Сахарный диабет II типа средней тяжести в фазе субкомпенсации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Кафедра эндокринологии

История болезни

Москва 2007г

Паспортная часть

1. ФИО:

2. Пол: женский

3. Возраст: 23.10.32 (75)

4. Адрес: республика Хакасия, г.Абакан

5. Профессия: инвалид III группы

6. Дата поступления: 11 декабря 2007г

7. Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет II типа

8. Диагноз при поступлении: сахарный диабет II типа средней тяжести в фазе субкомпенсации

9. Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия, ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК.

Жалобы на: жажду ночью, сухость в полости рта, повышенную утомляемость, колющие боли в конечностях, онемение пальцев стоп, судороги в икроножных мышцах.

Аnamnesis morbi

Больной себя считает с 1988 года, когда при амбулаторном обследовании был впервые диагностирован сахарный диабет II типа. Получала различные сахаропонижающие препараты. С 2004 года в амбулаторных условиях был назначен Хумулин.

С 2005 года - коррекция инсулинотерапии (Левимир 18 ЕД на ночь, Новорапид-4-6 ЕД перед завтраком, перед обедом, перед ужином).

Гликированный гемоглобин никогда не сдавала.

В 2004 году обучалась в школе для больных сахарным диабетом II типа в поликлинике по месту жительства.

С 2003 года - диабетическая препролиферативная ретинопатия. В 2004, 2005, 2006 годах - лазерокоагуляция. С 2005 года - катаракта осложненная. С 2007 года - диабетическая полинейропатия.

Со слов больной с 2005 года страдает ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников. Семейное положение: замужем.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 2-х комнатной квартире. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное.

Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве - отрицает. Инвалид III группы.

Вредные привычки: не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: не отягощены

Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Перенесенные операции, травмы: холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Гинекологический анамнез: было 10 беременностей, 2 из них завершились родами через естественные родовые пути,8 из них закончились искусственным прерыванием беременности по собственному желанию. С января 2007 года установлен диагноз миома матки.

Аллергологический анамнез: непереносимость новокаина.

Status praesens

Рост - 152 см

Вес - 85 кг

Температура тела - 36.6 С

Положение - активное.

Пропорциональность развития - пропорционально

Общее состояние - относительное.

Состояние кожи - нормального цвета, нормальной влажности

Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) - чрезмерная, распределение - по абдоминальному типу, отеки- пастозность голеней.

Состояние слизистых оболочек - чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент охотно идет на контакт

Лимфатические узлы - периферические не увеличены, при пальпации - подвижные, безболезненные, овальной формы.

Шея (щитовидная железа, сосуды) - пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная.

Череп - деформаций нет

Грудная клетка - нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 ⁰

Позвоночник - обычной конфигурации.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) - обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная

Ногти - умеренной прозрачности, прочные

Кости (деформация, периоститы и т. д.) - без видимой деформации

Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) - безболезненны, тонус не изменен

Внутренние органы:

Система дыхания:

1. Форма грудной клетки - обычная.

2. Частота дыхания - 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках - одинаковой силы, не усилено.

4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.

5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме

6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет. Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется

2. Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца: правая- V межреберье по правому краю грудины, верхняя- III ребро, левая- на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

3. Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, соотношение сохранено

4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен -- не обнаружено.

5. Пульс: на лучевой артерии - ритмичный, частота -- 70 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.,на тыльных артериях стоп: a.dorsalis pedis- сохранена, а.tibialis posterior- снижена.

6. Артериальное кровяное давление: 170/90 мм рт.ст на правой руке и 170/90 мм рт.ст на левой руке.

Пищеварительная система:

1. Живот - увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки -- чрезмерное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.

2. Желудок:

Видимой перистальтики - нет

3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании - эластичные, безболезненные, расположены правильно.

4. Поджелудочная железа не пальпируется

5. Печень:

Увеличена на 1 см от края реберной дуги. Верхняя граница- соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по передней подмышечной линии- 10 ребро, по среднеключичной-плюс 1 см от края реберной дуги.

Размеры печени: по передней подмышечной- 12 см, по среднеключичной- 10 см, по окологрудинной- 8 см. Край печени- округлый, поверхность- ровная, консистенция- эластичная, безболезненная.

7. Желчный пузырь -- не пальпируется, произведена холецистэктомия.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки - 12 см, поперечника - 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) - отрицательный.

Пальпация почек - не пальпируются.

Дизурические явления - не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект - не снижен.

Настроение - устойчивое.

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.

Головные боли, головокружение - не отмечено.

Сон - глубокий.

Речь - без нарушений.

Координация движений - сохранена.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. У больного отмечаются признаки диабетической нейропатии: чувство онемения в пальцах рук и ног.

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа - не увеличена, тремора пальцев рук- нет. Смыкание век полное. Инъекции склер (с «креста»)- нет. Подвижность глазных яблок- полная, двоения нет. Наличие ретробульбарной резистентности (с-м Авиценны)- нет. С-м «потолка»- нет . С-мы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, штельвага, Жофруа- отрицательны. С-мы Хвостека, Труссо - отрицательны.

сахарный диабет лечение обследование

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи (если белок повышен, то провести тест на микроальбуминурию);

3. Гликемический профиль;

4. Глюкозотолерантный тест;

5. Гликированный гемоглобин (натощак и через 2 часа после еды);

6. Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты, реакция мочи, эритроциты, цилиндры);

7. Анализ мочи по Зимницкому (количество сахара в суточной моче);

8. Биохимический анализ крови (мочевина, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, общий билирубин (прямой, непрямой), креатинин, глюкозу, ферменты: АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, калий, натрий;

9. Серологическое исследование крови (антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов, RW);

10. ЭКГ;

11. Рентгенография органов грудной полости;

12. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

13. УЗИ щитовидной железы;

14. Консультация офтальмолога (расширение зрачков, осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления);

15. Консультация невропатолога;

16. Консультация кардиолога;

17. Консультация эндокринолога;

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

В биохимическом анализе крови уровень глюкозы 119 мг/дл (норма:70-110 мг/дл), других патологических изменений в биохимическом анализе крови не обнаружено. В общем анализе крови патологических изменений нет.

В анализе мочи относительная плотность -1005 (норма:1020-1024).

Гликированный гемоглобин- 6,9 %

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: щитовидная железа расположена в типичном месте, контуры ровные, четкие, паренхима диффузно-неоднородная умеренно сниженной эхогенности.

Правая доля: 1,8*1,6*4,4 см.

Левая доля: 1,7*1,8*4,5 см

Перешеек: 0,3 см

Объем железы: 13,2 мл (норма:9-18 мл)

В обеих долях определяются смешанной эхогенности узлы с ровными контурами и гипоэхогенными венчиками: в средней трети правой доли-2 узла-0,7*0,5*0,8 см и диаметром 0,5 см, в нижней трети левой доли- диаметром 0,5 см.

Лимфоузлы шеи не увеличены.

Заключение: УЗИ-признаки многоузлового зоба, умеренно выраженных диффузных изменений паренхимы.

Гликемия:

Число	Самоконтроль
	завтрак	обед	ужин	22 ч	3 ч ночи
11.12		7,0	10,0	11,0	5,8
12.12	6,5	11,8	8,4	8,1
13.12	6,2	6,4	6,5	11,5
14.12	5,3	5,1

ЭКГ-исследование сердца:

Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия, ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК.

Обоснование:

На основании:

1) жалоб больной - жажду ночью, сухость в полости рта, повышенную утомляемость, колющие боли в конечностях, онемение пальцев стоп, судороги в икроножных мышцах;

2) анамнеза заболевания - больной себя считает с 1988 года, когда при амбулаторном обследовании был диагностирован сахарный диабет II типа. Получала различные сахаропонижающие препараты. С 2004 года в амбулаторных условиях был назначен Хумулин. С 2005 года - коррекция инсулинотерапии. С 2003 года - диабетическая ретинопатия, препролиферативная. В 2004, 2005, 2006 годах - лазерокоагуляция. С 2005 года - катаракта осложненная. С 2005 года страдает артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца: стенокардия напряжения II ФК;

3) данных объективного обследования: пожилой возраст; ИМТ= 36,7; осмотр в кабинете «диабетическая стопа»- диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная форма;

4) данных лабораторных методов исследования: повышения уровня гликемии натощак до 6,5 ммоль/л, перед обедом до 11,8 ммоль/л; уровня гликированного гемоглобина 6,9%; можно выставить диагноз: сахарный II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия.

Принципы лечения

1) диета

2) дозированная физическая нагрузка

3) инсулинотерапия: Новорапид (4-6 ЕД), Левимир (18 ЕД на ночь)

4) лечение диабетической нейропатии: препараты витаминов группы В (Мельгам, Нейромультивит); препараты альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид - после еды по 25-50 мг 2-3 раза в день, продолжительность курса 20-30 дней; препарат «Эспа-липон», который рекомендуется вводить ежедневно внутривенно капельно от 300 до 600 мг/сут);

5) лечение ретинопатии: фотокоагуляция

6)лечение макроангиопатии: ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы.

Рекомендации

1) диета (1400-1600 ккал), стол №9 с исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, пшеничная мука) и животных жиров. Углеводов - 50-60%, Жиров - менее 30 %, Белков - 15-20%. Ограничение холестерина (ограничивать в употребление жирные сорта мяса: свинину, баранину). Ограничения в тортах, жирных сортах сыров. Употребление овощей, фруктов (лучше до 4 часов дня, исключение: бананы, дыни, виноград), творога (маложирный);

2) Оптимальный режим питания: 5-6 раз в день;

3) Контроль уровня глюкозы глюкометром. Натощак не более 6.0 ммоль/л, постпрандиальная - не более 7.8 ммоль/л;

4) Дозированная физическая нагрузка: пешие прогулки около часа;

5) Обучение больного за контролем собственного состояния. Посещение «школы диабета»;

6) Ежеквартальный клинический анализ крови;

7) Консультация эндокринолога;

8) Консультация невропатолога;

9) Консультация офтальмолога;

10) Консультация кардиолога.

Размещено на Allbest.ru