Острый пиелонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Росздрава

Российский Государственный Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова

Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики детских болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: ____ Возраст: 8 лет

Дата поступления в стационар: 22.04.2011 г. Дата курации: 4мая

Клинический диагноз

Основное заболевание: Острый пиелонефрит. Острый вульвит

Сопутствующие заболевания: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Куратор: студент __3___ курса _____ группы

педиатрического факультета РГМУ

Москва 2011

1 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.:

2. Пол: Женский

Дата рождения: 15.03.2003 г.

Возраст: 8 лет

Постоянное место жительства

Россия, Москва,

Обучается в средней общеобразавательной школе.

Сведения о родителях:

Мать - …, программист

Отец - Алексей, программист

Дата поступления: 22.04.11.

Дата курации: 04.05.11.

2 ЖАЛОБЫ

На момент курации: ;жлоб не предъявляет.

3 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

8.04.11 г. заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем 18.04.2011 г. появилась боль в правом боку, появились частые и болезненные мочеиспускания. В амбулаторном анализе мочи - лейкоцитурия, протеинурия. В детской поликлинике диагностирован: Острый пиелонефрит, Активная фаза. Острый цистит. Получала неграм, но-шпа, «Найз», однако состояние ухудшилось: боли в конце мочеиспускания нарастали. По СМП была госпитализирована в нефрологическое отделение Измаловской ДГКБ. Проводили антибактериальную терапию, динамика проходила успешно, в связи с чем, больная на момент курации жалоб не предьявляет.

Заключение по анамнезу заболевания. На основании жалоб больной, симптомов можно сделать вывод о поражении мочевой системы.

4 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Родилась в срок от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные нормальные. Врождённой патологии не имеет. Родилась доношенной, массой - 3050 г., ростом - 50 см. Закричала сразу и громко.

РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает.

АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ОРВИ, Детские инфекции: ветряная оспа, краснуха.

Прививки все по календарю.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых и лекарственных веществ отрицает.

Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.

Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет. Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.

5 НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нормам.

Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызывает опасений.

Психические заболевания в семье не обнаружены.

Заключение по анамнезу жизни. Семейный анамнез не отягощен.

Потенциальные факторы риска функциональных нарушений со стороны различных органов и систем не выявлены.

Социально-бытовой анамнез не отягощен.

6 НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр

1. Общее состояние больной, на момент курации, удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоциональное. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное. Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось). Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет. Аппетит сохранен. температура тела 36,0є С. Стигм дисморфогенеза не имеется.

2. Оценка физического развития

Ребенку на момент курации 8 лет, 1 месяц, 19 дней

Возрастная группа - 8 лет

возрастной интервал - 1 год, переходная зона +-6 мес.

возрастной период - младшего школьного возраста (второе детство)

Осмотр. Визуально физическое развитие соответствует календарному возрасту ребенка. Рост соответствует календарному возрасту. Масса соответствует росту. Степень Развития подкожно-жирового слоя - 2 балла. Степень развития мышц - 2 балла. Телосложение правильное, пропорциональное.

Антропометрия. Рост - 129 см, масса - 24,5 кг, окружность головы - 51 см, окружность груди - 56 см.

острый пиелонефрит вульвит

Таблица - Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов центильного типа

Показатели	Результаты измерений	Центильный интервал, коридор	Оценка показателя
Рост, см	129	50-70 центилей (5коридор)	Средний
Вес, кг	24,5	25-50 центилей (4коридор)	Средний
Окр. груди, см	57см	25-50 центилей (4коридор)	Средний
Окр. головы, см	51 см	10-25 центилей (3коридор)	Ниже среднего

Заключение: физическое развитие среднее, т.к. рост средний; гармоничное, т.к. разница коридоров не превышает 1, т.е. масса соответствует росту. Оценочная группа основная (вариант нормы).

Определение соматотипа: 5 (рост) + 4 (масса) + 3 (окр. груди) = 12. Мезосоматотип. Средние темпы роста.

Заключение: физическое развитие среднее, т.к. рост средний; гармоничное, т.к. рост и масса находятся в одной оценочной категории. Оценочная группа - основная, вариант нормы.

Индекс Тура (разность между окружностями груди и головы) - 57 - 51 = 6 см, что соответствует возрастной норме.

Таблица

Показатели	Результаты измерений	Расчет по формуле	Отклонение от расчетного показателя (в см, кг)	Оценка отклонения в возрастных интервалах	Оценка показателя
Рост, см	129	130 + 3 (8 - 5) = 130	-1	В пределах 1-го возрастного интервала	Показатель Средний
Вес, кг	24,5	19 + 3 (8 - 5) = 25	-0,5	В пределах 1-го возрастного интервала	Показатель Средний
Окр. головы, см	51	50 + 0,6 (8 - 5) = 51,8	-0,8	В пределах 1-го возрастного интервала	Показатель Средний
Окр. груди, см	57	63 - 1,5 (10 - 8) = 60	-3	От 1 до 2-х возвр. интервалов	Ниже среднего

Индекс Кетле-II (по таблице для определения соотношения массы и роста) = 19. (норма)

Возрастной тип телосложения - младшего школьника, пропорциональное телосложение-масса не отстает от роста.

???????? ??????????. ?????????? ???????? - ???????????, ???????????? ????????????????, ????? ?? ??????? ?? ?????. ??? ????????????? ???? ? ????????

Биологический возраст соответствует паспортному. Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Температура тела: 36  С.

Выражение и особенности лица: спокойное

Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы.

Анамнез. Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было.

Осмотр. Кожа - чистая. Цвет бледно-розовый, следов расчесов нет. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, на бёдрах, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Экхимозы на левом и правом коленях (~ 0,5 х 0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует.

Видимые слизистые. Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.

Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.

Придатки кожи (волосы, ногти). Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределен равномерно.

Тургор тканей нормальный - упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

6. Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА. Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка. Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о - или х - образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет.

Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 22 в минуту. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании умеренно. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки

Перкуссия Легких

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - ясный легочный.

??????? - ??????????????? ?????????

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	1 см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига	4 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	V межреберье	не определять
по срединно-ключичной линии	IV ребро	не определять
по передней подмышечной линии	VI ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток ThIX
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по средней подмышечной линии	6-8 см	6-8 см
по лопаточной линии	4-6 см	4-6 см

Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) - отрицательный.

Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) - отрицательный.

При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца - выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Заключение: при исследовании дыхательной системы не было выявлено синдромов поражения, признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

??????. ???????. ????? ???. ????????, ???????????? ??? ?????????? ????????, ?????? ???????????. ????? ? ??????? ?????? ???.

Осмотр. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет.

Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются.

ЧД = 20 в мин, ритм правильный, одышки нет.

Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.

Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.

?????????. ??????????? ?????? ???????????? ? v ?????????? ?? 0,5 ?? ??????? ?? ????????-????????? ????? ???????????? ????????? ????, ???????????? ??????????? ??????, ??????????????, s ~ 1 ??².

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется.

Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.

Исследование периферических артерий. Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный.

При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 88 в минуту.

Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин)

Исследование вен. Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет.

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

- правая: _4ребро___ правый край грудины;

- левая: 4ребро левый средне-ключичной линии;

- верхняя: на уровне _2___ межреберья (ребра).

Поперечник относительной тупости сердца: _8-12___ см.

Ширина сосудистого пучка: ____ см.

Конфигурация сердца нормальная.

Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая: на __0,5__ см. от левого края грудины;

- левая: на _0,5___ см. кнутри от левой средней ключичной линии;

- верхняя: на уровне _3___ межреберья (ребра).

Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 88 удара в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

- в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика I-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), II тон не оценивается;

- во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) дается характеристика II-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;

- в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины) дается характеристика II-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;

- в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика I-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), II тон не оценивается;

- в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребер - в точке Боткина - Эрба) дается характеристика I и II-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 88 удара в минуту.

Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.

Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы. На момент курации жалоб нет.

Осмотр. Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.

Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Окружность живота в области пупка = 50 см

????????????. ??? ???? ???????????? ?????? ????????????? ????? ????????????? ?????????. ???? ?????? ??????? ? ?????????? ????? ?? ??????????

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

??????. ????? ?? ?????? ??????? ???, ??????????? ???? ? ????????? ?? ??????????. ?????? ??? ???????????.

Осмотр. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы печени по М.Г.Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой средней ключич. линии: на уровне VI (ребра или межреберья)

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по правой ср. ключич. линии: на 1.5 см. (ниже или выше правой реберной дуги);

- по перед.срединной линии: на 1 см ниже нижнего края мечевидн. отростка;

- по левой реберной дуге: на 1 см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.

Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) - отсутствует.

Заключение: размеры печени соответствуют норме

?????????. Печень. ????????? ?????? ?????? ?????? ?? ?????? ??????? ????????? ? ????????? ????? ????.

Характеристика края печени: ровный, эластичный, плотный, безболезненный.

Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) - отрицательный.

Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) - отрицательный.

Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) - отрицательный.

Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) - отрицательный.

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) - отрицательный

????????????. ??????? ???? ?????? ??????? ? ?????? ??????????-???????????.

Селезенка

??????. Боли в левом подреберье отсутствуют

??????. ????????????? ??????????? ? ??????? ?????? ?????????? ? ??????????? ??????????? ????????? ??????? ?????? ? ???? ??????? ?? ????????.

Перкуссия. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Размеры печени по курлову 9 см - 8 см - 7 см.

Пальпация. Селезёнка не пальпируется

????????????. ??? ?????? ??????? ? ????? ?????????? ???????????.

Поджелудочная железа

??????. ????? ?? ??????? ? ?????????????? ??????? ???.

?????????. ????????????? ?????? ?? ???????????? ?? ?????? ?????.

Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.

Заключение: при исследовании пищеварительной системы не было выявлено синдромов поражения.

Система органов мочеотделения

?????? ?? ?????? ???????. ?????? ?? ???? ????? ?????? ? ?????????? ??????? ???.

Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.

Болезненности при мочеиспускании нет.

Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет

Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

На момент поступления:

Дизурические расстройства: боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания);

Моча. Цвет мочи темный, не прозрачнаый.

Отеки. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.

Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.

Осмотр. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) - отрицательный. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Заключение: предварительный диагноз и его обоснование:

Острый пиелонефрит, период разгара на момент поступления в стационар.

Пиелонефрит - так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии: из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ; из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Острый пиелонефрит - так как длительность заболевания 10 дней.

Период разгара - так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

Эндокринная система. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.

План дополнительных методов исследования

ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;

Функциональные пробы почек:

Проба Зимницкого - оценка концентрационной функции почек.

Проба Реберга - оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.

УЗИ почек

Помимо результатов прочих исследований, обязательно наличие копии температурного листа и ЭКГ с полной расшифровкой и заключением.

Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 25.04.11:

Гемоглобин 115 г / л

Эритроциты 3,91 x 10?? / л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 30 мм / ч

Тромбоциты 180 х 109 / л

Лейкоциты 12,9 х 109 / л

Эозинофилы	Базофилы	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты
0	1	12	73	13	3

Токсигенная зернистость нейтрофилов ++

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсигенная зернистость нейтрофилов ++, ускорение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса.

Общий клинический анализ мочи от 26.04.11.:

Плотность: мало мочи

Цвет: солом.-желтый

Прозрачность: мутная

Реакция: кислая

Белок: 1,05 г / л

Сахар: отрицат.

Лейкоциты: сплошь в поле зрения

Эритроциты: 3-6 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 3-6 в поле зрения

Заключение: протеинурия, выраженная лейкоцитурия, эритроцитурия, эпителиальные клетки.

Биохимический анализ крови

Общий белок 80,7 г / л

Альбумины 42 / л

Глобулины 30,4 г / л

Липопротеиды 52 ед.

Мочевина 3,4 ммоль / л

Холестерин 3,4 ммоль / л

АПТВ 35 сек.

РФМК 4,5 мг %

Фибриноген 4000 мг / л

Заключение: изменений нет.

Анализ мочи по Зимницкому от 27.04.11

№	Время	Количество мочи	Относительная плотность
1.	6.00-9.00	195,0	1012
2.	9.00-12.00	55,0	1012
3.	12.00-15.00	50,0	1021
4.	15.00-18.00	45,0	1027
5.	18.00-21.00	40,0	1022
6.	21.00-24.00	20,0	-
7.	24.00-3.00	140,0	1007
8.	3.00-6.00	180,0	1003

Заключение: Размах уд. веса 1003-1027 . За сутки выделилось 725 мл мочи, соотношение дневного и ночного диуреза 405 мл / 320 мл - ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

Проба Реберга

В сут. кол-ве мочи 725 мл.

С мин. диурезом 0,5 мл

Креатинин крови 71 мкмоль / л

Креатинин мочи 3,6 мкмоль / сут.

Клиренс по эндогенному креатинину 52 мл / мин

Реабсорбция врды 99,0%

Титруемые кислоты 21,7 ммоль / сут.

Аммиак мочи 18,0 ммоль / сут.

Щавелевая кислота 244,3 мкмоль / сут.

Заключение: снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек), снижение титруемых кислот и аммиака мочи (нарушение тубулярной функции почек).

УЗИ почек от 26.04.11:

Диффузно-однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря. Пиелэктазия справа.

Клинический диагноз, обоснование. Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.

Пиелонефрит - Отмечаются следующие диагностические критерии:

- заболевание возникло на фоне ОРВИ;

- наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов;

- болезненное и учащенное мочеиспускание;

- болевой синдром: колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном;

- мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;

Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.

Вторичный обструктивный - так как заболевание возникло на фоне пиелэктазии( по заключению УЗИ почек от 26.04.11: Пиелэктазия справа. Диффузно-однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря).

Период разгара - так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.

С нарушением функции почек - так как в анализе мочи по Зимницкому - Размах уд. Веса 1003-1027, соотношение дневного и ночного диуреза 405 мл / 320 мл. - ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек; по результату пробы Реберга - снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек), снижение титруемых кислот и аммиака мочи (нарушение тубулярной функции почек).

Лечение. Постельный режим 2-3 нед.

Диета преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 - печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).

Медикаментозное лечение:

- антибактериальная терапия:

Непрерывный курс:

- цефтрифин 1,0 / 1 раз в день на 14 дней

Бисептол 0,5 т. / 2раза в день на 14 дней

Фурагин 1 т / 2 раза в день на 14 дней

Нитроксолин 1 т. / 4 раза в день на 14 дней

- симптоматическая терапия: обезболив. - но-шпа 1 т / 3 раза в день

Уролесан 8 кап / 3 раза в день

Бромгексин 8 мг / 3 раза в день

Рекомендации.

1. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.

2. Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. Показаны умеренные занятия физкультурой.

3.Противорецидивная терапия (прерывистый курс) после выписки из стационара: первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).

4. Санация очага стрептококковой инфекции.

5. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому).

6. Санаторно-курортное лечение

Размещено на Allbest.ru