Размещено на http://www.allbest.ru/

Хроническая экзема в стадии обострения

хроническая экзема стадия обострение

Паспортные данные.

ФИО:

Возраст: 45 лет (21.10.1967 г/)

Пол: Ж

Место жительства: г. Волгоград

Дата поступления: 30.09.12 г/

Профессия, должность: не работает

Лечебное учреждение: ВОКБ №1

Жалобы больного.

Жалобы на высыпания на коже нижней трети правой голени, а также на тыле обеих кистей в виде мелких пузырьков. Отмечается отечность, мокнутие, кожный зуд, чувство жжения, и покраснения. В результате кожного зуда наблюдается нарушение сна.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с января 2009 года. когда у больной появились на кистях рук сгруппированные мелкие папуло-везикулезные высыпания, сопровождающиеся кожным зудом. Впоследствии пузырьки вскрылись, образуя мелкие эрозии. После чего больная обратилась в Поликлинику №28, где ей был поставлен диагноз и назначено лечение. Обострения заболевания наблюдаются до нескольких раз в год. Данное обострение началось 15 сентября, когда появились гиперемия, отек кистей, кожный зуд, высыпания в виде мелких вскрывающихся пузырьков и эрозии с мокнутьем. Больная отмечает распространение процесса на кожу правой голени. После чего больная обратилась в Поликлинику по месту жительства, от куда была направлена в ВОКБ №1.

Анамнез жизни (Anamnesis vite).

Больная родилась 21 октября 1976 года, естественным путем, доношенным ребенком. Вскармливание проводилось естественным путем. С 7 лет пошла в местную среднюю общеобразовательную школу, от других детей в умственном и физическом развитие не отставала. Закончила 10 классов. После окончания школы работала парикмахером.

В настоящее время находится в браке, имеет двух детей. Роды проходили естественным путем, без осложнений. Гинекологических заболеваний не наблюдается.

Жилищные условия хорошие. Питание рациональное, 3-4 раза в сутки. Вредных привычек не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен. Гормонотерапия не проводилась. Гемортансфузии не проводились

Оперативные вмешательства: не имеются. Наследственный анамнез не отягощен.

Болеет ОРВЗ и простудными заболеваниями 2-4 раза в год. Наследственно-генетический анамнез не отягощен.

С инфекционными больными на протяжении 2-х последних месяцев не контактировала, за пределы области не выезжала.

Общий осмотр (Status praesens).

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений. Телосложение среднее. Упитанность умеренная.

Температура тела 36,7оС. Рост 172см. Масса тела - 68 кг.

Общие свойства кожи и слизистой.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки пальцев кистей без патологических изменений. Кожа эластична, тургор в норме. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина жирового слоя у пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3 см. Отеков нет.

Лимфатическая система.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над - и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-суставная и мышечная система.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц верхних конечностей в норме.

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) утолщений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси не возникает. Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледной окраски. Соотношение суставных концов правильное. Пальпации над областью суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий. Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна. При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков выражены нормально. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол острый. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей, ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Деформаций сердечной области, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки нет. Верхушечный толчок не визуализируется.

При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой.

При аускультации: тоны сердца ясные, в области верхушки сердца выслушивается слабый диастолический шум. Частота сердечных сокращений - 92 в мин.

Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.

Система пищеварения.

Слизистая ротовой полости ровная, естественной окраски. Зубы без патологии, зубной ряд сохранен. Десны бледной окраски. Мягкое и твердое небо - бледные, чистые. Миндалины - не увеличены. Язык обычных размеров, влажный, чистый. Запаха изо рта нет. Губы слегка цианотичны. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений. За сутки употребляет 1 литр жидкости.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Живот мягкий, вздут за счет асцита. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненна и не напряжена в, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги выступает на 10-12 см.

Селезенка: расположение обычное, размер не увеличен, паренхима однородная. Эхогенность средняя. Образований нет.

Мочевыделительная система.

Область поясницы без патологии, кожные покровы обычной окраски. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. При пальпация почек в горизонтальном положении определяются нижние полюса обеих почек, ровные, гладкие, безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Пальпация мочевого пузыря безболезненна, край дна ровный, гладкий. Перкуторно граница на 2 см выше лобкового симфиза.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Система кроветворения.

При осмотре со стороны органов кроветворения патологии не выявлено.

При пальпации и перкуссии костей (в том числе перкуссия по длинным трубчатым костям, грудине, ребрам), печени, селезенки болезненность не наблюдается.

Эндокринная система.

Осмотр: соответствует физическому и умственному развитию и возрасту. Нарушений в росте тела (гигантизм, карликовость), размерах и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений вкуса и обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Специальный статус.

1. Описание здоровой кожи.

Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая, Т 36,6 С. Потоотделение общее, умеренное до болезни и в процессе заболевания. Салоотделение умеренное. Пигментация: кожа телесного цвета. Сосудистая реакция кожи на раздражение - красный дермографизм. Мышечно-волосковый рефлекс отрицательный. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Рубцы, родимые и гипер- и гипопигментные пятна отсутствуют.

2. Описание болезненного процесса (дерматоза).

Процесс распространенный, асимметричный. Высыпания полиморфные. На коже обнаруживаются как первичные морфологические элементы - сосудистые пятна, серопапулы, микро - везикулы, единичные пустулы, так и вторичные - точечные мокнущие эрозии, серозно-гнойные и геморрагические корки.

Высыпные элементы локализуются на коже нижней трети правой голени, а также на тыле обеих кистей.

Первичные морфологические элементы представляют собой микровезикулы, расположенные на эритематозной, отечной коже. Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры, округлой формы, окружены ободком отслаивающегося рогового слоя. Наблюдаются ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями экссудата. Мелкие пузырьки с плотной покрышкой 1-2 мм, не связаны с волосяными фолликулами. После вскрытия микровезикул образуются эрозии, наблюдается мокнутие. Динамика развития: при разрешении острого процесса возможно появление застойной эритемы, участков папулезной инфильтрации, лихенизации кожи с чешуйками и трещинами.

К вторичным морфологическим элементам относятся чешуйки, серозно-гнойные и геморрагические, образовавшиеся при подсыхании экссудата и после расчесывания зудящих участков кожи, бледно-желтого и красно-бурого цвета. Встречаются как точечные тонкие, так и более крупные плотные и ссохшиеся корки.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на высыпания на кистях и голени в виде мелких пузырьков, отечность, мокнутие, покраснение, кожный зуд, чувство жжения, а также учитывая клиническую картину: наличие гиперемии, отечности, высыпаний в виде микровизикул, эрозий, мокнутия, также наличие желто-зеленых корочек. Учитывая анамнез заболевания и ранее поставленный диагноз: "Хроническая экзема", можно поставить предварительный диагноз - "Хроническая экзема, стадия обострения".

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ мочи.

4. Анализ кала на яйца глистов.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. Клинический анализ крови от 01.10.12 г.

Эритроциты - 4,0х10^12/л Hb - 132 г/л Цвет. показатель - 0,95 Лейкоциты - 3,6х10^9/л Эозинофилы - 1% палочкоядерные - 3% сегментоядерные - 55% Лимфоцитов - 36% Моноциты - 2% CОЭ - 4 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 01.10.12 г.

АсАТ 0,3; АлАТ 0,5;. Билирубин: общ.459 мкмоль/л; Непрям.13; Прям.5; Тимол. Проба.8,0; Креатинин 0,056; K+ 4,4; Na+ 144; Мочевина 5; Сахар 5,6.

3. Анализ мочи от 01.10.12 г.

Цвет темно-желтый. Прозрачность - Прозрачная. Сахар 0. Реакция кислая. Относительная плотность 1020. Лейкоциты 1-2 в поле зрения. Эпителий плоский 3-4 в поле зрения

4. Исследование кала от 01.10.12 г. Яйца глистов не обнаружены.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом. Для этого необходим тщательный сбор анамнеза, при котором можно выяснить наличие аллергена. Также необходимо проведение аллергических кожных проб с предполагаемым аллергеном - компрессных, капельных, скарификационных. Для экземы характерны поливалентная сенсибилизации и хроническая рецидивирующие течение, а для аллергического дерматита характерны моновалентная сенсибилизация и острое течение.

Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой. Микробная экзема в значительной степени отличается от хронической формы и характеризуется появлением асимметрично расположенных очагов, чаще на нижних конечностях, в складках кожи, на волосистой части головы. Очаги представлены воспалительной эритемой, сливающимися отечными папулами или пустулами, имеют неровные очертания и окаймлены венчиком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Пораженные участки быстро покрываются серозно-гнойными и кровянистыми корками, а поверхность, свободная от наслоения корок, легко кровоточит.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной (на высыпания на коже нижней трети правой голени, а также на тыле обеих кистей в виде мелких пузырьков, отечность, мокнутие, кожный зуд, чувство жжения, и покраснения); анамнеза и клинических проявлений, данных лабораторных исследований, ставится диагноз - " Хроническая экзема в стадии обострения".

Этиология и патогенез заболевания.

Экзема - заболевание с поливалентной сенсибилизацией, в развитии которой играют роль как экзогенные (химические вещества, лекарственные, пищевые и бактериальные аллергены), так и эндогенные (антигенные детерминанты микроорганизмов из очагов хронической инфекции, промежуточные продукты обмена) факторы. Ведущая роль в патогенезе экземы принадлежит иммунному воспалению в коже, развивающемуся на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности наследственного генеза. Большое значение в развитии истинной экземы предается рефлекторным влияниям, исходящим из ЦНС, внутренних органов и кожи, а в развитии микробной и профессиональной экземы - сенсибилизации соответственно к микроорганизмам или химическим веществам. Обострение экземы возникает под воздействием психоэмоциональных стрессов, нарушений диеты, контактов с химическими веществами и другими аллергенами.

Гистологически процесс проявляется серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы и очагами спонгиоза шиповатого слоя эпидермиса. В дерме наблюдается переваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и отек. В хронической стадии превалирует акантоз и выраженный в лимфогистеоцитарный инфильтрат сосочковом слое дермы.

Лечение.

Режим больного - общий.

В стационаре больной было назначено следующее лечение: препараты общего действия - тиосульфат натрия, цетрин, дексаметазон; местная терапия - цинковая мазь.

Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas).

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того, препарат влияет на стадии воспалительного процесса - уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.

Цетрин (Cetrin).

Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.

Дексаметазон (Dexamethasonum).

Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы воспаления, уменьшая воспалительные явления - отек, гиперемию и экссудацию. Кроме того, препарат ограничивает синтез и освобождение интерлейкинов, предотвращая развитие аутоаллергических процессов.

Местная терапия.

Для наружной терапии назначена цинковая мазь. Данная форма со - ответствует характеру процесса: подострое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией Мазь индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противовоспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

Дневник.

1.10.12 г. Общее состояние больного средней степени тяжести, жалобы предъявляет на высыпания на кистях и правой голени в виде мелких пузырьков, отечность, мокнутие, покраснение, кожный зуд, чувство жжения, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8.

В легких при перкуссии ясный легочной звук, при аускультации - везикулярное дыхание. ЧДД 18.

Пульс синхронный, ритмичный, 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, не приглушены, ЧСС 72 уд/мин. АД 130/80. При осмотре кистей наблюдается гиперемия, отек, мокнутие, высыпания в виде микровезикул, точечные эрозии, сухие корочки. Продолжается назначенная терапия.

02.10.12 г. Общее состояние больного средней степени тяжести, жалобы предъявляет на высыпания на кистях в виде мелких пузырьков, отечность, мокнутие, покраснение, кожный зуд, чувство жжения, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 С.

В легких при перкуссии ясный легочной звук, при аускультации - везикулярное дыхание. ЧДД 16.

Пульс синхронный, ритмичный, 76 уд/мин. Тоны сердца ясные, не приглушены, ЧСС 76 уд/мин. АД 120/80.

При осмотре кистей наблюдается гиперемия, отек, мокнутие, высыпания в виде микровезикул, точечные эрозии, желто-зеленые корочки.

Прогноз.

Прогноз благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений.

Размещено на Allbest.ru