Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

^{Размещено на http://www.allbest.ru/}

^{ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ}

^{Ф.И.О. больного: Елена Евгеньевна}

^{Возраст: 29 лет 15.09.1982}

^{Семейное положение: замужем}

^{Образование: высшее}

^{Профессия, должность, место работы: Холдинг "Триал-Спорт", менеджер.}

^{Дата и время поступления в клинику: 11.09.2012, 13:53.}

^{ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ}

^{Жалобы на общую слабость, сухость во рту, сердцебиение, головокружение, обмороки.}

^{ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ} (ANAMNESIS MORBI)

^{Считает себя больной c вечера 11.09.2012 (примерно с 00.00), когда почувствовала общую слабость и потеряла сознание. Затем постепенно появилась сухость во рту и участилось сердцебиение. 11.09.2012, утром, обратилась за помощью в поликлинику, и не дойдя до кабинета врача почувствовала ухудшение состояния здоровья. Была вызвана скорая медицинская помощь. Госпитализирована в приемное отделении ГКБ №68.}

^{Согласно записи хирурга, состояние больного при поступлении было тяжелым, кожные покровы бледные. АД -90/60 мм.рт.ст., ЧСС - 100 ударов в минуту, ЧДД - 16 в минуту. При осмотре живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Перитонеальных симптомов нет. При осмотре анальной области кожа не изменена. Геморроидальные узлы не увеличены. С диагнозом «Острое желудочно-кишечное кровотечение» больная была направлена на ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопию).}

^{Результат ЭГДС при поступлении: Пищевод свободно проходим. Стенки его эластичны, слизистая розовая. В желудке большое количество жидкости с примесью «кофейной гущи». Слизистая отечная, рыхлая с полосами гиперемии. Складки эластичные. Привратник проходим. Луковица ДПК деформирована, слизистая рыхлая, с язвенным дефектом на нижней стенке до 0,4 см в диаметре. Дно его выполнено рыхлым сгустком крови.}

^{После исследования был поставлен диагноз «Язва луковицы ДПК. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Форрест II B». Направлена на госпитализацию в реанимационное отделение. По первичному осмотру была установлена анемия тяжелой степени. Проводилась интенсивная терапия, ингаляции увлажненным кислородом. Назначено переливание эритроцитарной массы ( группа крови А (II) Rh (+)).}

^{12.09.2012 перевод в 1-ое хирургическое отделение. Диагноз при переводе «Язва луковицы ДПК. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Форрест II B».}

^{Состояние при переводе средней тяжести. Состояние после проведенной терапии в реанимационном отделение улучшилось. Продолжается инфузионная, антисекреторная, симптоматическая терапия. Наблюдается лечащим врачом.}

^{За период с 13.09.2012-24.09.12 больной получал консервативное лечение, назначен постельный режим, диета Мейленграхта.}

^{Медикаментозная терапия:}

^{- Аминокапроновая к-та 100,0 в/в}

^{- Физ. р-р 400,0 + этамзилат 2,00 в/в кап.}

^{- Викасол 2,0*2 р в/м}

^{- Омез 2 к*2р}

^{- Ацилок 2,0* 2 р в/в}

^{- В12 - 1,0 в/м}

^{- Сорбифел 1*2р}

^{+ динамическое наблюдение, контроль лабораторных показателей, контроль ЭГДС.}

^{Результат ЭГДС на 24.09.2012: Язва рубцуется.}

^{ИСТОРИЯ} ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

^{Краткие биографический данные:}

^{Родилась 15.09.1982 г. в г. Ставрополе в семье где мать - инженер, отец -водитель, является единственным ребенком в семье. Росла и развивалась без отклонений. Образование высшее.}

^{Семейно-половой анамнез: замужем.}

^{Трудовой анамнез: Начала трудовую деятельность с 22 лет. На сегодняшний день работает менеджером по рекламе.}

^{Бытовой анамнез: проживает в отдельной двухкомнатной квартире, с мужем.}

^{Питание: регулярное, полноценное.}

^{Вредные привычки: отсутствуют.}

^{Перенесённые заболевания: Сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулёз - отрицает.}

^{Аллергологический анамнез: Наличие аллергических реакций на применение антибиотиков, местных анестетиков на введение других лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, и какие либо продукты отрицает.}

^{Наследственность: Мать и отец умерли от острой коронарной недостаточности.}

^{НАСТОЯЩ}ЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

^{Общее состояние больного: удовлетворительное}

^{Состояние сознания: ясное}

^{Положение больного: активное}

^{Телосложение: правильное}

^{Конституция: нормостеническая}

^{Осанка: прямая}

^{Рост: 164 см}

^{Вес: 46 кг}

^{Температура тела: 36,6}

^{Осмотр лица:}

^{выражение лица: спокойное}

^{наличие патологической маски: отсутствуют}

^{симметричность носогубной складки: симметричны}

^{Осмотр глаз и век: отечность век отсутствует, окраска век без изменений, ширина глазной щели и состояние глазных яблок без изменений, окраска конъюнктив: бледно-розовая, окраска склер белая, сосуды не расширены, зрачки правильной формы, равномерны, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков, и кольца вокруг не выявлены.}

^{Осмотр головы и шеи:}

^{- изменение движения головы:не выявлено}

^{-изменение размера головы: не выявлено}

^{-изменение формы головы: не выявлено}

^{-выявление искривления шеи: не выявлено}

^{-деформация шеи в передних отделах шеи,связанная с увеличение щитовидной железы,лимфатических узлов:не выявлено}

^{-пульсация сонных артерий: умеренная}

^{-набухание яремных вен: не выявлено}

^{-воротник Стокса: отсутствует}

^{Кожные покровы:}

^{-цвет кожных покровов: бледно-розовый}

^{-влажность кожи: умеренная}

^{-тургор кожи: сохранен}

^{-пигментация и депигментация кожи: отсутствует}

^{-пятно, лихорадочное высыпание: не выявлено}

^{-сосудистые изменения: не выявлено}

^{-кровоизлияния: не выявлено}

^{-рубцы: не выявлено}

^{-трофические изменения: не выявлены}

^{-видимые опухоли: не выявлено}

^{Придатки кожи:}

^{-ногти: правильной формы, цвет ногтевой пластинки розовый, исчерченность отсутствует, ломкость ногтей отсутствует}

^{Видимые слизистые:}

^{-цвет: розовый}

^{-высыпания: не выявлены}

^{-влажность: удовлетворительная}

^{Подкожно-жировая клетчатка:}

^{-развитие: умеренное}

^{-толщена складки: на животе (около пупка) - 1,5см на спине (под углом лопатки) -0,5 см}

^{-места отложения жира: равномерно}

^{-отёки: не выявлены}

^{Лимфатические узлы:}

^{периферические группы лимфоузлов: затылочные, шейные, околоушные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Подчелюстные - пальпируются справа, форма округлая, размером до 0,5 см, плотной консистенции, болезненность отсутствует, подвижные, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей отсутствует, состояние кожи над лимфоузлами удовлетворительно.}

^Мышцы:

^{-степень развития: удовлетворительная}

^{-тонус: сохранён}

^{-сила: достаточная, симметричная}

^{-болезненность при пальпации: не выявлена}

^Кости:

^{-форма: деформация отсутствует}

^{-болезненность при ощупывании и поколачивании: отсутствует}

^{-состояние концевых фаланг пальцев рук и ног: патология не выявлена}

^{Суставы:}

^{-конфигурация: патология не выявлена}

^{-болезненность при пальпации и поколачивании: нет}

^{-температура кожи под суставом: умеренная}

^{-движения в суставах: объём активных и пассивных движений в суставах в полном объеме, болезненность при пальпации отсутствует, температура над суставами умеренная, хрустов нет.}

^{СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ}

^ОСМОТР

^{Форма грудной клетки: нормостеническая, состояние подключичных и надключичных ямок, межреберных промежутков без изменеий. Эпигастральный угол прямой. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника отсутствуют.}

^{окружность грудной клетки: 90 см}

^{на вдохе: 93 см}

^{на выдохе: 89 см}

^{экскурсия: 4 см.}

^{Дыхание: грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхание не участвует, дыхание ритмичное, число дыханий в минуту = 20, вдох короче выдоха, одышка отсутствует.}

^{ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ}

^{Болезненные участки отсутствуют, грудная клетка эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Резистентность эластичная.}

^{ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ}

^{Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный лёгочный, в точках:}

^{Спереди: по левой и правой срединоключичной линии в надключичной ямке, в I, II, III межреберье.}

^{Сбоку: по левой и правой средней подмышечной линии во всех межреберьях включая VII и VIII}

^{Сзади: в надлопаточных областях, в точке параллельной ости лопатки; в межлапаточном пространстве, параллельно линии позвоночника; в подлопаточном пространстве, на уровне VII, VIII, IX межреберий.}

^{Топографическая перкуссия:}

^{Верхняя граница легких: справа слева}

^{Высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см}

^{Высота стояний верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка на ур.7ш.п.}

^{Ширина полей Кренига 6 см 6 см}

^{Нижняя граница легких:}

^{По окологрудинной линии: на уровне 5 ребра не определ.}

^{По срединноключичной линии: 6 ребра не определ.}

^{по передней подмышечной линии: 7 ребра 7 ребра}

^{По средней подмышечной линии: 8 ребра 8 ребра}

^{По задней подмышечной линии: 9 ребра 9 ребра}

^{По лопаточной линии: 10 ребра 10 ребра}

^{По околопозвоночной линии: 11 остистый отросток, 11 остистый отросток, грудного позвонка грудного позвонка}

^{Дыхательная экскурсия нижнего края легких справа: - 6 см}

^{По средней подмышечной линии справа вдох - 3 см выдох - 3 см}

^{АСКУЛЬТАЦИЯ}

^{Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках. Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли отсутствует. Крепитация, хрипы не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.}

^{СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ}

^{Осмотр: наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.}

^{Выпячивание в области сердца не выявлено. Верхушечный и сердечный толчки не видны, эпигастральная пульсация не выявлена. Пульсация в ярёмной ямке, атипическая пульсация в области сердца не выявлены.}

^{Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой средне - ключичной линии слабый, не разлитой, шириной 1 см. Сердечный толчок не определяется.}

^{Эпигастральная пульсация ограниченная, имеется связь с пульсацией брюшной аортой.}

^{Дрожания в области сердца нет.}

^{Зоны пальпаторной болезненности и гиперстезии не обнаружены.}

^{Границы относительной тупости сердца:}

^{Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья.}

^{Левая - на 1,5 см кнаруже от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.}

^{Верхняя - нижний край III ребра по окологрудинной линии}

^{Поперечник относительной тупости сердца - 12 см}

^{Ширина сосудистого пучка составляет 6см.}

^{Конфигурация сердца митральная.}

^{Границы абсолютной тупости сердца:}

^{Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья.}

^{Левая - V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.}

^{Верхняя - нижний край IVребра.}

^{Аускультация: ритм сердечных сокращений - правильный.}

^{ЧСС = 90 в минуту.}

^{Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:}

^{Тоны сердца: приглушены, ритмичные.}

^{Аускультация сердца в 1-й точке:}

^{Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 1,5 раза.}

^{Дополнительные тоны и шумы не выявлены.}

^{Аускультация сердца во 2-й точке:}

^{Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.}

^{Дополнительные тоны и шумы не выявлены.}

^{Аускультация сердца во 3-й точке:}

^{Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.}

^{Дополнительные тоны и шумы не выявлены.}

^{Акцент: Выявлен акцент второго тона на аорте}

^{Аускультация сердца в 4-й точке:}

^{Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в1,5 раза.}

^{Дополнительные тоны и шумы не выявлены.}

^{Аускультация сердца в 5-й точке:}

^{I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.}

^{Дополнительные тоны и шумы не выявлены.}

^{Шум трения перикарда: не выявлен.}

^{ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ}

^{Пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.}

^{Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях - 80 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Дефицит пульса отсутствует.}

^{АД на левой руке - 90/60 мм.рт.ст., на правой - 90/60 мм.рт.ст.}

^{При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются. При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.}

^{СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВА}РЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

^{Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1500 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.}

^{Деятельность кишечника регулярная. Стул через день, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.}

^{ОСМОТР.}

^{Губы: Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.}

^{Полость рта: Запаха из полости рта нет. Пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.}

^{Десны: розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.}

^{Зубы: 32 зуба, правильной формы, белые, кариеса нет, зубы не шатаются. Ротовая полость была санирована в 2011 году.}

^{Язык: обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.}

^{Зев: Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.}

^{Миндалины: обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.}

^{Глотка: Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.}

^{Исследование живота: Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Кожные покровы обычной окраски. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка - 75 см.}

^{ПАЛЬПАЦИЯ:}

^{Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Тонус брюшных мышц обычный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Пупок без изменений. Расхождений прямых мышц живота нет. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.}

^{Методическая глубокая скользящая пальпация:}

^{- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного, подвижного, гладкого, эластического, не урчащего цилиндра диаметром 3 см;}

^{- нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левом франке, продолно-параллельно оси тела в виде подвижного, гладкого, эластического, безболезненного, мягкого цилиндра диаметром 3 см;}

^{- слепая кишка не пальпируется в правой подвздошной области}

^{- восходящий отдел толстой кишки не пальпируется в правом фланке, поперечная ободочная кишка не пальпируется.}

^{АУСКУЛЬТАЦИЯ:}

^{При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины, сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты и почечной артерии отсутствуют}

^{ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.}

^{Осмотр:}

^{Выпячивания в области правого подреберья нет, асимметрии живота нет.}

^{ПЕРКУСИЯ:}

^{Границы печени по Курлову}

^{Верхняя граница абсолютной тупости печени:}

^{по правой средне-ключичной линии на уровне 6 ребра}

^{Нижняя граница абсолютной тупости печени:}

^{По правой средне-ключичной линии край реберной дуги}

^{По передней срединной линии граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка}

^{По левой реберной дуге 7 ребро}

^{Размеры печени:}

^{По правой средне-ключичной линии 8 см}

^{По передней срединной линии 8см}

^{По левой реберной дуге 6 см}

^{ПАЬПАЦИЯ:}

^{Печень: не пальпируется.}

^{Желчный пузырь: не пальпируется.}

^{АУСКУЛЬТИЦИЯ:}

^{Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует}

^{СЕЛЕЗЕНКА}

^{ПЕРКУСИЯ:}

^{Длинник селезенки - 5см.}

^{Поперечник селезенки - 4,5см.}

^{ПАЛЬПАЦИЯ:}

^{При пальпации селезенка не определяется.}

^{ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ}

Рис. 1 - Анализ крови

^{Общий анализ мочи (12.09.12)}

Рис. 2

^{Определение группы крови и резус фактора (11.09.12):}

Рис. 3

^{Биохимический анализ крови (12.09.12):}

Рис. 4

^{язвенный болезнь двенадцатиперстный кишка}

^{Результат ЭГДС при поступлении: Пищевод свободно проходим. Стенки его эластичны, слизистая розовая. В желудке большое количество жидкости с примесью «кофейной гущи». Слизистая отечная, рыхлая с полосами гиперемии. Складки эластичные. Привратник проходим. Луковица ДПК деформирована, слизистая рыхлая, с язвенным дефектом на нижней стенке до 0,4 см в диаметре. Дно его выполнено рыхлым сгустком крови.}

^{Результат ЭГДС на 24.09.2012: Язва рубцуется.}

^{ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ}

^{Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.}

^{Сопутствующие заболевания: отсутствуют.}

^{Диагноз поставлен на основании жалоб больного (общая слабость, сердцебиение, сухость во рту, головокружения и обмороки).}

^{При пальцевом исследовании прямой кишки - на перчатке следы кала темного цвета.}

^{Данные дополнительных методов исследования (данные ЭГДС подтвердили наличие деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, и наличие на нижней стенке язвы 0,4 см.) полностью подтверждают диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».}

^{Прогноз:}

^{Прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.}

^{Размещено на Allbest.ru}