника. Тобто виходить, що прийняття закону в такому вигляді призведе лише до того, що на роботодавців звалиться додатковий податковий тягар, гроші будуть перераховуватися на рахунок структури, яка не буде звітувати, куди і коли вона їх використала, і при цьому не нестиме відповідальності за порушення її чиновниками задекларованих прав. Іншими словами, така собі узаконена корупція, яка підірве довіру у населення до будь-яких страхових операцій.

В той же час кількість останніх в Україні неухильно зростає (в 1997 році було зафіксовано 408 тисяч 401 страхова операція, а в 2001 -- вже 3 млн. 30,5 тисяч), частина ж особистого страхування в тих же пропорціях скорочується (якщо в 1997 році вона становила 16,6% від усіх здійснених страхових операцій, то в минулому році -- всього 7,08%). На «страховому» ринку зараз представлено 60 компаній, які пропонують різні програми добровільного медичного страхування. Найпоширеніший їхній продукт -- виплата суми у разі тієї чи іншої неприємності зі здоров'ям безпосередньо лікувальній установі, з якою компанія уклала договір. Тобто в момент хвороби як застрахований, так і його родичі не повинні хвилюватися відносно того, де взяти гроші на ліки, де знайти лікаря і як вручити йому винагороду. Деякі фірми, щоб зовсім вже спростити завдання, організовують своїм клієнтам у межах страхової компанії диспетчерські центри. Від них залежить своєчасний виклик «швидкої» чи «невідкладної», організація консультацій і навіть госпіталізація. При цьому в такому випадку інтереси клієнта і фірми співпадають: щоб лікування було дешевше, на руку всім. Щоправда, успішним тандем медичних установ і страхових компаній виходить лише з приватними клініками. Як констатують страховики (це може підтвердити кожний, хто відвідував останнім часом державну медичну установу), натхнення в очах лікарів і медсестер, що бачать чергового пацієнта, явно не спостерігається, незалежно від того, проплачує страхова компанія гроші лікарні чи ні. У цьому зацікавлене лише начальство[7.c.312].

До речі, такий самий сценарій прогнозують і при введенні загальнообов'язкового медичного страхування. На думку академіка, доктора медичних наук Любомира Пирога, в цьому випадку виграють лише чиновники та головні лікарі медустанов. Поки ж державні лікарні та поліклініки не почнуть конкурувати між собою і боротися за пацієнта, звичайно, шляхом поліпшення якості медичних послуг, що надаються, і кваліфікації персоналу, будь-який закон про обов'язкове медичне страхування буде декларативним. І ніяк не вплине на якісну зміну стандартів надання медичних послуг. Якщо з введенням закону одночасно провести реструктуризацію медустанов, то гарантувати дієвість закону буде реально. Наприклад, завідувач секретаріату комітету ВР з питань охорони здоров'я, материнства і дитинства Володимир Рудой пропонує зробити їх суб'єктами некомерційної діяльності, тобто не позбавляючи пільг державних установ, зобов'язати їх працювати за господарським кодексом. Тоді, на його думку, станеться природний відбір медперсоналу, який при наявності коштів, перерахованих фондом загальнообов'язкового медичного страхування, може згодом гарантувати якість і своєчасність надання медичних послуг.

Питання взаємозв'язку загальнообов'язкового страхування і якості найбільше непокоїть голову комітету ВР із питань охорони здоров'я, материнства і дитинства Миколу Поліщука. Чи зміниться щось із надходженням до скарбнички охорони здоров'я додаткових мільйонів? Голова комітету по секрету розповів, що недавно співробітники однієї з київських лікарень зателефонували йому і поскаржилися, що вже два тижні не можуть поставити хворому діагноз. Незабаром з'ясувалося, що крім загальних аналізів, йому нічого не робили. Час було втрачено, і хворий помер. Тут очевидна інша, далеко не фінансова проблема, а кваліфікаційна.

За кількісними показниками у нас все неначе нормально, навіть добре. На 10 тисяч населення в Україні в середньому припадає по 40 лікарів, у той час як у Франції -- 30, в Угорщині -- 35 і в Польщі -- 23. Щоправда, якщо на Заході близько 60% займаються наданням першої медичної допомоги, то у нас таких лікарів лише 20%. Хірурги та інші вузькопрофільні фахівці все частіше сидять без роботи. Хірурги в середньому роблять по дві операції на місяць, а вакантними залишаються 33 тисячі місць сімейних лікарів. І загальнообов'язкове медичне страхування цього не змінить[6.c.212].

У той же час за показником витрат на здоров'я кожного свого жителя Україна знаходиться на 111 місці серед 191 країни світу. Для того, щоб підтягнутися за рейтингом і забезпечити необхідну медичну допомогу на всіх рівнях, необхідно як мінімум 150 доларів на рік на людину, тобто в 7,5 рази більше, ніж є. Мешканці периферії з усією серйозністю заявляють, що у них немає медичної допомоги. Місцеві поліклініки не мають елементарного обладнання для діагностики, не кажучи вже про ліки. Хворих посилають до районних і обласних поліклінік, де лікарі вже не соромлячись називають як мінімум тризначні суми за прийом.

Практично всі європейські країни свого часу рятували медицину саме введенням загальнообов'язкового медичного страхування. Росія -- також не виняток. І хоч їхню реформу експерти не називають успішною, оскільки країна мала чималу плутанину з Фондами, Росія об'єктивно за всіма статистичними даними знаходиться на порядок вище за Україну. У нас також фахівці впевнені, що вводити загальнообов'язкове медичне страхування просто необхідно. В іншому випадку вибиратися з ями медицина буде десятиріччями. Просто зараз багато хто вважає, що при відсутності відповідальності у Фондів, а також методології їхньої роботи гроші будуть йти ніби на адміністративні потреби, змін в охороні здоров'я не станеться, а люди і зовсім втратять довіру до будь-якого виду як обов'язкового, так і добровільного медичного страхування.

3. Шляхи розвитку страхової медицини

Витрати населення на медичні послуги і ліки сьогодні можна порівняти з обсягом державного фінансування охорони здоров'я. Про це з посиланням на матеріали досліджень говорять спеціалісти. Водночас слід враховувати, що зниження доступності медичної допомоги призвело до того, що люди рідше звертаються в медустанови і не отримують адекватного лікування. Україна вирізняється високим рівнем смертності населення, зокрема т.зв. надсмертності в працездатному віці. На жаль, в останні роки, попри оптимістичні МОЗівськи звіти, ця сумна тенденція не змінюється в кращий бік.

Жодних кардинальних змін в охороні здоров'я за останнє десятиліття так і не сталося. Розпочата ще в першій половині 90-х років реформа охорони здоров'я так і не відбулася. Водночас у функціонуванні галузі помітні суттєві зміни. Різко скоротилася частка витрат на охорону здоров'я в структурі ВВП, зменшилася кількість медичних установ, передусім у сільській місцевості, звичайним явищем стали різного роду легальні і нелегальні побори з хворих тощо. Внаслідок хронічної нестачі фінансових коштів занепала не лише матеріальна база галузі (що, зрештою, можна виправити), підірвано моральні підвалини лікарської професії (що воістину трагічно). Все це дає підставу людям, небайдужим до долі вітчизняної охорони здоров'я і своїх співвітчизників, називати становище в галузі катастрофічним і докладати зусилля для того, щоб змінити його на краще.

В умовах, коли державне фінансування охорони здоров'я не перевищує 40--50% від потреб, єдино реальний шлях подолання кризи в галузі багато хто вбачає у впровадженні медичного страхування. Зрештою, нічого кращого від бюджетно-страхової моделі цивілізований світ не винайшов.

Загальнообов'язковий характер медичного страхування означає, що ним мають бути охоплені усі поголовно -- від немовлят до людей похилого віку. Страхові збори стануть ще одним податком, який сплачуватимуть і роботодавці, і ті, хто працює. Конкретні ставки податку з цього виду страхування щорічно будуть затверджуватися Верховною Радою. За непрацюючих -- дітей, пенсіонерів та інвалідів сплачуватимуть відповідно органи місцевого самоврядування, Пенсійний й інші фонди соціального страхування.

На думку головного наукового працівника НДІ приватного права і підприємництва Академії правових наук України Ігоря Смоляка, підвищення податкового пресу як на громадян, так і роботодавців, місцеві бюджети в нинішніх умовах призведе до подальшої тінізації економіки, збільшення бюджетних витрат, зловживань у цій сфері. Тому без зниження діючих ставок оподаткування вводити соціальне медичне страхування недоцільно. Одержавлення системи медичного страхування, вважає він, загрожує монопольним малоефективним розподілом і використанням коштів. Застраховані особи і їхні представники (профспілки, об'єднання громадян тощо) фактично усунуті від контролю за діяльністю Фонду медичного страхування[4.c.12].

Проте, переконаний І.Смоляк, соціальне медичне страхування -- об'єктивна необхідність. Адже це дає можливість залучити додаткові кошти для фінансування медицини. Однак воно має здійснюватися не примусово, а на основі добровільної згоди всіх суб'єктів соціального медичного страхування. Впроваджувати його слід поетапно, спочатку в регіонах із вищим рівнем виробництва, а також у відомствах, котрі мають відповідні матеріальні можливості. Наприклад, для військових, працівників силових й інших структур, робота яких пов'язана з підвищеним ризиком, медичне страхування може бути обов'язковим, для решти категорій населення воно має бути виключно добровільним.

Досить критична оцінка редакції законопроекту, запропонованого до третього читання, пролунала у виступі керівника медичного напряму СК ЗАТ «Європейський страховий альянс» Олександра Чернова. Зокрема, він стверджує, що «жодних принципових змін, доповнень після критики з боку фахівців, медичної громадськості як першого, так і другого варіанта документа, не відбулося, і від якогось відкритого обговорення документа, внесення принципових поправок у його зміст автори геть відмовилися».

Створення будь-якою ціною фонду страхування та забезпечення гарантованого і негайного надходження в нього коштів залишилося головною метою.

Пан Нонко вважає, що ситуація в охороні здоров'я вимагає невідкладних кардинальних змін і переведення економіки галузі на ринкові відносини. Запропонована концепція такого переведення передбачає багатоканальність фінансування охорони здоров'я та її багатоукладність із трирівневим принципом надання медико-санітарної допомоги: перший рівень -- базовий, життєзберігаючий (забезпечується за рахунок бюджетних коштів), другий рівень -- основний, здоров'язберігаючий (за рахунок обов'язкового медичного страхування) і третій, сервісний, отримуваний у комерційних медустановах за програмами добровільного медичного страхування (ДМС).

Такою ж, трирівневою, уявляє бюджетно-страхову модель охорони здоров'я в Україні голова правління ЗАТ «Страхова компанія «Київ», член ради директорів корпорації «Страхова група «Гарант» Вадим Загребний. На його думку, передумови для організації запропонованої моделі вже є. Тому якщо з боку держави будуть створені умови -- прийняття необхідних законодавчих актів, то вдасться вирішити дуже важливі завдання як у сфері охорони здоров'я, так і в страхуванні. Це -- додаткове фінансування охорони здоров'я; надання якісних медичних послуг усім прошаркам населення, надання гарантованої медичної допомоги; забезпечення гарантій із боку страховиків з оплати медичних послуг.

Оскільки всі ми -- потенційні страхувальники і законослухняні платники страхових зборів (спробуйте лише ухилитися -- штраф такий, що мало не буде!), природно, нікому не байдуже, які реальні права у застрахованих осіб. Наприклад, у разі отримання неякісної медичної допомоги. Виявляється, ми можемо звернутися до суду. Але це право і так є в кожного громадянина. А де гарантії того, що власник такої страховки отримає необхідну медичну допомогу у разі захворювання чи травми? Нарешті, враховуються при цьому інтереси медпрацівників чи ж пацієнт, як і раніше, має потрапляти в лікарню лише в платоспроможному стані? На ці запитання знову ж таки в законопроекті не знайти відповідей.

Що зміниться після запровадження ЗМС? Чи вплинуть залучені таким чином додаткові фінансові кошти на якість медичної допомоги? Голова комітету з питань охорони здоров'я, материнства й дитинства Верховної Ради України професор Микола Поліщук переконаний, що без суттєвої реорганізації охорони здоров'я нічого не зміниться.

У даний час у страхових компаній немає реального механізму впливу на поліпшення якості обслуговування в установах охорони здоров'я державної та комунальної форм власності, стверджує заступник голови правління АСК «Укрінмедстрах» Сергій Срібний. Кошти, які переказує страхова компанія за лікування конкретного застрахованого пацієнта на розрахунковий рахунок лікарні, навряд чи потрапляють у зарплату лікаря, середнього та молодшого медперсоналу.

Успішно складаються взаємини страхових компаній лише з приватними клініками. Сьогодні на ринку добровільного медичного страхування працює більш як 60 страхових компаній, які пропонують клієнтам досить широкий спектр послуг. Здебільшого це поліси ДМС із програмами надання амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної, швидкої і/або невідкладної медичної допомоги, реабілітаційної, стоматологічної допомоги. Страховики прагнуть залучити й утримати клієнта розмаїттям та якістю послуг. Багато страхових фірм створюють власні асістанські (диспетчерські) центри, від яких залежить своєчасний виклик швидкої і невідкладної медичної допомоги, організація консультацій і госпіталізація в профільні стаціонари. Страхові компанії за допомогою лікарів-експертів контролюють процес лікування і його кінцевий результат.

Природно, багатьох страховиків непокоїть питання про співвідношення в системі медичного страхування ЗМС і ДМС. Необхідно врахувати інтереси усіх, головне -- не забути при цьому, що є ще й інтереси пересічного громадянина.

Як приклад, навіть обмежене введення лікарняних кас у деяких районах Харківської області, з невеликим внесками - для пенсіонерів 3-5 гривень, для працюючих - 10-15 гривень, різко поліпшило стан лікарень. Задоволені і люди, бо знають, на яку суму вони отримають медикаменти, які медичні послуги отримують безкоштовно (це приблизно 300-400 гривень). Внески посильні, але перелік послуг поки ще невеликий. Лікарні отримали можливість хоч як-то дихати.

Держава не підтримує лікарняні каси, але не заважає їм, навіть, поширює цей поки що невеликий досвід серед лікарів.

Свого часу Уїнстон Черчілль сказав, що демократія - це дуже поганий спосіб управління, але нічого кращого людство не вигадало. Так і нічого кращого, ніж страхова медицина, людство поки що не придумало.

Це не відмінює, а тільки посилює вимоги до значного підвищення зарплатні лікарям, але й вимагає від лікарів підвищення рівня відповідальності.

Відомо, що працюючою альтернативою страховій медицині у світі є забезпечена державою медицина тоталітарних держав. Перш за все, це Куба, де держава вкладає чималі кошти в розвиток медицини, і дійсно має медицину високого рівня. Такий же стан речей у Лівії, де Муамар Каддафі, забезпечує значну фінансову підтримку медичної галузі. Лікарі в Лівії отримують великі гроші, до роботи залучають лікарів з інших країн, серед яких багато росіян і українців. Але і відповідальність лікарів дуже висока, з суворими покараннями за недбалість або помилки[7.c.15].

Дослідження нинішнього стану медицини в країні свідчать: до 30-40% коштів, які сьогодні і в цій галузі, використовуються неефективно.

Медична база, яка сьогодні фінансується із бюджету, з введенням страхової медицини і далі буде існувати за рахунок того ж джерела фінансування, лише змінить назву на програму надання невідкладних медичних послуг. Програмою буде зафіксовано чіткий перелік допомоги, яка надаватиметься людям, зокрема, - лікування гострого стану, госпіталізація, швидка допомога, послуги лікаря сімейної медицини тощо.

Через програму страхової медицини фінансуватимуть додаткові медикаменти та харчування. Словом, все, що буде спрямовано на покращення надання меддопомоги конкретному пацієнту. Якщо, наприклад, людина потрапить до лікарні, за першою програмою їй нададуть тепле приміщення, ліжко, лікаря і необхідні медикаменти (бо на більше не вистачає коштів). За другою програмою додадуться ліки, харчування, певний інвентар. Всі інші послуги, що не входитимуть у зазначені програми, можна буде отримати в тих же закладах, але вже за додаткову плату - за рахунок супровідного страхування чи за рахунок роботодавця. Як вважають розробники законопроекту, такий крок насамперед посприяє виведенню з тіні сьогоднішніх послуг. У пацієнта буде право вибору: платити неофіційно, чи платити офіційно і питати за гарантований результат через посередництво страхової компанії. Звичайно, законопроект буде підкріплений відповідними програмами, але безперечно одне: такі зміни обіцяють більш жорсткий контроль за цільовим і якісним наданням послуг. і найголовніше: фінансування галузі збільшиться наполовину. Якщо сьогодні в базовий бюджет кам'янецькоі медицини закладено 9,5 млн. грн. (і не секрет, що ці кошти галузь отримала, в тому числі, й за рахунок освіти, УЖКГ тощо), то до згаданої суми страхова медицина зможе додати стільки ж. А це якраз ті 17-18 млн. грн., які сьогодні задекларовані як гарант добротної міської медицини.

Висновки

Безкоштовні медичні послуги, що задекларовані у Конституції України, не існували, не існують і існувати не можуть - при такому стані економіки в країні, і, відповідно, жалюгідному фінансуванні галузі. Навіть, на нормальне утримування хворих, на їх харчування і то не вистачає. Але, якщо просто виключити статтю про безкоштовну медицину з Конституції, ми залишимо соціально незахищений прошарок населення зовсім без медичної допомоги.

Заможні люди будуть лікуватися в престижних клініках за великі гроші, дійсно, галузь почне відкрито заробляти гроші, будуть розвиватися сучасні методи лікування на рівні світових стандартів. А більшість населення - бюджетники, їх діти, пенсіонери залишаться напризволяще.

Недивно, що у всьому світі - і в економічно заможних країнах, і в економічно слабких країнах існує єдиний підхід в вирішенні цього питання - страхова медицина, яка, крім всього, перерозподіляє кошти між багатими і бідними, між різним медичними установами, які обслуговують населення. Страхова медицина дає можливість державі сконцентрувати свої зусилля на забезпеченні медичної допомоги всім - і бідним, і багатим.

При правильній організації роботи страхової медицини, гроші, які зараз крутяться у тіні, неминуче мають вийти на світло, галузь в цілому стане більш прозорою. Конкуренція між лікарняним касами буде змушувати їх підвищувати рівень послуг, закупати нову апаратури, піклуватися про підвищення кваліфікації лікарів.