Клинико-морфологическая характеристика антагонистов кальция

Размещено на http://www.allbest.ru/

История применения антагонистов кальция (АК) приближается к полувековому рубежу. Первым АК стал верапамил, который был синтезирован в 1961 г., а в конце 1960-х годов Fleckenstein описал механизм его действия. В то же время появилось и название для этой новой группы лекарственных препаратов - "антагонисты кальция". В 1969 г. был синтезирован нифедипин, следом появился дилтиазем.

Изначально областью применения АК стала артериальная гипертония (АГ). В 1980-х годах популярность АК существенно возросла, чему в значительной мере способствовало внедрение форм АК длительного действия. В рекомендациях Joint National Committee 1988 г. (JNC IV) они были включены в состав препаратов первого выбора для лечения АГ.

Между тем история АК оказалась не столь гладкой. В середине 1990-х годов вокруг АК развернулась бурная дискуссия, поводом для которой послужили две публикации Furberg и соавт. об увеличении смертности у больных ИБС при приеме нифедипина. Следует, однако, обратить внимание, что речь шла только о высоких дозах нифедипина и, что более важно, о его короткодействующих формах. Более того, по мнению ряда авторов, оба исследования Furberg и соавт. "не выдерживали научной критики" и расценивались даже как "комплекс зависти недобросовестных манипуляторов общественным мнением или же проявление тщеславия и желания привлечь к себе общее внимание".

Так или иначе в рекомендациях JNC V 1993 г. и рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и Международного общества артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ) 1993 г. в качестве препаратов первого выбора были оставлены только b-адреноблокаторы и диуретики. АК, как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), были исключены; основной причиной этого было недостаточное количество рандомизированных сравнительных исследований препаратов этих групп на сердечнососудистые осложнения и смертность. Однако популярность АК продолжала расти. В 1995 г. в США 38% больных АГ получали АК, 33% - ингибиторы АПФ, 11% - b-адреноблокаторы и 8% - диуретики. Наиболее часто назначаемым АК в мире являлся нифедипин. Количество случаев лечения этим препаратом с момента его введения во врачебную практику превысило 100 млн.

К концу 1990-х годов широкое распространение получили пролонгированные формы АГ, что послужило причиной укрепления их позиций. В 1999 г. АК были возвращены в рекомендации ВОЗ/МОАГ как препараты первого выбора для лечения АГ. И в начале XXI века в объединенных рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОАГ/ЕОК), руководстве JNC VII, Национальных российских рекомендациях ВНОК их позиции по-прежнему незыблемы.

Чем различаются антагонисты кальция? Просто о сложном

Существуют многочисленные подходы к классификации АК - на основании химической структуры, физико-химических свойств, тканевой селективности, рецепторной селективности и т.д.

Антагонисты кальция являются большой и весьма неоднородной по химической структуре и фармакологическим свойствам группой лекарственных препаратов, общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов. В кардиологической практике используются исключительно антагонисты кальция, действующие преимущественно на потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.).

Антагонисты кальция L-типа обычно разделяют на три основные группы в зависимости от химической структуры: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.); 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем и др.) и 3) производные дигидропиридина (нифедифин, амлодипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин и др.).

Фармакологические эффекты производных фенилалкиламина и бензотиазепина во многом сходны и в то же время значительно отличаются от эффектов производных дигидропиридина. Так, верапамил и дилтиазем обладают отрицательным ино-, хроно- и дромотропным действием, т.е. способны снижать сократительную способность миокарда, уменьшать ЧСС и замедлять предсердно-желудочковую проводимость. Поэтому верапамил и дилтиазем иногда описываются в литературе как представители единой группы "кардиоселективных" (cardioselective) или "брадикардических" (heart rate-lowering) антагонистов кальция.

Нифедипин и другие производные дигидропиридина отличаются от верапамила и дилтиазема большей вазоселективностью. Они не оказывают клинически значимого действия на функцию синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость. При лечении производными дигидропиридина ЧСС обычно не изменяется, но может и увеличиваться в результате рефлекторной активации симпатико-адреналовой системы в ответ на резкое расширение системных артерий. В отличие от верапамила и дилтиазема производные дигидропиридина неэффективны при пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии, так как они не влияют на проведение импульса через АВ-соединение.

Нифедипин, амлодипин, фелодипин и другие производные дигидропиридина иногда называют "вазоселективными" (vasoselecting) или "вазодилатирующими" (vasodilating) антагонистами кальция. На основании данных рандомизированных контролируемых исследований, включавших больных, перенесших острый инфаркт миокарда, принято считать, что вазоселективные антагонисты кальция в отличие от кардиоселективных препаратов не обладают кардиопротективным действием, т.е. они не снижают развития повторного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Таблица. Сравнительная характеристика сердечнососудистых эффектов верапамила, дилтиазема и нифедипина

Общим свойством антагонистов кальция является липофильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (90-100%) и единственный путь элиминации из организма - метаболизм в печени. В то же время антагонисты кальция значительно различаются друг от друга такими важными фармакокинетическими параметрами, как биодоступность и период полужизни в плазме (табл. 10)

Таблица 10. Основные фармакокинетические параметры антагонистов кальция

По длительности антигипертензивного действия антагонисты кальция можно разделить на четыре группы: 1) препараты с длительностью действия до 6-8 ч, которые нужно принимать 3-4 раза в сутки (верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин и др.); 2) препараты со средней продолжительностью действия (8-18 ч), которые принимают 2 раза в сутки (исрадипин, фелодипин и др.); 3) препараты длительного действия, эффективные при приеме 1 раз в сутки (нитрендипин и ретардные формы верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина и фелодипина) и 4) препараты сверхдлительного действия, антигипертензивный эффект которых продолжается более 24-36 ч (амлодипин).

Дозы и кратность приема антагонистов кальция указаны в табл. 11.

Таблица 11. Средние дозы и кратность приема антагонистов кальция при лечении ГБ

Механизмы антигипертензивного действия антагонистов кальция.

В основе антигипертензивного действия всех антагонистов кальция лежит их способность вызывать выраженную артериальную вазодилатацию в результате инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов сосудистой стенки и тем самым уменьшать ОПСС. Сосудорасширяющее действие наиболее выражено у антагонистов кальция дигидропиридинового ряда и наименее выражено у кардиоселективных антагонистов кальция. Среди дигидропиридиновых антагонистов кальция высокой вазоселективностью выделяются амлодипин, исрадипин, нитрендипин и особенно нисолдипин и фелодипин. Определенную роль в антигипертензивном действии верапамила и дилтиазема играет уменьшение сердечного выброса, обусловленное отрицательными ино- и хронотропными эффектами этих кардиоселективных антагонистов кальция.

Побочные эффекты и противопоказания к назначению антагонистов кальция

Антагонисты кальция гораздо лучше переносятся больными, чем тиазидные диуретики и неселективные b-адреноблокаторы. Хорошей переносимостью антагонистов кальция объясняется их широкое применение при лечении ГБ и хронических форм ИБС. Серьезные побочные эффекты редко встречаются при длительном применении антагонистов кальция средних терапевтических дозах у больных гипертонической болезнью с сохраненной функцией левого желудочка.

Основные побочные эффекты антагонистов кальция можно разделить на следующие группы: 1) эффекты, связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, переходящая гипотония) и более характерные для короткодействующих производных дигидропиридина; 2) отрицательные ино-, хроно- и дромотропные эффекты, присущие верапамилу и в меньшей степени дилтиазему, из-за которых применение антагонистов кальция противопоказано при выраженной систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 30%), синдроме слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокаде II-III ст.; 3) желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота и др.), чаще всего встречающиеся у пожилых больных при лечении верапамилом; 4) метаболические эффекты (например, ухудшение углеводного обмена при лечении нифедипином) и 5) эффекты, связанные с фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействием антагонистов кальция с другими лекарственными препаратами (например, дигоксином, циметидином, теофиллином, рифампицином, b-адреноблокаторами, вазодилататорами и др.).

Среди антагонистов кальция выделяются превосходной переносимостью амлодипин и дилтиазем. Ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина и фелодипина, по некоторым наблюдениям, лучше переносятся, чем обычные лекарственные формы этих антагонистов кальция.

Среди новых антагонистов кальция своим фармакологическим профилем выделяетсялацидипин.

Лацидипин (лаципил) является производным дигидропиридина, которое отличается особыми физико-химическими свойствами и в частности очень высокой липофильностью. Лацидипин особенным образом взаимодействует с дигидропиридиновыми рецепторами, которые связаны с медленными кальциевыми каналами в мембране гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов. Благодаря своей высокой липофильности лацидипин в значительных количествах накапливается в глубоких богатых липидами слоях клеточной мембраны и, медленно высвобождаясь из внутримембранных депо, на протяжении длительного времени взаимодействует с дигидропиридиновыми рецепторами. Поэтому лацидипин тормозит функцию медленных кальциевых каналов в течение более 24 ч, несмотря на то, что период его полужизни в плазме крови составляет всего около 8 ч.

Лацидипин отличается высокой вазоселективностью. Он в 70-80 раз более избирателен в отношении гладкой мускулатуры артерий, чем гладкой мускулатуры толстой кишки и мочевого пузыря. Кардиодепрессивное действие лацидипина менее выражено, чем у амлодипина, верапамила, дилтиазема и нитрендипина.

Лацидипин обладает выраженным и длительным антигипертензивным действием. В дозе 26 мг/сут лацидипин при однократном приеме вызывает снижение АД в среднем на 17-21/12-14 мм рт. ст. При монотерапии хороший клинический эффект наблюдается у 59-85% больных с мягкой и умеренной формами ГБ независимо от их возраста, пола или расы.

Антигипертензивный эффект лацидипина проявляется после нескольких дней терапии и постепенно нарастает. Для полного проявления антигипертензивного действия препарата требуется не менее 3-4 недель.

По данным суточного мониторирования АД, лацидипин равномерно снижает АД в течение 24 ч и эффективно предотвращает подъем АД в ранние утренние часы.

Как известно, для объективной оценки длительности и равномерности антигипертензивного действия лекарственных препаратов в последние годы используют отношение остаточного эффекта (ОЭ) к наибольшему эффекту (НЭ). Считается, что величина отношения ОЭ/НЭ для новых антигипертензивных препаратов должно быть не менее 50% (или 0,50). По мнению P.Meredith (1998), в идеале величина отношения ОЭ/НЭ должна превышать 60%. Средние значения отношения ОЭ/НЭ у лацидипина (в дозе 2-6 мг/сут) составляют 78-89% для систолического АД и 79-94 для диастолического АД. Иными словами, лацидипин при приеме один раз в день обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении 24 ч в сутки у подавляющего большинства больных ГБ. По некоторым наблюдениям, антигипертензивное действие лацидипина сохраняется более 36 ч. Поэтому его можно отнести к антигипертензивным препаратам сверхдлительного действия, которые в особенности подходят для длительной терапии гипертонической болезни у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать предписанные лекарства.

Начальная доза лацидипина составляет 4 мг/сут. У пожилых лиц и больных с нарушенной функцией печени терапию начинают с назначения 2 мг препарата. После 4 недель терапии дозу лацидипина при необходимости повышают с 2 до 4 мг/сут и с 4 до 6 мг/сут. Дальнейшее повышение дозы препарата не увеличивает его антигипертензивной эффективности, но приводит к увеличению частоты побочных эффектов. Антигипертензивный эффект лацидипина усиливается при его комбинировании с тиазидными диуретиками, b-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ.

Антигипертензивная эффективность лацидипина сравнима с таковой других антагонистов кальция (амлодипин, нитрендипин и нифедипин-ретард), диуретиков (гидрохлортиазид плюс амилорид), b-адреноблокаторов (атенолол и др.) и ингибиторов АПФ (каптоприл и эналаприл).

Особый интерес представляют результаты двух рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность и переносимость двух антагонистов кальция сверхдлительного действия - лацидипина и амлодипина. В одном исследовании оба антагониста кальция достоверно снижали систолическое и диастолическое АД по сравнению с исходными уровнями. После 8 недель терапии средние уровни как систолического, так и диастолического АД были достоверно ниже в группе больных, леченных лацидипином (4 мг/сут), чем в группе больных, получавших амлодипин (10 мг/сут). Более того, при лечении лацидипином достигнуть снижение диастолического АД ниже 90 мм рт. ст. удавалось у большего числа больных, чем при лечении амлодипином (73% против 48%).

В другом исследовании 6-недельная терапия лацидипином (4-6 мг/сут) и амлодипином (5-10 мг/сут) в одинаковой мере снижала АД (на 19+13/13+4 против 22+15/12+5 мм рт. ст.). Побочные эффекты наблюдались у 3% больных, леченных лацидипином, и 8% больных, получавших амлодипин. Отмена лацидипина не потребовалась ни в одном случае, тогда как амлодипин из-за побочных эффектов пришлось отменить у 3% больных.

Терапия лацидипином оказывает благоприятное влияние на состояние органов-мишеней у больных ГБ. Лацидипин вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, оказывает рено- и ангиопротективное действие. Несмотря на снижение системного АД, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации увеличиваются при лечении лацидипином. При длительной терапии лацидипин ослабляет и тормозит развитие атеросклероза и ослабляет эндотелиальную дисфункцию у больных ГБ.

Скорость мозгового кровотока увеличивается под влиянием лацидипина, что объясняют выраженной дилатацией мозговых артериол. В отличие от других антагонистов кальция лацидипин восстанавливает нарушенные механизмы ауторегуляции мозгового кровотока у больных ГБ. Он смещает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока влево, к более низким значениям среднего системного АД.

Клинически смещение нижнего предела ауторегуляции мозгового кровотока влево под влиянием фозиноприла проявляется в том, что больные ГБ начинают легче переносить быстрое снижение системного АД, например, вызываемое антигипертензивными препаратами. Более того, у больных ГБ лацидипин перенастраивает барорефлекторные механизмы к более низким уровням АД, чувствительность барорецепторов при этом сохраняется.

Благоприятное влияние лацидипина на барорецепторный рефлекс имеет важное клиническое значение при лечении артериальной гипертензии у пожилых больных, у которых нередко встречается гипоперфузия головного мозга в связи с развитием ортостатической гипотонии.

Лацидипин оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных ГБ. В сравнительном исследовании большинство показателей, характеризующих качество жизни, при лечении лацидипином улучшалось в достоверно большей степени, чем при лечении ингибитором АПФ каптоприлом.

Лацидипин отличается хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов, связанных с лацидипином, выше (46%), чем при назначении плацебо (25%), но не отличается от таковой при лечении другими антигипертензивными препаратами. Наиболее частые побочные эффекты - головная боль (14,1%), приливы крови к лицу (10,4%) и отеки голеней (7,3%). Прекращать терапию приходилось у 7,1-8,5% больных ГБ, получавших лацидипин в дозе 4-6 мг/сут.

Влияние лацидипина на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ в длительных рандомизированных исследованиях, насколько известно, не изучалось. Тем не менее наблюдение за более 16 тыс больных с мягкой и умеренной формами ГБ, длительное время леченных лацидипином, показало, что сердечно-сосудистые осложнения встречались среди них реже, чем при лечении другими антигипертензивными препаратами. Так, общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин среди леченных лацидипином составили 5,27 и 2,93 случая соответственно на 1000 пациентов в год по сравнению с 9,13 и 4,93 случаями у больных, получавших другие антигипертензивные препараты.

Таким образом, лацидипин - новый препарат из группы производных дигидропиридина - является эффективным антигипертензивным средством, которое при монотерапии позволяет достигнуть хорошего клинического эффекта примерно у 3/4 больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Наряду со снижением АД лацидипин (лаципил) оказывает благоприятное влияние на поражение основных органов-мишеней у больных ГБ - сердце, почки и головной мозг, а также улучшает качество жизни больных.

Следующие заболевания, синдромы и состояния считаются противопоказаниями для длительного применения антагонистов кальция в качестве антигипертензивных препаратов: систолическая дисфункция левого желудочка (клинические и рентгенологические признаки застоя в легких, фракция выброса менее 35-40%), критический аортальный стеноз, синдром слабости синусового узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор), атриовентрикулярная блокада II-III ст. (если не имплантирован электрокардиостимулятор), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий, а также беременность и грудное вскармливание.

Амлодипин, нисолдипин и фелодипин оказывают несущественное влияние на сократительную функцию миокарда и наиболее безопасны при лечении артериальной гипертензии у больных с явной или скрытой дисфункцией левого желудочка.

Опыт длительного применения антагонистов кальция при лечении гипертонической болезни

Учитывая высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость антагонистов кальция, они в течение более двух десятилетий широко использовались при лечении гипертонической болезни и других форм артериальной гипертензии. Но в середине 90-х годов появились серьезные сомнения в безопасности антагонистов кальция при длительном применении. Так, в двух проспективных рандомизированных, исследованиях GLANT (Group on Long-term Antihypertensive Therapy, 1995) и MIDAS (Multicenter Isradipine/Diuretic Atherosclerosis Study, 1996) было обнаружено, что сердечно-сосудистые осложнения у больных гипертонической болезнью при лечении дигидропиридиновыми антагонистами кальция встречаются значительно чаще, чем при лечении ингибиторами АПФ или тиазидными диуретиками. В исследованиях ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes, 1998) и FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial, 1998) отмечена более высокая частота сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа при лечении вазоселективными антагонистами кальция по сравнению с ингибиторами АПФ.

Ретроспективный анализ результатов клинических исследований показал, что короткодействующие антагонисты кальция и в особенности производные дигидрипиридина при длительном применении могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. С другой стороны, длительно действующие антагонисты кальция при длительном применении, по-видимому, столь же безопасны, как и b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (табл. 12, 13).

Таблица 12. Относительный риск развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от применявшихся препаратов (H. Jick и соавт., 1996)

антагонист кальций верапамил сердечнососудистый

Таблица 13. Относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью, леченных антагонистами кальция (M. Alderman и соавт., 1997)

Данные ретроспективных исследований о безопасности антагонистов кальция длительного действия при гипертонической болезни подтверждаются результатами многоцентрового рандомизированного исследования TOMHS (Treatment Of Mild Hypertension Study, 1993). В этом исследовании сердечнососудистые осложнения среди больных, получавших один из пяти сравниваемых антигипертензивных препаратов, встречались достоверно реже, чем в контрольной группе (10,8% против 15,8%; p=0,033). В то же время не было существенных различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений между больными, леченными антагонистом кальция длительного действия амлодипином, и больными, получавшими тиазидоподобный диуретик, b-адреноблокатор, ингибитор АПФ или a1-адреноблокатор (табл. 13).

В многоцентровом рандомизированном исследовании Syst-Eur (Systolic hypertension in Europe, 1997) продемонстрирована способность дигидропиридинового антагониста кальция со средней продолжительностью антигипертензивного действия нитрендипина предупреждать развитие сердечнососудистых осложнений у больных пожилого возраста (60 лет и старше) с изолированной систолической гипертензией. Поэтому в настоящее время есть основания считать дигидропиридиновые антагонисты кальция среднего и длительного действия антигипертензивными препаратами первого ряда для лечения изолированной систолической гипертензии у больных пожилого возраста. В двух сравнительных проспективных исследованиях антагонисты кальция (в частности, амлодипин и дилтиазем-ретард) несколько превосходили по антигипертензивной эффективности диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и a1-адреноблокаторы (TOMHS, 1993; VACS, 1993)(табл. 14).

Таблица 14. Частота сердечно-сосудистых осложнений в многоцентровом рандомизированном исследовании TOMHS (1993)

Таким образом, в настоящее время нет оснований сомневаться в безопасности антагонистов кальция длительного действия у больных ГБ.

Выбор антагонистов кальция для длительной терапии ГБ

В отличие от тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов антигипертензивная эффективность антагонистов кальция в меньшей степени зависит от возраста, пола и расы больных. Так, в крупном сравнительном исследовании VACS (Veterans Affairs Cooperative Study, 1993, 1995) антагонист кальция дилтиазем-ретард был наиболее эффективным у негров старше 60 лет (в 75,5% случаев) и наименее эффективным у белых мужчин моложе 60 лет (в 42,5% случаев). У мужчин белой расы старше 60 лет дилтиазем был более эффективным (в 66% случаев), чем у более молодых больных.

Таким образом, антагонисты кальция несколько более эффективны у больных старше 60 лет.

Антагонисты кальция - единственный класс антигипертензивных препаратов, эффект которых не ослабевает при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами. Поэтому антагонисты кальция особенно подходят для длительной терапии артериальной гипертензии у больных с ревматоидным артритом.

Наряду с выраженным антигипертензивным действием антагонисты кальция обладают рядом полезных фармакологических свойств, которые следует принимать во внимание при выборе антигипертензивных препаратов для длительной терапии. Так, антагонисты кальция вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ, оказывают антиангинальное, кардиопротективное, ренопротективное и антиатерогенное действие, а также тормозят агрегацию тромбоцитов. Антагонисты кальция в общем одинаково эффективны как антиангинальные (антиишемические) препараты, однако кардиопротективное действие более выражено у верапамила и дилтиазема. При диабетической нефропатии антипротеинурическое действие оказывают верапамил и дилтиазем, но не нифедипин.

Основываясь на анализе результатов проспективных и ретроспективных исследований, эксперты Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного АД в своем шестом докладе (1997) рекомендуют для длительной терапии ГБ использовать лишь антагонисты кальция, которые эффективны при назначении 1 или 2 раза в сутки, а именно: амлодипин и ретардные формы верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина и фелодипина и т. д. В США нитрендипин в 1997 г. не был зарегистрирован (табл. 10).

Считается, что антагонисты кальция длительного действия особенно показаны в следующих ситуациях:

1. При изолированной систолической гипертензии у пожилых больных - в тех случаях, когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики противопоказаны, неэффективны или вызывают серьезные побочные эффекты; рекомендуется в первую очередь использовать дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия.

2. После перенесенного инфаркта миокарда - в тех случаях, когда b-адреноблокаторы противопоказаны, неэффективны (как антигипертензивные препараты) или вызывают побочные эффекты; рекомендуется использовать верапамил или дилтиазем.

3. У больных с сопутствующей стенокардией - в тех случаях, когда b-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны, можно использовать любые антагонисты кальция.

4. У больных с диабетической нефропатией - в тех случаях, когда ингибиторы АПФ противопоказаны или неэффективны (как антигипертензивные препараты), следует использовать верапамил или дилтиазем.

Антагонисты кальция полезны для комбинированной антигипертензивной терапии. Все антагонисты кальция можно использовать в качестве второго препарата при недостаточной эффективности тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов. При недостаточной антигипертензивной эффективности b-адреноблокаторов полезным и безопасным является добавление антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Комбинации b-адреноблокаторов и верапамила и дилтиазема не считаются безопасными для длительной терапии ГБ.

Данные исследования Syst-Eur (1997) свидетельствуют о высокой антигипертензивной эффективности тройной комбинации - антагонист кальция (нитрендипин)+ингибитор АПФ (эналаприл)+тиазидный диуретик (гидрохлортиазид).

Итак, в настоящее время нет оснований отказываться от широкого применения антагонистов кальция длительного действия при лечении больных ГБ.

Что касается короткодействующих антагонистов кальция и в особенности производных дигидропиридина (например, нифедипина), то они не рекомендуются для длительной терапии ГБ. Особенно важно избегать применения короткодействующих антагонистов кальция для лечения артериальной гипертензии у больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда. Дигидропиридиновые антагонисты кальция даже длительного действия, по-видимому, не подходят для длительной монотерапии ГБ у больных сахарным диабетом.

Список литературы

1. Андреев Н.А. Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической практике. М., 1995.

2. Белоусов Ю.Б., Тхостова Э.Б. К вопросу о вреде и пользе нифедипина. Клин. фармакология и терапия,1996, №1, с.31-33.

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.М., Мецицина, 2000, с.133-145,166-167.

4. Кукес В.Г., Павлова Л.И. Фармакокинетика, фармакодинамика и клиническая эффективность Адалата S L. Клиническая фармакология и терапия, 1996, №1, с.34.

5. Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Соколов С.Ф. и др. Сравнительное клинико-фармакологическое изучение разных форм нифедипина у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте. Кардиология, 2000, №1, с.44-47.

6. Марцевич С.Ю. Особенности лечения нифедипином больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология, 1999, № 9, с.91-96.

7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М., 1996, с. 97-123, 59-272, 425-438.

8. Петросян К.Ю. Антагонисты Са сохраняют жизнь больных гипертонией с сопутствующими факторами риска: результаты ADALAT INSIGHT исследования. Кардиология, 2000, №8, с.81.

9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция.М., 1999.

Размещено на Allbest.ru