Грудная клетка

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

К области груди относят верхнюю часть туловища, объединяющую грудные стенки и грудную полость.

Границы области груди соответствуют границам грудной клетки, которые проводятся вверху вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям, условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI-XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Однако эти границы являются условными, так как диафрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной клетки и отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом вдается в полость груди, вследствие чего ряд органов брюшной полости (печень, селезенка и др.) расположены в правом и левом подреберьях. Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких расположены над ключицей в области шеи.

Внешние ориентиры. Форма груди взрослого человека связана с половыми особенностями, конституцией, развитием костно-мышечной системы грудной стенки. Обычно форма груди благодаря наличию плечевого пояса напоминает усеченный конус, основанием обращенный вверх, а усеченной верхушкой - вниз и несколько сплющенный в передне-заднем направлении. У женщин коническая форма выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична -- у правшей больше развита ее правая половина. Передняя поверхность груди представляется неравномерно выпуклой за счет мышечных валиков больших грудных мышц, а у женщин - молочных желез. Ниже ключицы в области наружной трети расположено треугольное углубление -- fossa infraclavicularis, лучше выраженное у худых, в глубине которого в межмышечной щели между большой грудной и дельтовидной мышцами пальпируется клювовидный отросток лопатки - processus coracoideus. Хорошо пальпируются мышечные валики больших грудных мышц, m. pectoralis major, а кнаружи и ниже них - тонкие мышечные пучки верхних зубчатых мышц, m. serratus anterior.

На уровне 7--8 нижних ребер между пучками верхних зубчатых мышц расположены пучки наружных косых мышц живота. Между зубцами мышц образуется зигзагообразная линия, идущая сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпируются участки ребер, не покрытые мышцами. На уровне хрящей V-VII ребер по бокам от грудины можно пропалышровать продольные валики прямых мышц живота (рис. 100).

Проекции. Яремная вырезка грудины проецируется на нижний край II грудного позвонка, угол грудины соответствует уровню межпозвонкового хряща IV--V грудных позвонков. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на коже груди проводятся условные вертикальные линии: 1) передняя срединная линия, Нпеа mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине ширины грудины; 2) грудинные линии, Нпеа sternalis dextra et sinistra, проходят по краям грудины; 3) среднеключичные линии, Нпеа medioclavicularis dextra et sinistra, проводятся справа и слева через середину ключицы; 4) окологрудинные линии, linea parasternalis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями; 5) передние подмышечные линии, linea axillaris anterior dextra et sinistra, от переднего края подмышечных ямок; 6) задние подмышечные линии, linea axillaris posterior dextra et sinistra -- от заднего края подмышечных ямок; 7) средние подмышечные линии, linea axillaris dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 8) задняя срединная линия, linea mediana posterior, проводится через вершины остистых отростков грудных позвонков; 9) позвоночные линии, linea vertebralis dextra et sinistra, проходят на уровне концов поперечных отростков; 10) лопаточные линии, Нпеа scapularis dextra et sinistra, проводятся через нижние углы лопаток; 11) околопозвоночные линии, linea paravertebralis dextra et sinistra, проводятся по середине расстояния между позвоночными и лопаточными линиями.

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Стенки грудной полости имеют сложное строение. В их образовании принимают участие общие покровы тела (кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция), плечевой пояс, позвоночник с разгибающей туловище мускулатурой, часть брюшного пресса, грудная клетка и дыхательные мышцы. Кожа на передней и боковых грудных стенках тоньше, чем в области спины. Волосяной покров у мужчин сильнее выражен в области груди и лопаток. Кожа содержит сальные и потовые железы, особенно многочисленные в области грудины, лопаток (наиболее крупные), на боковой поверхности груди. На этих участках при закупорке выводных протоков сальных желез сгустившимся секретом могут образовываться ретенционные кисты - атеромы, которые могут достигать больших размеров и быть множественными. Подвижность кожи груди неодинакова в различных ее отделах, что связано со степенью развития и характером строения подкожной жировой клетчатки. В области грудины и в области остистых отростков жировая клетчатка развита слабо, пронизана соединительнотканными перемычками, вследствие чего кожа малоподвижна. В области соска и околососкового кружка молочных желез подкожная жировая клетчатка отсутствует и кожа этих участков неподвижна.

В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Артерии являются ветвями межреберных артерий, подкрыльцовых, боковых артерий груди, внутренних артерий груди - аа. inter-costales, a. axillaris, a. thoracica lateralis, a. thoracica interna. Вены образуют тонкую подкожную сеть, особенно выраженную в области расположения молочных желез. Подкожные вены посредством перфорирующих ветвей связаны с подкрыльцовой, подключичной венами, межреберными, внутренними грудными венами, венами передней брюшной стенки. При затруднении оттока по нижней полой вене частично отток венозной крови может проходить по поверхностным венам грудной и брюшной стенок, которые при этом значительно расширяются и просвечивают через кожные покровы. Аналогичная картина наблюдается при затруднении оттока по верхней полой и воротной венам.

В подкожной жировой клетчатке разветвляются поверхностные ветви I--IX грудных нервов -- nn. thoracici.

Поверхностная фасция на передней и боковых грудных стенках имеет вид тонкой соединительнотканной пластинки. Под ключицей в листках поверхностной фасции могут быть расположены тонкие мышечные пучки подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы. Утолщенные пучки фасции, протягивающиеся от верхнего края фасциальной капсулы железы к ключице.

Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком, покрывает мышцы грудной стенки и образует для них фасциальные влагалища. В области грудины собственная фасция сращена с подлежащей надкостницей и подкреплена сухожильными волокнами больших грудных мышц. По линии остистых отростков собственная фасция сращена с надкостницей остистых отростков и надостистыми связками. В области больших грудных мышц собственная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции сращен с надкостницей ключицы и собственной фасцией шеи, а кнаружи покрывает дельтовидную мышцу. От собственной фасции в глубину большой грудной мышцы, между ее пучками, проходят фасциальные отроги. Глубокий листок фасции сращен с клювовидным отростком лопатки, надкостницей задней поверхности ключицы, хрящами верхних четырех ребер - fascia clavipectoralis. Глубокий листок, раздваиваясь, образует влагалище для малой грудной мышцы, а кнаружи переходит на внутреннюю поверхность дельтовидной мышцы. Поверхностный и глубокий листки собственной фасции на уровне нижненаружного края большой грудной мышцы срастаются, ограничивая снизу и снаружи межгрудинно-мышечное клетчаточное пространство. В это пространство на протяжении от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы через отверстия в глубоком листке фасции проходят сосуды и нервы к грудным мышцам - a. thoracoac-romialis, nn. pectorales mediales et laterales. При оперативных доступах через подключичную ямку необходимо сохранять мышечные нервные ветви во избежание паралича мышц. Книзу и кнутри от большой грудной мышцы собственная фасция груди прилежит к сухожильно-мышечным пучкам верхней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота, принимая участие в формировании передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Вдоль наружного края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к собственной фасции, проходят боковые сосуды грудной стенки -- a. thoracica lateralis, а на 1,5-2 см кзади от них проходит нерв - п. thoracicus longus. На задней грудной стенке собственная фасция состоит из двух листков - поверхностного, который образует влагалище для трапециевидной (m. trapezius) и широчайшей (т. latissimus dorsi) мышц и глубокого, образующего влагалища для второго слоя мышц - надостной, m. supraspinatus, подостной, m. intra-spinatus, большой и малой круглых мышц, тт. teres major et minor, большой и малой ромбовидных мышц, тт. romboideus major et minor. Между поверхностными и глубокими листками фасции образуются фасциально-клетчаточные щели, в которых могут распространяться кровоизлияния, гнойные процессы. Глубокий листок собственной фасции сращен с надкостницей лопатки по ее краям и гребню, вследствие чего образуются костно-фиброзные ложа-- надостное и подостное, в которых может локализоваться гнойная инфекция, например на почве остеомиелита лопатки. Глубокий листок собственной фасции, прилежащий к длинным мышцам -- выпрямителям туловища, носит название грудо-поясничной фасции, fascia thoracolumbalis. Грудо-поясничная фасция на уровне верхних грудных позвонков имеет вид тонкой пластинки, которая по направлению к пояснице постепенно утолщается и на уровне нижних грудных и поясничных позвонков имеет вид плотного апоневроза. Фасция прикрепляется к вершинам остистых отростков, надостистым связкам и грудной стенке на уровне реберных углов, ограничивая позвоночно-реберное пространство, в котором расположены длинные и короткие мышцы спины, задние ветви грудных спинномозговых нервов и межреберных сосудов. В позвоночно-реберном пространстве по рыхлой межмышечной клетчатке могут распространяться на большом протяжении кровоизлияния при травме позвоночника, гнойные процессы.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Грудная клетка. Костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки относятся к глубоким слоям грудной стенки. Передняя поверхность грудной клетки образована грудиной и реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными межреберными мышцами, mm. intercostales externi et interni.

На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены тонкими пучками наружной межреберной перепонки, membrana intercostalis exterа, сохраняющей направление мышечных пучков от нижнего края ребра косо вниз и кпереди. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых имеют направление от верхнего края ребра косо вверх и кпереди. Между мышцами есть небольшой слой рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

В клетчатке позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции и на поперечной мышце груди расположена внутренняя грудная артерия и сопровождающие ее вены, a. et v. thora-cica interna.

Внутренняя грудная артерия и сопровождающие ее вены проходят вдоль края грудины, но могут иметь извилистое и дугообразное направление. Расстояние артерии от края грудины постепенно увеличивается книзу: в первом межреберье оно составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья - до 20 мм. На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду - a. pericardiaco-phrenica. Перевязка основного ствола внутренней грудной артерии ниже отхождения от нее ветвей к перикарду усиливает кровоток в них и способствует реваскуляризации миокарда по анастомозам между сосудами перикарда и ветвями венечных артерий сердца. По ходу внутренней грудной артерии расположены загрудинные лимфатические узлы, в которые могут метастазировать клетки злокачественной опухоли молочной железы (рис. 104).

Наружные межреберные мышцы прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра, а внутренние межреберные мышцы -- к внутренней поверхности ребра над реберной бороздкой, вследствие чего между мышцами образуется костно-мышечное межреберное фасциально-клетчаточное пространство, в котором расположены межреберные сосуды: вена и ниже нее -- артерия.

Система межреберных артерий, отходящих от аорты и внутренней грудной артерии, благодаря многочисленным анастомозам составляет единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Фасциальное влагалище межреберных сосудов прочно связано с надкостницей ребер и с фасциальными футлярами межреберных мышц, в связи с чем возникают трудности при остановке кровотечения из межреберных сосудов, так как их стенки при ранении не спадаются. Межреберный нерв расположен ниже артерии, а нередко выходит за край реберной борозды в межмышечную клетчатку. Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует иметь в виду при пункции плевральной полости через межреберный промежуток - ее следует производить во избежание повреждения межреберного нерва и сосудов по верхнему краю нижележащего ребра. Задняя поверхность грудной клетки также образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоночника - межпоперечными промежутками. Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов отсутствуют, заменяясь тонкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis intema, вследствие чего межреберные сосуды и нервы со стороны грудной полости не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это обстоятельство объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами, телом I грудного позвонка. Через верхнее отверстие выступают в надключичную область куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные образования. Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой.

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой элипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. Толщина реберной части диафрагмы 0,3-0,5 см, сухожильного центра -0,3 см. Вследствие более низкого расположения центральной сухожильной части диафрагмы ее купол в момент выдоха раздваивается на два свода, из которых правый, больший по объему, стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием к нижней поверхности диафрагмы печени. В мышечной части диафрагмы различают: грудинную часть, pars sternalis (начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота); реберную (боковую) часть, pars costalis (начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части нижних 3-4 ребер); поясничную, pars lumbalis (образована медиальной, латеральной и промежуточной мышечными ножками диафрагмы с правой и левой сторон). Сухожильный центр диафрагму, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и расположен несколько правее от срединной линии. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по нижнему краю мечевидного отростка на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III--IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верх него края V ребра, а сзади -на уровне девятого межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Высота стояния диафрагмы зависит от формы грудной клетки - при короткой и широкой грудной клетке диафрагма имеет относительно более высокое положение, чем при длинной и узкой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. Высота стояния диафрагмы может меняться при наличии в грудной и брюшной полостях патологических процессов (например, наличие экссудата в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы) (рис. 106 и 107). Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшинной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под-плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Щель между грудинной и реберной частями диафрагмы -грудореберный треугольник, trigonum sternocostale, лучше выражена слева, чем справа. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра образуется пояснично-реберный треугольник, trigonum lumbocostale, основание которого (XII ребро) равно 3-4 см.

Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегающий к ней справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, образованном внутренними сухожильными краями обеих медиальных ножек диафрагмы на уровне I поясничного позвонка несколько левее срединной линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху медиальными ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой (оно может быть образовано мышечными пучками правой медиальной ножки). Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют его сфинктер, m. sphincter esophagei. Несмотря на наличие мышечного сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафраг мальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия, что способствует кровотоку. Через более мелкие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici; симпатические стволы, trunci sympathici; непарная и полунепарная вены, w. azygos et hemiazygos.

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Форма грудной полости соответствует форме грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости выделяют боковые пространства с расположенными в них легкими, окруженными плевральными мешками, и срединное межплевральное фасциально-клетчаточное пространство -средостение, в котором расположены перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчаточные образования. грудная клетка диафрагма средостения

Внутригрудная фасция, fasciaendothoracica, покрывает изнутри стенки грудной полости; к ней прилежит пристеночная клетчатка. Внутригрудная фасция со всех сторон окружает париетальную плевру, образуя соответственно реберный, диафрагмальный и средостенный листки. От внутригрудной фасции отходят фасциальные отроги к органам и сосудисто-нервным образованиям грудной полости, образующие связки и выполняющие фиксирующую функцию.

На уровне передних реберно-средостенных складок плевры от внутригрудной фасции отходят два фасциальных листка, из которых один переходит на средостенную плевру, а другой образует загрудинную фасцию, которая располагается позади грудины и ограничивает позадигрудинное клетчаточное пространство. С боков это пространство отграничено фасциальными пластинками, отходящими от загрудинной фасции к краям грудины. Кнаружи от этих пластинок внутригрудная фасция образует фасциальные футляры для внутренних грудных сосудов, которые, таким образом, расположены вне загрудинного пространства.

Загрудинная фасция прикрепляется к вырезке грудины, отграничивая загрудинную клетчатку от клетчаточных пространств шеи. В нижнем отделе загрудинная фасция срастается с диафрагмальной фасцией. На уровне боковых поверхностей тел грудных позвонков внутригрудная фасция; так же как и спереди, делится на две пластинки, из которых одна проходит по направлению задних плевральных складок и располагается вдоль средостенных листков плевры, а другая образует пред-позвоночную фасцию, срастаясь с надкостницей тел позвонков и передней продольной связкой, она отграничивает предпозвоночное пространство. Пристеночная клетчатка между внутригрудной фасцией и реберной плеврой выражена неравномерно - область верхних ребер и купола плевры характеризуется наличием рыхлой клетчатки, позволяющей свободно отслоить плевру. Справа и слева от позвоночника на ширину 5-6 см имеется хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, которая книзу от IV ребра распространяется кпереди и кнаружи до уровня перехода ребер в реберные хрящи, а книзу доходит до диафрагмы.

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM

Средостение, mediastinum ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами, крупными сосудами, связанными с фасциями, покрывающими грудину, ключицу и тела грудных позвонков.

Поперечный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит от топографии плевральных листков. Кпереди от позвоночника и кзади от пишевода от верхней границы и до уровня VII-VIII грудных позвонков плевральные листки близко прилежат друг к другу, что важно иметь в виду при операции задней медиастинотомии. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой.

За грудиной плевральные складки, образуемые на границе перехода реберной плевры в средостенную, проходят косо от грудино-ключичного сочленения к середине угла грудины, образуя верхний межплевральный промежуток, который имеет треугольную форму. На уровне II--IV ребер плевральные складки сближаются, будучи отделены на этом уровне небольшим слоем клетчатки и фасциальными листками. Ниже, на уровне IV--VI ребер, правая плевральная складка проходит вертикально до прикрепления хряща VI ребра к грудине, а левая плевральная граница проходит вниз слегка изогнутой дугой кнаружи до середины VI реберного хряща, вследствие чего образуется нижний межплевральный промежуток и окологрудинные отделы IV-V межреберных промежутков не покрыты плеврой.

С практической точки зрения, например, оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на четыре отдела (PNA) - верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, которая у взрослых редко содержит железистую ткань и замещена клетчаткой и соединительной тканью, плече-головные вены, верхнюю часть верхней полой вены, v. brachiocephalicae, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и отходящие от нее ветви -плече-головной ствол, tr. brachiocephalicus, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию, а. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra, трахею, пищевод, грудной проток, ductus thoracicus, симпатические стволы, trunci sympathici, блуждающие нервы, nn. vagi, диафрагмальные нервы, nn. phrenici, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клегчаточные пространства. Ниже условной плоскости расположено переднее средостение между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержащее клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, a. et v. thoracicae intemae, затрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади - позвоночником. В заднем средостении расположена нисходящая аорта, aorta descendens, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения.

Размещено на Allbest.ru