Сахарный диабет 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной терапии № 2

ЭПИКРИЗ

Больная,51 год

№ истории болезни 13887/622

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа.

Куратор: студент 515 группы

Мамыкина Е.Ю.

Дата курации: 3.09.2012г.

2012 г.

ЖАЛОБЫ

На сухость во рту, общую слабость, жажду, прибавку в весе на фоне повышенного аппетита, одышку при физической нагрузке, боли в нижних конечностях.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Больна с 2002года когда впервые обнаружила повышенную жажду, увеличение аппетите, общую слабость, наличие 16 фурункулов на кожных покровах. При подозрении на сахарный диабет был произведен анализ крови, который подтвердил предположение о наличии заболевания. В течение 5 лет использовала таблетированные лекарственные средства. С 2007г. был назначен инсулин.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в поселке. Образование среднее. Работала уборщицей, сейчас на инвалидности. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Лекарственную непереносимость не отмечает. Контакт с инфекционными больными исключает. Отец и мать умерли в пожилом возрасте, старшая сестра имеет СД2 типа. Гипертоническая болезнь в течение 10 лет с повышением АД до 200/140 мм. рт. ст. Операции: 1970г. - аппендэктомия, 2000г. - холецистэктомия, 2009г. - операция по поводу грыжи позвоночного диска. Вредных привычек не имеет. Акушерско-гинекологический анамнез: Б - 2, Р - 2, А - 0. Инвалид 3 гр.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis).

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая. Температура тела 36,8 єС. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Влажность кожи умеренная. Подкожно-жировая клетчатка: развита повышенно. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус их сохранён. Кости гладкие, без видимых деформаций, безболезненные при пальпации и при поколачивании. Суставы не изменены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Дыхание свободное, через нос. ЧДД = 18 в мин. Форма грудной клетки правильная, гиперстеническая. Обе её половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Дыхание в лёгких везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

При осмотре сосудов шеи видимая пульсация сонных артерий не определяется. Отёки не обнаружены.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны сердца ритмичные, выслушивается два тона, соотношение их во всех точках правильное. Шумы не выслушиваются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Пульсация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы на всех точках хорошо выражена, симметричная. Артериальная стенка эластичная, ровная, уплотнений не содержит, легко сжимаемая.. Пульсация дуги аорты отсутствует. Пульсация брюшной аорты слабая

Артериальное давление (АД) 130/90 мм рт ст: ЧСС 68 удара в мин.

Вены конечностей, шеи, груди умеренно выражены, вены брюшной стенки не видны. Пальпаторно вены мягкие, безболезненные.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: язык чистый, влажный, сосочки языка выражены обычно. Слизистые оболочки десен, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки обычного цвета, миндалины не увеличены.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

ПЕРКУССИЯ

Перкуторный звук тимпанический.

ПАЛЬПАЦИЯ

При ориентировочной пальпации живот мягкий безболезненный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Наличия ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии 10 см

по передней срединной линии 9 см

по левой реберной дуге 8 см

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень по краю реберной дуги, безболезненная.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Область пальпации поджелудочной железы безболезненна, поджелудочная железа не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Край селезёнки не пальпируется.

Область левого подреберья при пальпации безболезненна.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ОСМОТР

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей.

ПЕРКУССИЯ

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ

Область пальпации безболезненна

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ОСМОТР

Пациент ориентирован в месте, времени и данной ситуации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

СД 2 типа необходимо дифференцировать с другими эндокринными и неэндокринными заболеваниями:

1. СД 1 типа . Данное заболевание вызвано абсолютным дефицитом инсулина, развивается преимущественно в возрастной группе до 30 лет. Характерная клиническая симптоматика: прогрессивное снижение массы тела, развитие кетоацидоза. СД 2 типа вызван преимущественной инсулинорезистентностью, премущественно развивается в возрасте более 40 лет. К факторам риска относят ожирение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию. Заболевание развивается постепенно. Отсутствует склонность к кетоацидозу. Данные факторы соответствуют пациентке и позволяют предположить наличие СД 2 типа.

2.Заболевания поджелудочной железы (муковисцидоз). Дебют данной патологии обычно происходит в детском возрасте. Сопровождается не только нарушением эндокринных функций органа, но и недостаточностью экзокринной - ферментативной функции(нарушение пищеварительной системы, системы дыхания и др.) Анамнез и данные обследования позволяют исключить заболевание.

3. Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и лекарственными средствами (салицилатами). У данной пациентки отсутствуют указания на воздействие вредностей, употребления в значительном количестве лекарственных средств способных вызвать указанную патолгию.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW

4. Кровь на ВИЧ

5. Биохимические исследования крови

6. Суточный гликемический профиль

7. Уровень сахара крови

8. Уровень гликированного гемоглобина

9. Уровень С-пептида

10. Биохимический анализ крови

11. Липидограмма

12. Анализ мочи по Ничепоренко

13. Анализ мочи по Зимницкому

14. Определение микроальбуминурии

15. Анализ мочи на ацетон

16. Рентгенография органов грудной клетки или ФОГ

17. ЭКГ

18. Консультация офтальмолога

19. Консультация невропатолога

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лабораторные:

Кровь на RW 29.08.12-отр.

Общий анализ крови 3.09.12

Эритроциты - 4,07 * 10¹² /л

Гемоглобин - 116 г/л

ЦП - 0,9

Тромбоциты - 199* 10⁹ /л

Лейкоциты 7,20 *10⁹ /л

Э - 2%, П - 8%, С - 32%, Л - 48%, М - 10%

СОЭ - 12 мм/час

Общий анализ мочи 29.08.12

цвет - светло-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1012

прозрачность - прозрачная

белок - нет

лейкоциты 1-2 в п/з

Кл эпит - 1-2 в п/з

Анализ крови на сахар 29.08.12

3,5 ммоль/л

Биохимическое ииследование крови 29.08.12

общий билирубин - 12 мкмоль/л

АЛТ - 0,28

АСТ - 0,21

Креатинин - 58 ммоль/л

Электролиты:

К - 4,2

Na - 143

Ca - 1,04

Cl - 103

Липидограмма

ЛПВП - 1.01 ммоль/л

ЛПНП - 2.79 ммоль/л

ЛПОНП - 1,07 ммоль/л

Уровень С-пептида 21.08.2012 в пределах нормы

Гликемический профиль 30.08

7.00 8.2

10.30 9.8

12.30 9.9

15.30 8.7

17.30 10.4

20.30 6.7

23.00 7.7

3.00 8.4

7.00 11.6

Уровень гликированного гемоглобина от 30.08.12 7,9 ммоль/л

Инструментальные:

ЭКГ 30.08.12

Заключение: ритм синусовый с ЧСС 79 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Поворот сердца относительно продольной оси против часовой стрелки. Изменение миокарда предсердий. Изменение миокарда желудочков по типу ишемии верхушки, переднебоковой стенки левого желудочка.

Эхо-КС 30.08.12

Признаков автономной кардионейропатии как проявление периферической вегетативной

недостаточности не выявлено.

УЗИ щитовидной железы + ЦДК 30.08.12

Заключение: диффузное увеличение, диффузные изменения щитовидной железы.

УЗИ органов брюшной полости 30.08.12

Гепатомегалия. Диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации.Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Доплерография 30.08.2012

Уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Умеренное расширение аорты в восходящем отделе. Концентрическое ремоделирование полости ЛЖ. Умеренное увеличение ЛП. Сократительная способность миокарда сохранена. Начальная легочная гипертензия.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 2 ст. Артериальная гипертензия III стадия, 3степень, риск 4. ХСН 1 ФК II.

Целевой уровень гликированного гемоглобина 7,5 ммоль/л.

Обоснование диагноза:

СД 2 типа т.к. пациетке более 40 лет.Анамнез СД 2 типа. Имеется ожирение 2 ст. (ИМТ 35), артериальная гипертензия, гиперлипидемия. Заболевание развилось постепенно. Отсутствует склонность к кетоацидозу. Нормальный уровень С-пептида, уровень гипергликемии не более 12ммоль/л.

Артериальная гипертензия, т.к. имеется повышение артериального давления систолического свыше 140 мм. рт. ст.,диастолического свыше 90 мм. рт. ст.

III стадия, т.к. есть изменения органов - мишеней (ГТЛЖ)

АГ 3 степень, т.к. САД > 180 , ДАД >110

Риск 4, т.к. АГ III стадия и имеются ассоциированные клинические состояния (СД).

ХСН 1 ФК II. Жалобы на одышку при физической нагрузке. На доплерографии - начальная стадия легочной гипертензии.

Ведущие синдромы:

1. Синдром хронической гипергликемии. Исходя из жалоб, анамнеза СД 2 типа в течение 10 лет, объективных и лабораторных данных.

2. Синдром артериальной гипертензии. Имеется повышение артериального давления систолического свыше 140 мм. рт. ст.,диастолического свыше 90 мм. рт. ст. Инструментальные следования устанавливают гипертроию ЛЖ, изменения аорты.

3. Синдром сердечной недостаточности. Исходя из жалоб, анамнеза , данных инструменальных исследований, указывающих на начальную стадию легочной гипертензии.

сахарный диабет клинический дифференциальный диагноз

ЛЕЧЕНИЕ

Режим общий.

Диета № 9 - базовая терапия для пациетов с СД 2.Ограничение потребления легкоусвояемых углеводов.

Физическая активность регулярные ,но не интенсивные.

Медикаментозное лечение:

Лантус 20 ед. в/м 22.00

Багомет 1000 мг

Хумалог 16 ед.

Кардосол 40 мг 1 т. утром

Аспирин

Симвастатин 20 мг

 Каптоприл

Физиотерапевтическое лечение:

Иглорефлексотерапия, дарсонвализация.

Врачебно-трудовая экспертиза

III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой профессии легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением..

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Самоконтроль гликемии

2. Гликированный гемоглобин 1р. в 3 мес.

3. Биохимический анализ крови 1р. в год.

4. Общий анализ крови и мочи 1р. в год.

5. Определение микроальбуминурии 2р. в год.

6. Контроль АД

7. ЭКГ 1р. в год.

8. Консультация кардиолога, невролога, офтальмолога 1р. в год.

Размещено на Allbest.ru