Считает себя больной с 1996 года, впервые повышение давления отметила во время первой беременности, с тех пор на протяжении 15 лет страдает артериальной гипертензией, 2 раза в год планово посещает терапевта для коррекции лечения артериальной гипертензии, так как раз в квартал развивается толерантность к принимаем лекарственным средствам, что сопровождается стойким повышением артериального давления не снижающимся при применении гипотензивных средств.

11 апреля 2011 утром после небольшой физической нагрузки в первые возникла острая, резкая, точно локализованная боль за грудиной, давящего нестерпимого характера, продолжительная, пациентка ничем не купировала, также отметила резкое повышение артериального давления до 200/110, сопровождались резкой головной болью в височной области, слабостью, головокружением. Вызвала скорую помощь и была доставлена в клиники СибГМУ. Был поставлен диагноз стенокардия напряжения IIIФК, ИБС, гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родилась 3 апреля 1959 года в г. Фергана, Узбекистан, с 1981 года проживает в Томске, является первым ребенком в семье, всего двое детей. В детстве перенесла ветрянку. В школьном возрасте активно посещала занятия физической культуры, профессионально спортом не занималась, росла и развивалась одновременно со сверстниками. Менструальный цикл начался в 15 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Менопауза в 45 лет. Замужем, двое детей. Беременностей 7, родов 2, абортов 5. Первые роды естественные, преждевременные, вторые естественные, тяжелое течение на фоне артериальной гипертензии. Имеет высшее образование. В данный момент не работает, до этого работала бухгалтером. В возрасте 13 лет переболела гайморитом, в 16 лет перелом малоберцовой кости, в возрасте 22 лет был поставлен диагноз мастит, и проведена операция гемимастэктомия вследствие присоединения гнойного процесса. В 2008 году в сентябре перенесла инсульт. С 18 лет работала швеей-мотористкой, находились в условиях взаимодействия с текстильной пылью на протяжении 4 лет. С 1990 года работала бухгалтером.

Социально - бытовые условия: удовлетворительные, жилье благоустроенное. Питание со слов пациентки регулярное, полноценное, злоупотребляет жирной, острой пищей.

Вредные привычки: отрицает

Семейный анамнез: Родители: отец умер в возрасте 69 лет от рака легкого. Мать умерла в возрасте 75 лет после перенесенного инсульта, также страдала артериальной гипертензией. Сестра 45 лет страдает артериальной гипертензией

Аллергологический анамнез: со слов пациентки не отягощен

Эпидемиологический анамнез: в школьном возрасте контактировала с отцом и сестрой, перенесших острый инфекционный гепатит Подвергалась укусам клопов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной - удовлетворительное.

Рост - 176 см.

Вес - 109 кг.

Температура тела - 36,6 ?С.

Артериальное давление 160/80

Пульс 65 удара в минуту

Частота дыхательных движений 16 дд/мин

Тип телосложения - гиперстенический.

Положение тела - активное

Выражение лица - без особенностей, следов болезни на лице нет.

Сознание - ясное.

Поведение - адекватное.

Характер - уравновешенный, доброжелательный.

Состояние кожи - Кожа эластична, естественного цвета без видимых признаков цианоза, умеренно влажная, тургор кожи сохранен. Раздражения и зуда кожи не наблюдается.

После операционные рубцы: В верхнем и латеральном квадранте имеются два рубца светлого цвета 7 и 4 см соответственно, после гемимастэктомиии в 1981 году.

Кожные сосуды: не выражены

Волосы: сухость, выпадение не отмечаются.

Ногти: прозрачные, ровные, не утолщены, без поперечной исчерченности, гладкие, блеск утрачен. Не слоятся. ногтевые пластинки правильной формы

Подкожно - жировая клетчатка: развита избыточно, распределена равномерно. Толщина кожной складки 10 см на уровне пупка. Распределение жировой ткани по женскому типу (бедра, живот). Отеков и пастозности на лице нет.

Видимые слизистые: Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, достаточно увлажнены: слизистая глаз розовая, чистая, блестящая, влажная; склеры белые;

слизистые носа розовые, чистые, отделяемого нет, носовое дыхание не затруднено; слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, достаточно увлажнены, без налета и гемморагий.

Исследование полости рта: Язык не увеличен, влажный, розового оттенка, сосочковый слой развит умеренно. Имеется налет желтого цвета. Без глоссита, трещин, язв и изъязвлений. Десны розовые, влажные, не кровоточат, безболезненны, небные миндалины не выступают из-под края небных дужек, консистенция упруго - эластичная, розового цвета, зев симметричен.

Зубы: не изменены, желтоватого цвета, кариозных изменений не обнаружено. Зубная формула

Лимфатические узлы: шейные, затылочные, над - и подключичные, подмышечные и кубитальные подколенные не пальпируются, безболезненные. Пальпируются по 2-3 поднижнечелюстных лимфатических узелка справа и слева, самые большие по 0,5 см., плотные, подвижные, безболезненные.

Шея: правильной формы, видимой пульсации на сонной артерии не определяется. Набухания и пульсации наружных яремных вен нет.

Щитовидная железа: не увеличена. При пальпации расположена обычно, контуры ровные, четкие. Увеличение регионарных л/у не выявлено. Патологической пульсации сосудов не обнаружено.

Развитие скелета: скелет развит пропорционально, деформации со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей нет

Позвоночник: ровный, видимой деформации нет.

Кости: костная система пропорциональна, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Акромегалии, рахитических четок нет. Остеомиелитом, плоскостопием не страдает.

Суставы: суставы верхних и нижних конечностей правильной конфигурации, симметричные, подвижные не деформированы. отмечается легкая болезненность при пальпации правого коленного сустава. Объём движений сохранён. Отёчность, гиперемия и повышение температуры близлежащих тканей отсутствуют

Мышечная система: Мышцы развиты умеренно, симметрично, двигательная активность и тонус сохранены, при пальпации безболезненны, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.

Грудная клетка: цилиндрическая, гиперстенической формы, эпигастральный угол больше 90?, над - и подключичные ямки не выражены. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки косое, сверху вниз. Межреберные промежутки горизонтального направления, не увеличены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, обе половины грудной клетки симметричны. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 114 см; при вдохе 117 см; при выдохе 112 см.

Объективное исследование по системам

Дыхательная система.

Осмотр: нос обычной формы, без деформации. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над - и подключичные ямки не выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер горизонтальный, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания 16дд/мин.

Пальпация: болевых точек не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия:

1. Сравнительная

При сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности над передними, и задними отделами легких справа и слева сохранена:

Над задними отделами более ясный, низкий и продолжительный звук слышится под лопатками. Между лопатками и над лопатками звук становится выше, тише и короче. На лопатках - самый тихий, высокий и короткий звук.

Над передними отделами легких самый ясный, низкий и продолжительный звук слышится в III межреберье по l. mediaclavicularis. Во II межреберье, в I межреберье, над верхушками он становится тише, выше и короче. Наиболее тихий, короткий и высокий звук определяется в Моренгейновских ямках.

2. Топографическая

Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см.

Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см латеральнее VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см.

Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).

Аускультация: В ортостатическом положении над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония над передними, задними и боковыми отделами легких - сохранена.

Сердечно-сосудистая система.

Сердце.

Осмотр сердечной области: сердечный горб, выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от l. mediaclavicularis, не усилен, диаметр 2 см, положительного характера (совпадает с пульсом). При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется. Болевых точек не обнаружено.

Перкуссия:

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Длинник сердца: 12 (норма 12,3см)

Поперечник сердца: 13 см (норма 13,3 см)

Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены.

I тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.

II тон выслушивается на основании сердца после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной, по громкости равен I тону, выше и короче. На аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии.

Сосудистая система: пульсации в области аорты не определяется, выпячиваний нет.

Исследование крупных сосудов: видимая пульсация по ходу крупных сосудов не определяется. При выслушивании патологических шумов не выявлено.

Периферические артерии: при осмотре патологии не выявлено, стенки сосудов эластичные.

Пульс на лучевых артериях: ритмичный, 65 ударов в минуту, пониженного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.

Пульс на тыльной поверхности стоп не определяется.

Вены: видимой пульсации шейных вен нет, выявлено расширение поверхностных вен левой голени.

Пищеварительная система.

Осмотр: Язык не увеличен, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, равномерно покрыт желтым налетом, трещин и язв нет. Десны розовые, влажные, небные миндалины не выступают из-под края небных дужек. Зубы - с участками пигментации, правильной формы. Зубная формула:

Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Небные миндалины не увеличены.

Осмотр живота: окружность 119

Живот округлой формы, симметричный, увеличен за счет развитой подкожной жировой клетчатки. Брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет. Пупок втянут, пупочное кольцо не расширено.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, брюшная стенка не напряжена, безболезненна.

Глубокая пальпация:

Не информативна вследствие обильного развития подкожно - жировой клетчатки

Желудок:

Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется.

Пальпаторно большая кривизна желудка не определяется вследствие обильного отложения подкожно-жировой клетчатки

Печень:

При пальпации край печени выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.

Перкуссия.

Границы печени:

Размеры печени по Курлову:

1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы - 12см.

2. От основания мечевидного отростка до нижней границы - 11см.

3. От основания мечевидного отростка до левой границы - 9см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка:

Пальпаторно селезенка не определяется.

Перкуссия:

Длинник = 14 см

Поперечник = 7 см

Верхняя граница: IX ребро

Нижняя граница: XI ребро

Задний верхний полюс: по l. scapularis

Передний нижний полюс: не выходит за l. costoarticularis

Поджелудочная железа:

Пальпация безболезненная, железа не пальпируется.

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена (выбухания, гиперемии кожи, припухлости нет). Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

Нервная система

Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Расстройств координации не наблюдается, походка ровная. Температурная, тактильная, болевая, вибрационная чувствительность сохранена. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону не наблюдается. Движения в конечностях уверенные. Зрачки равномерно реагируют на свет. Общий тремор пальцев вытянутых рук не выявлен.

Лабораторные исследования

I. Общий анализ крови.

Заключение:

II. Биохимический анализ крови

Заключение:

III. Реакция Васермана (8.04.2005 г)

Отрицательная

IV. Анализ кала (7.04.2005 г)

Яйца гельминтов не обнаружены.

V. Анализ мочи (12.04.2011)

Заключение: анализ мочи соответствует норме.

VII. Электрофоретическая фракция. (7.04.2005 г)

Норма

VI. Свертывающая система (7.04.2005 г)

Норма

Заключение:

Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиография (7.04.2005 г)

Заключение: коронарный синдром. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. ЭхоКГ

Аорта уплотнена, умерено расширена. Аортальные створки уплотнены, без нарушения функции клапана. Митральные створки уплотнены, небольшая регургитация. Трикуспидальный клапан структурно не изменен, небольшая регургитация. Клапан легочной артерии структурно не изменен, небольшая регургитация. Ствол легочной артерии расширен. Небольшое расширение правого желудочка. Небольшое повышение систолического давления в правом желудочке. Небольшое расширение левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка без расширения его полости. Умеренное усиление эхоплотности левого желудочка преимущественно в перегородочных сегментах с сохранённой сократимостью миокарда, по-видимому, обусловленное атеросклеротическим кардиосклерозом. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая несколько снижена. Перикард не изменен.

3. УЗИ органов живота.

Печень на 44 мм выступает из-под края реберной дуги. КВР правой доли 163 мм. Ткань обычной эхогенности, однородная по структуре. Сосудистый рисунок сохранен.Д. воротной вены 10 мм. Желчные протоки не расширены.Д. холедоха 4 мм.

Желчны пузырь 48*26 мм, стенки не изменены, содержимое не однородное, в полости желчного пузыря определяется гиперэхогенное образование 19,5 мм.

Поджелудочная железа: головка 24 мм, тело 12мм, хвост 26мм, контуры ровные, четкие, ткань однородная, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка: 112*43 мм, ткань однородная.

Почки, лежа, расположены обычно, размеры правой почки 116*67 мм, левой 138*58 мм, контуры ровные, четкие, дыхательная подвижность сохранена. Толщина паренхиматозного слоя справа 16 мм, слева 17 мм, структура однородная, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Слева в центре почечного синуса разделительный слой паренхимы толщиной 17 мм. Полостные структуры не расширены. Конкременты не определяются. В вертикальном положении почки ниже нормы не смещаются.

Заключение: Гепатомегалия. Хронический калькулезный холецистит. Липоматоз поджелудочной железы. Удвоенная ЧЛС слева?

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

На Rn-граммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях форма грудной клетки гиперстеника. Углублен кифоз грудного отдела позвоночника. Пневматизация выражена неравномерно, снижена из-за перераспределения и венозного усиления легочного рисунка. Элементы легочного рисунка с нечеткими, размытыми контурами. Легочной рисунок прикорневых зон обогащен, видны множественные расширенные сосуды, перибронхиальные изменения по типу муфт. Корни легких неструктурные, расширены за счет сосудистого компонента, но нельзя исключить увеличение лимфатических узлов. Передние и боковые синусы отчетливо не видны. Купола диафрагмы слегка приподняты, особенно левый. Видна горизонтальная междолевая борозда справа. Сердечно-сосудистая тень расположена срединно, удлинена дуга левого желудочка. Аорта уплотнена, развернута, расширена в восходящем отделе.

Заключение: Изменение гемодинамики малого круга кровообращения - ЛВГ 1-2 cт. ЛАГ следует дифференцировать с лимфаденопатией. Рекомендован рентгенконтроль в динамике через 3-5 дней.

ЭЭД = 0,06 мЗв

3. Консультация окулиста.

Глазное дно. Диски зрительных нервов бледноватые с легким сероватым оттенком. Соотношение калибра артерий и вен (1/2; 1/3). Артериолы сужены, вены широкие.

Заключение: Ангиопатия сетчатки по гипертензивному типу с явлениями артериосклероза.

Обоснование диагноза

Анализ анамнеза, объективных, субъективных и параклинических данных позволили выделить следующие синдромы:

Стенокардитический синдром

(простой субъективный)

У больных с подозрением на стенокардию необходимо выявить факторы риска ИБС, важнейшие из которых - артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия и ожирение.

У данной пациентки можно выделить следующие факторы риска:

артериальная гипертензия, как важнейший фактор риска ИБС служит проявлением гипертонической болезни.

Ожирение, как фактор риска ИБС, является клиническим выражением роли алиментарного фактора в патогенезе этого заболевания, т.к. возникает, как правило, у лиц злоупотребляющих высококалорийной пищей, содержащих в большом количестве таких продуктов, как, животные жиры, холестерин и углеводы. Данная пациентка злоупотребляла пищей такого качества, что могло повлиять на развитие данного синдрома. Ее вес составляет 90 кг, при росте 158 см.

Малоподвижный образ жизни, также предрасполагает к ожирению и нарушению липидного обмена, что и имеется у данной пациентки.

В качестве факторов риска может быть рассмотрена также неблагоприятная наследственность, (отец умер в 66 лет от инфаркта миокарда, мать умерла в 62 года от инсульта).

Субъективно: боли в области сердца.

интенсивные;

сжимающего, давящего характера;

возникают при незначительной физической нагрузке (работа по дому), и даже в покое;

иррадиируют в левое плечо и руку;

сопровождаются чувством страха смерти, потливостью;

купируются 10 капель корвалола, 10 капель валидола, 10 капель боярышника через 5 минут.

В 1997 году после незначительной физической нагрузки (подъем по лестнице до III этажа) резко повысилось артериальное давление до 180/100 мм. рт. ст. Эпизод повышения давления сопровождался болями за грудиной (в верхней части), головокружением и сильным потоотделением.

В последующие годы боли возникали периодически, после физической нагрузки или сильном эмоциональном перенапряжении, купировались самостоятельно, после непродолжительного отдыха.

С 2000 года боли усилились, возникали в покое, незначительной ходьбе, для купирования болевого приступа принимала - 10 капель карволола, 10 капель валидола, 10 капель боярышника через 5 минут.

По этому поводу в 2005 году находилась на лечении во второй мед. санчасти с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения.

На ЭКГ небольшие изменения левого желудочка.

Механизм синдрома:

Стенокардия - синдром, возникающий при ишемии миокарда, характеризуется нарушением баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Механизм развития связан с:

1. Атеросклеротическими поражениями сосудов - является морфологической основой, ишемического поражения миокарда. При окклюзии венечной артерии на 70% - 80% возникают выраженные приступы стенокардии. Прогрессирующая стенокардия возникает в тех случаях, когда коронарный кровоток, нарушенный, по причине стенозирующего атеросклероза становится, недостаточным для обеспечения работы сердца в условиях покоя, коронарные артерии не могут обеспечить адекватный прирост кровотока и нормальную оксигенацию миокарда. Возникает коронарная недостаточность, развивается болевой синдром. Боль возникает, как результат воздействия недоокисленных в условиях ишемии продуктов метаболизма миокарда на болевые рецепторы. В условиях гипоксии происходит активация кининовой системы, возникает брадикардия, которая также оказывает воздействие на рецепторы и способствует возникновению болей, а также вызывает расширение сосудов. Импульсы от рецепторов по нервным вегетативным волокнам ганглиев C - T передаются к коре головного мозга, этим обуславливается иррадиация болей.

2. Со спазмом коронарных сосудов. Спастическая реакция может приводить к возникновению болевого синдрома даже при не значительном атеросклеротическом стенозе коронарных артерий. Важную роль в этом механизме играет активация нервной симпатической системы, при различных воздействиях на организм факторов внешней среды, а также образование биологически - активных вазоконстрикторных веществ. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия характеризуется появлением боли при уменьшающихся физических нагрузках, увеличением частоты приступов. Причиной нестабильной стенокардии может быть тромбоз коронарных сосудов, вследствие изъязвления бляшки, в результате резко снижается коронарный кровоток.

В данном случае имеет место прогрессирующая стенокардия, ассоциированная с гипертонической болезнью.

В условиях артериальной гипертензии:

резко усиливается развитие атеросклероза, поражаются мелки артерии, образуются циркулярные бляшки, вызывающие стенозирование сосуда;

повышается потребность сердца в кислороде, вследствие повышенной нагрузки на миокард;

при артериальной гипертензии увеличивается возможность повреждение эндотелия в области атеросклеротической бляшки, и развиваются тромботические осложнения;

Эти факторы способствуют нарушению в миокарде и возникновению стенокардитического синдрома.

Недостаток обследования:

Отсутствие липидного спектра и коронарографии, рентгенограммы сердца и аорты. Отсутствие биопсии сердечной мышцы.

Гипертензионный синдром

(сложный, субъективно - объективный, параклинический)

Гипертензионный синдром выявлен:

На основании жалоб больной: повышение артериального давления до 200/100, однократно до 220/110 мм. рт. ст. сопровождающегося головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. Артериальное давление повышается при сильной физической нагрузке (работа на огороде) или сильном эмоциональном перенапряжении.

Объективно:

повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., сопровождающегося головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами;

левая граница относительной и абсолютной тупости сердца находится по грудино-ключичной линии.

конфигурация сердца нормальная.

При аускультации - акцент второго она над аортой.

Первое повышение артериального давления было в 1979 году, когда после посещения бани отмечала сильную головную боль, головокружение. Измерив артериальное давление, которое составило 160/100 мм. рт. ст. В дальнейшем, к врачу пациентка не обращалась и артериальное давление не измеряла. В 1990 году обратилась в поликлинику по месту жительства, с жалобами на резкое повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., сопровождающегося головокружением и тошнотой, где ей было назначено лечение (какое пациентка не помнит), но пациентка к предписаниям врача относилась небрежно, назначенные лекарственные средства не принимала.

В 1997 году, после незначительной физической нагрузки (подъем по лестнице до III этажа), артериальное давление повысилось до 180/120 мм. рт. ст. Эпизод повышения артериального давления сопровождался болями за грудиной, головокружением и сильным потоотделением.

В последующие годы эпизоды повышения артериального давления пациентка отмечала до 2 - 3 раз в месяц, но по этому поводу никуда не обращалась.

С 2000 года артериальное давление повышалось при сильной физической нагрузке (работа на огороде) или сильном эмоциональном перенапряжении, снижалось после отдыха в течение 30 - 60 минут.

Исследование глазного дна: выявлено сужение артериол, вены расширены (ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу).

Параклинически: по данным электрокардиографии: небольшие изменения левого желудочка.

Патогенез данного синдрома, главным образом, связан с эмоциональной нагрузкой, которая вызвала напряжение нервных основных процессов. Вначале, под влиянием стрессовых ситуаций повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров, в частности, нервной симпатической системы, что ведет к развитию прессорных реакций. В дальнейшем формируется застойная патологическая доминанта возбуждения в симпатических центрах головного мозга. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек. Спазм сосудов приводит к гипоксии юксто-гломерулярного аппарата и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В почках выделяется ренин, который способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин I, который в свою очередь, под влиянием ангиотензин-превращающего фермента переходит в ангиотензин II - один из мощных вазоконстрикторов. В результате этого повышается давление. В регуляции уровня артериального простагландины почек, ангиотензиназы, кинин-каликреиновая система) механизмы. При этом возникают качественно новые гемодинамические изменения, выражающиеся в постепенном падении сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Связанная с этим секреция ренина приводит к еще большему увеличению выработки ангиотензина II, стимулирующего секрецию корой надпочечников альдостерона. Последний, воздействуя на минеральный обмен, способствует задержке натрия и воды в стенке сосудов, приводит к отечному их набуханию и сужению, что в свою очередь еще больше усугубляет артериальную гипертензию.

В повышение артериального давления принимают участие также некоторые факторы, действующие по принципу "порочных кругов”:

ишемическая болезнь сердце недостаточность

почечный: спазм сосудов> ишемия почек > выброс ренина > спазм сосудов;

хеморецепторный: спазм сосудов > повышение чувствительности хеморецепторов к адреналину > малые дозы катехоламинов вызывают сильную реакцию > спазм сосудов;

эндокринный: спазм сосудов > ишемия передней доли гипофиза > гиперпродукция АКТГ > выброс минералкортикоидов > спазм;

барорецепторный: спазм сосудов > повышение артериального давления > парабиотическое торможение барорецепторов > гипертония растормаживания, за счет отключения депрессорных механизмов > спазм сосудов.

Синдром хронической недостаточности левых отделов сердца

(сложный: субъективно - объективный, параклинический)

Синдром выявлен на основании жалоб больной: одышка, возникающая на вдохе (инспираторная), при ходьбе на ровном месте, от дома до остановки, а также при подъеме на третий этаж. Для купирования необходимо отдохнуть 3 - 5 минут. Наряду с одышкой появляется тахикардия.

Объективно: учащение дыхания до 23 в минуту.

Параклинически: на ЭКГ небольшие изменения левого желудочка.

На основании объективных, субъективных и параклинических данных выявлено: недостаточность кровообращения II А стадии; что клинически проявляется виде одышки в следствии нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, незначительному увеличению левого желудочка, снижению толерантности к физической нагрузке. При этом отсутствуют признаки нарушения по большому кругу кровообращения (отеки, асцит).

Механизм:

Повышение артериального давления рефлекторно вызывает спазм сосудов, при этом увеличивается сосудистое сопротивление. Сердце, для преодоления этого сопротивления, учащает сокращения. При прогрессировании артериального давления, этого механизма становится недостаточно, для поддержания нормального выброса в аорту, сердце совершает дополнительную работу, что приводит к тоногенной дилатации и гипертрофии левого желудочка. Однако, известно, что гипертрофия не идеальный механизм компенсации, так как ведет к дистрофии мышц желудочка - ухудшаются условия питания миокарда.

По мере развития патологического состояния, может наступить такое состояние, когда при увеличении объема крови в желудочке, тоногенная дилатация его, не сопровождается должным увеличением силы сокращений. Остаточный объем крови в левом желудочке увеличивается, повышается конечное диастолическое давление.

Это в свою очередь, затрудняет переход крови из левого предсердия, и давление в нем повышается, и замедляется переход в него крови, по легочным венам. Чтобы ток крови через малый круг продолжался, требуется повышение давления в легочной артерии, артериолах, капиллярах и венах с сохранением перепада давления от легочной артерии до левого предсердия. Механизм повышения давления в малом круге, известен как рефлекс Китаева: повышение давления в устье легочных вен раздражает барорецепторы.

Ответом на него является рефлекторное повышение тонуса артерий малого круга кровообращения.

Застой в малом круге ведет к изменению механических свойств легких и нарушению их растяжимости. Увеличивается количество тканевой жидкости в альвеолах, развиваются рестриктивные нарушения вентиляции легких. Это приводит к субъективному ощущению одышки.

Тахикардия при физической нагрузке объясняется компенсированием недостаточности объема за счет увеличения межуточного объема сердца (рефлекс Бейнбриджа).

В связи с уменьшением способности сердечно-сосудистой системы осуществлять функцию, транспорта продуктов обмена, в частности лактата. Лактат, соединяясь с катионами бикарбонатов, вытесняет углекислый газ, который раздражает дыхательный центр, что, ведет к учащению дыхания.

Размещено на Allbest.ru