Впервые выявленная стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.

Сопутствующие заболевания:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Глаукома

Осложнения:

Без осложнений.

Куратор студентка 4го курса,

4 группы, лечебного факультета

Степаненко Мария Викторовна

Паспортные данные

ФИО: Букин Александр Григорьевич

Возраст: 54 года (23.06.1958г)

Образование: Среднее специальное.

Профессия: токарь - расточитель

Семейное положение: женат

Место жительства: г.Москва

Дата поступления в клинику: 7.09.2012 в 14.00, доставлена бригадой скорой помощи в кардиореанимацию. 8.09. переведен в отделение неотложной кардиологии.

Жалобы на момент осмотра.

На момент осмотра больной жалуется на дискомфорт в грудной клетке, давящую боль при нагрузке.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Больной жалуется на общую слабость, давящие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают на фоне физической нагрузки. Купируется после прекращения физической нагрузки примерно через 1-2 минуты.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение 1 месяца. Примерно 2 недели назад возникли давящие боли при спокойной ходьбе. В спокойном состоянии ощущение покалывания. В левой поясничной области ощущение тяжести.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: родился в городе Москве, вторым по счету ребенком, рос и развивался в соответствии с возрастом, семья полная.

Образование: среднетехническое.

Отношение к военной службе: не имеет, на фронте не был

Семейно-половой анамнез: женат, вступил в первый брак в 1981г, второй 2002г. Два ребенка мальчик и девочка.

Трудовой анамнез: Токарь-расточитель, работает на заводе ОАО «Концерн МориисисАгат». Трудовой анамнез с 17 лет.

Профессиональные вредности: шум

Бытовой анамнез: Проживает с семьей в 3-х ком кв. со всеми удобствами. стенокардия клинический диагноз

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курил с 17 до 50 лет, в настоящее время не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания. В детстве перенес корь, ветряную оспу. В 1966 году была сделана аппендектомия. В 2009 году лечился в ГКБ№60 по поводу гипертонической болезни. Была назначена следующая терапия: аспирин 250мг внутрь, клопидогель 300мг внутрь. Далее до настоящего времени принимает атенолол и каптоприл. Имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ушивание в 2001г) глаукома. СПИД, гепатит, венерические заболевания отрицает. ИМ, ОНМК, сахарный диабет, нарушение ритма отрицает.

Аллергологический анамнез:не отягощен.

Наследственность: у матери ГБ, у отца ЯБДПК.

STATUS PRAESENS

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Осанка прямая, походка медленная.

Рост 163см, вес 80кг.

Осмотр лица. Выражение лица спокойное. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается.

Осмотр головы и шеи. Патологических размеров и формы головы нет. Патологических движений не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации шейных вен не отмечается. Воротник Стокса не обнаружен.

Кожные покровы. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранен. Пигментации и депигментации кожи не отмечается, сыпи, телеангиоэктазий не выявлено. Кровоизлияний нет. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.

В правой подвздошно-паховой области послеоперационный рубец после апендэктомии, розового цвета, длинной 8 см, подвижный, безболезненный.

Видимых опухолей при осмотре не выявлено.

Придатки кожи. Оволосение по мужскому типу. Волосы тонкие, сухие. Ногти правильной формы, розовой окраски. Поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.

Видимые слизистые : Язык розового цвета, влажный, с на корне языка белый налет. Коньюктивы глаз бледно-розового цвета. Эрозий, язв, высыпаний не обнаружено.

Лимфатические узлы

Затылочные - не пальпируются

Околоушные - не пальпируются

Подчелюстные - не пальпируются

Подбородочные - не пальпируются

Шейные - не пальпируются

Надключичные - не пальпируются

Подключичные - не пальпируются

Подмышечные - не пальпируются

Локтевые - не пальпируются

Паховые - не пальпируются

Подколенные - не пальпируются

Мышечная система. Без особенностей

Костная система. При осмотре изменений формы костей при пальпации и поколачивании не отмечается, концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Осмотр суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки симметричны. Межреберные промежутки умеренные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична.

Дыхание. Тип дыхания смешанный. Левая половина грудной клетки немного отстает от правой в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД -18 в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Выдох удлинен. На момент осмотра отмечается инспираторная одышка

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

 Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается

 Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается

 Пульсация артерий умеренная и вен шеи умеренная

 Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена

 Эпигастральная пульсация не выявлена

 Расширение вен в области грудины не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок слева от грудины.

Дрожание в области сердца нет

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Граница относительной тупости сердца:

Правая: 4 м/р - 1 см кнаружи от грудины

Левая: 5 м/р - 5 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Верхняя: 3 м/р - по lin. parasternalis

Поперечник относительной тупости сердца расширен

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца;

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая располагается по левому краю грудины

Левая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии

Верхняя на уровне 4 ребра.

Аусrультация

-сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 72

I тон не изменен у верхушки, у мечевидного отростка N

Акцент II тона над аортой. Тоны и шумы не выявляются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артериальный пульс: частота 72 удара в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Артериальное давление: 180/100, максимальные цифры 210/110

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, в собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, зрение в норме, слух нормальный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови и мочи.

Биохимический анализ крови.

ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Гемоглобин- 137 г/л

Эритроциты- 4,98х10/л

Тромбоциты- 324х10/л

Лейкоциты- 10,5х10/л

СОЭ 12мм/ч

Заключение: повышенное СОЭ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Тест	Результат	Единицы	Мин.	Макс.
Общий белок	79	г/л	65	83
Креатинин	37	мкмоль/л	53	115
Холестирин	6,0	ммоль/л	1,5	5,2
Глюкоза		ммоль/л	3,9	5,8
АЛТ	18	Ед/л	2	41
АСТ	11	Ед/л	2	40
К	4,1	ммоль/л	3,5	5,1
Na	146	ммоль/л	136	146
BilT	12	ммоль/л	3.0	20.5

ЛДГ общ 350 (норма 205-405)

ЩФ 127 (норма 35-85)

КфК 114 (норма 24-190)

Протромбиновый инд 95%(норма 80-100%)

АЧТВ 31,9 (норма 30-40)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: снижение креатинина, повышение ЩФ.

АНАЛИЗ МОЧИ

Физико-химические свойства

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность - 1,020 (норма 1,015 - 1,020)

pH 5,0

Белок - нет

Глюкоза - нет

Билирубин - нет

Уробилин норма

Общий уробилин - нет

Нитраты - нет

Кетоновые тела - нет

BLD - нет

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЧСС- 72 в минуту

Ритм синусовый.

ЭОС смещена влево

Очаговое изменение нижней стенки левого желудочка в виде горизонтальной депрессии ST в I, II, aVF. Отрицательный Т.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.

Сопутствующие заболевания:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Глаукома

Осложнения:

Без осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание поставлено на основе жалоб (давящие боли за грудиной, возникающие на фоне физической нагрузки), ЭКГ признаков стенокардии(депрессия ST в I, II, aVF; отрицательный Т)

ЛЕЧЕНИЕ:

Rp: Aspirini 0,5 ? tab утром

Rp: Plavix 75mg 1р. в день

Rp: Metoprololi 25mg 2р. в день

Rp: Sol. Glucosae 5% - 200,0

Rp: Sol.K.chloridi 4% - 10,0

Rp: Sol. Magnesii slf 25% - 10.0

Rp: Ranitidini

Размещено на Allbest.ru