Повреждения и смерть вследствие отравлений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ

ПРАКТИКУМ

ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ОТРАВЛЕНИЙ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

ПОД РЕДАКЦИЕЙ

В.Н.КРЮКОВА и

И.В.БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ 3

МОСКВА 2007

Е.А.БАШКИРЕВА, И.В.БУРОМСКИЙ, Н.Н.КАЧИНА, Е.М.КИЛЬДЮШОВ, О.Ю.КЛИМОВА, В.Н.КРЮКОВ, Б.С.НИКОЛАЕВ, В.О.ПЛАКСИН, Ю.А.СОЛОХИН, Т.Н.ШАБАЛИНА

Практикум по судебной медицине. Издание 3. Повреждения и смерть вследствие отравлений: Учебное пособие / Под ред. В.Н.Крюкова и И.В.Буромского. - Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2007. - хх с. - (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 - Лечебное дело и 040200 - Педиатрия, утвержденным Министерством образования Российской Федерации 09 марта 2000 г., и разработанной на его основе Примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для данных специальностей, утвержденной Министерством образования Российской Федерации 25 июня 2003 г.

Практикум составлен адаптированно к 5-му изданию учебника «Судебная медицина» под редакцией проф. В.Н.Крюкова и отражает многолетний опыт работы кафедр судебной медицины Российского государственного медицинского университета и Московского института медико-социальной реабилитологии. Применительно к каждому практическому занятию в нем приведены цель занятия в терминах описания деятельности студента и требования к уровню освоения содержания темы, приведен перечень рекомендуемой основной и дополнительной литературы, алгоритмы и примеры выполнения заданий, вопросы для самоконтроля усвоения материала темы и тестовые пункты для контроля уровня приобретенных знаний. Предназначен для студентов в качестве учебного пособия при подготовке к практическим занятиям, а также для самостоятельной работы на занятиях.

Рецензенты

Бахметьев Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор, проректор Воронежской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой судебной медицины

Пиголкин Юрий Иванович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007

Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения коллектива авторов.

Содержание раздела программы

яд отравление труп судебный

Понятие “яд” и “отравление”. Условия действия ядов. Происхождение отравлений, варианты их течения и исхода. Принципы судебно-медицинской диагностики отравлений. Исследование трупа и изъятие вещественных доказательств при подозрении на отравление. Сохранение ядов в трупе, его частях и вещественных доказательствах. Трактовка результатов судебно-химического исследования. Применение при подозрении на отравление спектральных, бактериологических и других видов лабораторных исследований. Пато- и танатогенез, проявления, причины смерти, лабораторные исследования и экспертная диагностика при отравлениях отдельными группами ядов: едкие, деструктивные, гемотропные и функциональные яды. Пищевые отравления, отравления ядовитыми растениями и тканями животных, ядохимикатами. Судебно-медицинская экспертиза смертельных и несмертельных отравлений этиловым спиртом и его суррогатами. Алкогольное опьянение и алкогольная интоксикация. Патологическое опьянение. Установление факта и степени алкогольного опьянения. Понятие о наркомании и токсикомании. Судебно-медицинская экспертиза смертельных и несмертельных отравлений наркотическими веществами.

Требования к объему и уровню освоения содержания раздела программы

Объем и уровень освоения содержания раздела программы призваны обеспечить приобретение знаний, умений и навыков, позволяющих в случае привлечения врача к участию в первоначальных следственных действиях при подозрении на отравление выполнить функции специалиста в области судебной медицины

Критериями приобретения необходимого объема знаний и достижения требуемого уровня освоения материала являются:

Получение представления:

о токсикодинамике и токсикокинетике ядов, наиболее часто вызывающих отравление человека;

о причинах возникновения, пато- и танатогенезе отравлений, их прижизненной и посмертной диагностике;

об особенностях исследования трупа при подозрении на отравление;

об основных способах и методах лабораторного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление, и их диагностических возможностях;

Приобретение знаний:

особенностей проведения осмотра места происшествия и трупа при подозрении на отравление;

основных внешних проявлений, позволяющих в ходе осмотра трупа высказать ориентировочное суждение об отравлении как причине смерти;

методик выявления, изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств, в том числе биологического происхождения, при подозрении на отравление для их дальнейшего лабораторного исследования;

порядка производства освидетельствования живых лиц для установления степени тяжести вреда здоровью, причиненного химической травмой;

порядка производства медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и психотропных веществ, вызванного ими состояния опьянения;

трактовки результатов лабораторных исследований;

Формирование умения (навыка):

выявления, описания и оценки морфологических изменений, указывающих на имевшую место химическую травму;

формулирования вопросов, подлежащих разрешению посредством проведения судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление;

экспертного анализа по материалам дела и медицинским документам обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов лабораторных исследований в случаях отравления.

Основные исходные знания, необходимые для изучения раздела

базовые знания нормальной и топографической анатомии, гистологии, общей и аналитической химии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии, фармакологии;

регламентация участия врача в качестве специалиста при производстве следственных действий и судопроизводства;

порядок производства судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа;

порядок производства экспертизы живых лиц с целью установления степени тяжести вреда здоровью;

общие требования к оформлению документов при производстве судебно-медицинской экспертизы, по формулированию диагноза и составлению выводов (заключения) эксперта.

Рекомендуемая литература

Основная

Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 448 с.: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов);

Атлас по судебной медицине / А.А. Солохин, В.Н. Крюков, П.П. Ширинский, Ю.И. Пиголкин; под ред. А.А. Солохина. - М.: Медицина, 1998. - 512 с.: ил.

Дополнительная:

Уголовно-процессуальный кодекс РФ, комментарии к нему;

Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство / Э.П. Александров, Г.И. Заславский, И.Е. Лобан и др.; под ред. А.А. Матышева. - СПб: Издательство «Лань», 1997. - 288 с., ил.;

Судебная медицина в схемах (Общая и Особенная части): Учебное пособие / С.И.Гирько, Г.С.Николаева, В.Н.Николаев, С.В.Николаев, Е.В. Верхолина. - М.: Изд. Эксмо, 2006. - 912 с.

Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. - М.: Норма, 2006. - 256 с.

Зороастров О.М. Экспертиза острой смертельной алкогольной интоксикации при исследовании трупа. Тюмень, 2003. - 176 с.;

Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты: Серия «Токсикология для врачей». - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. - 112 с.

Новоселов В.П. Диагностика отравлений наркотическими и психотропными веществами. - Новосибирск, 2005. - 212 с.

Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Судебная медицина в схемах и рисунках: Учеб. пос. - М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. - 336 с.

Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология: пер. с англ. - 2-е изд., испр. - М.; СПб «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2000. - 320 с.

Цель практического занятия

1. Осуществить коррекцию и систематизацию знаний, приобретенных в процессе самостоятельной подготовки к занятию, в соответствии с изложенными выше требованиями к объему и уровню освоения содержания раздела.

2. Научиться выявлять, описывать и оценивать морфологические проявления наиболее часто встречающихся в медицинской практике отравлений.

3. Приобрести умение (навык) экспертного анализа обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов дополнительных и лабораторных исследований, и на его основе - диагностики наиболее часто встречающихся в медицинской практике отравлений.

Порядок проведения практического занятия

Цель практического занятия достигается в процессе обсуждения с преподавателем вопросов, возникших в ходе самостоятельной подготовки к занятию; ознакомления с объектами текущих экспертиз (при наличии трупа умершего от отравления или при подозрении на отравление) и коллекцией влажных препаратов, муляжей и таблиц; решения ситуационных задач с составлением судебно-медицинского диагноза, отбором рационального комплекса лабораторных методов исследования и направляемых на них объектов.

Контроль исходного уровня знаний (подготовки к занятию) осуществляется путем выполнения задания с использованием тестовых пунктов (засчитывается при правильном ответе более чем на 2/3 общего количества тестовых пунктов).

Контроль достижения требуемого объема и уровня освоения содержания раздела (итоговый контроль) проводится в виде защиты решения ситуационной задачи и последующего собеседования с преподавателем по материалу раздела.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравление

При осмотре места происшествия (обнаружения трупа) на отравление как на возможную причину смерти могут указывать предсмертные записки, заявления окружающих о высказывании покойным суицидальных намерений, обнаружение остатков яда или сильнодействующих лекарственных средств, их упаковок либо средств введения, характер обстоятельств и обстановка самого места происшествия.

Наиболее часто встречающимися при осмотре трупа внешними признаками, ориентирующими на возможное отравление, могут быть:

опачкивание одежды рвотными массами и калом, а при отравлении едкими ядами - наличие повреждений в виде дефектов, пятен или участков обесцвечивания ткани в области рукавов и на передней поверхности одежды;

желтушность кожного покрова и слизистых оболочек (при отравлении уксусной кислотой, бледной поганкой, строчками, дихлорэтаном, веществами, содержащими мышьяк и фосфор, солями тяжелых металлов и др.) либо их розовая окраска (при отравлении оксидом углерода);

опачкивание лица, шеи и верхних конечностей рвотными массами, области промежности - калом;

резко выраженное и быстро развившееся мышечное окоченение (при отравлении стрихнином, цикутой, аконитином, кислотами, атропином, пилокарпином и др.) либо, наоборот, его отсутствие или слабая выраженность в сочетании с замедленным развитием (при отравлении гемолитическими ядами, наркотическими средствами, бледной поганкой, хлоралгидратом, адреналином, инсулином, соединениями фосфора и др.);

красный (при отравлении оксидом углерода, цианидами, метанолом, сероводородом, и др.) или серо-коричневый (при отравлении бертолетовой солью, нитритами, нитробензолами, анилином и его производными) цвет трупных пятен;

миоз (при отравлении опиатами, ФОСами, мускарином, аконитином и др.) или мидриаз (при отравлении атропином, белладонной, дурманом, беленой, метанолом и др.);

химический ожог области носа, рта, подбородка, передней поверхности шеи, верхних конечностей, промежности (при отравлении едкими ядами, соединениями свинца, ртути, висмута и др.);

явления гингивита, стоматита, сопровождающиеся наличием сероватой или желтоватой каймы на деснах (при отравлении солями тяжелых металлов);

наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц растительного происхождения в ротовой полости, влагалище и прямой кишке;

ощущаемый при надавливании на грудную клетку запах изо рта: специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный (чесноком - при отравлении соединениями мышьяка; горьким миндалем - цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками - тетраэтилсвинцом; сушеными грибами - дихлорэтаном и т.д.);

следы инъекций на предплечьях, передней поверхности живота, бедер, в области межпальцевых промежутков кистей и стоп в сочетании с наличием в этих участках тела множественных мелких рубцов и гнойничков.

При подозрении на отравление целесообразно выяснить возможность контакта потерпевшего и лиц его ближайшего окружения с токсичными веществами, наличие у него дома или на работе конфликтных ситуаций, употребление потерпевшим незадолго до смерти лекарственных средств, клинические проявления “заболевания”, приведшего к смерти, методы и средства оказания медицинской помощи.

Привлеченный к осмотру места происшествия в качестве специалиста врач должен оказать содействие работнику правоохранительных органов в отыскании и изъятии подозрительных на яд веществ, а также лекарственных препаратов, могущих вызвать отравление, упаковок из под них, шприцов и иных средств введения, а также рвотных масс и других выделений, в которых могут сохраняться ядовитые вещества.

Остатки подозрительных веществ и выделений должны быть по отдельности помещены в плотно закрывающуюся химически чистую стеклянную посуду, а упаковки и средства введения подозрительных на яд веществ - в контейнеры (упаковку), исключающие утрату содержащихся в них веществ, равно как и привнесение в них каких-либо веществ извне. Изъятые объекты следует направить в соответствующую судебно-медицинскую лабораторию.

При эксгумации трупа на лабораторное исследование необходимо направить также элементы гроба и находящихся в нем предметов, части одежды, а также пробы окружающей гроб земли, из которых при определенных условиях ядовитые вещества могут попасть в труп.

Примерный перечень вопросов, подлежащих разрешению экспертным путем при подозрении на смерть от отравления

Обнаружены ли в трупе вещества, способные вызвать отравление, какие именно и в каком количестве?

Каким путем поступили эти вещества в организм, не могли ли они попасть в тело уже посмертно?

От чего наступила смерть: от отравления или иной (в этом случае какой) причины?

Имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания или состояния, способствовавшие наступлению смерти от отравления или могущие повлиять на его течение?

Имеется ли прямая причинно-следственная связь между обнаруженными при исследовании трупа токсичными веществами и смертью пострадавшего?

Мог ли пострадавший после поступления яда в организм совершать какие-либо активные целенаправленные действия, и если да, то в течение какого срока?

Через какое время после поступления яда в организм наступила смерть пострадавшего?

Особенности исследования трупа при подозрении на отравление

Анализ сопроводительных документов: При изучении следственных и медицинских документов следует обратить внимание на содержащиеся в них сведения о:

месте обнаружения трупа, его позе и посмертных изменениях, повреждениях и загрязнениях на одежде и теле;

обнаружении остатков яда, упаковок или средств введения яда, рецептов, инструкций, описаний применения и действия ядовитых, высокотоксичных веществ и лекарственных средств, предсмертных записок;

профессии потерпевшего и окружающих его лиц, возможности их контакта с ядовитыми и высокотоксичными веществами на работе и в быту;

состоянии здоровья потерпевшего незадолго до смерти, употреблении им лекарственных средств;

клиническом течение отравления, методах и средствах оказания медицинской помощи.

Общие требования к проведению исследования трупа: При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа должны быть обеспечены меры предосторожности против случайного попадания ядовитых и сильнодействующих веществ в труп извне или удаления их из него - секционный стол и инструментарий, перчатки должны быть чистыми; лабораторная посуда - химически чистой. В процессе вскрытия запрещается пользоваться водой и дезинфицирующими средствами.

Наружное исследование трупа при подозрении на отравление производится в обычной последовательности по общепринятой методике.

При осмотре одежды следует акцентировать внимание на возможное наличие на ней повреждений от действия едких ядов (часто в виде дефектов или пятен на передней поверхности одежды и в области рукавов), загрязнений рвотными массами, остатков яда; в карманах - упаковок, рецептов, инструкций, описаний применения и действия ядовитых и высокотоксичных веществ и лекарственных средств, предсмертных записок. Обнаруженные остатки яда следует собрать и упаковать в плотно закрывающуюся стеклянную посуду и направить на судебно-химическое исследование.

Наиболее часто встречающиеся внешние признаки, ориентирующие на возможное отравление, приведены выше при изложении особенностей осмотра трупа на месте происшествия.

Внутреннее исследование. После вскрытия брюшной и грудной полостей и описании органов in situ, необходимо осмотреть и вскрыть сердечную сумку и сердце, набрать из его полостей кровь для судебно-химического и при необходимости спектрального исследований.

При подозрении на пероральное попадание яда в организм после внешнего осмотра (нет ли перфорации) легировать у входа и выхода желудок и в нескольких местах кишечник, извлечь их и вскрыть (кишечник обязательно на всем протяжении!), собрав порознь содержимое желудка, тонкой и толстой кишок для последующего судебно-химического исследования. Особое внимание следует обратить на количество, запах, характер содержимого, состояние слизистой оболочки органов.

Если наружным исследованием установлено, что яд был введен в организм через влагалище, матку или прямую кишку, после вскрытия грудной и брюшной полостей наиболее целесообразно первоначально провести исследование этих органов. Далее порядок и техника вскрытия внутренних органов не отличаются от обычных.

Наиболее часто встречающимися при внутреннем исследовании признаками, ориентирующими на возможное отравление, являются:

специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный (чесноком - при отравлении соединениями мышьяка; горьким миндалем - цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками - тетраэтилсвинцом; сушеными грибами - дихлорэтаном и т.д.) запах из полостей и от органов трупа;

красный (при отравлении оксидом углерода, цианидами, сероводородом и др.) или буро-коричневый (при отравлении нитритами, хлоратом калия, анилином и его производными и др.) цвет крови, мягких тканей и внутренних органов;

гемолизированное состояние крови (при отравлении уксусной кислотой, мышьяковистым водородом, лизолом, строчками, змеиным ядом и др.);

химический ожог слизистой оболочки по ходу желудочно-кишечного тракта в виде ее набухания и разрыхления (при отравлении соединениями ртути, свинца, меди и др.), колликвационный, часто с перфорациями стенки органа (при отравлении едкими щелочами), или коагуляционный некроз (при отравлении кислотами); желтая или красная окраска некротизированных тканей (соответственно при отравлениях азотной кислотой, гидроксидом аммония, перманганатом калия и др.);

наличие таблеток, кристаллов, частей растений в содержимом желудка (при отравлении лекарственными средствами, ядовитыми растениями, соединениями мышьяка и др.);

резко выраженный отек и набухание стенки тонкой кишки, сочетающийся с изъязвлением групповых (Пейеровых бляшек) и солитарных лимфатических фолликулов, наличием фибринозного выпота в брюшной полости (при отравлении соединениями мышьяка и др.);

явления язвенно-некротического колита (при отравлении солями тяжелых металлов);

резкое увеличение массы (до 400-600 г) и размеров, набухание ткани почек (при отравлении этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, препаратами ртути, гемолитическими ядами);

переполнение мочевого пузыря в сочетании с отеком ложа желчного пузыря и обесцвеченным содержимым 12-перстной кишки (при отравлении этанолом);

охряно-желтая, желто-красная, мускатная окраска печени (при отравлении этиленгликолем, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, хлороформом, соединениями фосфора, мышьяка и др.);

резкое полнокровие (“синюха”) головного мозга (при отравлении этиленгликолем), розовато-желтый (цвет “гортензии”) оттенок белого вещества (при отравлении бензином), симметричные кровоизлияния или очаги размягчения в веществе головного мозга (при отравлении метанолом, оксидом углерода и др.).

Проведение предварительных (ориентировочных) проб при подозрении на отравление гемоглобинотропным ядом. При подозрении на отравление оксидом углерода наиболее часто применяют пробы Гоппе-Зейлера (со щелочью) и Либмана (с формальдегидом), а также спектральное исследование крови.

При проведении пробы Гоппе-Зейлера на чистое предметное стекло на некотором расстоянии друг от друга стеклянной палочной наносят по одной капле крови из исследуемого трупа и трупа другого лица, умершего от иной причины (контроль), добавляют к ним по 1 капле 33% раствора гидроксида натрия или калия и перемешивают их разными концами стеклянной палочки. Капля крови, содержащая карбоксигемоглобин, окраски не меняет, контрольная - становится бурого цвета за счет образования щелочного гематина.

При постановке пробы Либмана, как и в предыдущем случае, на предметное стекло наносят 2 капли крови - исследуемую и контрольную, добавляют к ним по 1 капле раствора формальдегида и перемешивают стеклянной палочкой. Капля крови, содержащая карбоксигемоглобин, цвета не меняет, контрольная - приобретает коричневато-красную окраску за счет образования формалинового пигмента.

Для проведения спектрального исследования в две химически чистые пробирки наливают по 10 мл чистой холодной воды, в первую из них добавить несколько капель крови из исследуемого трупа, во вторую - такое же количество крови из другого трупа (контроль). Полученные растворы (имеют светло-розовую окраску) исследуют при помощи спектроскопа прямого видения. После этого в каждую пробирку добавляют на кончике скальпеля гидросульфит натрия или несколько капель многосернистого аммония (сильные восстановители), перемешивают и вновь спектроскопируют. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, окраску и спектр не меняет, контрольная - приобретает сиренево-розовый оттенок. Две полосы поглощения в желто-зеленой части спектра сменятся одной, но более широкой за счет образования восстановленного (редуцированного) гемоглобина.

При подозрении на отравление метгемоглобинобразующим ядом готовят по описанной выше методике растворы исследуемой и контрольной крови и исследуют их при помощи спектроскопа прямого видения. Спектр крови, содержащий метгемоглобин, характеризуется 4 полосами поглощения: одной в красной (диагностическая), двумя в желто-зеленой и одной на границе зеленой и синей его частей.

Порядок выбора, изъятия и упаковки объектов для проведения лабораторного исследования

При подозрении на отравление обязательным является применение лабораторных исследований, выбор рационального комплекса которых, а также направляемых на них объектов, определяется врачом, производящим судебно-медицинскую экспертизу (исследование) трупа, исходя из поставленных перед ним вопросов и особенностей конкретного случая. Наиболее информативными в этом отношении являются судебно-химическое и судебно-гистологическое исследования, которые производятся во всех случаях подозрения на смерть от отравления. При необходимости наряду с ними используют методики медико-криминалистического, бактериологического и других видов лабораторного исследования.

Судебно-химическое исследование. С целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ для судебно-химического исследования изымают и направляют внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда, способа поступления его в организм, распределения, путей и скорости выведения из организма, длительности интоксикации и характера проведенных лечебных мероприятий.

Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для проведения при необходимости повторного анализа.

Для этого при подозрении на отравление “неизвестным ядом” в отдельные плотно закрывающиеся чистые сухие стеклянные банки помещают содержимое желудка, одну треть печени, желчь, одну почку, мочу (не более 200 мл) и 200 мл крови. Дополнительно направляют:

при подозрении на введение яда через влагалище или матку - влагалище и матку (в отдельных банках);

при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участок кожи и мышцы из зоны предполагаемого места введения яда;

при подозрении на ингаляционне отравление - ткань легкого из наиболее полнокровных участков и головного мозга (по 300 г).

При подозрении на отравление конкретным ядом на исследование следует направить:

этанолом - кровь (10-20 мл из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки) и мочу (10-20 мл) в посуде, заполненной под пробку; при невозможности направить кровь и мочу - около 100 г мышечной ткани и почку;

метанолом - головной мозг, печень, почку (по 100 г), кровь и мочу (по 10-20 мл);

наркотическими средствами и психотропными веществами - кровь, мочу и желчь;

кислотами и едкими щелочами - желудок с содержимым и участки кожи со следами действия яда;

солями ртути - волосы, ногти, печень, почку;

соединениями свинца, таллия, мышьяка - волосы, ногти, плоские кости, печень, почку;

оксидом углерода - кровь (10-20 мл) для определения содержания карбоксигемоглобина;

метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин, нитробензол, перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый синий, ацетальдегид) - кровь для определения содержания метгемоглобина;

летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и др. галогенопроизводные) - часть сальника, 200 г головного мозга, кровь, мочу, печень, почку;

гликозидами - 1/3 печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения гликозидов;

фосфорорганическими соединениями - кровь для определения активности холинэстеразы;

грибами и ядовитыми растениями - непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.

С целью предотвращения механического перемещения содержимого внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок и кишечник. Обмывание органов водой не допускается.

Судебно-гистологическое исследование. При подозрении на отравление “неизвестным ядом” исследованию подлежат все внутренние органы, каким-либо конкретным ядом - с учетом возможного пути введения и выведения, избирательной циркуляции и накопления яда, локализации наиболее выраженных изменений. Взятие материала осуществляют по общепринятой методике.

Прочие виды лабораторных исследований. При подозрении на отравление солями тяжелых металлов, а также с целью выявления введения извне токсических веществ органического происхождения, лекарственных веществ, растворителей, органы, ткани и жидкости из трупа должны быть направлены в медико-криминалистическую лабораторию для проведения спектрального исследования.

С этой целью объекты (5-10 г), берут чистыми медицинскими инструментами с неповрежденным хромированным покрытием, предварительно обработанными этанолом. Каждый объект упаковывают раздельно в пакет из кальки или чистой белой бумаги и маркируют. Допускается фиксация в 96^о этаноле в стеклянной посуде с направлением образца этого же спирта для контрольного исследования.

При подозрении на смерть от бактериального пищевого отравления проводят микробиологическое исследование. С этой целью на исследование направляют при токсикоинфекции или пищевой интоксикации, вызванной:

кишечной палочкой - содержимое тонкой кишки, кровь из сердца, печень, селезенку, легкие, почки, лимфатические узлы кишечника;

сальмонеллами - паренхиматозные органы, кровь из сердца, содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы кишечника;

протеем - содержимое тонкой и толстой кишок;

стафилококком - содержимое тонкой и толстой кишок;

бациллой ботулизма - печень, отрезки тонкой кишки, желудок с содержимым, головной мозг, кровь.

Для взятия материала используют инструменты, обработанные погружением в этанол с последующим обжиганием, стерильные предметные стекла и посуду. Изъятие кусочков внутренних органов производят после прижигания их поверхности раскаленным шпателем. Фрагменты кишок длиной 15-20 см изымают после предварительного наложения на них лигатур. Для фиксирования кусочков органов используют 25% водный раствор глицерина, петли кишок сохраняют в холодильнике без фиксации.

Если эксперту доставлены вещественные доказательства с места обнаружения трупа (происшествия), то они также подлежат направлению на лабораторные исследования, как и объекты, изъятые при исследовании трупа.

Направляемый на лабораторное исследование материал должен быть упакован в плотно закрытую химически чистую посуду (банки, флаконы), снабжен направлением (на специальном бланке) с указанием номера заключения или акта, даты исследования трупа, Ф.И.О. и возраста покойного, характера и количества направляемых объектов, обстоятельств дела, предполагаемой причины смерти, цели назначенного исследования, Ф.И.О. и места работы эксперта. На каждой банке или флаконе должна быть этикетка с указанием номера заключения или акта и даты исследования трупа, Ф.И.О. покойного, содержащегося объекта, Ф.И.О. и места работы эксперта.

Следует иметь в виду, что лабораторные исследования позволяют установить лишь наличие или отсутствие в присланном материале того или иного токсичного вещества, тех или иных морфологических изменений. Сами по себе в отрыве от обстоятельств дела и результатов исследования трупа они не доказывают и не отрицают возможного отравления.

Так, положительный результат судебно-химического исследования может быть обусловлен:

эндогенным образованием токсичного вещества при некоторых заболеваниях (напр., ацетона при диабете);

прижизненным попаданием яда в организм, приведшим к отравлению;

прижизненным поступлением ядовитого вещества в организм, не вызвавшим отравления:

- при введении в качестве лекарственного средства,

- при наличии к нему индивидуальной чувствительности либо привыкания у лиц, работающих на некоторых вредных производствах, проживающих в экологически неблагополучных районах, наркоманов и токсикоманов;

использованием ядовитого вещества с целью консервации трупа до его вскрытия;

случайным попаданием ядовитого вещества в труп или объекты, направленные на лабораторное исследование;

техническими погрешностями при проведении судебно-химического исследования.

Отрицательный результат исследования возможен, когда:

токсичные вещества не поступали в организм человека и потому отсутствуют в его трупе;

поступление в организм человека токсичного вещества имело место, однако, оно разрушилось и (или) выделилось из организма до или вскоре после наступления его смерти, в том числе в результате оказания пострадавшему медицинской помощи;

токсичное вещество имеется в трупе, но:

- представляет собой токсин бактериального или алкалоид растительного происхождения, не определяющийся методиками судебно-химического исследования;

- имело место неправильное изъятие или хранение объектов исследования, его дефектное проведение либо использование неадекватной методики исследования.

Таким образом, вывод (заключение) об отравлении как причине смерти может быть сделан лишь на основании совокупной оценки данных, содержащихся в следственных материалах и медицинских документах, результатов вскрытия трупа и лабораторных исследований.

Наибольшие сложности в связи с изложенным выше представляет судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений в случаях оказания потерпевшему медицинской помощи с использованием антидотов, заместительной гемотерапии, гемо- и перитонеального диализа, гемо- и плазмосорбции и т.п., оказывающих существенное влияние как на клиническую картину отравления и вызываемые им морфологические изменения, так и результаты лабораторных исследований.

Правильная постановка диагноза в этих случаях во многом зависит от своевременности проведения лабораторных исследований, направленных на обнаружение и идентификацию ядовитого вещества.

В связи с этим сразу после поступления пострадавшего в лечебное учреждение должен быть осуществлен токсикологический анализ промывных вод, крови и мочи. При отсутствии такой возможности эти объекты, а также рвотные массы, фекалии и изъятые с места происшествия остатки яда, (посуда или упаковка, в котором он находился), должны быть направлены для исследования в судебно-медицинскую лабораторию.

Составление судебно-медицинского диагноза и выводов (заключения), заполнение «Медицинского свидетельства о смерти» в случаях смерти от отравления

Судебно-медицинский диагноз в случае смерти от отравления составляют по общим правилам. Когда характер яда даже предположительно неизвестен, в качестве «основного заболевания (повреждения)» указывают “токсическое действие неизвестного яда” либо “отравление неизвестным ядом”. Если анализ следственных и медицинских документов, данных исследования трупа и результатов лабораторного исследования позволяет установить отравление каким-либо конкретным ядом, в качестве «основного заболевания (повреждения)» указывают групповое название соединений, к которым относится данный яд - токсическое действие едкой щелочи, цианидов, ФОС и т.д. (отравление едкой щелочью, цианидами, ФОС и т.д.), или конкретный яд - токсическое действие уксусной кислоты, дихлорэтана и т.д. (отравление уксусной кислотой, дихлорэтаном и т.д.).

Примеры написания судебно-медицинского диагноза:

1. Токсическое действие неизвестного яда (отравление неизвестным ядом): интенсивно окрашенные трупные пятна, жидкое состояния крови в трупе, венозное полнокровие внутренних органов, отек мозга и легких, нижнедолевые подплевральные ателектазы, точечные подплевральные кровоизлияния (пятна Тардье), неравномерное кровенаполнение миокарда и ткани почек.

2. Токсическое действие метгемоглобинобразующего яда (отравление метгемоглобинобразующим ядом): фиолетово-коричневая окраска трупных пятен, крови и внутренних органов, резкое полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы, отек легких.

3. Токсическое действие оксида углерода (отравление оксидом углерода): ярко-красный цвет трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, отек мозговых оболочек и вещества головного мозга, наличие точечных симметрично расположенных кровоизлияний в белом веществе больших полушарий головного мозга.

При составлении экспертного вывода или заключения в качестве непосредственной причины смерти указывают тот яд (вещество), введение которого в организм привело к наступлению смерти, с кратким обоснованием такого вывода, например:

“Смерть гр-на К., 41 года наступила от отравления этиловым спиртом, на что указывает высокая концентрация его в крови - 5,3%. и моче - 6,4%. (акт № ... от ... судебно-химического исследования) в сочетании с выраженными признаками быстро наступившей смерти по гипоксическому типу - наличием разлитых интенсивно окрашенных трупных пятен, жидкого состояния крови в трупе, венозного полнокровия внутренних органов, отека мягких мозговых оболочек, легких, ложа желчного пузыря, точечных кровоизлияний под плеврой легких и эпикардом, переполнения мочевого пузыря, гистологически подтвержденных (акт № ... от ...) циркуляторных расстройств во внутренних органах”.

Непосредственно после вскрытия трупа, как правило, выдают предварительное «Медицинское свидетельство о смерти», в пункте 1а) которого указывают “причина смерти устанавливается” (R.99 по МКБ-10). После получения результатов лабораторных исследований и формулирования выводов (заключения) оформляют окончательное (взамен предварительного) «Медицинское свидетельство о смерти», в котором в качестве непосредственной причины смерти в пункте 1а) указывают тот яд (вещество), введение которого в организм привело к наступлению смерти человека. Например, токсическое действие этиленгликоля (отравление этиленгликолем).

Методика описания макропрепарата

При описании влажного препарата или муляжа следует указать, что он собой представляет (орган или комплекс органов, при необходимости - его форму, размеры и цвет), наличие тех или иных морфологических изменений и особенностей, сформулировать суждение о механизме их образования.

Пример описания макропрепарата: Влажный препарат фрагмента тонкой кишки. Слизистая оболочка кишки серовато-желтая, суховатая, плотная, с резко выраженной складчатостью и участками изъязвления.

Заключение: Наличие грубой складчатости и суховатости внутренней поверхности кишки обусловлены ее сокращением, вызванным дегидратацией тканей и коагуляцией белка, т.е. коагуляционным некрозом. Наличие коагуляционного некроза в тонкой кишке обычно наблюдается при пероральном попадании в организм сильной концентрированной кислоты. Желтая окраска струпа характерна для воздействия на биологические ткани азотной кислоты, концентрацией не менее 30%.

Установление алкогольного опьянения у живых лиц

Медицинское освидетельствование для установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения осуществляют по направлению работников правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и организаций, где работает освидетельствуемый. В случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы - по постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение освидетельствования и по личному обращению гражданина.

Производство медицинского освидетельствования и оформление его результатов в случаях отстранения от управления транспортным средством лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно находится в состоянии опьянения, регламентированы одноименными Правилами (утверждены Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. № 475) и Инструкцией (утверждена приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 308) с изменениями по состоянию на 10 января 2006 г. В остальных случаях - «Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», введенной в действие Письмом Минздрава РФ № 06-14/33-14 от 01 сентября 1988 г. с изменениями от 12 августа 2003 г.

Критериями, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование, согласно приложению № 6 упомянутой выше инструкции (с изменениями по состоянию на 07 сентября 2004 г.) являются:

запах алкоголя изо рта;

неустойчивость позы;

нарушение речи;

выраженное дрожание пальцев рук;

резкое изменение окраски кожных покровов лица;

поведение, не соответствующее обстановке;

наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе, определяемое техническими средствами индикации, зарегистрированными и разрешенными для использования в медицинских целях и рекомендованными для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Медицинское освидетельствование производят врачи-наркологи или прошедшие соответствующую подготовку врачи других специальностей в наркологических диспансерах либо наркологических отделениях, или иных лечебно-профилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой цели передвижных пунктах (автомобилях). В сельской местности в виде исключения (по специальному разрешению местных органов здравоохранения) - фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, прошедшие специальную подготовку.

Осуществляющий медицинское освидетельствование работник составляет по установленной форме «Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» (в двух экземплярах) либо «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством» (в трех экземплярах). Первый экземпляр Протокола (Акта) выдается лицу, направившему гражданина на освидетельствование, второй - сохраняется в произведшей освидетельствование организации здравоохранения. Третий экземпляр Акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проводилось освидетельствование.

В Протоколе (Акте) должны быть изложены жалобы свидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде свидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта, указаны результаты исследования выдыхаемого воздуха, мочи, слюны, а в некоторых случаях и крови.

Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и биологических средах допускается использование только зарегистрированных изделий медицинского назначения индикации и измерения и медицинских технологий, разрешенных к применению. Исследование биологических жидкостей осуществляют в судебно-химических отделениях Бюро судебно-медицинской экспертизы или непосредственно в лабораториях крупных лечебных учреждений.

При невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в Протоколе (Акте) должна быть указана причина, почему, то или иное исследование не было выполнено.

По результатам медицинского освидетельствования должно быть установлено одно из следующих состояний:

трезв, признаков потребления алкоголя нет;

установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены;

алкогольное опьянение;

алкогольная кома;

состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (выносится только при достоверном лабораторном определении конкретного вещества);

трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья.

При подозрении, что поступивший в учреждение здравоохранения по поводу травмы больной находится в состоянии опьянения, его медицинское освидетельствование проводят по общим правилам, при этом Протокол (Акт) медицинского освидетельствования подшивают в историю болезни. Отсутствие бланка Протокола (Акта) не может служить обоснованием отказа в освидетельствовании.

В ургентных случаях, когда состояние пациента не позволяет осуществить освидетельствование в полном объеме (тяжелая травма, бессознательное состояние), допускается вынесение заключения о наличии алкогольного опьянения пациента без оформления Протокола (Акта) на основании симптомов, описанных в медицинской карте при исследовании статуса больного, и лабораторных данных. При этом обязательным является проведение двукратного (с интервалом 30-60 минут) количественного исследования не менее двух биологических жидкостей организма (кровь, моча, слюна). Вывод о нахождении пациента в состоянии алкогольного опьянения делается при превышении концентрации этанола в крови 0,5 .

При необходимости могут быть определены степень алкогольного опьянения освидетельствуемого на момент совершения правонарушения или задержания, количество выпитого им спиртного, в ряде случаев - кратность и давность его употребления по отношению к моменту освидетельствования.

Концентрацию алкоголя в крови (в ) на заданный момент времени определяют по формуле

С_х = С_t + ₆₀ ^. T,

где С_х - искомая величина, С_t - концентрация алкоголя в крови на момент освидетельствования (в ), ₆₀ - величина снижения концентрации алкоголя в крови за один час (при расчетах обычно принимается равной 0,15 в час), Т - интервал времени (в часах) между заданным моментом времени и временем проведения освидетельствования.

Количество алкоголя, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле

А = Р ^. r ^. С_о,

где А - искомая величина (в граммах абсолютного алкоголя), Р - масса тела (в кг), r - фактор редукции (отношение концентрации алкоголя во всем теле к его концентрации в крови; при расчетах условно принимается равным 0,7), С_о - концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т - интервал между принятием спиртных напитков и временем получения проб крови для исследования).

Количество выпитых спиртных напитков устанавливают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея ввиду, что 100 г 96 % алкоголя эквивалентно 123,14 мл 96 % алкоголя или 304,4 мл 40 % алкоголя (водки).

Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и факта повторного приема спиртного осуществляют на основании анализа динамики концентрации алкоголя в крови и моче и их соотношения:

нарастание концентрации алкоголя в крови при двукратном его определении, превалирование его содержания над уровнем в моче указывает на то, что алкоголь поступил в организм не ранее, чем за 1-2 часа до освидетельствования;

снижение концентрации алкоголя в крови в сочетании с его более высоким содержанием в моче позволяет сделать вывод, что после приема спиртного прошло более чем 2-3 часа;

нарастание концентрации алкоголя в крови, сопутствующее его высокому (больше, чем в крови) содержанию в моче характерно для повторного приема спиртных напитков.

Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения.

Для легкой степени (обычно ей соответствует концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5) характерны чувство эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, улучшение настроения, появление уверенности в себе), снижение критичности к себе и окружающим, легкость общения с людьми, желание быть в центре внимания, сочетающиеся с эмоциональной лабильностью, нарушением координации мелких точных движений, повышенной утомляемостью.

Средняя степень (статистически ей соответствует концентрация алкоголя в крови 1,5-2,5) проявляется значительной эмоциональной неустойчивостью (благодушное настроение может быстро сменяться обидчивостью, подавленностью или агрессивностью, возможны импульсивные поступки), потерей связанности речи, нарушением ориентировки в месте, времени и происходящем, двигательной активностью в сочетании с нарушением координации движений (расстройством равновесия и походки), вегето-сосудистыми расстройствами (слюнотечение, рвота, усиленный диурез).

Для опьянения сильной степени (2,5-3,0) характерно состояние оглушенности (ступора), понижение рефлексов и снижение температурной и болевой чувствительности, замедление пульса и частоты дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Тяжелая алкогольная интоксикация (концентрация алкоголя в крови превышает 3,0) представляет по сути алкогольную кому с нарушением функции внешнего дыхания и развитием коллапса.

Воспоминания о происшедшем после опьянения легкой и средней степени сохраняются практически полностью, сильной - могут быть фрагментарными. Для развития тяжелой алкогольной интоксикации типична полная потеря памяти на предшествовавшие ей события.

Давая оценку поведению свидетельствуемого, следует иметь ввиду, что у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астенизирующих факторах (недосыпании, простуде, инфекционных заболеваниях, грубых отклонениях в режиме питания и т.п.) или усилении токсического действия алкоголя сочетанным употреблением спиртных напитков и медикаментозных препаратов (анальгетиков, снотворных и некоторых других), могут наблюдаться атипичные или осложненные варианты алкогольного опьянения.

При них, как правило, не наблюдается грубого нарушения ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции человека существенно не оторваны от реальных событий. Однако, вместо алкогольной эйфории возможно развитие депрессивного состояния с тревогой, психомоторным возбуждением, суицидальными попытками. События периода опьянения при этом нередко частично или полностью забываются.

Экспертиза в таких случаях, как и в случаях патологического опьянения - кратковременного острого психоза, возникающего внезапно после употребления, как правило, небольшого количества алкоголя, должна проводится в условиях судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы или психоневрологического диспансера.

У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II-III стадии, нередки случаи развития алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома. Его основными симптомами являются неукротимое влечение к алкоголю, слабость, разбитость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах “перегара” изо рта, жажда, потеря аппетита. Характерны одутловатость лица, расширение сосудов склер глаз, повышенное потоотделение, дрожание рук, шаткость походки, учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации.