Пропедевтика внутренних болезней

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИЙ

для студентов 3 курса МПФ, ЛФ И ФИУ

по пропедевтике внутренних болезней

ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ

Внутренняя медицина - ведущая клиническая медицинская специальность. Сведения о русских и советских терапевтических школах: Московская школа - Матвей Яковлевич Мудро (1776-1831), Григории Антонович Захарьин (1829-1897) - преемник М.Я. Мудрова Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) -последователь Г.А. Захарьина; Петербургская школа - Сергей Петрович Боткин (1832-1889) -основоположник петербургской школы терапевтов, Василий Парменович Образцов (1851-1921) представитель Киевской школы терапевтов. Значение И.П. Павлова в развитии Советской терапевтической школы. Максим Петрович Кончаловский (1875-1942)-последователь московской школы терапии. Георгий Федорович Ланг (1875-1948) -ленинградский терапевт, Николай Дмитриевич Стражеско - работал в Киеве.

Современные терапевтические школы. Профилактическое направление Советской медицины. Преимущество социалистического строя для реальной профилактики внутренних заболеваний.

Общее представление о медицинском обслуживании больных с внутренними заболеваниями в ССР (поликлиника, помощь на дому, пути и порядок госпитализации, терапевтический стационар общего профиля, специализированные отделения). Де онтологические принципы. Взаимоотношения врача и больного, врачебная этика.

Место кафедры пропедевтики внутренних заболеваний в общем, преподавании терапии в Вузе на санитарно-гигиеническом факультете и её задачи. Обучение методам исследования больных с внутренними заболеваниями. Понятие о диагнозе, симптоме, синдроме, семиотика, частная патология. Схема истории болезни. Понятие о субъективных и объективных методах исследования, последовательность их применения.

Расспрос больного. Паспортные сведения. Жалобы больного. Правила собирания жалоб (жалобы записываются на настоящее время с их детализацией и активным выявлением). История настоящего заболевания, мероприятия со стороны больного и врача по поводу настоящей болезни, жалобы на различных временных этапах заболевания в сочетании (или как результат) с лечебными мероприятиями.

История жизни. Биографические данные /перенесенные заболевания, семейно-бытовой анамнез, наследственная предрасположенность, вредные привычки (курение, алкоголь). Эпидемиологический и аллергологический анамнез.

1. Общее исследование больного. Общий осмотр. Лихорадка

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Положение больного: активное (больной может его произвольно изменить), пассивное, вынужденное (облегчающее страдания больного).

Характеристика сознания.

Варианты угнетения сознания: неясное (помраченное) - разумные ответы на вопросы, но с замедлением; оцепенение (stupor) плохая ориентация в окружающем; отупение (sopor) - спячка - неадекватная реакция; кома (coma) полная потеря сознания (алкогольная кома, уремическая, анемическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, церебральная - апоплексическая). Бред - нарушение сознания с представлениями не связанными с окружающей обстановкой. Телосложение.

Конституция - совокупность свойств человеческого организма, которые вырабатываются под влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных (внешних) факторов. Нормо-, гипер- и астенические типы (62%, 22%. 16%, среди населения). Индекс Пинье (Р-(ОГ+В)) - Р- рост. Окружность груди, В - вес; у нормостеников он равен +10 - +30, у астеников больше +30, у гиперстеников меньше +10. Эпигастральный угол у нормостеников 90^о, гиперстеников 90^о, астеников 90^о. Характеристика питания.

Характеристика кожных покровов. Бледность (анемия, сдавление сосудов кожи - отеки, спазм сосудов). Краснота (расширение сосудов кожи, лихорадка). Цианоз (cyanosis) - увеличение восстановительного гемоглобина - заболевания органов дыхания, кровообращения, отравление. Желтуха (icterus) - гемолитическая (надпочечная), паренхиматозная (печеночная), механическая (подпеченочная). Темная (бронзовая) окраска кожи - недостаточность надпочечников. Кожные сыпи (экзантемы) - эритема, розеола, узелки, крапивница (волдыри), пузырьки, пустула, петехии. Изменение влажности.

Отеки - накопление жидкости в подкожной клетчатке, небольшая степень отека - пастозность. Выраженные отеки всего тела (подкожной клетчатки) - анасарка. Непосредственная причина общих отеков: недостаточность деятельности сердца (увеличиваются к вечеру, локализованы чаще в области нижних конечностей) - сердечные отеки. Кожа над такими отеками цианотичная холодная; почечные отеки локализуются преимущественно на лице, более выражены по утрам, над отеками кожа белая, теплая. Кахектические (“холодные”) отеки, начинаются на нижних конечностях на фоне прогрессирующего снижения питания. Отеки при микседеме (“слизистый отек”) - недостаточность функции щитовидной теки. Кожа над железой.

Выражение лица. Осмотр полости рта, миндалин. Исследование лимфатических узлов. Осмотр конечностей, суставов.

Термометрия тела. Лихорадки различают: по высоте - субфебрильная 37-38 и высокая до 40; по характеру колебания в течение суток - постоянная высокая и разница температуры не превышает 1 градуса в течение суток; послабляющая - суточные колебания более 1 с утренним минимумом выше 37; истощающая (гектическая - ) - колебания в течение суток до 2-4 градусов. По форме температурной кривой за несколько суток: перемежающая - суточные колебания более 1-го градуса и несколько дней норма; возвратная чередования периода лихорадки с нормальными периодами; волнообразная периодическое нарастание и снижение; обратный тип лихорадки - утренняя выше вечерней температуры. При лихорадке различают периоды: нарастания, разгара и снижения и при снижении, как снижается - кризис и лизис.

2. Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, пальпация грудной клетки. Физические основы перкуссии. Виды перкуссии

Жалобы: кашель (tussis) - защитный рефлекторный акт (постоянный, периодический, приступообразный, сухой, влажный); боль в грудной клетки (связь их с актом дыхания); одышка (dispnoe) (при физической нагрузке, в покое, постоянная, приступообразная, экспираторная, инспираторная); кровохарканье (haemoptoe).

История настоящего заболевания и жизни: эпидемиологические условия, переохлаждение, условия груда, возможность сенсибилизации, перенесенный ранее заболевания органов дыхания, курение.

Осмотр: Цианоз (нарушение газообмена в легких), изменение ногтевых фаланг в форме “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стекол” (хронические заболевания легких и бронхов). Форма грудной клетки: обычный или патологический вариант. Патологические варианты: эмфизематозная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая или “килевидная”, воронкообразная). Изменение симметричности грудной клетки. Характеристика дыхания: грудной или брюшной тип дыхания, неравномерность участия в акте дыхания, особенно при форсированном вдохе и выдохе (поражение плевры, спадение - ателектаз легкого). Частота дыхания 16-20 в минуту. Варианты аритмичного дыхания: Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота и Грокка (характер, причины, когда встречаются).

Пальпация грудной клетки: Техника (обеими руками ладонными поверхностями, сверху вниз, на симметричных участках). Порядок выполнения (передняя, боковые, задняя поверхности). Определяется: пальпаторная болезненность, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание (fremitus vocalis s. pectoralis). Голосовое дрожание - восприятие низких колебаний голосовых связок (голоса) на поверхность грудной клетки. Определение голосового дрожания проводится на симметричных участках грудной клетки сверху вниз спереди с боков и сзади. Усиление (уплотнение легкого), ослабление (увеличение воздушности легкого, ухудшение условий проведения звука).

Перкуссия грудной клетки: История. Ауэнбруггер Леопольд (1722-1809) “Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака обнаружить скрытые в глубине грудные болезни” (1760 г.). Отец Ауэнбруггера (виноторговец - бочки с вином, количество его в них - постукивание).

Француз Пиори 1827 - плессиметр, молоточек. Пальцепальцевая перкуссия. Сокольский 1835 г. Физические основы перкуссии (высота звука - частота колебаний, громкость звука - амплитуда колебаний, продолжительность звука - длительность колебаний, правильные периодические колебания - тимпанический звук - музыкальный, неправильные колебания - не тимпанический - немузыкальный звук).

Ясный звук (легочный) - низкий, громкий, продолжительный. Тупой (бедренный) звук - высокий, тихий, короткий. Тимпанит - громкий, продолжительный, музыкальный.

Виды перкуссии: посредственная и непосредственная. Топографическая - для определения границ органов, и сравнительная - для определения физического состояния легочной ткани.

3. Топографическая и сравнительная перкуссия. Аускультация основных дыхательных шумов

Топографическая перкуссия - для определения границ органа. Правила топографической перкуссии: не менее двух и не более трех ударов наносятся на концевую фалангу. Удары - тихие, короткие, отрывистые. Перкуссия проводится от ясного звука к тупому. Палец - плессиметр располагается параллельно искомой границе, отметка делается по стороне пальца, обращенной в сторону ясного звука. Топография грудной клетки (линии и костные опознавательный пункты). Последовательность топографической перкуссии (нижние границы, высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина перешейков полей Крёнига, активная подвижность легочного края). Нормальные границы легких (обратить внимание на разницу в нижних границах справа и слева по средней подмышечной линии). Причины изменения границ легочные и внелегочные.

Цель сравнительной перкуссии - выявление физического состояния легочной ткани. Правила сравнительной перкуссии: два удара разной силы на среднюю фалангу, на симметричные участки грудной клетки. Последовательность сравнительной перкуссии. Диагностическое значение перкуторных звуков (изменение звука при уплотнении легочной ткани долевого и очагового, гидроторакс и пневмоторакс, эмфизема, полость в легких).

Аускультация - выслушивание на поверхности тела звуков, возникающих при работе органов дыхания. Основоположник - Лаэннек 1819 8. В России - с 1825 г. в ВМА введена Чаруковским. Аускультация посредственная и непосредственная. Их сравнительные достоинства и недостатки. Демонстрация приборов. Правила аускультации. Физические основы аускультации те же, что и перкуссии.

Дыхательные шумы: основные и побочные. Основные: физиологические и их патологические варианты. Физиологические варианты основных дыхательных шумов: ларинготрахеальное и везикулярное дыхание. Их характеристика и механизм возникновения.

ЛТД - при прохождении воздуха через голосовую щель. Преобладает выдох над вдохом. Везикулярное дыхание образуется в легочной ткани на вдохе, выдох - отголосок ЛТД. При ВД преобладает вдох над выдохом.

Места выслушивания ЛТД - на хрящах гортани, по бокам от остистого отростка 7 шейного позвонка и на уровне бифуркации трахеи --3-4 грудные позвонки. Последовательность аускультации легких такая же, как при сравнительной перкуссии. Различия в аускультации верхушек легких в связи с более широким и коротким правым бронхом.

4. Патологические варианты основных дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы

Патологические изменения везикулярного дыхания: ослабленное и жесткое. Принципы патологического ослабления дыхания могут быть различными. Сюда относится атрофия альвеол и разрушения меж альвеолярных перегородок, что характерно для эмфиземы легких. Дыхание ослабляется при воспалительном набухании и уменьшением колебаний стенки альвеол на вдохе (в начальной стадии крупозной пневмонии). Другой причиной его ослабления может быть нарушение проходимости крупного бронха, что чаще всего вызывается развитием в нем опухоли. Дыхание может ослабляться из-за уменьшения экскурсий грудной клетки из воспаления дыхательных мышц, межреберной невралгии у тяжелых больных на почве общей анемии. Еще одной причиной ослабления и даже исчезновения дыхания является образование поглощающей звуки прослойки между легким и выслушивающим ухом (скопление в плевральной полости жидкости или воздуха, утолщение плевры) - ухудшение проведения звука.

Патологическое усиление везикулярного дыхания. Это может наблюдаться на вдохе и на выдохе. Удлинение и усиление выдоха (сужением мелких бронхов). Усиление вдоха и выдоха - жесткое дыхание. Его более детальная характеристика, причины возникновения (завихрение струи воздуха при неравномерном сужении мелких бронхов из-за бронхита и, улучшение проведения везикулярного дыхания при очаговой пневмонии).

Бронхиальное дыхание. Патологический вариант ларинготрахеального дыхания. Основные причины возникновения бронхиального дыхания, их характеристика. Значение массивного уплотнения легочной ткани (при крупозной, сливной очаговой пневмонии, карнификации). Клиническая оценка. Понятие о компрессионном бронхиальном дыхании.

Амфорическое дыхание. Условие его образования (сообщающаяся с крупным бронхом резонирующая полость диаметром 5-6 см и более). Смешанное (везикулобронхиальное) дыхание. Условия его образования. Клиническая оценка.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы (ronchi) бывают сухими и влажными. Общая черта: возникновение в трахее, бронхах или образовавшихся в легких полостях.

Сухие хрипы. Условия формирования: сужение бронхов, колебание нитей вязкой слизи. Дискантовые (свистящие) (ronch isibilantes) и боковые (ronchi sonori) или жужжащие, гудящие хрипы. Зависимость характера сухих хрипов от калибра пораженных бронхов (свистящие в мелких, басовые - в средних и крупных).

Клиническая оценка распространенных (бронхит) и локальных сухих хрипов.

Влажные хрипы. Механизм возникновения: прохождение воздуха через жидкость в бронхах или полостях. Общая характеристика. Мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Места их образования, звуковые особенности. Звучные и незвучные, влажные хрипы. Условия формирования звучных хрипов (уплотнения легочной ткани, образование в ней полостей). Киническая оценка влажных хрипов.

Крепитация. Механизм формирования. Отношение к фазам дыхания и звуковая характеристика. Отличие от мелкопузырчатых, влажных хрипов. Клиническое значение (типичность для крупозной пневмонии).

Шум трения плевры. Условия образования (отложение фибрина при воспалении, сухость плевральных листков из-за обезвоживания). Звуковая характеристика, варианты звучания (нежный, грубый). Место наиболее частого выслушивания. Отличия шума плевры от мелкопузырчатых хрипов (не изменяется после кашля, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку). Значение шума трения плевры как главного признака сухого плеврита.

5. Лабораторные и инструментальные исследования легких

Исследование мокроты: патологическое отделяемое, выбрасываемое при кашле.

Общие свойства мокроты - слизистая, серозная, гнойная, кровянистая, “трехслойная”. Запах. Спирали Куршмана - плотные извилистые нити.

Микроскопия: лейкоциты, эпителий, эластичные волокна (распад), кристаллы Шарко-Лейдена (белок, освобождающийся при распаде эозинофилов). Окрашенные препараты мокроты - бактериологическое исследование мокроты.

Исследование плевральной жидкости: экссудата - выпот вследствие воспаления плевры, транссудат - невоспалительная отечная жидкость. Отличие экссудата от транссудата - экссудат - чаще мутный, транссудат - прозрачный. Удельный вес - экссудата более 1,015; транссудата - менее 1,015. Экссудат содержит более 3% белка, транссудат - меньше. Экссудат - проба Ривальта - положительная, транссудат - отрицательная (в цилиндр со слабым раствором уксусной кислоты капают плевральную жидкость - экссудат оставляет за собой мутный след). Варианты экссудата - серозно-фибринозный (мало фибрина), гнойный, серозно-гнойный, геморрагический, гнилостный, хиллёзный.

Методы функционального исследования системы внешнего дыхания. Понятие “должные величины” - показатели легочной вентиляции с учетом пола, возраста, роста, веса (определяются по номограммам, формулам).

Основные показатели легочной вентиляции: частота дыхания - 16-20 в 1 минуту. ОД (объем одного дыхания) - 0,3-0,6 л. РО (резервный объем воздуха) - 1,5-2,0 л (воздух, который можно еще выдохнуть после нормального выдоха). ДО (дополнительный объем) - дополнительный воздух, который можно еще вдохнуть после нормального вдоха - 1,5-2,0 л. ЖЕЛ (жизненная емкость легких) = ОД + РО + ДОпО = 3,7 л. ОО (остаточный объем) - воздух, который остается в легких после максимального выдоха.

Спирометр (спирограф) - прибор, определяющий ЖЕЛ, ДО, РО, ДОпО. Спирограф записывает изменения дыхательных объемов во времени. Размах кривой - дыхательный объемы.

МОД (минутный объем дыхания) ДОХ частоту дыхания 5,0-8,0 л. МВ (максимальная вентиляция “предел дыхания”) определять с помощью спирометра - максимально глубокое дыхание с частотой около 50 в 1 минуту = 80-200 л/мин или должное МВ = Ѕ ЖЕЛ*35. Резерв дыхания РД = МВ - МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем 15-20 раз или РД равен 85% МВ (при дыхательной недостаточности уменьшается до 60-55%).

Пневмотахометрия (пневмотахография) - метод, позволяющий измерить скорости и давления, возникающие в различные фазы дыхания с помощью прибора пневмотахометра (пневмотахографа). Объемная скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха при спокойном дыхании равна 300-500 мл/сек, а при форсированном 5000-8000 мл/сек.

6. Диагностика синдромов уплотнения легочной ткани, полости в легком и гидроторакса

Синдром уплотнения легочной ткани. Понятие плотная легочная ткань (ткань, утратившая воздушность). Причины уплотнения: воспалительного и невоспалительного характера (ателектаз). По размерам - долевое и очаговое уплотнение.

Долевое уплотнение воспалительного характера (долевая пневмония). Особенности течения (острое начало, стадийность течения, вовлечение в процесс плевры)” Стадии течения (микробного отека, опеченения, разрешения) и изменение свойств и степени воздушности легочной ткани. Жалобы больного; озноб, Т - 40-39, боли в грудной клетке при кашле и дыхании, кашель сухой, затем с ржавой мокротой, Физикальные данные по стадиям. I стадия со стороны легких больная сторона отстает в акте дыхания, дыхание учащенное поверхностное, голосовое дрожание не изменено, звук притупленно-тимпанический, дыхание ослабленное, шум трения плевры, крепитация. Механизм возникновения полученных данных. 2 стадия. При осмотре данные те же, что и в I стадии, голосовое дрожание резко усилено. При перкуссии тупой звук. При аускультации бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Механизм образования перечисленных данных. 3 стадия. Осмотр без отклонений от нормы. Голосовое дрожание становится нормальным. Перкуссия - притупление звука, ясный легочный. Аускультация - жесткое дыхание, затем везикулярное, шум трения плевры, крепитация, влажные хрипы. Дополнительные методы исследования: клинический анализ крови (лейкоцитоз 15-25*10⁹, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), рентгенологически в I стадию - усиление легочного рисунка, затем - затемнение долевого характера. При исследовании мокроты: цвет ржавый, распадающиеся эритроциты. Пневмонии, клебсиелла пневмонии.

Ателектаз - спадение легкого. Полный, неполный. Виды ателектаза: компрессионный, обтурационный, при слабости дыхательных движений, контрактильный. Причины развития. Жалобы больного: одышка, иногда боли в грудной клетке. Данные исследования дыхательной системы: асимметрия грудной клетки, дыхание учащенное и поверхностное. Голосовое дрожание отсутствует, тупой перкуторный звук. Дыхание отсутствует. Механизм объективных данных. Дополнительные методы исследования: рентгенологически - затемнение треугольной формы, смещение органов средостения в больную сторону. Картина крови зависит от причины ателектаза.

Очаговое уплотнение легочной ткани - (очаговая пневмония, туберкулез легких). Жалобы больного: кашель сухой, затем с мокротой, одышка, субфебрильная температура. Особенности анамнеза (постепенное начало, связь с переохлаждением). Данные объективного исследования дыхательной систем: учащенное дыхание, незначительное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. Механизм образования. Дополнительные методы исследования: клинический анализ крови - лейкоцитоз 10-15*10⁹, небольшой сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. На рентгене: затемнение очагового характера. Анализ мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, при микроскопии - лейкоциты.

Синдром жидкости в плевральной полости - гидроторакс. Характер жидкости - воспалительный экссудат (экссудативный плеврит) и невоспалительный транссудат (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме). Скопление экссудата предшествуют гиперемия листков плевры, повышение внутрикапиллярного давления, повышение проницаемости сосудистой стенки. Накоплению жидкости способствуют преобладание экссудации над реабсорбцией. Причины плеврита: пневмония, туберкулез легких, абсцесс, злокачественные новообразования, инфаркт легкого, хронический панкреатит, ревматизм, коллагенозы, травмы. Характер экссудата: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хиллезный. Жалобы: субфебрильная температура, сухой кашель, одышка, отставание больной стороны при дыхании, асимметрия грудной клетки, голосовое дрожание отсутствует, звук тупой (треугольники Грокко-Раухфуса и Гарлянда, линия Дамуазо), дыхание отсутствует или компрессионное бронхиальное. Механизм развития изменений. Дополнительные методы исследования: на рентгене однородное гомогенное затемнение, смещение органов средостения в здоровую сторону. Исследование плевральной жидкости: транссудат удельный вес - менее 1,018, белка менее 25%, проба Ривальта отрицательная, при микроскопии могут быть найдены эритроциты (при геморрагическом экссудате), лейкоциты (при гнойном воспалении), большое количество лимфоцитов (при туберкулезе), опухолевые клетки. Картина крови зависит от основного заболевания.

7. Диагностика синдромов нарушения бронхиальной проходимости, эмфиземы легких и пневмоторакса

Понятие: бронхиальная проходимость - состояние коммуникаций, сообщающих альвеолы с атмосферой,

Основные причины нарушения:

Отечно-воспалительные изменения бронхов (острый и хронический бронхит).

Спазм бронхов (бронхиальная астма).

Сужение вязкой слизью (хронический бронхит).

Коллапс мелких бронхов на выдохе (эмфизема).

Дискинезия трахеи и крупных бронхов.

Этиология: отек слизистой - длительное воздействие вредных примесей (табачный дым, загрязнение атмосферы, профессиональные вредности); инфекция (пневмококк, гемофильная палочка, вирусы). Патогенез: нарушение секреторной Функции, очистительной, защитной. В результате - утолщение слизистой оболочки и подслизистого слоя за счет воспалительной инфильтрации; фиброз стенок бронхов, избыток бронхиального секрета.

Бронхоспазм - этиология:

а) не инфекционное аллергены (пыльца растений, пыль, пища, лекарственные препараты и т.д.).

б) инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы).

в) механическое и химическое раздражение (производственная пыль, пары дыма, кислот, щелочей.).

г) физические и метеорологические факторы.

д) нервно-психические воздействия.

Патогенез: изменение чувствительности и реактивности бронхов - повышение бронхиального сопротивления в ответ на этиологические факторы. Механизм - выделение биологически-активных веществ (гистамин, серотонин, ацетилхолин) на фоне аллергической реакции, раздражения блуждающего нерва, изменения функции нервной системы,

Клиника: Основные жалобы:

а) кашель (преимущественно по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, усиливается в холодное и сирое время; в периоды обострения - количество мокроты увеличивается, становится вязкой, иногда гнойной).

б) одышка (преимущественно экспираторного типа, прогрессирует, появляется в дальнейшем в состоянии покоя).

в) приступы удушья - астма. Период предвестников (вазомоторный ринит, приступообразный кашель с затрудненным отхождением мокроты Период разгара (одышка экспираторного типа, ощущение сжатия за грудиной, вдох короткий, выдох в 3--4*раза длиннее, сопровождается свистящими хрипами, слышными на расстоянии, Период обратного развития (приступ заканчивается кашлем с выделением мокроты), Объективные данные: общий осмотр:

г) вынужденное положение.

б) диффузный цианоз, бледность.

в) набухание шейных вен.

Г) барабанные пальцы.

Исследование дыхательной системы:

Осмотр грудной клетки: в период приступа удушья грудная клетка расширена - в состоянии вдоха, участвуют в дыхании вспомогательные мышцы, ямки сглажены.

Пальпация: голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: границы легких не изменены. В период приступа - нижние - опущены, подвижность легочного края уменьшена. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком.

Аускультация: дыхание жесткое, сухие хрипы, иногда не звучные, влажные. В момент приступа: множество разнокалиберных хрипов, преимущественно на выдохе.

Дополнительные методы исследования:

Анализ крови: в период обострения умеренный лейкоцитоз, эозинофилия.

Анализ мокроты: характер - гнойная, слизисто-гнойная. Лейкоциты, бронхиальный эпителий, бактерии, при астме кристаллы Шарко-Лейдена (измененные эозинофилы), спирали Куршмана (слепки мелких бронхов).

Рентгенологическое исследование. Малоинформативно. При приступе - повышена прозрачность легочных полей.

Бронхоскопия и бронхография.

Исследование функции внешнего дыхания определяет степень бронхиальной обструкции:

а) снижение мощности форсированного выдоха (норма - 5000-8000 мл/сек) определяется пневмотахометром.

б) снижение максимальной вентиляции легких (норма - 70-135% от должной величины) - 80-120 л/мин.

Эмфизема легких - один из конечных этапов хронического бронхита и бронхиальной астмы. Характеризуется патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхов

Этиология:

а) первичная

б) вторичная

Патогенез - сужение мелких бронхиальных ветвей - повышение бронхиального сопротивления - задержка воздуха в альвеолах - истончение стенок - разрыв эластических волокон.

Клиника: основные жалобы - одышка, кашель, Объективные данные:_ а) цианоз

б) набухание шейных вен.

Осмотр грудной клетки:

а) бочкообразная форма, выбухание надключичных областей, расширение и выбухание межреберных промежутков, ограничение участия в дыхании.

б) пальпация - голосовое дрожание ослаблено.

в) перкуссия - границы легких расширены, уменьшена подвижность легочного края, звук - коробочный,

г) аускультация - дыхание ослаблено.

д) абсолютная сердечная тупость не определяется.

Дополнительные методы исследования:

а) Рентгенологический - однородное повышение прозрачности легочных полей, обеднение легочного рисунка”

б) Исследование функции внешнего дыхания; снижение, ЖЕЛ (норма -3,7 л), увеличение остаточных объемов (0,0 - норма - 1-1,5 л, снижение показателей скорости выдоха - норма - 6,8 л/сек.

в) ЭКГ - исследование - признаки легочного сердца.

Синдром скопления газа в плевральной полости - пневмоторакс.

Различают: а) спонтанный, б) травматический, в) искусственный.

Спонтанный пневмоторакс:

Этиология: а) туберкулез; б) буллезная эмфизема; в) нагноительные процессы; г) злокачественные новообразования; д) неполноценность соединительной ткани.

Патогенез: разрыв субплевральных булл и проникновение воздуха в полость плевры.

Клиника: внезапные резкие боли в грудной клетке, сухой кашель, нарастающая одышка, иногда - коллаптоидное состояние. Объективные данные: а) бледность

б) цианоз

в) холодный пот

Осмотр: а) выбухание пораженной половины грудной клетки, б) отставание в дыхании.

Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия: граница легкого не определяется, подвижность легочного края не определяется, звук - тимпанический.

Аускультация: дыхание ослаблено или отсутствует.

Дополнительные методы исследования: рентгенологически - однотонное просветление легочного края. Отсутствие легочного рисунка, легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону.

8. Расспрос больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация сердца. Исследование пульса

Жалобы: боли в области сердца. Детализация (локализация, время появления, причина появления, иррадиация, чем снимаются) связь их с заболеванием сердца (коронарная недостаточность, воспалительные заболевания миокарда) и внесердечными причинами (межреберная невралгия, воспаление плевры, остеохондроз и др.).

Сердцебиение - субъективное ощущение сердечных сокращений, частое сочетание с их учащением. Причины возникновения: физиологические (большая физическая нагрузка) и патологические (снижение сократительной способности миокарда, повышение возбудимости нервного аппарата). Могут быть постоянными в виде приступов.

Перебои - чувство остановки или “замирания” сердца. Связь с нарушением ритма сердечных сокращений. Причины - функциональные, органические.

Группа жалоб, связанная с недостаточностью сердечной деятельности (снижением ее сократительной способности);

Одышка - ощущение недостатка воздуха (затруднение вдоха - инспираторная). Наблюдается учащение дыхания (число дыханий более 18 - 20 в минуту). Патогенез одышки - развитие застойных явлений в малом круге приводит к нарушению газообмена, накоплению в крови углекислоты повышающей возбудимость дыхательного центра. Степень выраженности одышки - от скрытой (лишь при физической нагрузке) до явной (при малейшей обычной или в покое). Острое внезапное развитие одышки - приступ удушья (сердечная астма) - острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к выраженному застою крови в малом круге кровообращения.

Кашель - проявление застоя в малом круге кровообращения.

Кровохарканье - примесь крови в мокроте, проявление застоя в малом круге кровообращения.

Отеки - начинаются вначале с нижних конечностей к вечеру.

Патогенез - повышение гидростатического давления в капиллярах, нарушение регуляции водно-солевого обмена, затем присоединяются нарушения функции печени - уменьшение выработки альбуминов - снижение онкотического давления плазмы крови.

Боли в правом подреберье - ноющие, разлитые, связанные с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы в результате депонирования крови в печени (как проявление недостаточности кровообращения в большом круге кровообращения - правожелудочковая недостаточность). Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, головокружения, обмороки.

Общий осмотр: положение - вынужденное - сидячее с опущенными ногами, лежачее с приподнятым головным концом (при недостаточности кровообращения), наклонившись вперед (выпотной перикардит).

Окраска кожи и слизистых. Цианоз - синюшное окрашивание кожи; акроцианоз - цианоз отдельных наиболее удаленных от сердца участков тела (пальцев рук, ног, мочек ушей, кончика носа и т. д.) связан с повышенным содержанием в венозной крови восстановленного гемоглобина. Желтушность кожи - при застое в большом круге кровообращения и развитии фиброза печени. Бледность - при аортальных пороках, сосудистой недостаточности. “Кофе с молоком” - при затяжных бактериальных эндокритах.

Отеки - проявление застоя крови в большом круге кровообращения. В первую очередь начинаются появляться отеки на нижних конечностях к вечеру. При значительном развитии отек распространяется на все тело (анасарка), а отечная жидкость скапливается в полостях - в брюшной полости - асцит.

Осмотр области сердца. Сердечный горб - деформация грудной клетки в области сердца. Диагностическое значение - врожденные пороки или возникающие в раннем детском возрасте.

Верхушечный толчок - ограниченная ритмическая пульсация в области верхушки сердца (может быть видна у здорового человека, но не всегда - у астеников чаще).

Эпигастральная пульсация - может быть видна на выходе (брюшной отдел), на входе (только при патологии - увеличенный правый желудочек).

Пульсация сосудов - сонных артерий - “пляска каротид” (чаще при недостаточности клапанов аорты) - яремных вен - при застое в большом круге кровообращения. Симптом - покачивание головы синхронно с сонными артериями (при недостаточности клапанов аорты).

Капиллярный пульс - недостаточность клапанов аорты.

Пальпация.

Техника пальпации верхушечного (сердечного толчка). Если верхушечный толчок пальпируется, то определяют основные его характеристики.

Локализацию - в норме в V межреберье, на 1,0-1,5 см от

Площадь (распространенность) - в норме диаметр до 2,5 см.

Силу - давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы.

Верхушечный толчок может меняться под влиянием сердечных или внесердечных причин.

При заболеваниях сердца, сопровождающихся расширением (дилятацией) левого желудочка (аортальные пороки, миокардиты и др.) - верхушечный толчок смещается влево от среднеключичной области и вниз до 6-7 межреберья, разлитой, гипертрофия левого желудочка приводит к усилению верхушечного толчка; перикардиты, ослабление сердечной деятельности - уменьшают силу толчка.

Внесердечные причины (примеры): эмфизема легких - верхушечный толчок смещен вниз, ослаблен. Гидроторакс - верхушечный толчок смещен в здоровую сторону, ослаблен. Сморщивания легких - увеличивается площадь и сила верхушечного толчка.

При пальпации сердца иногда определяют дополнительные колебания - (дрожание) грудной клетки, связанные с появлением низкочастотного шума при пороках сердца.

Симптом дрожания (“кошачьего мурлыканья”) определяется в систолу (систолическое) и в диастолу (диастолическое). Техника определения: ладонь правой руки кладут на область верхушки сердца (диастолическое дрожание) или на область основания сердца (систолическое).

Диагностическое значение выявляемых явлений: митральный порок (стеноз) - диастолический шум на верхушке; систолический шум на основании - стеноз клапанов аорты.

Исследование пульса. Определение. Пульс - периодическое синхронное с деятельностью сердца (расширение и с падение) колебание стенки артерий, вызванное выбрасываемой кровью.

Техника пальпации - на лучевой артерии, расположенной между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевой мышцы. Артерия прижимается к кости.

Характеристики пульса:

Частота - в норме 60-80 в минуту. Может меняться: частый, редкий.

Ритм - чередование пульсовых волн через равные промежутки времени - ритмичный (p. regullaris) и неритмичный (p. iregularis).

Наполнение - прирост объема сосуда (колебание объема сосуда) зависит от общего количества крови, ударного объема. По наполнению пульс может быть полным и пустым. Полным (p. durus), пустым (p. plenus).

Напряжение - сила, которую надо приложить для полного сдавления артерии. Различают твердый (p. durus) и мягкий (p. mollis) пульс.

Величина - объединяет такие характеристики, как наполнение и напряжение. Различают высокий (p. altus), малый (p. arvus), и нитевидный.

Форма - зависит от скорости изменения давления в артерии в течение систолы и диастолы. Различают, быстрый пульс (p. celer) и медленный (p. tardus), разный по наполнению (p. differens). Характерен для митрального стеноза.

Дефицит пульса - разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн. Встречается при нарушении ритма (мерцательная аритмия).

9. Перкуссия сердца. Аускультация нормальных тонов сердца

Перкуссия сердца дает возможность установить границы проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

Относительная сердечная тупость - истинные границы сердца (звук при перкуссии получается как за счет слоя легких, прикрывающих сердце (ясный), так и за счет плотной ткани сердца (тупой)). Метод определения относительной сердечной тупости - топографическая перкуссия.

Порядок определения относительной сердечной тупости: определяют верхнюю границу относительной печеночной тупости (или истинную верхнюю границу печени) по правой печеночной тупости (или истинную границу печени) по правой среднеключичной линии от второго межреберья вниз. В норме на уровне пятого ребра (или в пятом межреберье) затем определяется правая граница в четвертом межреберье в норме на 1,5 см от правого края границы, далее в третьем межреберье (у края грудины). Правая граница образована в основном правым предсердием. Верхняя граница - непосредственно у левого края грудины на третьем ребре, образована ушком левого предсердия, расположенного между легочной артерией и левым желудочком при их перкуссии на переднюю грудную клетку. Левая граница определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см от левой среднеключичной линии, там же в четвертом межреберье, в третьем межреберье на около грудной линии, левая граница образована левым желудочком.

Поперечник сердца: от правой границы относительной сердечной тупости в четвертом межреберье до передней срединной линии равно 3-4 см, а от левой границы в пятом межреберье - 8-9 см; их сумма - поперечник относительной тупости сердца равна 11-13 см.

Абсолютная тупость сердца. (Участок сердца, неприкрытый легкими) образуется только левым желудочком, который непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Перкуссия топографическая с минимальной силой удара (тихая, тишайшая, пороговая перкуссия). Правая граница - левый край грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя граница - у левого края грудины на четвертом ребре, левая - на 0,5-1 см кнутри от границы относительной тупости в пятом межреберье.

Перкуссия сосудистого пучка. В норме сосудистый пучок не выходит на уровне первого и второго межреберье за пределы рукоятки грудины и поэтому не поддается определению с помощью перкуссии. В условиях патологии сосудистый пучок расширяется (чаще всего аневризма - расширение аорты). Перкутируют в первом и втором межреберье справа и слева при появлении притупления перкуторного звука говорят о расширении сосудистого пучка.

Основная причина увеличение относительной тупости сердца - это увеличение его полостей (желудочков, предсердий), меньшее значение имеет гипертрофия сердечной мышцы (это не более 0,5-0,8 см).

Увеличение влево и вниз - дилятация (расширение) левого желудочка, при этом верхушечный толчок смещается из пятого в шестое межреберье, где также может быть определена верхняя граница. Только влево - может быть связано с оттеснением левого желудочка влево при значительном увеличении правого.

Увеличение - вправо - расширение и гипертрофия правого желудочка и правого предсердия. Увеличение вверх - в основном расширение левого предсердия. Могут быть увеличены все границы (правая, верхняя, левая). Сердце увеличено тотально или это “бычье сердце”.

Иногда конфигурация сердца по данным относительной сердечной тупости принимает вид трапеции со значительным увеличением всех границ - накопление жидкости в полости перикарда.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости свидетельствует об увеличении сердца в переднем - заднем направлении, как за счет расширения левого, так и правого желудочка. Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости связано с внесердечными причинами (расширением и повышением воздушности легких - эмфиземой).

Аускультация: основана на выслушивании звуков, возникающих в процессе функционирования сердца. Цикл сердечной деятельности: систола предсердии, систола желудочков, состоящая из фазы напряжения (замкнутых клапанов) и фазы изгнания: фаза диастолы. У здорового человека выслушивается два тона: первый и второй.

Первый тон - систолический - совпадает с систолой желудочков. Состоит из трех компонентов: клапанного колебания 2-х и 3-х створчатых клапанов в процессе их закрытия; мышечного - колебания напряженной мышцы желудочков в фазу изометрического напряжения (фаза замкнутых клапанов); это два основных компонента, определяющих 1 тон; сосудистый (третий) компонент - колебания начальной части аорты и легочной артерии в начале фазы изгнания.

Возникают все три компонента почти одновременно, как в левом, так и в правом желудочках и воспринимаются как один тон.

Второй тон - колебания клапанов аорты и легочной артерии в период их закрытия (в самом начале диастолы), которые происходят под действием крови, устремляющейся в зону меньшего давления (обратно в желудочки).

Между тонами существуют паузы: короткая - между первым и вторым тоном и длинная (приблизительно в 2 раза больше короткой) - между вторым и первым тоном.

Отличие первого тона от второго тона:

1 тон продолжительнее; пауза между 1 и 2 тоном короче, чем между вторым и первым; 1 тон совпадает с верхушечным толчком, пульсацией сонных артерий.

Места выслушивания тонов сердца: не соответствуют проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки; проецируются довольно близко один от другого, что затрудняет выслушивание.

Длительное клиническое наблюдение позволило выявить точки, где лучше выслушиваются звуки, связанные с работой тех или иных клапанов. Так местом выслушивания митральных клапанов является верхушка, трехстворчатого - нижняя треть грудины в области прикрепления мечевидного отростка; клапанов аорты - второе межреберье справа у края грудины; легочной артерии - второе межреберье левый край грудины. Боткиным предложена еще одна точка (точка Боткина) выслушивания - между 3 и 4 реберными хрящами слева у края грудины.

Последовательность аускультации: митральный клапан, клапан аорты, легочной артерии, трехстворчатый, точка Боткина.

10. Патологические тоны сердца

Изменение тонов в патологических условиях.

Ослабление обоих тонов - внесердечные причины (эмфизема, отек грудной клетки, выпот в перикард), внутрисердечные (ослабление сокращения желудочков).

Усиление обоих тонов - внесердечные (тонкая грудная клетка, сморщивания легких, опухоли заднего средостения) и внутрисердечные (тиреотоксикоз, тахикардия, некоторые интоксикации - кофеин и др.). Большее диагностическое значение имеет изменение тона.

Ослабление 1 тона - на верхушке или в месте выслушивания трехстворчатого клапана связано с уменьшением быстроты нарастания давления в фазу напряжения в желудочках, увеличением количества крови в желудочках в конце диастолы, низкое давление в конце фазы напряжения. Это связано с анатомическими изменениями митрального (трехстворчатого) клапана, снижением сократительной способности миокарда. Встречается при недостаточности митрального (трехстворчатого) клапана, при поражении миокарда (миокардит, кардиосклероз).

Усиление первого тона - на верхушке связано с малым количеством крови в желудочке в конце фазы диастолы, увеличением быстроты нарастания давления в желудочках в фазу напряжения. Наблюдается при митральном стенозе, нарушениях ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада “пушечный тон” Стражеско).

Ослабление второго тона - чаще встречается ослабление второго тона на аорте (2-е межреберье справа) и связано со снижением давления крови (уменьшением его количества) в начале диастолы в аорте. Причины: недостаточность клапанов аорты, стеноз устья аорты.

Усиление второго тона - связано с повышением давления в большом круге кровообращения (усиление - акцент второго тона под аортой), увеличение давления в малом круге кровообращения (акцент второго тона под легочной артерией), склероз клапанов аорты или легочной артерии. Акцент - усиление второго над одним клапаном при неизменном втором тоне над другим.

Раздвоение тонов сердца - связано с неодновременным закрытием клапанов, образующих, как первый, так и второй тон. Раздвоение первого тона может быть физиологическим, патологическим (блокада ножек п. Гиса, большая разница давления в большом и малом руге кровообращения). Раздвоение второго тона - физиологическое и патологическое (митральный стеноз).

Трехчленные ритмы - ритм перепела. Встречается при митральном стенозе. Выслушивается на верхушке сердца в начале диастолы (склерозированные и сросшиеся у основания створки митрального клапана при открытии колеблются и дают добавочный тон - митральный щелчок) в сочетании с громким 1 тоном - ритм “перепела” (“спать - по-ра”).

Ритм галопа - трехчленный ритм, возникает при тяжелых поражениях миокарда. В.П. Образцов отмечал, что появление этого ритма - “крик” сердца о помощи. Может быть протодиастолическим или пресистолическим.

11. Шумы и артериальное давление

больной перкуссия сердце лёгкое

Шумы сердца.

При выслушивании сердца наряду с тонами иногда появляются дополнительные звуковые явления - шумы. Шумы могут возникнуть внутри самого сердца (интракардиальные) и вне (экстракардиальные).

Экстракардиальные шумы - связанны с шумом трения перикарда, плевроперикардиальными спайками.

Эндокардиальные шумы - органические, функциональные. Могут возникать в систолу (систолические) и в диастолу (диастолическое).

Механизм образования шумов:

Изменения диаметра сосуда (переход крови из узкого в более широкий).

Ускорение тока крови при её прохождении через суженое отверстие.

Анатомическое состояние стенки сосуда в месте сужения.

Изменение (снижение) вязкости крови.

Органические шумы - могут быть клапанными и мышечными.

Систолические шумы - при не полном закрытии атриовентрикулярных клапанов часть крови из желудочка (чаще поражается митральный клапан) возвращается в предсердие. Возникает систолический шум, выслушивается на верхушке (недостаточность митрального клапана), хорошо проводится в аксиллярную область (проводится по плотной мышце) и по ходу обратного тока крови (во 2 межреберье слева). Систолический шум может возникать при сужении устья аорты. Выслушивается на основании (2 межреберье справа), проводится на сосуды (сонная артерия). Механизм образования - в фазу изгнания кровь из желудочка проходит через суженое устье аорты.

Диастолические шумы - при сужении митрального отверстия кровь в диастолу из левого предсердия в левый желудочек проходит через суженое отверстие, возникает диастолический шум, выслушивается в области верхушки.

Диастолический шум может выслушиваться и на основании - при неполном (недостаточности) закрытии клапанов аорты (легочной аритмии). При этом через неполностью закрытое отверстие кровь возвращается из аорты (легочной артерии) обратно в желудочек - в начале диастолы. Диастолические шумы могут возникать в начале диастолы (протодиастолические) и в конце диастолы (пресистолические).

Функциональные шумы - возникают при уменьшении вязкости крови (анемия), ускорении тока крови (например, лихорадка). Функциональные шумы, как правило, систолические, не проводятся, выслушиваются лишь в начале систолы, исчезают при перемене положения тела, физической нагрузке. Выслушиваются в области верхушки сердца или основании (2 межреберье слева).

Артериальное давление - это давление, которое кровь производит на стенки артерий и на лежащий впереди слой крови. Артериальное давление зависит: от сокращений левого (правого) желудочка сердца, от массы крови и её соответствия сосудистому (артериальному) руслу, от тонуса артериол, эластичности крупных артерий, от состояния клапанов аорты в целом величина артериального давления (АД) пропорциональная ударному объему крови и периферическому сопротивлению. Во время систолы левого желудочка в артериальную систему поступает больше крови, чем оттекает, артерии растягиваются (максимальное, систолическое давление) - непрерывный ток крови после артериол. Нормы АД - ВОЗ ниже 140/90 - норма; от 140/90/159/94 - пограничная гипертензия (“опасная зона”) 160/95 и выше артериальная гипертензия. Давление меняется (увеличивается) с возрастом - систолическое = 102+0,6 (возраст). При условии, если гипертензия связана только с гипертонией артериол (сердечная мышца и эластичность артерий - норма), то минимальное давление = максимальное / 2+(15-20) мм рт.ст. (1 мм рт.ст. = 1,33 ГПА).

По классификации ВОЗ 1999 г.

Нормальные цифры 100-129 / 60-84 мм рт.ст.

Повышенные нормальные 130/85 - 140/89 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия выше 140/90 мм рт.ст.

Впервые АД было измерено Стефаном Теле в 1727 г. Животному ввязывались стеклянные трубки и по высоте, на которую поднималась кровь, судили о давлении. В 1896 г. Рива-Рочи предложил манжетку в сочетании с сфагманометром, а определение максимального и минимального давления стало проводиться с 1905 г. по методу Короткова (хирург ВМА) из клиники Яновского.

Фазы Короткова полное сжатие артерии (1) первый звук короткий тон - максимальное давление (2), крови больше тон громче (3). Прохождение крови через узкое отверстие с большой скоростью - шумы + тоны (4); резкое ослабление тонов - максимальное давление - или исчезновение (5).

Оценка показателей измерения АД. При повышении тонуса мелких артерий (возбуждение коры головного мозга, заболевание почек, эндокринной системы), тогда по формуле максимальное давление /2 + (15-20) = минимальное; растет максимальное, минимальное и пульсовое.

При недостаточной работе сердца - “обезглавленная гипертония” - и повышение тонуса артериол - уменьшение максимального по отношению к минимальному.

При плохой эластичности сосудов - увеличивается максимальное (в норме в преклонном возрасте) и уменьшается минимальное (при отсутствии повышенного тонуса артериол). Большие “различия” между максимальным и минимальным давлением имеют место при недостаточности аортальных клапанов и тиреотоксикозе.

Измерение венозного давления - высота давления в венозной системе (60-100 мм водяного столба). Измеряется венозное давление прямым и непрямым способами. Прямой (“кровавый”) с помощью флеботонометра.

Гипертония малого круга кровообращения связана с застоем в нем в связи с недостаточностью левого сердца и (или) с хроническими процессами в легких, ведущих к повышению тонуса легочных сосудов. Существуют прямые методы определения давления крови в малом круге, связанные с зондированием сердца и косвенные. В частности увеличение правого желудочка акцент II тона на легочной артерии, признаки застоя в легких (незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких), наличие синдромов, указывающих на патологию легких.

12. ЭКГ. Нормальная ЭКГ. Положение электрической оси сердца

Принцип метода. Понятие о биотоках. Поляризация мышечного волокна. Распределение электрических зарядов на поверхности и внутри него. Процесс деполяризации. Изменение электрических зарядов по мере распространения возбуждения по протяжению одиночного волокна. Электрографическое изображение этого. Процесс реполяризации. Динамика распределения электрических зарядов в ходе возвращения к поляризации. Электрографическое отображение этого на одиночном волокне.

Электрокардиограф. Принцип работы. Общие сведения об устройстве прибора (воспринимающее устройство, усилитель, гальванометр, регистрирующее устройство, блок питания). Возможности и пределы электрокардиографического метода.

Проводящая система сердца. Синусовый и атриовентрикулярный узлы. Атриовентрикулярное соединение. Ножки пучка Гиса. Порядок охвата возбуждением предсердий и желудочков, их перегородки.

Нормальная ЭКГ. Зубец Р, его значение. Зубцы Q, R,S их характеристика (направленность, соотношения). Комплекс QRS, как отображение охвата желудочков и межжелудочковой перегородки возбуждением. Его продолжительность. Зубец Т, его характеристика. Вариации направленности. Соотношение с зубцом R. Интервалы PQ и QT, их значение. Электрическая систола сердца, её продолжительность. Обобщенное рассмотрение ЭКГ - кривой, как отображения электрических процессов в ходе сердечного цикла.