Психологические особенности больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

Психологические особенности больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами

Содержание:

Введение

1. Проблема сосудистой патологии головного мозга, реабилитация пациентов в Украине

2. Механизмы адаптации больных в условиях энцефалопатии при опухолях мозга

3. Психологические особенности больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами и больных с начальными формами цереброваскулярной патологии

Вывод

Список используемой литературы

Введение

Чрезвычайно важной и сложной проблемой является предотвращение инсульта, так как борьба с уже свершившейся мозговой катастрофой, безусловно важна, но она не решает глобальной проблемы этой патологии. Только использование эффективных мер профилактики поможет значительно уменьшить появление новых случаев инсульта. Эпидемиологическими исследованиями определены основные факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения. Потенциальную угрозу составляет каждый из факторов, а сочетание их увеличивает вероятность заболевания. В основе почти всех сосудистых заболеваний мозга лежит процесс атеротромбогенеза, который является генетически запрограммированным и с возрастом ведет к хронической ишемизации мозга. В тоже время, для возникновения острого нарушения мозгового кровообращения необходимо включение дополнительных (средовых) факторов. Основным направлением профилактики остается устранение факторов риска, ведущими из которых являются: артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма и липидного обмена. Факторами риска являются и вредные привычки (курение, гиподинамия и др.), которым следует противопоставлять факторы анти-риска (оптимальная физическая нагрузка, рациональное питание, положительные эмоции, малые дозы антистрессоров). Инсульт - это чрезвычайно значимая не только медицинская, но и социальная проблема для Украины.

1. Проблема сосудистой патологии головного мозга, реабилитация пациентов в Украине

Проблема сосудистой патологии головного мозга (СПГМ) для всей Украины, остается весьма актуальной, а инсульт является одним из трех фатальных заболеваний, наряду с ишемической болезнью сердца и раком. В настоящее время в США и других экономически развитых странах уровень смертности при инсульте уменьшается. Появились сведения о некоторой тенденции снижения смертности от инсульта в отдельных регионах России. Это стало возможным в результате более качественного контроля за факторами риска, ранней диагностикой и улучшением лечения в остром периоде инсульта.

В Украине пока не отмечается четкой тенденции к снижению заболеваемости от цереброваскулярной патологии (ЦВП), а смертность стабильно занимает второе место в структуре общей смертности. Инсульт - это острый неврологический дефицит, со структурными изменениями в ткани мозга, обусловленными ишемией или геморрагией. Годовой показатель смертности от инсульта в Европе составляет от 64 до 274/100 тыс. населения, в Украине - 228, в Харькове - 194,6. Заболеваемость в разных европейских странах отличается: от 100 до 200 на 100 тыс. населения, в Украине - 253, по Харькову - 232.

До недавнего времени в мире существовало пессимистическое представление относительно перспектив решения этой проблемы. Современные научные достижения внесли существенные коррективы в нее. Благодаря внедрению новых технологий изменилось представление об инсульте. Если раньше он рассматривался как стабильный процесс, то сейчас известно, что это динамически развивающийся во времени процесс поражения мозга от незначительных функциональных изменений до образования необратимых очагов некроза. Многочисленными работами доказана отсроченность этих повреждений с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения. Новые технологии позволяют визуализировать зону структурного поражения мозга в момент катастрофы. Появилась возможность определения особенностей кровоснабжения и функционального состояния мозга до развития инсульта; регистрации тех сосудистых факторов, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения.

Объединенными усилиями нейронауки и клинической неврологии раскрыта неоднородность (гетерогенность) ишемического инсульта, сформулирована главная в ведении больных инсультом концепция «окна» терапевтических возможностей. Это позволило коренным образом изменить взгляд на стратегию патогенетического лечения инсультных больных. Практическим выходом явилось создание специализированных отделений (палат) и блоков интенсивной терапии, куда необходимо доставлять пациентов с первых минут появления признаков ОНМК. Инсульт - это неотложное состояние, требующее быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи.

Разработаны и внедрены в практику новые и эффективные методы тромболитической и нейропротекторной терапии. В структуре инсультов ведущая роль принадлежит ишемическому инсульту. По данным международных мультицентровых исследований соотношение ишемического и геморрагического инсультов в среднем составляет 5,0-5,5 к 1 (80-85% к 15-20% соответственно), т.е. геморрагический инсульт в последние годы встречается реже, благодаря контролю за артериальным давлением, которое чаще всего бывает причиной кровоизлияний. Большая распространенность атеросклероза и тромботические осложнения его остаются наиболее частой причиной развития ишемического инсульта. Многочисленные убедительные доказательства взаимосвязи атеросклероза и тромбоза послужили основой появления и развития концепции атеротромбоза. Большой процент атеротромботических осложнений сосудов мозга принадлежит кардиальной патологии, особенно протекающей с нарушением сердечного ритма. Современные возможности изучения механизмов формирования тромбов, развития эмболических осложнений позволяют диагностировать предтромботические состояния и выявлять эмболические поражения мелких сосудов головного мозга. В ГКБ №7 в 2002 году пролечено 1482 ишемических инсульта, из них кардиоэмболических - 444, из оставшихся (2350) минимум 10% (235) нуждается в хирургической коррекции. Успех возможен при применении высоких технологий и проведении адекватной антикоагулянтной терапии согласно международным стандартам.

Чрезвычайно важной и сложной проблемой является предотвращение инсульта, так как борьба с уже свершившейся мозговой катастрофой, безусловно важна, но она не решает глобальной проблемы этой патологии. Только использование эффективных мер профилактики поможет значительно уменьшить появление новых случаев инсульта. Эпидемиологическими исследованиями определены основные факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения. Потенциальную угрозу составляет каждый из факторов, а сочетание их увеличивает вероятность заболевания. В основе почти всех сосудистых заболеваний мозга лежит процесс атеротромбогенеза, который является генетически запрограммированным и с возрастом ведет к хронической ишемизации мозга. В тоже время, для возникновения острого нарушения мозгового кровообращения необходимо включение дополнительных (средовых) факторов.

Реальной тенденции снижения цереброваскулярной заболеваемости пока не отмечается. Так, в 2002 г. на 1млн. 200 тыс. взрослого населения впервые зарегистрировано около 82 тыс. вновь заболевших, среди них - 3200 инсультом. При этом увеличивается заболеваемость у лиц работоспособного возраста - до 64 лет. В статистических отчетах показана некоторая тенденция к снижению инсультов в городе и области. Однако эти показатели упорядочены за счет более жесткого контроля постановки диагноза, а не за счет работы социальных и медицинских программ. Остается высокой и смертность от ЦВП. Общая смертность от ЦВП составляет около 4500, а от инсультов - 1119 человек. В первом квартале 2003 г. от инсультов умерло уже 305 человек. Таким образом, в течение года умирает почти каждый второй вновь заболевший инсультом. Инсульт является также основной причиной инвалидизации населения нашего города. Лишь 15-20% выживших больных могут вернуться к прежней работе или ограниченному труду. Надо учитывать, что последствия его накладывают особые обязательства на членов семьи больного и являются тяжелым социально-экономическим бременем для общества. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55-73 тыс. американских долларов. Подобных данных нет не только по Харькову, но и по Украине в целом. Однако, исходя из этих цифр, можно предполагать, что потери нашего города достаточно велики. Одним из приоритетных направлений научных исследований на кафедре невропатологии и нейрохирургии ХМАПО является изучение сосудистых заболеваний головного мозга. Клиническая база кафедры ГКБ №7 (МСЧ №1 НПО «Турбоатом») была открыта в 1986 г., она располагает всем необходимым для проведения специализированного лечения острых нарушений мозгового кровообращения. В круглосуточном режиме функционируют реанимационное, нейрохирургическое и 2 нейрососудистых неврологических отделения.

Ранняя реабилитация проводится в 2-х неврологических, физиотерапевтическом и отделении баротерапии (в 2-х барокамерах). С открытием больницы несколько уменьшились показатели летальности по мозговому инсульту: в 1992 г. летальность составляла 28,95%, а в 2002 г. - 19,35%. Больница принимает на себя большой поток (3/4 города и близлежащих сельских районов) острой неврологической патологии и осуществляет дифференциацию по заболеваниям. Среди общего потока общеневрологических больных через клинику прошло более 25 тыс. пациентов с сосудистой патологией головного мозга, а ежегодно проходит около 4,5 тыс. больных с ЦВП. Улучшились показатели работы скорой помощи по доставке больных в раннем периоде ОНМК. Так, в 1998 г. в первые сутки доставлялось 27%, во вторые - 9%, а основная масса пациентов доставлялась в сроках свыше 3-х суток - 50,2%. К 2002 году ситуация значительно изменилась: в первые сутки поступило 63,8%, во вторые - 13,4%, свыше 3-х суток - 14,3%. Но эти показатели уже не могут быть признаны хорошими. Сегодняшний уровень знаний требует пересмотра старых позиций - при появлении первых симптомов нарушения мозгового кровообращения пациента необходимо срочно доставить в специализированный стационар. Поэтому, важной задачей повышения качества оказания помощи нашим больным является показатель доставки пациентов в стационар до 3-х часов (максимум 6 часов), т.е. в период «терапевтического окна», пока мозг не утратил резерв восстановления. В эти сроки пациенты, как правило, не поступают в стационар. По данным ГКБ №7 в 2002 г. до 3-х часов с момента начала заболевания было доставлено около 1% пациентов. Хотя в первые 3 часа за скорой помощью обращается 62% заболевших, в больницу они в эти сроки не попадают. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) являются предвестниками чаще всего ишемического инсульта. Риск развития тяжелого инсульта у лиц, перенесших ПНМК не менее 5% в год. Этой категории больных показано оперативное лечение по предотвращению развития инсульта. В Харькове, учитывая важность этой проблемы, активно внедряются в практику методики специальной помощи больным с ишемическим поражением головного мозга.

В 2002 г. был открыт городской тромболитический центр, куда вошла ГКБ №7. Создана и финансируется городская программа по тромболизису, закуплен современный тромболитический препарат Актилизе (тканевой активатор плазминогена) и антикоагулянт Клексан (низкомолекулярный гепарин). Однако, проведено всего лишь 4 тромболизиса, так как сроки доставки пациентов, подходящих для проведения его, превышали 3-6 часов.

Тромболизис, эффективный патогенетический метод лечения, широко не проводится не только из-за дефектов организации неотложной помощи на догоспитальном этапе, но и из-за отсутствия знаний о первых симптомах нарушения мозгового кровообращения, времени его начала, результатом чего есть позднее обращение больных и их родственников за медицинской помощью. В рекомендациях Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта, где регламентируются порядок, дозы и сроки проведения тромболизиса, указано, что введение Актилизе не должно проводиться, если начало инсульта точно не установлено. Следующей важной задачей повышения качества оказания помощи нашим больным с острой ишемией мозга и проведения как первичной, так и вторичной профилактики инсульта является отсутствие в реальной клинической практике адекватных стандартизованных методик выявления изменений в тромбоцитарном и коагулянтном звене гемостаза, определения эффективности действия и контроля за антикоагулянтными препаратами. В ГКБ №7 постановка этих методик близка к завершению, а недостаточные знания врачей по методам контроля в выборе оптимальных режимов адекватных препаратов изложены в методических руководствах и включаются в программу преподавания.

Геморрагический инсульт является грозной проблемой для нашего города. Существующая мировая статистика говорит, что на 5-6 ишемических инсультов (ИИ) приходится всего лишь 1 геморрагический инсульт (ГИ). По Харькову показатели следующие: ГКБ №7 - на 2,6 ИИ приходится 1 ГИ; ГБ №4 - на 2,2 ИИ приходится 1 ГИ. Ведущим этиологическим фактором, более чем у 60% всех кровоизлияний в мозг, является артериальная гипертония (АГ). Это - независимый и второй по значимости (после возраста) фактор риска развития инсульта. АГ ускоряет развитие атеросклероза, приводит к морфологическим изменениям в сосудистой стенке, формированию милиарных микроаневризм, с ней связаны кардиальная патология и нарушения сердечного ритма. Все это создает серьезные предпосылки для возникновения гипертонического внутримозгового кровоизлияния.

Печальная статистика указывает на тот факт, что все больные с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями до развития инсульта длительно имели высокие цифры артериального давления, о которых не знали или пренебрегали лечением. АГ является фактором риска и субарахноидальных кровоизлияний, которые в 80% случаев обусловлены артериальной аневризмой или артериовенозной мальформацией. Подъемы артериального давления способствуют их разрыву. Руководство ХМАПО, НИИ неврологии и психиатрии, Фрунзенского района обратилось в городское управление охраны здоровья с инициативой об открытии в 1997 г. нейрохирургических коек в ГКБ №7. Целесообразность открытия этого отделения диктовалась тем, что поток тяжелых инсультных больных получит необходимую консервативную и хирургическую помощь в одном месте. В ГКБ №7 за последние 2 года поступило свыше 1000 пациентов с геморрагическим инсультом, из них 181 человек был прооперирован: с гипертоническими внутримозговыми гематомами - 125, разорвавшимися внутримозговыми аневризмами - 56. Основная часть больных (78,5%) получила хирургическую лечение в 1-3 сутки от момента заболевания, остальным (21,5%) оперативное вмешательство было проведено в сроки, превышающие 3-е суток. Послеоперационная летальность в 2001 г. составила 19,4%, в 2002 г. - 14,8%.

Для многих пациентов операция является единственным методом лечения по спасению жизни. По данным литературы причиной спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) в 50% случаев является разрыв мозговых аневризм. САК развиваются у 14 человек на 100 тыс. населения в год, 1/3 больных погибает после первого разрыва в связи с обширным повреждением головного мозга, остальные 2/3 подлежат хирургическому лечению, то есть - 4-5 человек на 100 тыс. населения в год. Соответственно, в Харькове САК развивается у 195 человек в год, из них у 95 человек оно связано с разрывом мозговых аневризм, 60 человек в год подлежат операции по выключению аневризм. Но работы по выявлению и, следовательно, предотвращению САК у нас не проводится. В 2003 г. открыт городской центр острой цереброваскулярной патологии при ГКБ №7.

Целью создания центра является улучшение оказания специализированной неврологической помощи населению г. Харькова, дальнейшее развитие современных методов обследования и лечения больных с ОНМК, а также координация деятельности службы неотложной помощи, поликлиник и стационаров города. Центр круглосуточно оказывает специализированную медицинскую помощь всем больным с внутримозговым и подоболочечным кровоизлиянием, инфарктом мозга, артериальными аневризмами, артериовенозными мальформациями с разрывом и без разрыва сосудов, гипертонической энцефалопатией, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, а также всем больным, которым требуется дифференциальная диагностика с вышеназванной патологией. Работа по подготовке к созданию центра велась на протяжении нескольких лет. Был создан проект программы, положение о центре. ГКБ №7 за этот период приобрела большой опыт в диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний, повысила свой научный потенциал. Сейчас там работает 4 профессора, 9 доцентов. Среди сотрудников кафедр и клиники - 16 кандидатов наук, 11 врачей с высшей категорией. Мировые научные достижения значительно продвинули решение проблемы инсульта, но далек еще от передовых позиций научных школ средний уровень Харьковского здравоохранения. Существующая система оказания медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения не обеспечивает потребностей в ней населения нашего города. Однако, для дальнейшего совершенствования мер профилактики и лечения инсульта за последнее время сделаны некоторые шаги: налаживаются современные методы диагностики различных звеньев гемостаза и контроля за антиагрегантной, антикоагулянтной терапией, внедрен тромболизис, увеличился процент хирургической активности, проводится работа по организации ранней госпитализации больных в острейшей фазе инсульта.

Существенным недостатком на пути реализации многих проблем является отсутствие современных технологий, низкая материально-техническая база медицинских учреждений города, включая сосудистый центр. Решение проблемы лечения больных с цереброваскулярной патологией возможно только при тесном взаимодействии врачей многих специальностей и обязательной поддержке организаторов здравоохранения.

2. Механизмы адаптации больных в условиях энцефалопатии при опухолях мозга

Механизмы адаптации больных в условиях энцефалопатии при опухолях мозга нуждаются в дальнейшем уточнении. Энцефалопатия представляет собой совокупность неспецифических морфологических и функциональных изменений, возникающих в мозге в процессе воздействия вредоносных факторов средового и эндогенного характера на фоне явлений дистрофии, атрофии мозгового вещества и гидроцефального изменения ликворных пространств.

Объем мозгового кровотока в области посттравматического и перифокального отека при опухолях уменьшается вследствие увеличения сопротивления в соответствующих сосудах, механического сдавления капилляров, расширения межклеточых пространств и набухание астроцитов. Нарушение реологических свойств крови в виде агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тенденция к повышению внутрисосудистого свертывания сопсобствует развитию отека.

Постишемический и посттравматический период сопровождается ультрамикроскопическими изменениями структур, участвующих в барьерной функции мозга. К последним относятся эндотелиальные клетки и базальная мембрана капилляров, периваскулярные отростки астроцитов, основное вещество соединительной ткани. Существенная роль в процессах проницаемости принадлежит субстрату действия гиалуронидазы - гиалуроновой кислоте.

На характер церебрального кровообращения оказывает влияние ликворное и перфузионное давление, определяющие основную переменную величину, регулирующую внутричерепное давление - скорость мозгового кровотока. У нейроонкологических больных при незначительной степени внутричерепной гипертензии обнаружено увеличение скорости мозгового кровотока, распространяющееся на весь мозг. По мере нарастания внутричерепного давления отмечено снижение кровотока в пораженном опухолью полушарии. При выраженной внутричерепной гипертензии обнаруживалось общее замедление мозгового кровообращения. Уменьшение объемной скорости кровотока и увеличение сосудистого сопротивления параллельно нарастанию внутричерепной гипертензии имеет место при разнообразных патологических процессах мозга.

Динамика мозгового кровотока тесно связана с понятием его ауторегуляции, означающим способность мозга поддерживать стабильное кровообращение независимо от перфузионного давления в определенных его пределах. Тканевая перфузия определяется колебаниями диаметра сосудов, реагирующих на содержание в крови ряда метаболитов. Снижение концентрации кислорода и увеличение углекислоты в крови способствует ослаблению тонуса сосудов и повышению кровотока мозга. Гипервентиляция сопровождается обратным процессом. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при различных нозологических формах, в том числе, при опухолях, проявляется извращением реакций сосудов на изменение концентрации кислорода и углекислоты. Одним из проявлений этих нарушений является синдром “избыточной перфузии”, характеризующийся увеличением мозгового кровотока после гипоксии при одновременном снижении артерио-венозной разницы по кислороду.

В случаях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока метаболическая задолженность может привести к синдрому “внутреннего обкрадывания”, при котором гиперкапния вызывает в здоровых зонах вазодилатацию с повышением кровенаполнения, а в пораженных областях кровенаполнение ослабевает. Гипокапния способствует развитию синдрома “извращенного внутреннего обкрадывания”, когда сужение сосудов в здоровых участках мозга сочетается с полнокровием зоны поражения. Выраженность и продолжительность нарушений регионального кровообращения тесно коррелирует с характером и степенью поражения мозга и имеет важное прогностическое значение в лечении и дальнейшей реабилитации больных.

Клинические проявления глиом головного мозга разнообразны и обусловлены не только онкопроцессом, но и реакциями окружающей опухоль мозговой ткани в ответ на нарушение водно-электролитного баланса, гемо- и ликвородинамики и т.п. Интерес представляет корреляция между хронической сосудистой патологией и глиомами головного мозга.

У 67 из 636 больных церебральными глиомами, проходивших лечение в клиники неврологии и нейрохирургии, основная патология сочеталась с хроническими сердечнососудистыми заболеваниями. Так, 30 пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 17 - гипертонической болезнью, 15 - атеросклерозом, 2 больных перенесли инфаркт миокарда, 2 - инсульт. Один пациент оперирован в прошлом по поводу артериовенозной аневризмы головного мозга. У 18 из 67 больных анализируемой группы зарегистрирована хроническая цереброваскулярная недостаточность. Трое пациентов на момент диагностики опухоли мозга были в возрасте 31-40 лет (4,5%); 12 - 41-50 лет (17,9%); 37 - 51-60 лет (55,2%); 15 - старше 60 лет (22,4%). Мужчины составляли большую часть группы (65,7%).

Локализация онкопроцессов в мозге больных, страдающих хронической сердечнососудистой патологией, чаще была смешанной (62,7%), т.е. опухоли распространялись на 2 и более долей. У 91% пациентов зарегистрированы новообразования астроцитарного ряда. 66 из 67 больных имели атипические формы глиом.

Безусловно, сочетание опухолевого роста с сердечнососудистой патологией существенно изменяло клиническое течение и исходы заболевания, выраженность реакций мозга на лечение и углубление сопутствующей энцефалопатии. В связи с необходимостью смягчения общемозговой и очаговой симптоматики, обострений соматической патологии уже в дооперационном периоде было целесообразным проведение патогенетической терапии. В качестве иллюстрации приводится клиническое наблюдение.

Больной М-в В. П., 56 лет. Диагноз: Астробластома левой теменной доли головного мозга. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. Хроническая коронарная недостаточность. Гипертоническая болезнь. Хронический бронхит. Простатит.

Первым проявлением болезни явилось чувство неуверенности при ходьбе. На следующий день возник приступ соматомоторных судорог в правых конечностях с последующими головной болью, правосторонним гемипарезом и гемигипестезией. В дальнейшем на фоне катаральных явлений, неустойчивой гемодинамики, воспалительных изменений в крови и моче двигательные и чувствительные расстройства углубились.

Начат курс патогенетического лечения, включающий антибиотики, уроантисептики, вазоактивные, гормональные, дегидратирующие, гипотензивные средства, антиконвульсанты, витамины, метаболиты. Состояние больного в течение 3-х недель улучшилось. Регрессировали воспалительные явления, чувствительные и двигательные расстройства, нормализовалась гемодинамика. Произведена операция: КПТ черепа в левой лобно-теменной области, удаление астробластомы теменной доли мозга. Послеоперационный период протекал благоприятно. Проведен курс гамма-терапии. Катамнез 14 месяцев.

Таким образом, наиболее важным моментом экзацербации у 56-летнего пациента, страдающего атипической глиомой мозга, явился срыв сосудистых механизмов, обусловивший в условиях опухоли мозга утяжеление энцефалопатии, обострение хронической воспалительной и сердечнососудистой патологии. Назначение адекватной патогенетической терапии явилось основой для почти полной коррекции мозговых и соматических дисфункций, благоприятного исхода операции, послеоперационного периода.

психологический цереброваскулярный патология энцефалопатия

3. Психологические особенности больных с хроническими вертеброневрологическими болевыми синдромами и больных с начальными формами цереброваскулярной патологии

У больных с НПОП с хронически-рецидивирующим и хроническим течением заболевания, имевших длительные сроки временной нетрудоспособности, по данным клинического и психодиагностического обследования в 53,4% случаев выявлялись признаки значительного (умеренно и сильно выраженного) эмоционального напряжения, соответствовавшие по МКБ-10 невротическим расстройствам - неврастении (F48.0), генерализованному тревожному расстройству (F41.1), смешанному тревожному и депрессивному расстройству (F41.2), пролонгированной депрессивной реакции” (F43.21).

Не обнаружено достоверных различий в представленности лиц со значительной психической дезадаптацией среди больных с рефлекторными (57,1%) и больных с корешковыми (50,0%) синдромами. У женщин с НПОП значительное эмоциональное напряжение наблюдалось чаще (в 67,2% случаев), чем у мужчин (в 41,5% случаев), p<0,05. Из числа всех больных со значительным эмоциональным напряжением 62,0% пациентов указали на то, что наиболее тревожащие их проблемы не имеют отношения к их болезни; у подавляющего большинства этих больных выявлялись элементы условной желательности заболевания, обусловленной возможностью избегания психотравмирующих ситуаций социально приемлемым путем, снижением требований к заболевшему со стороны окружающих и облегчением его оправдания перед самим собой в ситуациях, в которых пациент проявлял интертность и пассивность. Среди больных, у которых значительное эмоциональное напряжение было обусловлено преимущественно проблемами, связанными с основным вертеброгенным заболеванием, значительно реже (в 27,2%) выявлялся компонент “условной желательности” болезни. “Вторичная выгода” заболевания при этом чаще всего была связана с возможностью получения определенных медицинских и социальных льгот.

Несмотря на то, что усредненный личностный профиль теста смол больных НПОП был расположен в пределах нормативного “коридора”, значения всех его базисных шкал, за исключением четвертой и девятой, достоверно превышали соответствующие значения усредненного профиля лиц контрольной группы (таблица 3). Профиль больных имел линейный характер, однако обращало внимание относительное снижение четвертой шкалы (шкалы “импульсивности”), значение которой оказалось достоверно меньшим по сравнению со значениями показателей других ведущих шкал этого профиля (p<0,01). Сочетание четвертой и девятой шкал в качестве ведущих шкал профиля выявлялось у больных НПОП значительно реже (в 4,3% наблюдений), чем в контрольной группе (в 22,5%), p<0,001. По данным клинико-психологического обследования и теста СМОЛ, у 20,2% пациентов преобладал слабый, у 32,6% смешанный ригидный, у 19,0% - смешанный лабильный (демонстративный) и у 9,8% - сильный тип личностного реагирования (по типологии Л.Н. Собчик, 1994). В 18,4% наблюдений доминирующий тип психологического реагирования определить не удалось. Таким образом, сильный, стенический тип в группе больных НПОП выявлялся достоверно реже по сравнению со слабым и смешанным ригидным типами реагирования, p<0,01. Частота встречаемости сильного типа у больных с НПОП оказалась также достоверно меньшей, чем в контрольной группе (27,5%), р<0,01 при вычислении значимости различий долей по методу углового преобразования Фишера. Больные НПОП, имевшие в качестве одной из трех ведущих шкал профиля СМОЛ четвертую или девятую шкалу, встречались достоверно чаще среди лиц с незначительно выраженным эмоциональным напряжением (в 63,9%), чем среди больных со значительной психической дезадаптацией (в 31,9%), p<0,01. Средние показатели реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, а также уровня депрессии у больных НПОП достоверно превышали соответствующие показатели в контрольной группе (таблица 4) и не имели статистически значимых различий в подгруппах больных с корешковыми и с рефлекторными синдромами.

Результаты применения ОСТ в группе больных НПОП указывали на достоверное снижение показателей шкал “пластичность предметная” и “темп социальный” как по сравнению с соответствующими нормативными значениями (6,09± 0,11 и 7,21± 0,09), приводимыми в литературе (В.М.Русалов,1992), p<0,01, так и по сравнению с показателями в контрольной группе. В то же время показатели шкал “предметная эмоциональность” и “социальная эмоциональность” у больных НПОП достоверно превышали и приводимые в литературе нормативные данные (соответственно 6,07± 0,12 и 6,35± 0,09, В.М.Русалов,1992 ) p<0,001, и значения указанных шкал у обследованных здоровых лиц (таблица 4).

По данным корреляционного анализа, у больных НПОП имелась достоверная отрицательная связь между значением показателя второй шкалы теста СМОЛ, характеризующей выраженность тревожно-депрессивных проявлений, и значениями таких шкал ОСТ, как “темп социальный”, отражающей скорость вербализации (r=-0,42, p<0,01), “социальная эргичность”, отражающей уровень социальной активности (r=-0,43, p<0,01), а также с индексом общей активности (r=-0,41, p<0,01). Положительная корреляция второй шкалы СМОЛ отмечалась с показателями шкал предметной и социальной эмоциональности, отражающими чувствительность к неудачам в предметной и социальной деятельности (соответствующие коэффициенты корреляции составили +0,43 и +0,52, p<0,01). Результаты указывают на взаимосвязь между состоянием хронического эмоционального напряжения и снижением уровня поведенческой и речедвигательной активности, повышением эмоциональной чувствительности.

При анализе результатов восьмицветового теста Люшера установлено, что на первую либо вторую позицию ряда предпочтений больные по сравнению со здоровыми лицами реже выбирали желтый цвет (соответственно в 18,5% и в 42,5% наблюдений, p<0,01), красный цвет (соответственно в 18,5% и 32,5%, р<0,06 ) и чаще -серый цвет (соответственно в 33,3% и в 17,5% случаях, р<0,05); на одной из двух последних позиций ряда желтый цвет у больных оказывался достоверно чаще (в 31,5%), чем у здоровых (10,0%), р<0,01. Средняя выраженность психофизиологической дезадаптации, определявшаяся по методу М. Люшера как сумма оценок “тревог” и “компенсаций”, у больных НПОП (3,8± 0,36 баллов) достоверно превышала соответствующий показатель в контрольной группе (2,95± 0,32), p<0,05. Различий данного показателя между больными с корешковыми и рефлекторными синдромами не обнаружено. По данным теста Люшера отмечалось также достоверное снижение “вегетативного коэффициента” в группе больных НПОП (0,99± 0,09) по сравнению с группой здоровых лиц (1,26± 0,14), p<0,05. Результаты указывали на тенденцию больных к снижению по сравнению со здоровыми лицами потребности в активности и в общении при снижении общего фона настроения и росте эмоционального напряжения. Снижение частоты выбора на первые позиции ряда желтого цвета, по данным литературы положительно коррелирующего с третьей, четвертой и девятой шкалами MMPI (Л.Н.Собчик,1990), согласуется с тем фактом, что сочетание 4 и 9 шкал в качестве ведущих шкал профиля СМОЛ выявлялось в группе больных с НПОП достоверно реже, чем у здоровых.

Установлено, что 57,1% больных с НПОП (61,0% с рефлекторными и 53,5% с корешковыми синдромами) давали отрицательную или неопределенную оценку возможности полного выздоровления; при изучении анамнеза у них выявлялась пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендуемых лечебно-профилактических мероприятий. Отстутствие или слабо выраженная установка на излечение достоверно чаще выявлялись у больных со значительным эмоциональным напряжением (в 64,4% случаев), чем у больных с незначительной психической дезадаптацией (в 48,7% случаев), p<0,05. Анализ результатов применения опросника ЛОБИ показал, что из всех типов отношения к болезни (у каждого пациента возможно сочетание двух-трех различных типов) наиболее часто диагностировались неврастенический (в 36% наблюдений), сенситивный (в 30%), гармоничный (в 26%) и паранойяльный (в 24%) типы. Гармоничный тип отношения к болезни достоверно чаще наблюдался у пациентов с незначительным эмоциональным напряжением (р<0,01), неврастенический - у больных со значительным эмоциональным напряжением (р<0,05). Установка на возвращение к прежней трудовой деятельности отсутствовала или была незначительно выражена у 59,5% обследованных больных с НПОП (у 61,0% больных с рефлекторными и 58,1% больных с корешковыми синдромами). Средний показатель нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику составил у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза 42,1± 1,63%, у больных с корешковыми синдромами - 45,7± 1,75% (при максимально возможном значении показателя данного теста 100%). Таким образом, пациенты с НПОП в среднем оценивали нарушения своей повседневной активности в связи с заболеванием как умеренно выраженные, без существенных различий в зависимости от наличия у них рефлекторных или радикулярных синдромов.

У больных с рефлекторными синдромами выявлены положительные корреляции (изучался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена; здесь и далее приводятся лишь статистически достоверные результаты, p<0,05) между оценкой выраженности нейродистрофических изменений в тканях - и самооценкой пациентом интенсивности боли по вербальной шкале (коэффициент корреляции r=+0,43) и по ВАШ (r=+0,38); между суммарной оценкой вертеброневрологической симптоматики- и оценкой боли по ВАШ (r=+0,39); между степенью эмоционального напряжения - и самооценкой боли по вербальной шкале (r=+0,33) и по ВАШ (r=+0,33); между величиной показателя второй шкалы теста СМОЛ- и самооценкой боли по ВАШ (r=+0,30); между оценкой выраженности нейродистрофических нарушений и степенью эмоционального напряжения (r=+0,34), а также величиной показателя второй шкалы СМОЛ (r=+0,35); между Освестровским индексом нарушения жизнедеятельности - и числом дней нетрудоспособности больных за предшествующие госпитализации двенадцать месяцев (r=+0,34), а также вербальной самооценкой боли (r=+0,44), самооценкой боли по ВАШ (r=+0,60), оценкой выраженности нейродистрофических нарушений в тканях (r=+0,35), суммарной оценкой вертеброневрологической симптоматики (r=+0,38), степенью эмоционального напряжения (r=+0,48), величиной показателя второй шкалы теста СМОЛ (r=+0,37); между самооценкой больными степени социально-бытовой дезадаптации - и объективной оценкой выраженности нейродистрофических нарушений (r=+0,33), а также значением второй шкалы теста СМОЛ (r=+0,47); между числом дней временной нетрудоспособности за предшествующие госпитализации двенадцать месяцев - и степенью эмоционального напряжения (r=+0,31), а также значением показателя второй шкалы теста СМОЛ (r=+0,38). Отрицательные корреляции обнаружены между оценкой выраженности установки больных на излечение - и их визуальной самооценкой боли (r=-0,35); между оценкой выраженностью установки на возвращение к прежней трудовой деятельности и Освестровским индексом нарушения жизнедеятельности (r=-0,35), а также степенью эмоционального напряжения (r=-0,32). У больных с корешковыми синдромами также имелись множественные интеркорреляции между перечисленными показателями, однако их сила была слабее, чем у больных с рефлекторными синдромами. Кроме того, в группе больных с радикулопатиями отсутствовала связь между самооценкой боли и степенью эмоционального напряжения.

Таким образом, более, чем у половины больных с НПОП, имеющих хронически-рецидивирующее, хроническое и часто-рецидивирующее течение заболевания, выявляются признаки значительного эмоционального напряжения. У больных преобладают такие личностные особенности, как снижение поисковой активности, спонтанности и возможности переключения на различные виды деятельности; приверженность общепринятым нормам поведения и хороший самоконтроль, снижение мотивации достижения, склонность к ригидности мышления и замедлению вербализации на фоне повышенной тревожности, обостренной чувствительности к неудачам в предметной деятельности и общении. Характерна слабая выраженность установки на выздоровление, перенос пациентами ответственности за свое здоровье с себя на медицинских работников, частая условная желательность заболевания. Существуют множественные взаимосвязи между эмоциональным состоянием, выраженностью вертеброневрологической симптоматики и ограничением жизнедеятельности больных.

Психологические особенности больных с начальными формами цереброваскулярной патологии

В неврологическом статусе у пациентов с НФЦВП отмечались негрубо выраженные рассеянные очаговые микросимптомы, надсегментарные и периферические вегетативные нарушения, более выраженные при ДЭ I, чем при НПНКМ. У 63,4% больных выявлялись диффузные неспецифические изменения на ЭКГ, на глазном дне в 83,1 % случаев обнаруживалась ангиопатия и\или ангиосклероз сетчатки. Более, чем у одной трети обследованных лиц (у 33,8% ) имелась гиперлипидемия IIа, IIб или IV типов. В целом по всей группе больных выявлено повышение среднего уровня холестерина пребета-липопротеидов до 1,05± 0,05 ммоль/л (при нормальных значениях 0,2-0,9 ммоль/л), а также увеличение среднего значения коэффициента атерогенности до 4,18± 0,17 ед. при диапазоне нормальных значений 1,8-3,3 ед. По данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) различные нарушения мозговой гемодинамики имелись у 94% больных. При анализе ЭЭГ более, чем у 85% больных выявлены мягкие и умеренные неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При нейропсихологическом исследовании у 81,7% больных с НФЦВП отмечены негрубые модально-неспецифические расстройства оперативной памяти, снижение уровня и способности переключения активного внимания, некоторое замедление темпа мышления. По данным клинического и психодиагностического исследования у 33 (23,2%) пациентов диагностировано слабо выраженное, у 68 (47,9%) - умеренно выраженное эмоциональное напряжение; применительно к МКБ-10 указанные расстройства соответствовали диагнозу “неврастения” (F48.0) и “органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство” (F06.6). У 19 (13,4%) пациентов диагностировано сильно выраженное эмоциональное напряжение, клинические проявления которого соответствовали по МКБ-10 диагностическим категориям “генерализованное тревожное расстройство” (F41.1), “смешанное тревожное и депрессивное расстройство” (F41.2), “пролонгированная депрессивная реакция” (F43.21). У 22 (15,5%) больных признаки эмоционального напряжения отсутствовали.

Усредненный личностный профиль СМОЛ больных НФЦВП находился в пределах нормативного “коридора”, однако располагался достоверно выше по сравнению с усредненным профилем лиц контрольной группы по всем базисным шкалам. Соотношение шкал достоверности также отличалось у больных НФЦВП и здоровых лиц, отражая существование некоторых трудностей адаптации у первой и стремление избежать излишней откровенности у второй из перечисленных категорий обследованных.

Вывод

Проблема сосудистой патологии головного мозга (СПГМ) для всей Украины, остается весьма актуальной, а инсульт является одним из трех фатальных заболеваний, наряду с ишемической болезнью сердца и раком

В Украине пока не отмечается четкой тенденции к снижению заболеваемости от цереброваскулярной патологии (ЦВП), а смертность стабильно занимает второе место в структуре общей смертности. Инсульт - это острый неврологический дефицит, со структурными изменениями в ткани мозга, обусловленными ишемией или геморрагией.

Печальная статистика указывает на тот факт, что все больные с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями до развития инсульта длительно имели высокие цифры артериального давления, о которых не знали или пренебрегали лечением.

Существенным недостатком на пути реализации многих проблем является отсутствие современных технологий, низкая материально-техническая база медицинских учреждений города, включая сосудистый центр. Решение проблемы лечения больных с цереброваскулярной патологией возможно только при тесном взаимодействии врачей многих специальностей и обязательной поддержке организаторов здравоохранения.

Список используемой литературы

Віничук С.М. Судинні захворювання головного мозку. -- Київ: “Наукова думка”, 1999. -- 213 с.

Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. -- М.: Знание-М, 1999. -- 555 с.

3. Гусев Е.И., Шимригк А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Доржиева Н.Н. Результаты 3-летнего катамнестического наблюдения за больными с ишемическим инсультом (по материалам Банка данных по инсульту) // Неврологический журнал. -- 2002. -- Т. 7. -- № 5. -- С. 10-14.

4. Крылов В.В., Кондаков Е.Н. Организация хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом // Неврологический журнал -- 2002. -- Т. 7. -- № 5. -- С. 55-58.

5. Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрашенко П.Р. Стратегія боротьби з судинними захворюваннями головного мозку // Український вісник психоневрології. -- 2001. -- Т. 9, вип. 1(26). -- С. 5-8.

6. Профилактика и лечение инсульта. Рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме инсульта. // Инсульт. Прилож к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -- 2001. -- Вып.4. -- С. 3-9.

7. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. - М., 1987.

8. Зозуля Ю.А. Мозговое кровообращение при опухолях полушарий головного мозга. - К., 1972.

9. Качков И.А., Амчеславский В.Г., Филимонов Б.А. Консилиум. - 1999. - Т. 1, № 2. - С. 87-98.

10. Мазейлис М.Я. Гематоэнцефалический барьер и его регуляция. - М., 1973.

11. Москаленко Б.Е., Вайнштейн Г.Б., Демченко И.Т. и др. Внутричерепная гемодинамика. - М., 1977.

Размещено на Allbest.ru