13

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени.

Эпидемия желтухи была описана еще Гиппократом в V веке до н.э. Первый известный случай заражения сывороточным гепатитом (гепатитом В) произошел в 1883 году в Германии. Во время противооспенной вакцинации портовых рабочих использовалась сыворотка, приготовленная из человеческой лимфы.

В начале и середине XX века все фиксированные случаи заражения сывороточным гепатитом связывали с инъекциями, проводимыми плохо простерилизованными иглами и шприцами. В 1943 году, после описанных Бисоном случаев заражения желтухой при переливаниях крови, была подчеркнута особая функция кровяной сыворотки, как главного транспортного средства при передаче возбудителя гепатита. В 1965 году был открыт поверхностный антиген гепатита В (HВsAg), названный Австралийским антигеном, а в 1970 году, при помощи электронного микроскопа, была сделана фотография полного вириона гепатита В, получившего название Частицы Дейна. Позже, были открыты несколько серологических маркеров гепатита В, что помогло в дальнейших исследованиях природы болезни. В настоящее время поверхностный антиген гепатита В (HbsAg) является главным иммуногенным компонентом высокоэффективных противогепатитных вакцин.

1. Общие вопросы этиологии и патогенеза

Этиология. Возбудитель гепатита В - ДНК-содержащий вирус (HBV) из группы Hepadnaviridae. Известны 3 вирусоспецифических антигена HBV: один из них входит в состав оболочки - поверхностный антиген (HBsAg), 2 других - внутренние (HBeAg и HBcAg). HBcAg (сердцевинный антиген) играет важную роль в репликации вируса и при инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов. HBeAg обнаруживается не только в "сердцевине" вируса, но и циркулирует в крови в свободном виде или в соединении с иммуноглобулином. Его определяют как антиген инфекционности. HBsAg (поверхностный антиген) свидетельствует о длительной персистенции вируса в организме и характеризуется относительно низкой иммуногенностью, термостабильностью и устойчивостью к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Общей антигенной детерминантой является а-детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет является протективным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистрируются, в основном, субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде (в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами). Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных кровью, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре.

Вирус гепатита С (HCV) отнесен к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae. Он обладает способностью к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции (50-80%). HCV при размножении образует квазиштаммы, иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. Известно 6 основных генотипов и более чем 90 субтипов вируса. Инфекции, вызванные генотипом 1b, характеризуются более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке крови, худшим ответом на лечение противовирусными препаратами и большей вероятностью рецидива болезни.

Естественная восприимчивость населения - всеобщая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Постинфекционный иммунитет при гепатите В длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболевания наблюдаются исключительно редко. При гепатите С постинфекционный иммунитет мало изучен. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передается, главным образом, парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов после недостаточно эффективной стерилизации.

2. Современные аспекты эпидемиологии парентеральных гепатитов

Удельный вес посттрансфузионного гепатита В и С в последние годы значительно уменьшился. Сохраняющийся минимальный риск связан, главным образом, с возможным наличием у донора острого периода инфекции, который не диагностируется с помощью экспресс-методов обнаружения антител к вирусу гепатита С (anti-HCV). В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови.

К группам повышенного риска относятся больные, многократно получающие кровь и ее препараты (например, препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространенность вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока - 70-90%. Этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении ВГС.

Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.), при проникновении возбудителя в организм при микротравмах кожи и слизистых оболочек. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других парентеральных манипуляциях. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов. Опасность передачи гепатита В возрастает в десятки раз при наличии у женщины не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводят специальных профилактических мероприятий, вирусным гепатитом В инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей. Роль половых контактов в передаче ВГС незначительна и составляет около 5-10%, в то время, как при гепатите В - 30-35%.

В России наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости гепатитом В - от 17,9 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 43,5 в 1999 г. (42,1 в 2000 г.), что значительно отличается от такового во многих странах Западной Европы и США (в которых в эти годы регистрировали всего 1-4 случая ОГВ на 100 тыс. жителей). На многих административных территориях показатели заболеваемости превышают среднефедеративный в 1,5-2,5 раза (Иркутская обл., Таймырский автономный округ, Москва и др.). Наряду с ростом заболеваемости из года в год увеличивается число выявленных носителей вируса ГВ.

Гепатит С является одной из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Отличительной особенностью ВГС является многолетнее латентное или малосимптомное течение по типу так называемой медленной вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частью долго остается нераспознанным и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ в конце 90-х годов вирусом гепатита С инфицировано около 1% населения мира. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5-2,0%, в ряде регионов Африки она составляет 4% и выше. В России заболеваемость гепатитом С продолжает расти (в 1999 г. -16,7, а в 2000 г. - 19,0 на 100 тыс. населения, носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9). Самый высокий уровень заболеваемости ВГС отмечается в Санкт-Петербурге, Тюменской области и др. С момента начала регистрации в Москве отмечается неуклонный рост заболеваемости населения вирусным гепатитом С. За последние 5 лет показатель возрос более чем в 15 раз.

В эпидемический процесс гепатита В и С интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших. Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминирует "наркозависимый" и половой пути передачи инфекции. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Сегодня у нас в стране проблема парентеральных гепатитов из медицинской превращается в социальную.

3. Вопросы специфической профилактики парентеральных гепатитов

В последнее десятилетие получены новые данные о вирусе, патогенезе и эпидемиологии гепатита В. Установлена высокая генетическая изменчивость вируса гепатита В (HBV) - идентифицировано шесть его генотипов. Необычная для ДНК-содержащих вирусов репликация, включающая дополнительный этап обратной транскрипции, с образованием РНК-репликативного посредника (прегенома) определяет высокий уровень возникновения мутантных форм HBV, некоторые из которых связывают с тяжелым течением заболевания и резистентностью к лечебным препаратам (YMDD-мутант). Длительное (иногда пожизненное) носительство HBV объясняют интеграцией вирусной ДНК в геном гепатоцитов. В этой связи представляют интерес данные о сохранении интегрированной в геном клетки ДНК HBV даже после элиминации из организма пациента HВsAg, при наличии анти-НВс. Активно обсуждается вопрос о негативном влиянии гепатита В на некоторые инфекционные и соматические заболевания. 13 февраля 2001 г. Государственная Дума России на парламентских чтениях "О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом" определила, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер. Официально регистрируемая заболеваемость гепатитом В за прошедшее десятилетие выросла более чем в 2,5 раза, достигнув в 2000 году показателя 42,1 на 100 тыс. населения. В некоторых регионах и городах России этот показатель превысил 200. Растет число больных хроническим гепатитом В (в 2000 г. число вновь зарегистрированных больных - 55 591) и носителей HВsAg (от 3 до 5 млн человек). Изменение возрастного состава заболевших гепатитом В в сторону увеличения доли возрастных групп 15-19 и 20-29 летних определяет значимость проблемы для настоящего и будущих поколений россиян. И всё же, на ситуацию с гепатитом В можно смотреть с осторожным оптимизмом. Почему?

Прежде всего мы имеем безопасные и эффективные вакцины против гепатита В. Открытие "австралийского антигена" (HВsAg) и выявление факта, что лица, имеющие антитела к нему, защищены от гепатита В, определили путь создания вакцины против этого заболевания. Вакцины первого поколения (плазменные), основой которых стал HВsAg, полученный из плазмы крови носителей HBV, позволили приступить к началу работ по вакцинопрофилактике гепатита В. Следующим этапом стала разработка вакцинных препаратов второго поколения (рекомбинантных), полученных при помощи молекулярно-биологических методов, дающих возможность продуцировать HВsAg дрожжевыми клетками, в которые был введен ген, отвечающий за синтез только этого антигена. Низкая реактогенность, высокая иммуногенность и относительно низкая стоимость этих вакцин открыли путь к реализации программ по массовой вакцинопрофилактике.

Сейчас можно утверждать, что мы знаем алгоритм проведения вакцинопрофилактики гепатита В, позволяющий реально снизить заболеваемость и контролировать распространение ГВ-инфекции. Прежде чем его разработать, мировое сообщество пошло по направлению, которое затем было отвергнуто как не позволяющее кардинально решить проблему. Предположив, что вакцинация лиц, составляющих группы повышенного риска инфицирования (медицинские работники, дети, родившиеся от матерей-носителей вируса, больные отделений гемодиализа, гомосексуалисты и др.), может резко снизить заболеваемость, была предпринята их "селективная" вакцинация. Однако значимого снижения заболеваемости гепатитом В не произошло. Исходя из этого, предложена универсальная тактика вакцинопрофилактики. Смысл этой тактики заключается в вакцинации, помимо групп повышенного риска инфицирования, всех новорожденных детей и подростков, вступающих в возраст риска по заражению гепатитом В при начале половой жизни и возможном приеме наркотических препаратов.

При реализации универсальных программ вакцинопрофилактики во многих странах мира достигнуто реальное снижение заболеваемости гепатитом В. Особенно отчетливо это видно в странах с изначально высоким уровнем заболеваемости. Например, в Южных провинциях Италии реализация универсальной программы вакцинопрофилактики позволила снизить показатели заболеваемости с 63 на 100 тыс. населения в 1987 г. до 1 на 100 тыс. в 1999 г.

Помимо снижения числа случаев острого гепатита В массовая вакцинация против гепатита В реально снижает заболеваемость хроническим гепатитом В и частоту бессимптомного носительства вируса гепатита В. Убедительные данные, подтверждающие это положение, получены на Тайване и в Гамбии, где массовая вакцинация новорожденных детей снизила среди них носительство HВsAg соответственно с 10,5% и 10,3% до 1,7% и 0,6%. Чрезвычайно важно, что вакцинация против гепатита В привела к более чем двукратному снижению числа случаев первичного рака печени среди детей 6-14 лет. Кроме того, произошло реальное снижение числа случаев фульминантного гепатита В. Все эти данные доказывают концепцию: предотвращение острого гепатита В ведет к сокращению HBV- связанной заболеваемости и смертности.

И все же, эти данные получены в зарубежных странах. А что у нас в стране? Есть ли собственный опыт реализации таких программ? Да, есть! В июне 2001 г. на IV Российской конференции "Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики" были представлены убедительные доказательства эффективности универсальной стратегии вакцинопрофилактики гепатита В. В Москве, Свердловской области, Екатеринбурге, Иркутске, Челябинске, Самаре, Перми и в некоторых других регионах и городах удалось снизить заболеваемость гепатитом В, прежде всего, за счет вакцинации подростков. Например, в г. Иркутске в 1998 г. заболеваемость гепатитом В зарегистрирована на уровне 171,2 на 100 тыс. населения. Через два года после начала реализации универсальной программы этот показатель уменьшился до 42,1.

По данным Всемирной Организации здравоохранения из 211 стран и территорий мира 109 выполняют универсальную программу вакцинопрофилактики, включающую вакцинацию новорожденных детей и подростков. Отрадно, что Россия - в числе этих стран. Решением коллегии МЗ России от 27 марта 2001 г. "О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации" подтверждена правильность выбора стратегии. В новый национальный календарь профилактических прививок внесена обязательная вакцинация всех новорожденных детей и подростков. Причем государство берет на себя финансирование вакцинопрофилактики против гепатита В всех новорожденных детей за счет госбюджета.

4. Специфическая профилактика медицинских работников

В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Все доноры подвергаются комплексному клинико-лабораторному обследованию на наличие маркеров гепатита В и С. В России с 1994 г. введена обязательная регистрация всех случаев ВГС. С этого же периода начато обязательное обследование доноров на анти-HCV, что явилось серьезным шагом на пути снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом С. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусный гепатит В, независимо от срока давности, а также контактировавшие с больными в течение последних 6 мес. К сдаче крови не допускаются лица, страдающие хроническим гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшиеся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическая профилактика парентеральных гепатитов достигается применением одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, а также жесткого контроля по обнаружению вирусных антигенов у доноров. Первостепенное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения.

Прерывание естественных путей передачи вируса ГВ и ГС обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески, полотенца и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Профилактика полового пути передачи инфекции предусматривает необходимость избегать случайных половых связей и использовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этого заболевания является вакцинация. Именно она является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации иммунизацию против гепатита В новорожденных и подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей.

Вакцинация против гепатита В в России введена в национальный календарь профилактических прививок. Кроме того, с 2006 года реализуется приоритетный национальный проект "Здоровье", который предполагает привитие в течение 2006-2007 года всего населения России в возрасте до 35 лет. Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью использования одной из вакцин, разрешенных к применению в Российской Федерации. Наибольшее применение в нашей стране получили вакцины Engerix-В (Бельгия), Шанвак Б (Индия), ДНК рекомбинантная вакцина против гепатита В (Россия).

Вакцинация проводится трёхкратно по следующей схеме: первая прививка в выбранный день, вторая - спустя месяц, третья - через 6 месяцев после первой. Правильно выполненная схема иммунизации обеспечивает надёжную защиту от вирусного гепатита В. Прививку можно сделать в поликлинике по месту жительства или месту работы. Если в силу объективных причин произошло нарушение схемы иммунизации, необходимо обратится за консультацией к врачу.

Против вирусного гепатита С вакцины не разработаны.

Особое место в профилактике вирусных гепатитов, как социально обусловленной инфекции, занимает борьба с наркоманией, улучшение нравственного воспитания молодёжи, значительное повышение качества информационного обеспечения об этой инфекции. Только при этих условиях могут быть достигнуты ощутимые успехи в снижении заболеваемости парентеральными гепатитами. По экспертным оценкам в РФ число лиц, употребляющих наркотики, достигает 3 млн. человек. Это наносит значительный урон генофонду нации, экономике страны и создаёт угрозу национальной безопасности. Кроме того, ведущую роль наркотический путь передачи имеет для заражения ВИЧ-инфекцией. Наметившееся последние годы сокращение числа лиц, употребляющих наркотики, вероятно, повлияло на уменьшение показателей заболеваемости гепатитами в целом по России. Успех в борьбе с наркоманией может быть достигнут только при условии совместных усилий многих государственных структур, объединённой работы специалистов-медиков, квалифицированных педагогов, сотрудников правоохранительных органов и представителей средств массовой информации. этиология гепатит парентальный

Заключение

Треть населения земного шара встречалась с этой инфекцией. Около 300 миллионов человек - бессимптомные носители вируса. Это заболевание, исходом которого может быть развитие хронического гепатита и цирроза печени. Фульминантная (молниеносная) форма в большинстве случаев заканчивается смертью больного, несмотря на успехи современной медицины. Возбудитель этой инфекции является этиологическим агентом первичного рака печени. Всё вышесказанное относится к гепатиту В.Ъ

Казалось бы, все отлично: есть вакцина, есть стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В, есть желание контролировать гепатит В. Тем не менее, реализация этих программ по вакцинопрофилактике гепатита В наталкивается на объективные и субъективные трудности. Нет достаточных финансовых средств для покупки вакцины, другие текущие проблемы отвлекают от этой работы. Однако по-прежнему остаются актуальными слова Плиния Старшего: "Как много дел считались невозможными, пока они не были осуществлены". Проблема гепатита В настолько актуальна, что необходимо реализовать все наши возможности. Тем более сегодня есть все основания считать, что гепатит В - проблема здравоохранения, которую можно и нужно решить.

Литература

1. Особенности течения гепатита С // Сб. науч. тезисов 3 съезда Санкт-Петербургского Союза научных и инженерных обществ. - СПб, 1996.-С.55.

2. Вирусный гепатит С // Мед. газета. - 1996. - № 43. - С. 8-9 (Соавт. В.А. Постовит).

3. Клиника гепатита С // В кн.: Инфектология. Достижения и перспективы / Тезисы докладов науч. конф.22-23 октября 1996г. - СПб, 1996. - С. 173 (Соавт. В.А. Постовит).

4. Дифференциально-диагностическая характеристика гепатитов А, В и С // Мед. газета. - 1996. - № 81. - С 8-9 (Соавт. В.А. Постовит).

5. Клиника и исходы вирусного гепатита С // Инфекцiйнi хвороби. -Тернополь, 1996. - № 3. - С. 35-37 (Соавт. В.А. Постовит).

6. Гепатит С у наркоманов // В кн.: Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества. / Материалы 3-го Всероссийского конгресса 24-27 июня 1997 г. - СПб, 1997. - С.231-232.

Размещено на Allbest.ru