История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы является не только медицинской, но и социальной проблемой. Количество пациентов, которые сталкиваются с данным диагнозом, ежегодно растет.

К факторам риска развития воспаления в поджелудочной железе принято относить наследственную предрасположенность, нарушения обмена веществ (повышение содержания в крови жиров, или гиперлипидемия, ожирение, как одно из проявлений нарушений жирового обмена), злоупотребление алкоголем, курение, сопутствующие заболевания органов пищеварения, в первую очередь, желчного пузыря и желчевыводящих путей, инфекции (вирусная, бактериальная, глистная), длительный прием лекарственных препаратов, прежде всего гормонов (кортикостероидов, эстрогенов) и некоторых антибиотиков (тетрациклинов), аутоиммунные заболевания.

Большинство специалистов считают, что основным этиологическим (вызывающим заболевание) фактором (70% всех случаев) острого и хронического панкреатита является алкоголь. Около 10% случаев панкреатита вызвано различными заболеваниями и состояниями, характеризующимися нарушением оттока панкреатического сока (опухоли, повреждения, фиброз, или чрезмерное разрастание рубцовой ткани, как в самой поджелудочной железе, так и в близлежащих органах, желчно-каменная болезнь с закупоркой общего желчного протока), ячеистый фиброз (наследственно обусловленное заболевание), нарушения жирового обмена и повышение функции паращитовидных желез, возрастные (инволютивные) изменения органа. У 20% пациентов установить причину развития панкреатита не удается.

Причинами, приводящими к данной проблеме, являются:

1. Хронический панкреатит.

2. Первичная недостаточность без панкреатита:

- муковисцидоз,

- опухоли поджелудочной железы, фатерова соска, двенадцатиперстной кишки,

- синдром Швахмана,

- липоматоз поджелудочной железы,

- резекция поджелудочной железы.

3. Вторичная панкреатическая недостаточность:

- поражение слизистой оболочки тонкой кишки, снижение секреции,

- гастринома, инактивация ферментов

- операция по Бильрот, нарушение перемешивания,

- дефицит энтерокиназы.

Недостаточность поджелудочной железы приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белков и жиров, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции). Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы - амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен. По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок). Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становится ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.

Это состояние специалисты и называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета.

Клинические проявления

Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой. Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствуют снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.

Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть: боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).

Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.

Диагностика

Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).

Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимания определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на [14С] триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, второй - в отношении стеатореи.

Лечение

Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:

частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими порциями) питание;

избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;

ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение);

полный отказ от алкоголя.

Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом (нередко эмпирически). Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.

В условиях ограничения поступления в организм жирной, а нередко и белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и др., повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.

Заместительная ферментная терапия является основным направлением в терапии больных с синдромом нарушенного пищеварения, особенно при невозможности устранения причин его развития. В настоящее время в клинической практике имеется большое число ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов, энзимной активностью, по способу производства и формам выпуска.

При нарушении пищеварения применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп: экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин; панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином; комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлазой и прочими дополнительными компонентами; растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами (Юниэнзим с МПС); комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами; дисахаридазы.

В клинической практике выбор и дозировка ферментных препаратов определяются следующими основными факторами:

1) составом и количеством активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов;

2) формой выпуска препарата, обеспечивающей:

- устойчивость ферментов к действию хлористоводородной кислоты;

- быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке;

- высвобождение ферментов в интервале рН=5-7;

3) хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций;

4) длительным сроком хранения.

В связи с вышеизложенными критериями особенно хотелось бы обратить внимание на пищеварительный ферментный препарат - Юниэнзим с МПС с компонентом, уменьшающим метеоризм. В него входит папаин и грибковая диастаза, которые являются растительными пищеварительными ферментами, облегчающими переваривание и усвоение в организме белков, жиров и углеводов.

Симетикон, также входящий в состав препарата Юниэнзим с МПС, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков, облегчает выведение газов из кишечника, тем самым уменьшает вздутие живота, тошноту, боли и дискомфорт, вызванные метеоризмом.

Метеоризм - избыточное скопление газов в желудочно-кишечном тракте за счет их повышенного образования или недостаточного выведения из организма. Этот синдром относится к числу наиболее распространенных, наблюдается более чем у 85% больных гастроэнтерологического профиля. Вздутие живота сопровождает многие заболевания тонкой и толстой кишки, хронические заболевания поджелудочной железы и печени. Чем сильнее нарушены процессы нормального переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, тем не только больше образуется кишечных газов, но и облегчаются условия для образования стабильной газовой пены. Эта слизистая пена покрывает тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, что, в свою очередь, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, нарушает усвоение питательных веществ, резорбцию газов, замыкая тем самым патологический круг. Важность оценки синдрома метеоризма определяется тем, что часто он может служить начальным проявлением другого заболевания желудочно-кишечного тракта.

Помимо уже названных компонентов, в состав Юниэнзима с МПС входит активированный уголь, который адсорбирует газы и токсины, образующиеся при расстройствах пищеварения. Юниэнзим с МПС содержит также никотинамид (витамин РР), который нормализует моторику желудочно-кишечного тракта. Терапевтический эффект препарата является совокупным действием его компонентов. Юниэнзим с МПС рекомендуется использовать в следующих ситуациях:

- в составе комплексной терапии состояний, сопровождающихся нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, заболевания печени, 12-перстной кишки);

- при метеоризме (в т.ч. в послеоперационном периоде), чувстве переполнения желудка, тошноте, отрыжке, обусловленных непривычной пищей или перееданием.

Препарат назначают внутрь по 1 таб. 1-2 раза/сут. после приема пищи.

Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение диареи и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализация - менее 7 г) содержания жира в кале за сутки. Этого можно добиться в короткие сроки при применении препарата Юниэнзим с МПС по схеме, в дополнение к диете и другим медикаментозным средствам.

Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области поджелудочной железы. Боль локализуется в эпигастральной области, обычно различной интенсивности. Боли иррадиируют в спину, принимая характер опоясывающих. Они достаточно эффективно купируются приемом ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков. Их возникновение связано с отеком и некрозом клеток поджелудочной железы. Постоянные опоясывающие боли в сочетании с постепенным развитием желтухи могут быть связаны с опухолевым перерождением ее головки. Нарушение внешнесекреторной функции железы вызывает жалобы диспептического характера.

Панкреатит сопровождается тошнотой и обильной многократной рвотой. Провоцируют приступ панкреатита погрешности в диете, прием большого количества жирной, жареной пищи в сочетании с алкоголем. Чаще всего острые панкреатиты развиваются через сутки после этого. Нарушения стула проявляются наклонностью к поносам, сменой запоров и поносов. Стул принимает характерный вид, в результате стеатореи он содержит значительное количество жира. Стеаторея, креаторея и амилорея возникают в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Возникает значительное похудание. Панкреатиты сопровождаются непереносимостью ряда пищевых продуктов. Наличие опухоли головки поджелудочной железы сопровождается появлением обтурационной желтухи, развивающейся постепенно, сопровождающейся выраженным зудом и похуданием. У таких больных появляются тупые интенсивные боли в области правого подреберья. Если поражены тело и хвост железы, боли возникают в левой половине живота, иррадиируют в спину, иногда крестец. Нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы могут сопровождаться гипергликемией.

Осмотр больных

При осмотре живота над проекцией поджелудочной железы может отмечаться мраморный оттенок кожи, что объясняется развитием панкреонекроза. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы больные могут иметь недостаточную массу тела. Значительное истощение больных наблюдается в терминальной стадии рака головки поджелудочной железы. У таких больных при осмотре отмечаются желтушное окрашивание кожных покровов, кожа оливкового, землистого оттенка, очень интенсивные расчесы на коже, кровоизлияния, при измерении температуры тела нередко отмечается субфебрилитет. При заболеваниях поджелудочной железы живот нередко вздут вследствие метеоризма.

Пальпация

Поджелудочной железы осуществляется крайне редко. Такие состояния, как опухоли или кисты, позволяют определить поджелудочную железу при пальпации. Нормальная поджелудочная железа представляет собой неподвижное безболезненное образование диаметром до 3 см. При наличии опухолей поверхность железы становится бугристой, неровной. При опухоли поджелудочной железы может определяться симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный, подвижный желчный пузырь.

кишечный тракт поджелудочный железа

Размещено на Allbest.ru