Смешанный цирроз печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз

Основное заболевание Смешанный цирроз печени

Осложнения основного заболевания асцит, портальная гипертензия

Сопутствующие заболевания ИБС, атеросклероз, кардиосклероз, мерцательная аритмия постоянной формы, гипертоническая болезнь

Семейное положение: женат

Образование: среднее техническое

Профессия: механик

Должность: на пенсии

Место работы: не работает

Место жительства: г. Москва

Время поступления в клинику:

Жалобы при поступлении:

1) Основные:

На периодические тянущие боли в правом подреберье без иррадиации, наступающие, в основном, после приема пищи, алкоголя;

На вздутие живота после еды, особенно после обильного ужина;

На кожный зуд локализующийся, как правило, на нижних конечностях.

На понижение аппетита в течении всего дня;

2) Прочие:

На общую слабость;

На одышку при незначительной физической нагрузке, например при ходьбе, которая продолжается в течении еще 5-10 минут после остановки;

На сильно выраженные отеки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру.

История заболевания:

Считает себя больным с 1990 года. Развитие заболевания происходило постепенно с чередованием периодов улучшения и ухудшения. Первые проявления заболевания заключались во внезапном появлении сильных болей тянущего, реже - колющего характера в правом подреберье и в подложечной области на фоне приема большого количества пищи или же алкоголя. Продолжительность болей около 1 ч, после чего они самостоятельно утихали и прекращались. Лекарственные препараты для снятия боли не применял.

В 1993 году наблюдался в гастроэнтерологическом отделении в ЦКГ №4 им.Семашко, где ему был поставлен диагноз смешанного цирроза печени. С этого времени по консультации лечащего врача ежегодно проходит обследование в гастроэнтерологическом отделении ЦКБ №4 им. Семашко. Последняя госпитализация произошла в середине ноября 1999 года.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает с середины октября 1999 года. Боли в правом подреберье стали постоянными, тянущего характера, и усиливающиеся после приема пищи ( особенно жирной и мясной), алкоголя. Лекарственных препаратов для снятия болей не применял. При обращении к гастроэнтерологу был направлен на стационарное лечение в ЦКБ №4 им. Семашко, где он в настоящее время и находится.

Проведенное здесь УЗИ органов брюшной полости показало наличие диффузных изменений в печени, протекающих по типу цирроза печени.

Трудоспособность за период заболевания резко снижена.

История жизни:

Родился в г. Москва в 193? г. Единственный ребенок в семье. В школу пошел с 8-ми лет, закончил 7 классов. После школы закончил техникум по специальности механика. С 18 лет два года служил в армии. После армии закончил пожарную школу, устроился на работу по специальности механика, в 24 года женился. Последние 25 лет трудовой деятельности работал начальником пожарного поезда. С 60 лет находится на пенсии. Работал еще 4 года после выхода на пенсию. В настоящий момент проживает вместе с женой в двухкомнатной квартире в удовлетворительных условиях, питается нерегулярно..

Семейный анамнез: женат, есть дети, внуки и правнук.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет регулярно (не менее 100г в день, концентрация 40%), преимущественно перед обедом.

Перенесенные заболевания:

В детстве скарлатина.

1953 г. - апендэктомия.

С 1985 г. - гипертоническая болезнь.

С 1990 г. - смешанный цирроз печени.

С 1993 г. - наблюдается у гастроэнтеролога.

Наследственность:

Мать страдала гипертонической болезнью, была парализована и умерла в 66 лет от инсульта.

Отец умер в 72 года ( причину не знает).

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, запахи не отмечает.

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное.

4. Телосложение: правильное (обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела ( головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела), гиперстеник (размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными; грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой ( больше 90°), ребра расположены более горизонтально).

Рост: 176 см.

Масса: 89 кг.

5. Температура: 36,6 °С.

6. Осанка: правильная

Походка: твердая, уверенная.

7. Осмотр лица: выражение лица - спокойное, патологическая маска отсутствует, деформации носа отсутствует, асимметричности носогубной складки нет.

Веки: отечности, темной окраски и птоза нет.

Глазные щели и глазные яблоки: симметричны, пучеглазия и западения глазных яблок нет, симптом Горнера отрицательный.

Конъюктива: гиперемирована.

Склеры: субиктеричны.

Зрачки: патологического сужения и расширения зрачков нет, расширены равномерно, пульсация отсутствует, реакция на свет адекватная.

8. Осмотр головы: изменения формы нет, размер пропорционален другим органам, движения головы полные.

Осмотр шеи: искривления шейного отдела позвоночника нет, деформацию шеи в переднем отделе нет, пульсации сонных артерий нет, пульсации и набухания шейных вен нет, воротник Стокса отсутствует, отечности лица, шеи и верхней половины грудной клетки нет.

9. Состояние кожи:

Окраска кожи: кожа лица гиперемирована, кожа туловища имеет желтушный оттенок, кожные покровы конечностей бледные.

Влажность кожи: нормальная.

Патологические элементы: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы отсутствуют.

На веках ксантелазмы. На коже передней стенки живота - сосудистые звездочки.

Тургор: сниженный.

10. Состояние волосяного покрова: соответствует полу и возрасту, недостаточность волосяного покрова на волосистой части головы, генерализованного выпадения волос нет, сохранившиеся волосы патологически не изменены.

Состояние ногтей: не деформированы, блеск отсутствует, окраска бледная, ломкие, исчерченность отсутствует.

Состояние слизистых:

- слизистая ротовой полости и глотки розовая, достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок не выражен.

- слизистая конъюктивы гиперемирована, достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок не выражен.

- слизистая склер субиктерична, достаточно влажная, без патологических элементов, сосудистый рисунок выражен слабо.

11. Подкожная клетчатка: развита в соответствии с возрастом ( толщина складки на уровне пупка 3 см, на уровне угла лопатки - 3см), распределена равномерно, пастозность в области лодыжек и голеней, отеков в области крестца и грудины нет.

12. Лимфатические узлы: задние и передние шейные, затылочные, надключичные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они овальной формы, небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом.

13. Мышцы: развиты достаточно, тонус и сила симметричных групп мышц одинаковы, атрофии и гипертрофии каких- либо мышц не выявлено.

14. Кости: деформации, узуры и выступы в костной системе не выявлено, болезненности при пальпации нет, конечности симметричны, контуры их правильные, искривлений позвоночника нет.

15. Суставы: форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их нормальная, окраска кожи над суставами конечностей бледная, температура кожи над суставами и температура кожи смежных областей одинакова, кожа над суставами не натянута, болезненность при пальпации в суставах отсутствует, движения в суставах полные, безболезненные, анкилозы и контрактуры отсутствуют, хруст при движениях отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

1) форма грудной клетки правильная

2) тип грудной клетки - гиперстенический ( размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными; грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой ( больше 90°), ребра расположены более горизонтально).

3) обе половины грудной клетки симметричны

4) дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны

5) искривления позвоночника ( кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз) отсутствуют

6) дышит больной через нос

7) тип дыхания: брюшной

8) дыхание ритмичное

9) дыхание средней глубины

10) число дыханий в 1 мин. - 18

11) гинекомастия

ПАЛЬПАЦИЯ

1. Болезненности в надключичных областях, областях ключиц, подключичных областях, области грудины, ребер и межреберных промежутков, боковых отделах грудной клетки, над-, меж- и подлопаточных областях нет

2. Грудная клетка ригидная.

3. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

ПЕРКУССИЯ

1. Сравнительная перкуссия. Над всей поверхностью легких слышится ясный легочный перкуторный звук.

2. Топографическая перкуссия.

& nbsp;	справа	слева
Высота стояния верхушек легкого
спереди	4 см	4 см
сзади	на уровне остистого отростка7-го шейного позвонка	на уровне остистого отростка7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких
по окологрудинной линии	5-ое ребро	& nbsp;
Посрединноключичной линии	5-ое межреберье	& nbsp;
по передней подмышечной линии	6-ое межреберье	6-ое межреберье
по средней подмышечной линии	7-ое межреберье	7-ое межреберье
по задней подмышечной линии	8-ое межреберье	8-ое межреберье
по лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
Пооколопозвоночной линии	11 ребро	11 ребро

Подвижность легочных краев: 7см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над всей поверхностью легких слышится везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных отделах грудной клетки. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Над симметричными участками легких бронхофония одинакова, не изменена.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР

1) сердечный горб не выявлен

2) виден верхушечный толчок

3) сердечный толчок, пульсация во II межреберье у правого и у левого края грудины, пульсация в эпигастральной области, прекардиальная пульсация, пульсация сонных артерий, положительный венный пульс ( пульсация яремных вен) и набухание шейных вен не наблюдается.

4) варикозного расширения вен в области грудины нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

1) Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1см кнутри отсреднеключичной линии, ширина 2,5 см, средней силы, невысокий, резистентный.

2) сердечный толчок не пальпируется.

3) симптома " кошачьего мурлыканья не наблюдается.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

1. Границы относительной тупости сердца:

Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4-го межреберья

Левая - 5-ое межреберье 1см кнаружи от левой срединноключичной линии

Верхняя - 3-ее ребро по левой окологрудинной линии

2. Поперечник сердца - 15см

Ширина сосудистого пучка - 7см

3. Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница абсолютной тупости сердца соответствует левому краю грудины в 4-ом межреберье

левая граница абсолютной тупости сердца - 5-ое межреберье по левой среднеключичной линии

верхняя граница абсолютной тупости сердца - 3-ее межреберье по левой парастернальной линии

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Аускультация сердца в 1-й точке: первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2раза.

Аускультация сердца во 2-й точке: второй тон громче первого, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы, после первого тона слышен систолический шум.

Аускультация сердца во 3-й точке: второй тон громче первого, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы, после первого тона слышен систолический шум.

Отмечается акцент II тона над аортой.

Аускультация сердца в 4-й точке: первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Аускультация сердца в 5-й точке: I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

ОСМОТР

1) пульсации сонных артерий нет

2) набухания шейных вен нет

3) капиллярного пульса нет

4) видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

I. Свойства стенки лучевой артерии: эластична и однородна.

II. Собственно свойства пульса:

1) синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях,

2) ритмичный

3) частота 80 ударов в 1 минуту,

4) умеренного напряжения

5) умеренного наполнения

6) умеренной величины

7) средней формы

8) равномерный

9) дефицита пульса нет

АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙ

Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ОСМОТР

1. Полости рта:

1) зубы - 32 зуба, кариозных и вставочных зубов нет

2) десны бледно- розовые, налета и патологических элементов нет.

3) язык не увеличен, бледно- розовый с белым налетом, влажный, атрофия сосочков.

4) небные миндалины не увеличены, овальной формы, бледно- розовые, без налета.

5) окраска остальной слизистой ротовой полости бледно- розовая, сыпи и налетов на ней нет.

2. Осмотр живота:

1) сильно увеличен в объеме

2) окружность 130см

3) форма лягушачья

4) половины его симметричны

5) участвует в акте дыхания

6) пупок выпячен

7) рисунка подкожных вен нет

8) видимой перистальтики нет

9) грыжевых выпячиваний нет

10) наличие стрий.

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тупой перкуторный звук.

Симптом флюктуации: положительный.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

1) локальной болезненности живота нет;

2) брюшная стенка не резистентна;

3) симптом раздражения брюшины отрицательный;

4) расхождения прямых мышц живота нет;

5) грыжевых выпячиваний нет.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не пальпируется.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка не пальпируется.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Пальпация поперечно- ободочной кишки. Поперечно- ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Аускультация перистальтики кишечника: перистальтика кишечника не выслушивается.

Аускультация брюшной аорты: выслушиваются I и II тоны, шумы отсутствуют.

Аускультация почечных артерий: тоны и шумы не прослушиваются.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

ОСМОТР

Наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Пульсации брюшной стенки в области правого подреберья нет. Венозного рисунка на брюшной стенке нет.

ПЕРКУССИЯ

Верхняя граница - 5-ое межреберье по правой среднеключичной линии.

Нижняя граница - на 5 см ниже правой реберной дуги по право срединноключичной линии.

По левой реберной дуге - 8-ое межреберье.

Размеры печени по Курлову: 13см-12см-8см

ПАЛЬПАЦИЯ

1) печень выступает из под края реберной дуги примерно на 5 см,

2) форма края печени острая,

3) контур ровный,

4) консистенция плотная,

5) безболезненный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

ПАЛЬПАЦИЯ

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

ОСМОТР

Выпячивания в области левого подреберья нет.

ПЕРКУССИЯ

Размеры: длинник - 8см

поперечник - 5см

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК

ОСМОТР

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

ПЕРКУССИЯ

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки не пальпируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ОСМОТР

Выбухания над лобковой областью нет.

ПЕРКУССИЯ

Слышится тимпанический перкуторный звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Мочевой пузырь не пальпируется.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 70

Цветовой показатель - 0,86

Эритроциты - 2,5 х 1012

Тромбоциты - 113 х 109

Лейкоциты - 3,4 х 109

Метамиелоциты - 1 х 109

Палочкоядерные - 1 х 109

Сегментоядерные - 64 х 109

Эозинофилы - 2 х 109

Лимфоциты - 17 х 109

Моноциты - 15 х 109

СОЭ - 42

Протромбиновый комплекс - 89%

Заключение: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, моноцитоз, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 67

Альбумины - 56,8

Глобулины:

a1 - 4,2

a2 - 10,6

b - 13,8

g - 14,4

Холестерин - 2,0

Билирубин - 16,2

Сулемовая проба - 1,4

Тимоловая проба - 10

Амилаза - 19,4

АЛТ - 0,07

АСТ - 0,06

Анализ мочи:

Минутный диурез - 7,5

Диастаза мочи - 36,0

Формоловая проба - резко положительная

Цвет - светло желтая

Реакция - кислая

Белок - 0

Сахар - 0

По Нечипоренко:

Реакция - кислая

Лейкоциты - 500

Эритроциты - 250

УЗИ органов брюшной полости:

Печень увеличена, контуры неровные, структура смешанной эхогенности, крупнозернистая, паренхима значительно уплотнена, сосудистый рисунок обеднен. Протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен. Стенки уплотнены, утолщены, содержимое неоднородное, камней нет.

Поджелудочная железа визуализирована нечетко, контуры неровные, структура повышенной эхогенности.

Воротная вена 1,3 см, селезеночная вена 1,1 см.

Почки не увеличены, контуры ровные, полости не расширены, камней нет. В среднем сегменте левой почки киста 20 см.

Селезенка не увеличена, контуры ровные, структура не однородная.

Заключение: Гипертрофия печени, диффузные изменения в печени по типу цирроза печени. Признаки портальной гипертензии. Хронический холецистит. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Киста левой почки. цирроз печень гипертензия

ЭКГ

1. Нормальная ЭОС сердца

2. Ритм неправильный

3. Среднее ЧСС 81 удар в минуту

4. Мерцание предсердий

5. Резко выраженные изменения в миокарде

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Смешанный цирроз печени средней степени тяжести, по форме - обострение хронического заболевания.

Обоснование диагноза:

1. Проанализировав основные жалобы больного ( боли в правом подреберье, вздутие живота, кожный зуд, потеря аппетита) можно сделать заключение о возможном поражении органа(ов) брюшной полости, в частности печени.

2. Проанализировав все имеющиеся данные, можно выделить следующие патологические симптомы и синдромы:

1. Жалобы на: общую слабость, потерю аппетита, кожный зуд, вздутие живота, боли в правом подреберье являются характерными для заболевания системы органов пищеварения, в частности печени;

2. История жизни: регулярное употребление алкоголя и нерегулярное питание являются значительными агрессивными факторами, способствующими развитию заболеваний системы органов пищеварения, в том числе и печени;

3. Объективные данные:

1) общего осмотра: ксантелазмы, субъиктеричность склер, желтушность кожных покровов туловища, сосудистые звездочки на коже передней стенки живота, выбухание в правом подреберье являются характерными признаками нарушения функций печени при циррозе;

2) увеличение размеров печени (по Курлову 13х12х8, край печени выступает на 5 см из под правой реберной дуги, уплотнен) указывает на ее гипертрофию и, следовательно, нарушение функций;

3) асцит ( наличие свободной жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации, увеличение живота в объеме) характерен при портальной гипертензии при циррозе печени;

4) Плотная поверхность и острый край при пальпации печени характерны циррозу печени.

4. Дополнительные методы исследования:

1) анализ крови: анемия, лейкопения, ускорение СОЭ указывают на угнетение кроветворения (в котором принимает участие печень), что является косвенным признаком нарушения функций печени;

2) Данные УЗИ: увеличение печени, уплотнение паренхимы печени, обеднение сосудистого рисунка.

3. Учитывая причастность всех вышеназванных симптомов к заболеваниям печени, большинство из которых характерны циррозу печени, а так же учитывая наличие признаков указывающих как на портальный цирроз, так и на биллиарный, можно поставить окончательный диагноз смешанного цирроза печени.

Размещено на Allbest.ru