Встречаясь с диссеминированным процессом в легких, врач обычно испытывает серьезные диагностические затруднения, так как большое число заболеваний, отличаясь полиморфизмом проявлений на разных стадиях развития, имеет много сходных клинических и рентгенологических признаков. В ряде случаев (в стадии фиброза) нозологический диагноз не может быть поставлен даже при гистологическом исследовании.

Диагноз диссеминированного процесса в легких устанавливают на основании рентгенологического исследования. При скрытом течении процесса рентгенолог первым выявляет поражение легких. Большое диагностическое значение имеет оценка динамики патологического процесса, поэтому желательно получить у больного более ранние рентгенограммы.

Применяющиеся методы исследования у больных с ДЗЛ можно разделить на 3 группы:

1) Обязательные: клиническое исследование, рентгенография, микроскопия мокроты, посев мокроты на микобактерии туберкулеза и смешанную флору, клинические анализы крови, мочи, туберкулиновая проба;

2) Дополнительные - томография и другие методы рентгенодиагностики; бронхологические и другие инструментальные методы; иммунологические, цитологические и гистологические методы;

3) Факультативные - изучение функционального состояния различных органов и систем, а также обменных процессов. Обязательные методы применяют всем обследующимся больным, дополнительные и факультативные - только по показаниям.

Наибольшую опасность для больных представляют заболевания неопластического характера, в диагностике которых наибольшее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при бронхоскопии или путем игловой трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого (торакотомия), медиастинотомии или медиастиноскопии.

Нозологическая диагностика при ДЗЛ обычно требует комплексного обследования больного.

В жалобах на первый план выступает прогрессирующая одышка, которая оттесняет на второй план другие проявления болезни. Особое значение имеет анализ развития одышки: например, при контакте с производственными вредностями (аэрозоли, инсектициды, детергенты), лекарствами (что характерно для экзогенных аллергических и токсических альвеолитов), отсутствие приступов удушья за счет бронхоспазма. Раз появившись, одышка не исчезает, а только нарастает со временем. Кашель - обычно сухой, через длительное время может стать влажным, за счет присоединения вторичной инфекции. Кровохарканье бывает при васкулитах. Осмотр больного: обращается внимание на положение больного, внешний вид (характер цианоза), истощение, отеки на ногах при сердечной патологии, тромбоз вен голеней (причина повторных тромбоэмболий мелких вет-вей легочной артерии), деформации грудной клетки, аллергический дерматит, узловатая эритема и иридоциклит при саркоидозе, "барабанные" пальцы при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, увеличение лимфоузлов шеи при туберкулезе, саркоидозе, метастазах рака.

Аускультативно при ДЗЛ в легких часто выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и ясная крепитация над базальными отделами легких - так называемый "треск целлофана". Бронхоспастический синдром возможен при туберкулезе, раке, ревматических заболеваниях.

Общеклинические лабораторные методы исследований могут обнаружить умеренную анемию как следствие интоксикации, повышение СОЭ. Эозинофилия крови бывает чаще при узелковом периартериите, экзогенных аллергических альвеолитах. Изменения в моче характерны для ревматических заболеваний. Исследования мокроты имеют решающее значение для точного диагноза при обнаружении микобактерий туберкулеза, атипичных опухолевых клеток, аспергилл.

Иммунологические исследования -Т и В - лимфоцитов, комплемента, ЦИК, а также биохимии компонентов соединительной ткани (оксипролина, кислой фосфатазы, коллагеназы) в сыворотке крови полезны не только для уточнения диагноза (гранулематозы, ДБСТ, альвеолиты), но и особенно для оценки терапевтического прогноза.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование функции внешнего дыхания. Для ДЗЛ характерны нарушения легочной вентиляции по рестриктивному типу, в более поздних стадиях за счет фиброза и вторичной инфекции может присоединиться бронхоспастический компонент.

При дифференциальной диагностике следует придерживаться критериев прогноза, исключая прежде всего заболевания, которые представляют опасность для жизни больного (рак) или для коллектива людей (туберкулез). Целесообразно также использовать в данной ситуации известный диагностический метод рассмотрения наиболее часто встречающихся болезней

Преимущественно о туберкулезе могут свидетельствовать молодой возраст больного, признаки туберкулезной интоксикации, контактный анамнез, положительные результаты туберкулиновой пробы, бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов, кровохарканье, вовлечение плевры, а также результат пробной противотуберкулезной терапии (диагноз "ex juvantibus").

Новообразование в первую очередь следует исключить у мужчин старше 40 лет длительно курящих и с воспалительным процессом в бронхах, а также при работе, связанной с запылением, особенно асбестовой пылью. Бронхиолоальвеолярный рак составляет около 5% от первичных злокачественных опухолей легких, отличается сравнительно медленным течением на ранних этапах. В 50% случаев больных беспокоит кашель, боли в грудной клетке, одышка. Бронхоскопия при этой форме рака легких неинформативна. Основными методами верификации опухоли служат систематическое исследование мокроты на опухолевые клетки и биопсия легочной ткани. Характерен своеобразный стелющийся рост клеток опухоли по строме межальвеолярных перегородок без существенного разрушения респираторной ткани, без вовлечения в процесс бронхов, относительная редкость некротических процессов в опухоли, склонность к формированию пневмониеподобных (инфильтративных) поражений.

Раковый лимфангиит и карциноматоз легких (метастазы в легкие первичного рака другой локализации) характеризуются симптомами первичной опухоли (рака желудка, кишечника, почки, простаты, шейки матки, щитовидной железы), интоксикацией, быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью. В диагностике решающее значение имеет обнаружение основной опухоли, метастазов другой локализации или анамнез оперированного рака. Необходимо комплексное обследование больного.

В группе гранулематозов следует обратить внимание на нередко встречающиеся пневмокониозы (важен профессиональный анамнез) и более редкие пневмомикозы, для которых в диагностическом плане важно обнаружить повышение титра специфических антител в сыворотке крови или сам гриб в мокроте. Возможен кандидоз при ослабленном иммунитете на фоне химиотерапии по поводу онкопатологии или оппортунистические инфекции при СПИДЕ.

Пневмонии. Иногда при двустороннем поражении могут возникнуть (в особенности на ранних этапах) трудности при проведении дифференциальной диагностики с фиброзирующими альвеолитами, туберкулезом, опухолевыми диссеминациями. Прогрессирование одышки при очаговой пневмонии может указывать на формирование сливной очаговой пневмонии или явиться следствием сопутствующих (сердечно-сосудистых или легочных) заболеваний. Отличительными особенностями очаговых пневмоний являются связь начала заболевания с простудным фактором или возникновение пневмонии как осложнения других заболеваний, особенности клинического течения (острое начало, боли в груди, кашель с мокротой, общая интоксикация), бактериологическая идентификация возбудителя пневмонии в мокроте или смыве из бронхов (особенно хламидий и микоплазмы), серологические тесты, быстрая динамика рентгенологической картины, эффективность противомикробной (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны).

Саркоидоз легких является проявлением системного заболевания мезенхимы (болезнь Бенье-Бека-Шауманна). Характерным гистологическим субстратом болезни являются эпителиоклеточные неказеозные гранулемы, которые могут поражать почти все ткани и органы, а особенно - легкие, печень, селезенку, лимфоузлы. В последующем возможно рассасывание этих узелков или развитие гиалиновой соединительной ткани. Заболеваемость саркоидозом растет, чаще он развивается в молодом возрасте. Прогноз болезни чаще благоприятный, поэтому его называют иногда "доброкачественным лимфогранулематозом". Этиология неясна и спорна (L - формы микобактерий туберкулеза?). В гранулемах обнаруживают гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Чаще всего при саркоидозе поражаются легкие (80-90%). Процесс начинается с бронхопульмональных лимфоузлов и затем переходит на легочную ткань, поэтому необходима томография средостения. Часто саркоидоз протекает малосимптомно, начинается постепенно. Характерно несоответстие незначительных клинических проявлений болезни выражености рентгенологических изменений. Возможно острое начало с лихорадкой, артралгиями, узловатой эритемой (синдром Лефгрена). В 70% отмечается поражение 1-2 органов, в 30% генерализация процесса: подкожные узелки, иридоциклит, коньюктивит, гепато-лиенальный синдром, интерстициальный нефрит, слияние отдельных очагов в легких. В хронической стадии при обширном фиброзировании формируется "сотовое" легкое. Изменения локализуются в нижних и средних отделах легких, без поражения верхушек, часто вовлекается плевра. Диагноз ставится на основании комплекса клинико-рентгенологических данных, гистологического исследования биоптатов кожи, лимфоузлов, слизистых бронхов, легочной ткани. Для лечения саркоидоза используют небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон 20-30 мг/сут.) несколько месяцев, нестероидные противовоспалительные средства. Иногда, несмотря на лечение, процесс прогрессирует, развивается фиброз легких, легочно-сердечная недостаточность.

Альвеолиты. Этиология их различна, но стереотипная реакция легочной ткани на повреждающие факторы приводит к сходным (но не идентичным) клинико-морфологическим проявлениям. По мере прогрессирования заболевания и перехода его в стадию фиброзирования эти различия постепенно стираются и исчезают на конечном этапе формирования " сотового легкого". Приблизительно в 70% случаев установить этиологию фиброзирующего альвеолита не удается.

Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА). Эта группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к определеным антигенам. В настоящее время известно более двадцати заболеваний со сходным патогенезом. Заболевают от 5 до 15% контактировавших с антигеном в высокой концентрации. Болезнь развивается в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений. ЭАА может быть полностью обратимым, но может быть и не обратимым, что зависит от экспозиции антигена, его природы, иммунного ответа пациента. В этиологии имеют значение профессиональные факторы, окружающая среда, хобби ("легкое фермера", "легкое сыровара", "легкое птицевода", "легкое мукомола"). В сельском хозяйстве возможен контакт с термофильными актиномицетами и антигенами птиц, протеинами свиней и коров. Термофильные актиномицеты - бактерии менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов. Клинически различают острое, подострое и хроническое течение. Острое течение наблюдается через 4-12 часов после массивной ингаляции антигена. Появляются температура, слабость, озноб, тяжесть в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, одышка, боли в мышцах и суставах, головная боль. В легких над базальными отделами выслушивается двухсторонняя крепитация. Разрешение симптомов происходит через двое-трое суток, но после контакта с антигеном клиника может вновь повториться. ЭАА диагностируется редко, обычно ставят диагнозы ОРЗ, атипичной пневмонии. Подострое течение происходит при менее массивной ингаляции антигена, клинических симптомов меньше. При длительной и частой ингаляции антигена может развится хроническая форма с исходом в легочный фиброз, легочно-сердечную недостаточность. Рентгенография легких при остром и подостром течении патологии не выявляет, возможны минимальные изменения типа "матового стекла", узелки не более 3 мм в центральных отделах легких. При хроническом течении выявляется пневмосклероз, пневмофиброз. В анализе крови лейкоцитоз 12-30 тыс., со сдвигом влево, эозинофилия бывает редко, возможно повышение Ig Y, A, M, ревматоидного фактора. Гистологически в легочной ткани - неказеозные гранулемы меньших размеров, чем при саркоидозе, явления альвеолита. Васкулит не характерен.

Лечение. Исключить контакт с антигеном. при остром течении применяют кортикостероиды 0,5 мг/кг в сут. 2-4 недели, при подостром и хроническом - 1 мг/кг/сут. на 1-2 месяца с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг/сут. Прогноз при своевременной диагностике хороший.

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА) - возникает вследствие токсического воздействия ряда химических веществ, в первую очередь некоторых групп лекарственных препаратов вследствие их частого применения: цитостатиков, нитрофуранов, ганглиоблокаторов, кризанола, кордарона, анаприлина. Патоморфологические изменения при ТФА неспецифичны, аналогичные изменения могут наблюдаться при развитии шокового легкого, отравлениях химическими веществами, лучевых поражениях. Своевременная отмена препарата, вызвавшего ТФА, способствует обратному развитию изменений в легких.

ТФА вызывается двумя группами факторов - лекарственными химиопрепаратами и производственными токсическими веществами. ТФА может вызваться следующими лекарственными веществами (М. М. Илькович, Л. Н. Новикова, 1998):

алкилирующие цитостатические препараты: хлорбутин (лейкеран), сарколизин, циклофосфамид, метотрексат, миелосан, 6-меркапторурин, цитозин-арабинозид, кармустин, 5-фторурацил, азатиоприн;

противоопухолевые антибиотики: блеомицин, митомицин-С;

цитостатики, полученные из лекарственных растений: винкристин, винбластин;

другие противоопухолевые препараты: прокарбазин, нитрозометилмочевина, тиогуанозид, урацил-мастард;

антибактериальные средства: производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин), сульфаниламиды;

противогрибковый препарат амфотерицин В;

гипотензивные средства: апрессин, анаприлин (обзидан, индерал и др. бета-блокаторы);

антиаритмические средства: амиодарон (кордарон), токаинид;

ферментный цитостатический препарат L-аспарагиназа;

пероральный гипогликемизирующий препарат хлорпропамид;

кислород (при длительном вдыхании).

К токсическим производственным веществам, вызывающим ТФА, относятся:

раздражающие газы: сероводород, хлор, тетрахлорметан, аммиак, хлорпикрин;

пары, окислы и соли металлов: марганец, бериллий, ртуть, никель, кадмий, цинк;

хлор- и фосфорорганические инсектофунгициды;

пластмассы: полиуретан, политетрафлюороэтилен;

нитрогазы, образующиеся в рудниках, силосных башнях.

Частота развития токсического фиброзирующего альвеолита зависит от длительности приема лекарственного средства и его дозы и от длительности действия производственного токсического фактора.

Лечение: рекомендуется преднизолон в средних дозах, симптоматическая терапия. Переход в стадию фиброза ухудшает прогноз.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) - болезнь неизвестной природы, характеризуется прогрессирующим фиброзом, известна также под названием болезнь Хаммена-Рича. При гистологическом исследовании легких обнаруживают фиброз межальвеолярных перегородок, инфильтрацию мононуклеарами, иногда нейтрофилами и эозинофилами, отмечаются признаки васкулита и изменения базальной мембраны. Морфологическая картина характеризует последовательную смену фаз болезни: интерстициальный отек, альвеолит и фиброз.

Заболевают обычно люди среднего возраста. Клиническими признаками служат прогрессирующая одышка, чувство неполноты вдоха, непродуктивный кашель, похудание, небольшая температура, звучная крепитация - "треск целлофана". Внелегочные проявления: остеоартропатии, артралгии, цианоз при дыхательной недостаточности, иногда синдром Рейно, пальцы в виде "часовых стекол" и "барабанных палочек". Лабораторные изменения также неспецифичны: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Рентгенологически выявляются диссеминация и фиброз, преимущественно в нижних отделах легких, постепенно формируется "сотовое легкое" (грубый фиброз с участками эмфиземы). Плевральная реакция и увеличение внутригрудных лимфоузлов отсутствуют.

На поздних стадиях заболевания в клинической картине возможно появление признаков присоединившейся инфекции - развитие бронхита, абсцедирующей пневмонии, инфильтративного туберкулеза. Часто наблюдается рецидивирующий спонтанный пневмоторакс.

Болезнь заканчивается развитием тяжелой дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии. Прогноз тяжелый. Средняя продолжительность жизни зависит от течения болезни: при остром течении 0,5 - 2 года от начала клинических проявлений, при хроническом - в среднем 6 лет. Возможно интермиттирующее течение - рецидивирующее, болезнь в этом случае протекает волнообразно, это разновидность хронического течения.

Для лечения используются различные комбинации кортикостероидов с цитостатиками - азатиоприном или циклофосфамидом. В фазе отека и развития альвеолита назначается 1-1,5 мг/кг/сут. преднизолона до 12 недель, затем постепенно на протяжении 6-8 мес. дозу понижают до поддерживающей (0,5 мг/кг/сут.). При ухудшении - показано назначение цитостатиков. При переходе патологического процесса в стадию интерстициального фиброза показано назначение D-пеницилламина в сочетании с преднизолоном. Эффективность иммунодепрессантов повышается при применении гемосорбции, способствующей удалению циркулирующих иммунных комплексов. Альдактон уменьшает альвеолярный и интерстициальный отеки, обладает иммуносупрессорным действием, при ИФА рекомендуется в дозе 25-75 мг/сут. на 10-12 мес. Применяются антиоксиданты - витамин Е, ангиопротекторы (небольшие дозы гепарина 10-14 дней в стационаре, трентал, препараты никотиновой кислоты). Трансплантация легких на сегодняшний день является наиболее значимым достижением в области терапии ИФА. Годичная выживаемость составляет около 64%, что несколько ниже, чем при ХОЗЛ - 77%.

Так называемые "редкие" заболевания легких неизвестной этиологии (4-я группа) могут быть выявлены только по данным цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП). Описан в 1958 г. В альвеолах накапливается белково-липидное вещество, при биопсии легких гистологически дает положительную реакцию Шика. Выделяют первичный и вторичный ЛАП. Вторичный может выявляться при лейкозах, лимфомах, миеломной болезни. Причинного действия профессиональных факторов четко неустановлено. Клинически характеризуется субфебрилитетом, нарастанием одышки, кашлем с мокротой, похуданием, болями в груди, цианозом, крепитацией в легких. Не наблюдается увеличения лимфоузлов, в отличие от саркоидоза. При бронхоскопии - небольшие признаки эндобронхита. Клинические признаки выражены меньше, чем рентгенологические. Узловатые или лучистые тени могут напоминать отек легких в виде "крыльев бабочки", иногда не симметричны. Иногда клинически и рентгенологически отмечается улучшение. В общем анализе крови возможны как повышение форменных элементов, так и их снижение.

Лечение. Кортикостероиды не эффективны. Помогают аэрозоли и лаваж бронхов со стрептокиназой, трипсином, АЦЦ, гепарином, мукосольваном 5-7 раз, при этом возможно достижение длительной ремиссии и даже излечение.

Прогноз. У 20% больных летальный исход наступает через 4-5 лет от момента выявления болезни, у 20% - значительное улучшение, у остальных 60% - постепенное прогрессирование.

Гистиоцитоз Х (гистиоцитарный гранулематоз). Это заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся первичной пролиферацией гистиоцитов - дифференцированных клеток системы мононуклеарных фагоцитов и образованием в легких, а также в других тканях гистиоцитарных инфильтратов. Клинические проявления этого заболевания зависят в первую очередь от локализации и распространенности гистиоцитарной пролиферации. Они варьируют от солитарного поражения одного органа с доброкачественным течением до множественного поражения почти всех органов с крайне неблагоприятным течением и прогнозом. У взрослых чаще поражаются легкие, кости и диэнцефальная зона, но при генерализации вовлекаются также кожа, слизистые, лимфоузлы, плевра. Отсутствие ясности в вопросах этиологии гистиоцитоза Х затрудняет разработку рациональной клинической классификации. Очевидно, что классическое деление на болезнь Леттерера-Сиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и эозинофильную гранулему в настоящее время следует считать устаревшим. В связи с этим В. Д. Гольдштейн и соавт. (1990), взяв за основу классификацию гистиоцитоза Х, разработанную L. Lichtenstein (1953, 1964), предложили ее следующую модификацию.

1. Доброкачественный солитарный или множественный гистиоцитарный гранулематоз (гистиоцитоз Х).

2. Диссеминированный хронический гистиоцитарный гранулематоз (гистиоцитоз Х).

3. Диссеминированный острый и подострый гистиоцитарный гранулематоз (гистиоцитоз Х).

При первой форме клиническое течение доброкачественное, с наклонностью к солитарным, реже множественным поражениям легких, костей и диэнцефальной зоны и лишь при генерализации процесса, вовлечении кожи, слизистых, печени, селезенки, лимфоузлов. Летальность невысока. Наблюдается эта форма в основном у взрослых.

Вторая форма нередко сопровождается появлением триады признаков: экзофтальма, несахарного диабета и дефектов в черепных и других костях. Наблюдается в основном у детей старше 2 лет.

Третья форма характеризуется острым или подострым течением и развивается у детей от 6 мес. до 2 лет.

В пульмонологической практике, как правило, первоначально обнаруживаются легочные проявления гистиоцитоза Х и лишь в дальнейшем могут наблюдаться другие локализации поражения. У взрослых больных поражение легких нередко является единственной или по крайней мере ведущей локализацией данного заболевания. При рентгенологическом исследовании во всех стадиях легочного гистиоцитоза Х поражение наблюдается в верхних и средних полях, нижние поля поражаются в меньшей степени, в боковой проекции изменения локализуются как в задних, так и в передних отделах легких. Диаметр очагов у большинства больных от 3 до 6 мм, реже от 7 до 20 мм. В этой стадии, как правило, нет выраженного увеличения корней, плевральной реакции фиброза. У 30% больных поражение легких переходит в позднюю стадию с нарастанием изменений легочного рисунка с грубой деформацией его, появлением кольцевидных полостных тонкостенных образований до 15 мм в диаметре. Подобные полости нехарактерны для других диссеменированных процессов в легких, что может служить важным симптомом в диагностике. В конечном итоге формируется картина "сотового легкого"и заболевание утрачивает черты, характерные для гистиоцитоза Х не только в рентгенологическом, но и в морфологическом отношении.

Лабораторные данные характеризуются наличием у части больных умеренного лейкоцитоза и повышенного СОЭ. В отличие от саркоидоза, при гистиоцитозе Х туберкулиновые реакции, как правило, положительные. Одним из частых осложнений является спонтанный пневмоторакс, который наблюдается у 20-50% больных.

Лечение. При преимущественном поражении легких и доброкачественном течении гистиоцитоза Х следует начинать с преднизолона 40 мг/сут. с постепенным снижением дозы. Длительность лечения не менее одного года. Отдельные авторы при неэффективности такой терапии рекомендуют добавлять цитостатики, D-пеницилламин. Следует помнить, что лечение может дать эффект лишь в ранних стадиях гистиоцитоза Х.