Нейросифилис и нейроСПИД

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сифилис - общее инфекционное заболевание, склонное к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum), имеющая ряд существенных морфологических отличий от сапрофитирующих спирохет.

Инфицирование происходит преимущественно половым путем, но возможна передача интраплацентарно (врожденный сифилис), при бытовых контактах (бытовой сифилис) и, в редких случаях, при переливании крови (гемотрансфузионный сифилис). Бледная трепонема размножается путем поперечного деления, может существовать в 4 формах (спиралевидная, зернистая, цистная и L-форма), что вызывает разные клинические варианты течения болезни. Значительная чувствительность бледной трепонемы к кислороду обусловливает ее распространение в организме по кровеносному руслу и лимфатическим путям. В очагах поражения бледная трепонема чаще располагается в межклеточных щелях, в субэндотелиальном пространстве, в пери- и эпиневрии. Бледная трепонема склонна к эндоцитобиозу. В процессе фагоцитоза бледные трепонемы заключаются в полимембранную фагосому и длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков.

Это неустойчивое равновесие может сохраняться длительно, формируя скрытое (латентное) течение сифилитической инфекции. Разнообразное влияние экзо- и эндогенных факторов, в частности ранее применявшегося лечения препаратами мышьяка, а в настоящее время антибиотиков, изменяет биологические свойства бледных трепонем. Они могут превращаться в цисты, споры, зернистые формы, L-формы, которые при снижении активности иммунных резервов организма больного реверсируют в обычные спиралевидные вирулентные разновидности, инициирующие превращение латентной (скрытой формы) сифилиса в активную или даже злокачественную. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител - реагинов: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных реагинов, иммобилизинов, агглютининов и др.

Общее течение сифилиса и классификация

Современные сведения о биологической активности и вирулентности бледной трепонемы и иммунной реактивности макроорганизма используются для анализа характера течения сифилиса в двух основных аспектах. Закономерная смена наружных проявлений процесса была констатирована еще в 1848 г. французским сифилидологом Ф. Рикором. Эта классическая периодизация сохраняется и в настоящее время с незначительной коррекцией. В течении сифилиса принято различать следующие стадии: 1) инкубационный, 2) первичный, 3) вторичный, 4) третичный. С помощью анализа серологических реакций своеобразное течение сифилиса было уточнено и конкретизировано. Первичный период разделяют на серонегативный и серопозитивный, вторичный - на свежий, скрытый и рецидивный, третичный - на активный и скрытый.

С целью конкретизации состояния макроорганизма и активного влияния терапии на течение инфекционного процесса классификация сифилиса усовершенствована. После инкубационного периода отмечают ту стадию болезни, в которой больной впервые обратился за медицинской помощью.

1. Первичный серонегативный сифилис.

2. Первичный серопозитивный сифилис.

3. Первичный скрытый сифилис. В эту группу включают больных, у которых в течение всего первого курса лечения стойко сохранялись отрицательными стандартные серологические реакции.

4. Вторичный свежий сифилис.

5. Вторичный рецидивный сифилис.

6. Вторичный скрытый сифилис. В эту группу объединяют больных, имеющих положительные серологические реакции в течение не менее 6 мес. при отсутствии клинических проявлений, а также больных недостаточно леченных в первичном периоде.

7. Третичный активный сифилис.

8. Третичный скрытый сифилис. В эту группу включают больных, не имеющих клинических симптомов сифилиса, но перенесших в прошлом активные проявления третичного периода и сохранивших стойкие положительные серореакции.

9. Скрытый сифилис (ранний, поздний и неуточненный). К этой группе относят больных с положительными серореакциями без клинических проявлений болезни.

10. Сифилис плода.

11. Ранний врожденный сифилис активный.

12. Ранний врожденный сифилис скрытый.

13. Поздний врожденный сифилис активный.

14. Поздний врожденный сифилис скрытый.

15. Висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа).

16. Сифилис нервной системы.

17. Прогрессивный паралич.

Поражение ЦНС при сифилисе

Вовлечение нервной системы может наблюдаться в любом периоде сифилиса, но проявляется в разных клинических формах. В первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы. В более отдаленные сроки после заражения формируются поздние формы нейросифилиса. Гематоэнцефалический барьер проницаем для бледной трепонемы, а астенизация, стрессовые обстоятельства, алкоголизм, наличие очагов хронической инфекции, наркомании, сосудистые вегетодистонии активизируют нейросифилитические проявления на любом этапе инфекционного процесса. К ранним проявлениям сифилиса нервной системы относятся латентный менингит, манифестный менингит и васкулярный нейросифилис. Поздние формы нейросифилиса манифестируют поздними дегенеративными поражениями нервной ткани, т. е. нервных клеток, волокон и глии.

Среди клинических форм раннего сифилитического заболевания нервной системы чаще встречаются различные формы менингитов, иногда с одновременным поражением черепных нервов. К ним относятся: 1) острый генерализованный сифилитический менингит; 2) сифилитический менингоневрит (базальный менингит), который сочетается с невритом зрительных нервов (заканчивается их атрофией и слепотой) и невритом слуховых нервов; 3) скрытый сифилитический менингит; 4) сосудистые формы нейросифилиса (ранний и поздний менинговаскулярный сифилис).

К поздним формам нейросифилиса, помимо позднего мининговаскулярного сифилиса, относятся сифилис сосудов головного мозга, гуммы мозга, поздний скрытый сифилитический менингит, сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич. Долгое время считалось, что поздние формы нейросифилиса могут развиваться лишь в результате плохо леченного или нелеченного на более ранних стадиях сифилитического процесса. Вместе с тем, широкое использование антибиотиков, влияние иммуносупрессивных экологических факторов, состояний эндогенной интоксикации (алкоголизм, наркомании) способствовали патоморфозу сифилитической инфекции на современном этапе (Милич М.В., 1987). О развитии поздних форм нейросифилиса после длительной бессимптомного (клинического и серологического) течения сифилитической инфекции в 87% случаев сообщили S. Huriez, P. Agache (1964), А.П. Тихонова и О.В. Руденко (1966). Все 121 проанализированные ими больные прогрессивным параличом и другими поздними формами нейросифилиса не знали о своем заболевании и не лечились по поводу сифилиса. В этих случаях формируется наиболее тяжелая форма позднего нейросифилиса, при которой сочетаются проявления спинной сухотки и прогрессивного паралича - табопаралич с признаками быстрого тотального распада личности и неврологическими нарушениями. Характеристика всех форм нейросифилиса, их течение, диагностика и лечение рассматриваются в учебниках по неврологии и психиатрии, а также в специальных руководствах. Здесь следует обязательно отметить тот факт, что при позднем нейросифилисе даже такая надежная для диагностики серологическая реакция как РИТ может быть отрицательной при клинически безусловных признаках болезни. Отрицательные результату РИТ при нейросифилисе отмечали многие авторы. Например, Н. Zeilman (1954) констатировал отрицательный результат РИТ у 16 из 86 больных спинной сухоткой, а М.В. Милич (1987) описал 5 больных поздним нейросифилисом с отрицательными К.СР и РИБТ. Полагают, что отрицательный результат реакций в этих случаях, по-видимому, обусловлен не отсутствием антител-иммобилизинов, а их низкой концентрацией, что подтверждается постановкой реакции с увеличенным объемом сыворотки крови и постановкой РИФ, специфичность которой исключительно высока.

Профилактика нейросифилиса

Основные мероприятия по профилактике нейросифилиса включают своевременное выявление и полноценное лечение ранних и поздних форм специфического поражения нервной системы, установление тесного контакта дерматовенерологов со специалистами смежных специальностей, в первую очередь с психоневрологами, офтальмологами, оториноларингологами. Исключительно важную роль играет организация ликворологических исследований, так как большинство больных с сифилисом нервной системы из-за отсутствия типичных симптомов или наличия стертой клинической симптоматики выявляются лишь при исследовании спинномозговой жидкости. Как отмечал М.В. Милич, сифилис является практически единственной инфекцией, которая может вызвать изменения в спинномозговой жидкости, несмотря на отсутствие симптомов менингита. По данным автора, патологические изменения в спинномозговой жидкости отмечены у 4% больных с первичным сифилисом, у 25% - вторичным свежим и у 50% больных с вторичным рецидивным сифилисом.

Поданным И.М. Разнатовского (1996), частота нейросифилиса как и висцерального сифилиса в последние годы заметно снизилась, преобладают малосимптомные и скрытые варианты течения. В то же время В.И. Прохоренков (1997) отмечает рост нейросифилиса в самых разнообразных его формах: острого цереброспинального сифилитического менингита, базального менингоневрита, менингомиелита, менингоэнцефалита, спинального менингорадикулита, раннего и позднего менинговаскулярного сифилиса, претабеса, спинной сухотки, прогрессивного паралича.

Частота случаев нейросифилиса (как и висцерального) была более высокой у пациентов, страдающих вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом с продолжительностью свыше 6 мес (почти 70%). В структуре нейросифилиса высок удельный вес поражений мозговых оболочек и сосудов (97,5%) при низкой частоте паренхиматозных форм (2,5%). 65% всех случаев нейросифилиса составляли поражения зрительных и слуховых нервов как проявление базального менингита, у 15% нейросифилис сочетался со специфическими висцеропатиями.

Хорошие отдаленные результаты отмечены при назначении массивных доз водорастворимого пенициллина, внутривенном введении пенициллина. Необходимы методики лечения, обеспечивающие проникновение антибиотика в ликвор. В случаях неэффективности пенициллина применяется внутримышечное введение цефтриаксо-на (Лосева О. К., 1997).

Для ранней диагностики сифилитических поражений предложен комплекс серологических реакций со спинномозговой жидкостью - РИБТ, РИФ-ц, РИФ. Прослеживается четкий параллелизм между типом иммунопатологии РИФ-позитивных ликворов и клиническим диагнозом сифилиса нервной системы.

Своевременное обнаружение патологических изменений в спинномозговой жидкости и последующее полноценное лечение предупреждает поздние поражения нервной системы. Практическая целесообразность своевременного обнаружения латентного сифилитического менингита определяется необходимостью повышения дозы антибиотика и присоединения витаминотерапии, биогенных стимуляторов, пирогенных препаратов, санаторно-курортного лечения. Длительное катамнестическое наблюдение показывает, что санация спинномозговой жидкости при таком лечении наступает быстрее и без последующих клинических ликворологических и серологических рецидивов.

Очень важно диагностировать васкулярный нейросифилис до того, как разовьются его тяжелые последствия - нарушения мозгового кровообращения по типу геморрагии или тромбоза. Этим нарушениям обычно предшествует церебральный специфический васкулит, особенно при сопутствующих нарушениях свертывающей и антисвертывающей систем крови. Подозрение на специфический церебральный васкулит должно возникать тогда, когда у лиц молодого и среднего возраста при наличии положительных серореакций определяется общемозговая симптоматика, а динамические наблюдения за больными позволяют установить изменения личности. Ранняя диагностика мезенхимных форм нейросифилиса обеспечивает своевременное и эффективное лечение, а также профилактику поздних форм нейросифилиса.

Ликворологические исследования необходимы в качестве критерия качества лечения и при снятии с учета больных. Особое внимание обращается на проведение серологических и ликворологических исследований в неврологических стационарах. Каждый случай мононеврита, особенно черепных нервов может вызвать подозрение на его сифилитическую этиологию и требует соответствующего клинико-лабораторного обследования.

Как указывал М.В. Милич, стандартные серологические реакции положительны у 50% больных менинговаскулярным сифилисом; РИФ, РИБТ дают больший процент положительных ответов (до 98%), но их редко ставят в неврологических стационарах. По данным В. И. Прохоренкова и соавт. (1997), РИФ была положительной в цероброспинальной жидкости у всех больных нейросифилисом, а КСР и РИБТ в части случаев отрицательна (прогрессивный паралич, спинная сухотка).

Нелеченный менинговаскулярный сифилис может привести к поражению сосудов спинного мозга, а затем трансформироваться в спинную сухотку (претабес). Серологические изменения ликвора, не поддающиеся специфической терапии, могут сигнализировать о переходе менинговаскулярного сифилиса в прогрессивный паралич. Лучшей профилактикой невросифилиса является широкая диспансеризация больных сифилисом, применение насыщенных методов лечения, серологических обследований в неврологических и общесоматических стационарах.

Нейроспид

Особый интерес неврологов к данной проблеме определяется тем, что изначально иммунная и нервная системы поражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывая первичные, нередко манифестные формы клинических проявлений заболевания. Именно практический врач-невролог первым встречается с данной патологией. Согласно литературным данным, до 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях заболевания [15, 26, 27]. При патоморфологическом исследовании поражения нервной системы выявляются у 80-90 % умерших от СПИДа. У 45 % пациентов неврологические симптомы выступают в качестве инициальных симптомов ВИЧ-инфекции [18, 22, 30]. В каждом случае требуется проведение специфической и симптоматической терапии, поэтому уточнение характера патологического процесса является весьма важным. ВОЗ информирует, что среди инфицированных ВИЧ нарастает эпидемия прогрессирующих психоневрологических заболеваний [20, 28]. Высокий удельный вес поражений НС различного уровня при СПИДе, вовлечение их в патологический процесс на ранних стадиях заболевания делают задачу борьбы с неврологическими проявлениями и осложнениями СПИДа особо актуальной. Вот почему знание неврологами основных форм проявления нейроСПИДа будет способствовать ранней диагностике заболевания, своевременной терапии, что позволит предупредить или хотя бы замедлить прогрессирование патологического процесса и не только продлить жизнь больных, но и сохранить ее качество.

Эпидемиология

Более 50 млн населения земного шара, по данным UNAIDS, инфицированы или больны [29]. По официальным данным cероэпидемиологического мониторинга Украинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 01.08.2006 г. в Украине за период регистрации случаев ВИЧ-инфекции (с 1987 года) зарегистрировано 110 454 тыс. ВИЧ-позитивных лиц, в том числе 14 835 тыс. детей; 19 757 тыс. человек больны СПИДом, (в т.ч. детей - 650 чел.); количество умерших от СПИДа - 95 619 (в т.ч. детей - 329 чел.). Ежемесячно через сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений выявляется более тысячи новых случаев инфицирования [11]. По данным серомониторинга Донецкого областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 01.07.2006 г. в Донецкой области зарегистрировано 30 752 тыс чел., что составляет 578,9 на 100 тыс. населения. Количество пациентов, обследованных по клиническим показаниям (код 113), в 2006 году (за 7 месяцев) увеличилось в 2 раза по сравнению с 2005 годом (из них 10 % составили пациенты с неврологическими проявлениями ВИЧ). По нашим данным, количество ВИЧ-инфицированных пациентов, уже находящихся на диспансерном учете и направленных на консультацию к неврологу с впервые возникшими признаками поражения НС, увеличилось только за последние два года в 20 раз! Тяжесть инвалидизации среди ВИЧ-позитивных лиц прежде всего обусловлена тяжелыми неврологическими проявлениями, т.е. нейроСПИДом.

Вместе с тем в отечественной литературе имеется лишь небольшое количество работ, описывающих поражения НС у ВИЧ-инфицированных лиц [1-3, 9, 10]. Отсутствует четкая информация по вопросу первичного нейроСПИДа, позволяющая практическому врачу получить представление о современном состоянии реально существующей проблемы.

Данная работа является итогом 20-летней практической деятельности кафедры. Защита в 1985 г. профессором С.К. Евтушенко докторской диссертации «Неврологические проявления аллергии» по двум специальностям (неврология, иммунология и аллергология) послужила основой для развития проблемы аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитов и стала научной темой кафедры. В 1990 г. при кафедре впервые в СССР был открыт курс клинической нейроиммунологии. В 1988 г. по линии научных контактов С.К. Евтушенко посетил Институт Пастера в Париже, где произошло первое знакомство с больными СПИДом. В связи с предположением о возможности системного поражения вышла в свет первая публикация С.К. Евтушенко «Клинические и иммунные проявления нейроСПИДа» в сборнике трудов «Актуальные вопросы неврологии» (Ташкент, 1988 г.). Совместно с учениками на сегодняшний день в различных изданиях опубликовано более 20 работ по данной проблеме. В 1998 г. по инициативе профессора С.К. Евтушенко впервые в Украине введена ставка невролога в штатное расписание ДОЦ СПИД, где по настоящее время работает доцент кафедры неврологии, к.м.н. И.Н. Деревянко (соавтор статьи).

В настоящее время опыт преподавания врачам-курсантам - неврологам, семейным врачам, педиатрам, инфекционистам, выступлений на конференциях и конгрессах показал жизнеспособность предложенной классификации, что на практике подтверждено стремлением неврологов к диагностическому поиску, увеличением количества правильно установленных диагнозов, своевременно назначенным лечением.

Сегодня совершенно очевидно, что ВИЧ-инфекция из стадии бессимптомного носительства перешла в стадию клинических проявлений и вошла в наши поликлиники и стационары. Опыт показал, что данная категория пациентов в настоящее время концентрируется не только в центрах и кабинетах по профилактике СПИДа, а все чаще обращается к неврологам поликлиник и при неэффективности проводимой терапии госпитализируется в стационары с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии, полинейропатии неуточненного генеза, синдрома рассеянного энцефаломиелита, инсульта, прогрессирующей миелопатии, очагового поражения головного мозга, лейкоэнцефалопатии и др.

К сожалению, и до настоящего времени нет единого мнения о номенклатуре и классификации болезней ВИЧ-носительства и СПИДа/нейроСПИДа, а следовательно, нет четких рекомендаций для практических врачей.

В Международной классификации 10-го пересмотра поражения нервной системы при ВИЧ отнесены к классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блок В20-В24, где в графе В22.0 предусмотрено только общее поражение нервной системы (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии), и к F02.4 (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями СПИД-деменции). А ведь знание различных клинических форм заболевания определяет особенности терапии. По многообразию клинических форм первичный и вторичный нейроСПИД близки, но этиологические факторы различны, а следовательно, и тактика курации подобных больных разная.

Многочисленные пожелания врачей-курсантов, письма читателей в «Международный неврологический журнал» с просьбами поднять более глубоко проблему нейроСПИДа также послужили для нас основанием поделиться собственным опытом и дать рекомендации по диагностике и тактике ведения такого коварного заболевания, как нейроСПИД.

Патогенез СПИДа и нейроСПИДа

ВИЧ-инфекция - вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита. В жизненном цикле вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) выделяют несколько ключевых моментов: 1) прикрепление вирусной частицы к лимфоциту человека посредством соединения гликопротеидов 41 и 120 вируса c рецептором CD4 и хемокиновым ко-рецептором (CCR5 и СХСR4); 2) образование генетического материала вируса в результате действия фермента ВИЧ-обратной транскриптазы; 3) встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ-интегразы; 4) формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ.

Начиная с первых циклов репликации вируса в организме, ВИЧ-инфекция ведет к прогрессирующей деструкции определенной популяции Т-лимфоцитов - лимфоцитов CD4+, которые играют основную роль в формировании и поддержании иммунной ответной реакции организма ВИЧ-инфицированного на эффективном уровне.

Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса. ВИЧ поражает исключительно клетки, несущие СD4-рецепторы, которые имеют также глиальные клетки мозга (астроциты, олигодендроциты), клетки чувствительных ганглиев, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга и эпендимы желудочков [14, 15].

В ЦНС и ЦСЖ имеется своя иммунная система, в которой функционируют три морфологически и функционально отличающиеся системы клеток и синтезируемых ими веществ. Первая система представлена лимфоидными клетками ЦСЖ (Т-, В-клетки и их субпопуляция; естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги), которые и формируют иммунологический барьер мозга. Вторая система представлена нелимфоидными клетками нервной ткани - клетками микроглии и макроглии (астроциты, олигодендроциты). К третьей системе относятся гуморальные факторы, биологически активные вещества - нейротрансмиттеры, нейропептиды, цитокины и др. [8].

Основные пути проникновения ВИЧ в мозг и ликвор - гематогенный и периневральный [8, 24]. Опыт показывает, что нельзя исключить существование генетических вариантов ВИЧ, обладающих специфическими нейротропными свойствами (ВИЧ-3). Вместе с тем в данной проблеме еще много нерешенных и крайне дискуссионных вопросов. Тому пример: под нашим 10-летним наблюдением находится группа пациентов без каких-либо клинических признаков иммунодефицита и патологии различных органов и систем (потенциально здоровые ВИЧ-носители). Не исключено, что у кого-то из этой группы пациентов не разовьется СПИД, и этот факт может быть подтверждением гипотезы о наличии генетического фактора [28] - группоспецифического комплемента (ГCK), когда СПИД не развивается у людей, имеющих ГСК-2S. Люди, у которых выявлена делеционная мутация в гене, кодирующем рецепторы к CCR-5 [21], также устойчивы к заражению. Даже те люди, у которых мутация носит не гомозиготный, а гетерозиготный характер, если и подвержены заражению ВИЧ, то у них проявляются замедленное развитие инфекционного процесса и подавленная тенденция к развитию клинической картины СПИДа. Но мониторинг за такими пациентами все равно необходим! Ведь ВИЧ очень изменчив, и в организме одного и того же человека могут происходить мутации первичных штаммов из «медленных» (маловирулентных) в «быстрые» (высоковирулентные).

Классификация

Согласно современным представлениям, нейроСПИД - это общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным (т.е. непосредственно связанным с воздействием самого ВИЧ - классический нейроСПИД), так и вторичным (обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита, - вторичный нейроСПИД). К сожалению, клинические проявления идентичны. Однако опыт показал, что очень сложно, практически невозможно провести демаркационную линию между этими формами, что дало нам основание выделить в предложенной классификации 4-ю группу (как пограничную).

Основными формами первичного нейроСПИДа являются ВИЧ-энцефалопатия, вакуолярная миелопатия и дистальная симметричная сенсорная полинейропатия. Собственный опыт наблюдений за 4 650 ВИЧ-позитивными пациентами показал, что спектр психоневрологических расстройств гораздо шире, что позволило модифицировать предложенную ранее классификацию [5, 6].

Классификация неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции (С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко, 1998, 2006)

Психоневрологические расстройства (условно обусловленные воздействием других этиологических факторов, условно не связанные с вирусом иммунодефицита человека).

Неврозоподобные расстройства, астенодепрессивные синдромы, острые психогенные нарушения как реакция на появление сведений о собственной инфицированности ВИЧ. Усиление психоневрологических проявлений у акцентуированных (преморбидно скомпрометированных) личностей.

Церебральные и периферические вегетативно-сосудистые дистонии, эпилептический синдром, ликворно-гипертензионный синдром, цефалгии, вестибулопатии и рефлекторная пирамидная недостаточность, обусловленные перенесенными до момента инфицирования заболеваниями нервной системы (последствиями перинатальной патологии, травмами черепа, позвоночника, менингитами, энцефалитами и др.).

Поражения НС в виде энцефалопатий, полинейропатий, ВСД, эпилептического синдрома, эфедронового паркинсонизма и т.д. (обусловленные токсическим действием приема наркотических веществ, алкоголя и др. веществами).

Усиление соматической патологии (энцефалопатии и церебрастении), обусловленное обострением хронических заболеваний внутренних органов (почек, печени, сердца).

Ятрогенное поражение НС в виде энцефалопатии, полинейропатии, ВСД, эпилептического синдрома и синкопальных приступов, развивающихся в результате токсического действия специфических препаратов и ряда симптоматических средств, используемых для лечения клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Первичный нейроСПИД, обусловленный воздействием самого ВИЧ, без клинико-лабораторных признаков иммунодефицита, симптоматики поражения других органов и систем.

1. СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия).

2. Менингит (менингоэнцефалит).

3. Васкулярный нейроСПИД.

4. Вакуолярные миелопатии (восходящие или поперечные миелиты).

5. Периферические нейропатии:

- симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия;

- хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП);

- острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия по типу синдрома Гийен - Барре;

- множественные нейропатии;

- паралич Белла;

- диплегия лицевых нервов.

6. Энцефаломиелополиневропатии.

7. БАС-подобный синдром.

8. Персистирующая миалгия.

9. Энцефаломиопатия.

Вторичный нейроСПИД, обусловленный развившимся иммунодефицитом, но вследствие активации оппортунистических инфекций.

1. Прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами (паповавирус).

2. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулезные).

3. Абсцессы мозга (криптококкомы, туберкулемы, токсоплазмоз и др.).

4. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, туберкулез).

5. Менингомиелиты (герпетический ВПГ-2, ЦМВ, zoster virus).

6. Полирадикулонейропатия.

7. Новообразования ЦНС:

- лимфомы мозга (первичные и вторичные);

- саркома Капоши;

- недифференцированные опухоли.

4. Cочетанные поражения нервной системы с участием ВИЧ и оппортунистических инфекций.

Постановка диагноза «первичный нейроСПИД» крайне трудна, так как нет специфических критериев диагностики, позволяющих быстро и точно установить диагноз. К тому же клинические формы и варианты разнообразны и часто могут быть первым и единственным проявлением ВИЧ-инфекции, когда пациент может быть не осведомлен о своем ВИЧ-статусе либо скрывает его от невролога. Возникает необходимость выделения первичного нейроСПИДА по степени достоверности: достоверный, вероятный, сомнительный. При подозрении на ВИЧ-этиологию заболевания, согласно законодательству Украины, врач не может без согласия пациента провести обследование. В этой связи необходимо изменение стереотипного поведения и в определенной степени дискриминационного отношения медицинского персонала к этой категории больных. Прежде всего невролог должен расположить к себе больного, создать психологический настрой на необходимость решения данного вопроса в целях уточнения этиологии и возможности своевременно начатой терапии заболевания, гарантировать сохранение полученной информации в интересах больного. Невролог должен тщательно собрать анамнез заболевания, проявив себя как соматоневролог, уточнив наличие участившихся ОРВИ, бронхитов, фарингитов, рецидивов герпеса (особенно генитального), длительного субфебрилитета, увеличения лимфоузлов, уточнить, к каким специалистам пациент обращался в последнее время, и т.д.

Проанализировав литературные данные и обобщив результаты многолетних собственных наблюдений, мы выделили основные диагностические критерии различных клинических форм нейроСПИДа.

Первичный нейроСПИД

ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д)

Морфологическим субстратом СПИД-Д является первичное поражение белого вещества больших полушарий воспалительного и демиелинизирующего характера, преимущественно в подкорковых структурах, обусловленное многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной (многоочаговой) лейкоэнцефалопатией [31].

Клинико-инструментальные критерии диагностики ВИЧ-энцефалопатии:

- характерна триада синдромов: интеллектуально-мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных расстройств, которые развиваются постепенно;

- СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500-1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе;

- ЭЭГ: регистрируются медленные волны в дельта- и тета-диапазоне;

- КТ, МРТ: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст.

ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, ларвированной депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза. Для выявления ее на ранних этапах необходимо проводить нейропсихологическое тестирование и перфузионную МР-томографию.

ВИЧ-ассоциированный менингит

Клиническая картина чаще всего стертая, может проявляться только головной болью гипертензионно-ликворного характера. Протекает она под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита.

Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности.

Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) воспалительных изменений СМЖ.

В клинической картине менингоэнцефалита наряду с признаками, описанными выше при менингите, определяется четкая очаговая симптоматика, зависящая от локализации патологического процесса, в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков) и симптомов выпадения (моно- и гемипарезы, афазия, поражение черепных нервов, чаще III, IV, VII,VIII пар).

Особенно характерным является незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ, возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе, даже при отсутствии их в крови.

Васкулярный нейроСПИД

Сегодня имеется достаточно данных о том, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков на своей поверхности несут рецепторы CD4, что может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. Результат собственных наблюдений дал нам основание говорить не просто о васкулите, а о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа. Тромбоцитопения, которая нередко развивается при СПИДе, повышает риск развития интрацеребральных геморрагий.

Частота инсультов у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом значительно выше, чем у общей популяции лиц того же возраста [7, 13].

Характерным и наиболее значимым для церебральных васкулитов является то, что клиника мозговых проявлений имеет волнообразное течение [4]. В большинстве случаев повторные ТИА предшествуют инсультам. Вследствие множественного поражения сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Геморрагические инсульты возникают внезапно и протекают тяжело.

При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются типичные тяжелые стволовые инсульты, для которых характерны симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы и плегии конечностей в виде альтернирующих синдромов. Часто развиваются кровоизлияния в мозжечок.

Приводим пример из собственных наблюдений (больная консультирована в одной из городских больниц).

Больная У., 31 года, поступила с жалобами на двоение в глазах, перекос лица, головокружение, периодически умеренную головную боль. Месяц назад - эпизоды преходящего двоения в глазах на фоне головной боли и головокружения, которые проходили самостоятельно в течение суток. Затем присоединился перекос лица, диплопия стала постоянной.

В анамнезе: 3 месяца назад перенесла правостороннюю н/долевую пневмонию с полным регрессом симптоматики, в результате тестирования на ВИЧ установлена ВИЧ-позитивность. 1 месяц назад возникло носовое кровотечение, остановлено передней тампонадой. Со слов больной, эпизодически употребляет инъекционные наркотики.

Объективно: бледность кожных покровов с землистым оттенком, мраморность кожных покровов, множественные безболезненные кровоподтеки на коже конечностей различной давности и размеров. Периферические лимфоузлы в различных группах мелкие, до 1 см в диаметре, тестоватой консистенции. В нижних отделах легких - рассеянные хрипы. Сердце и органы брюшной полости без клинической патологии. В неврологическом статусе: лагофтальм справа до 1 см, слабость отведения глазных яблок в обе стороны, крупноразмашистый горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом, вертикальный нистагм. Сухожильные рефлексы высокие, D = S, парезов нет. В позе Ромберга шаткость, атаксия при ходьбе и выполнении коленно-пяточной пробы. Общий анализ крови: СОЭ до 42 мм/ч, тромбоцитопения , RW отрицательная, СD4 - 680 кл/мкл. Глазное дно - нормальное.

Внезапно на фоне интенсивной головной боли, преимущественно в правой половине головы, сопровождавшейся тошнотой, многократной рвотой, присоединился правосторонний парез лицевого нерва по периферическому типу, наросли глазодвигательные расстройства, появились онемение в левой половине лица, левых конечностях, затруднение глотания, наросла атаксия. В неврологическом статусе 2-сторонний экзофтальм, плегия взора вправо, плегия лицевой мускулатуры справа, выражен бульбарный синдром, грубый «бьющий» горизонтальный нистагм, выраженная нарастающая мраморность кожных покровов, левосторонний центральный гемипарез. СМЖ: бесцветная, прозрачная, вытекающая под большим давлением, реакция Панди++, белок - 1 г/л, цитоз - 23, преимущ. лимфоцитарный, глюкоза - 3,4 ммоль/л, хлориды - 102 ммоль/л. РИТ и РИБТ отрицательные. Высокий титр антител к ВИЧ в реакции ИФА в ликворе. ПЦР в ликворе к вирусам герпеса отрицательная. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и на фоне сердечно-сосудистой недостаточности больная умерла.

Первичность неврологических проявлений в описанном примере, волнообразное течение заболевания, повторные малые и большие инсульты, характерные изменения на глазном дне, отсутствие признаков выраженного иммунодефицита и симптоматики поражения других органов и систем оппортунистическими инфекциями, отрицательные РИТ и РИБТ, высокий титр антител к ВИЧ в ликворе, значительно превышающий эти показатели в сыворотке крови, позволили нам расценить заболевание как первичный нейроСПИД в виде церебрального васкулита, завершившегося стволово-полушарным ишемическим инсультом с альтернирующим синдромом Мийяра-Гублера и смертью. Ценность наблюдения связана и с тем обстоятельством, что авторам статьи удалось записать на видеопленку остроту неврологической картины.

Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия)

Вакуолярные миелопатии - основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции. К сожалению, может длительно имитировать миелит, спинальную форму рассеянного склероза, спондилогенную миелопатию, интрамедуллярную опухоль и др.

Критерии диагностики:

- медленное прогрессирование заболевания на протяжении не менее 6 месяцев без лихорадки, острой энцефалопатии, отсутствие идентификации других возбудителей;

- развитие на манифестных стадиях ВИЧ-инфекции;

- топически - преимущественное поражение боковых и задних канатиков на уровне средних и нижних грудных сегментов;

- основные симптомы - прогрессирующая симметричная спастическая параплегия, сенситивная атаксия, тазовые нарушения, чувствительные расстройства в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента, при отсутствии болевого синдрома, симптом Лермитта;

- отсутствие других причин заболеваний спинного мозга при серологических исследованиях сыворотки крови и изучении ЦСЖ;

- соматосенсорные вызванные потенциалы: задержка соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва, что может выявляться задолго до манифестации заболевания;

- ЭНМГ: миелинопатия (с использованием одноразовых игл);

- МРТ: атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела позвоночника, с вовлечением шейного отдела позвоночника или без него.

Воспалительные полинейропатии (ВПНП) могут наблюдаться на любой стадии развития ВИЧ-инфекции. Чаще они обусловлены прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже - результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов.

Большинство случаев ВПНП регистрируется на начальных стадиях развития ВИЧ-инфекции, но иногда они могут становиться первым признаком клинической манифестации этой инфекции.

Симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия

Критерии диагностики:

- считается классическим проявлением нейроСПИДа;

- встречается в 10-30 % случаев;

- обусловлена прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже - результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов. Может быть первым признаком клинической манифестации ВИЧ;

- онемение, жжение и парестезии в ногах («обожженная стопа»);

- контактная гиперчувствительность и затруднения при ходьбе;

- усиление болей в ночное время, уменьшение болей при опускании ног в холодную воду;

- в неврологическом статусе - гипестезия по типу «перчаток» и «носков», снижение вибрационной чувствительности до 5-6 секунд (камертон 128), тремор, гипорефлексия, вегетативные нарушения;

- пациенты со СПИДом часто имеют конкурентные расстройства ЦНС и нейропатии, характеризующиеся повышением коленных рефлексов и снижением ахилловых;

- ЭНМГ: дистальная аксонопатия вследствие поражения ВИЧ чувствительных ганглиев.

Энцефаломиелополирадикулонейропатии

По нашим наблюдениям, синдром энцефаломиелополирадикулонейропатии (ЭМПРНП) встречается наиболее часто, в большинстве случаев являясь дебютом проявлений ВИЧ-инфекции. В 20 % случаев он имитирует клинику острого рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза. Однако неуклонная прогредиентность процесса, отсутствие ремиссии или хотя бы стойкой стабилизации, несмотря на проведение адекватно назначенной терапии, мало характерны для указанных заболеваний. Это должно нацеливать клиницистов-неврологов на тщательный сбор анамнеза у таких пациентов, особенно молодого возраста, с целью активного выявления факторов повышенного риска ВИЧ, что является показанием к тестированию на выявление антител к данному возбудителю.

Наиболее частыми жалобами могут быть слабость в ногах, быстрая утомляемость их при ходьбе, расстройства чувствительности в виде онемения, гипер-, диз- и парестезий. При поражении ствола головного мозга в процесс вовлекаются бульбарные ЧМН (IX, X, XII), лицевой и отводящий нервы. По мере прогрессирования присоединяются шаткость, скандированная речь, изменение почерка, тремор в конечностях. Часто присоединяются тазовые нарушения в виде императивных позывов, задержки или недержания мочи, запоров.

Вторичный нейроСПИД

Вторичный нейроСПИД - это поражения НС, обусловленные оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита.

Оппортунистическими инфекциями называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микробами, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими явлениями (т.е. протекает инаппарантно), а при угнетении иммунной системы вызывает заболевание.

Вместе с тем в последнее время доказано, что персистирующий в ЦНС ВИЧ способен потенцировать патогенные эффекты возбудителей, поражающих ткани головного и спинного мозга, приводя таким образом и к усилению патологического действия самого ВИЧ, что может трактоваться как медленно прогрессирующий вирусассоциированный симптомокомплекс.

До 80 % очаговых неврологических расстройств обусловлены в основном тремя причинами: токсоплазмозом, первичной лимфомой и прогрессирующей мультифокальной энцефалопатией. Важно сразу оговорить возможность поражения нервной системы не только одним, но и двумя и более возбудителями одновременно.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией

Это демиелинизирующее заболевание НС, вызываемое преимущественно паповавирусом JС, реактивирующимся при иммуносупрессии, развивается у 10 % пациентов со СПИДом:

- быстро прогрессирует и приводит к смерти в течение 6-9 месяцев;

- СМЖ: умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка и уровня гамма-глобулина. Выявление в клетках СМЖ JC-вируса;

- ЭЭГ фиксирует периодические стереотипные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (возможно появление комплексов Радемекера, впервые описанных при ПСПЭ);

- на КТ, МРТ множественные очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга, фестончатые проявления из-за вовлечения дугообразных волокон белого вещества, следующих под серое вещество.

Клиническими симптомами прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) являются:

- головная боль;

- расстройство психического статуса (деменция);

- речевые нарушения;

- нарушение координации (атаксия);

- гиперкинезы;

- чувствительные нарушения;

- судорожные и бессудорожные припадки;

- нарушение двигательных функций (гемипарезы);

- симптомы поражения черепных нервов.

Токсоплазмозный энцефалит

Токсоплазмозный энцефалит чаще всего является основной причиной локальных внутримозговых поражений при СПИДе, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций, и едва ли не единственным видом патологии ЦНС при СПИДе. Развивается при снижении количества CD4 клеток до 100 и менее в 1 мм³.

Токсоплазмозный энцефалит (ТЭ) протекает с очаговыми (гемипарезы, гемиплегии, краниальные невропатии, сенсорные и мозжечковые расстройства, сужение полей зрения, афазия, резкие головные боли, судороги) или диффузными поражениями (слабость, когнитивные нарушения, дезориентация, острый психоз, летаргия, спутанность сознания, кома). Частым поводом для обращения к неврологу служат локальные и генерализованные судороги, поскольку общеинфекционная симптоматика и менингеальные знаки отсутствуют. Поражению ЦНС предшествует или одновременно развивается поражение органа зрения (очаговый некротизирующий хориоретинит, иногда сочетающийся с васкулитом и папиллитом), протекающее у больных СПИДом без явной воспалительной реакции [25]. При офтальмологическом исследовании выявляются одно- или двусторонние очаговые или диффузные некрозы (белые или желтовато-белые бляшки).

Диагностика ТЭ:

- выявление ДНК возбудителя в крови и ликворе с помощью ПЦР;

- при КТ и МРТ головного мозга характерны множественные узелковые или кольцевидные очаги с периферическим отеком, обычно расположенные в области базальных ганглиев и больших полушарий в кортикомедуллярном стыке.

Криптококковый менингит (менингоэнцефалит)

Криптококковый менингит занимает третье место среди причин поражения нервной системы больных СПИДом, уступая лишь ВИЧ-энцефалопатии и токсоплазмозному энцефалиту.

Клиническая картина в основном определяется не спецификой возбудителя, а интенсивностью и распространенностью патологического процесса. Неврологические симптомы выявляются довольно поздно. Им предшествуют, как правило, неспецифические симптомы в виде утомляемости, потери массы тела, повышения температуры до 37,5-38 °С, причем такая температура может держаться длительно, снижаясь и повышаясь без определенной закономерности. В этот период неврологическая симптоматика может сочетаться с симптоматикой поражения легких, почек, желудка, глаз. Позже присоединяются общемозговые симптомы (нарастающая головная боль, тошнота, рвота, ослабление памяти, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), отек дисков зрительных нервов.

При более тяжелом клиническом варианте (менингоэнцефалите) на поздних стадиях заболевания возможно появление судорожных припадков, психических расстройств, нарушение сознания и симптомы поражения черепных нервов: снижение остроты зрения, диплопия, анизокория, птоз, первичная атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва. Более редким поражением при криптококкозе ЦНС является развитие локальной гранулемы в мозговой ткани - криптококкомы, для которой весьма характерны локальные очаговые изменения.

У большинства больных первый эпизод криптококкового менингита заканчивается благополучно, правда, с остаточным неврологическим дефицитом. Постепенный характер течения заболевания, сходство клинической симптоматики, лимфоцитарный цитоз в СМЖ определяют необходимость проведения дифференциального диагноза криптококкового и туберкулезного менингита.

Диагностика. СМЖ: давление в норме или слегка повышенное, умеренное повышение содержания белка (не более 200 в 1 мкл), понижение концентрации глюкозы; умеренный плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, не более 200 в 1 мм³.

Экспресс-метод (постановка диагноза в течение 1-2 часов) - микроскопия СМЖ с помощью «тушевых» препаратов в осадке СМЖ, смешанной с каплей индийской туши, когда в случае криптококкового менингита обнаруживаются дрожжевые инкапсулированные клетки (абсолютный признак).

Более надежным, хотя и более длительным (2-3 недели) является культуральный метод диагностики СМЖ.

При серологических методах исследования выявляют криптококковые антитела в СМЖ в реакции латекс-агглютинации, обладающей высокой специфичностью (75-99 %). Обычные методы интраскопии не идентифицируют криптококковый менингит, но на МРТ на уровне базальных ганглиев, ствола мозга визуализируются следующие по ходу перфорирующих артерий зоны патологической пониженной плотности или измененного сигнала (подобно ликвору).

Герпетический энцефалит

Это одна из самых тяжелых форм инфекционного вторичного поражения нервной системы (вторичный нейроСПИД).

Клиническая картина может дебютировать остро в виде 3 ведущих ее проявлений:

1) менингоэнцефалитическая форма (очаговая или диффузная);

2) энцефалитическая с возникновением неврологических синдромов (панэнцефалитического, псевдотуморозного, стволового);

3) энцефаломиелитическая (оптикомиелит, менингомиелит).

Диагностика. СМЖ: умеренный, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, свежие эритроциты. На ЭЭГ - выраженные изменения биоэлектрической активности мозга: на фоне дизритмии пароксизмально возникают медленноволновые гиперсинхронные разряды, сочетающиеся с очаговыми комплексами «пик - медленная волна». Высокие титры IgG, IgM к вирусу простого герпеса в крови и ликворе (ИФА). КТ, МРТ: характерно выявление гиперинтенсивных сигналов на Т2-ВИ в проекции медиальных отделов височных долей и нижних лобных извилин.

И все же окончательный достоверный диагноз возможен лишь в результате прижизненной биопсии мозга.

Цитомегаломенингоэнцефалитовирусный энцефалит

Имеет подострое длительное течение. Клинические симптомы в дебюте могут носить «транзиторный» характер: частые смены настроения, некритичность к своему состоянию, нарушение сна, периодические головные боли, забывчивость. В период манифестных проявлений появляются дезориентация, зрительные галлюцинации, грубые очаговые симптомы, а также утрата сознания.

Менингоэнцефалит протекает более агрессивно, с острым началом, интенсивными головными болями, умеренно выраженными менингеальными знаками, односторонним парезом лицевого нерва, горизонтальным нистагмом. Быстро нарушается сознание и развивается кома. Может быть серия эпилептических припадков. С момента начала заболевания до летального исхода проходит не более 1 месяца.

Этиологическую роль ЦМВ в поражении НС можно предположить на основании наличия в крови ДНК ЦМВ в высокой концентрации, хориоретинита, поражений других органов с характерной морфологической картиной, обусловленной активизацией ЦМВ.

Из поражений других органов ЦМВИ могут быть миокардит, пневмонит, нефрит, гепатит. Применительно к этому вирусу (учитывая его склонность к генерализации процесса) и используются диагнозы - энцефалопневмонит, энцефаломиокардит, энцефалонефрит.

Диагностика. ДНК ЦМВИ в крови в различных титрах (метод ПЦР); ЦМВ в моче - «изоляция» (выделение) вируса в клеточной культуре; специфические антитела классов IgG и IgM в сыворотке крови (ИФА); цитомегалоклетки (ЦМК - гигантские клетки с внутриядерными включениями) в биопсийном и аутопсийном материалах. Наиболее достоверным критерием активной ЦМВИ является наличие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации либо в низкой концентрации, но при сочетании с длительной (более 3 месяцев) персистенцией антиЦМВ класса IgM и изоляцией ЦМВ из мочи. Тромбоцитопения (< 150 х 10⁹), сопровождающаяся значительным снижением функциональной активности кровяных пластинок, возможно, является одним из наиболее ранних признаков активации ЦМВИ.

Васкулиты и нарушения мозгового кровообращения

При вторичных церебральных васкулитах особенно значима роль вирусов herpes simplex, цитомегаловируса в этиологии васкулитов [17, 25]. Некротический васкулит в проекции медиальных отделов височных долей непосредственно вызывается вирусом простого герпеса и проявляется клинической картиной менинговаскулита. Описаны случаи развития паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний в мозг в результате разрыва микотических аневризм, а также кровоизлияния в опухоль мозга - саркому Капоши. К редким васкулитам относятся гранулематозные ангииты, вторичные, часто связанные с лимфомой. Прослеживаются достаточно четкие корреляции в сочетаниях тромбоцитопении и церебральной геморрагии, небактериального эндокардита и ишемического инсульта [13].