Способ панкреатодуоденальной резекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

План:

Показания

Предоперационная подготовка

Ход операции

Способ наложения гастроеюноанастомоза

Послеоперационный уход

Список использованной литературы

операция резекция гастроеюноанастомоз

Показания

У некоторых пациентов с устойчивым и тяжелым симптоматическим желчным гастритом может быть показано отведение желчи от желудочного выхода, измененного пилоропластикой или каким-то типом резекции желудка.

Предоперационная подготовка

Нужно установить четкий диагноз постоперационного рефлюксного гастрита. Эндоскопические исследования должны подтвердить на макро и микро уровне тяжелый гастрит большей интенсивности, чем обычно наблюдается вследствие регургитации содержимого двенадцатиперстной кишки через измененный выход желудка. Делают исследования желудка на предмет доказательства бывшей ранее полной ваготомии. Обычно делают анализы с помощью бария и определяют сывороточные гастрины. Помимо четкого клинического диагноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, должны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на длительную интенсивную медицинскую терапию. Операция рассчитана на полное отведение содержимого двенадцатиперстной кишки от выхода желудка. Если кислотность не будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с антректомией, образуется язва. Устанавливают постоянное отсасывание из желудка с помощью трубки Левина. Можно давать систематические антибиотики. Следует восстановить объем крови, особенно у пациентов с длительными жалобами и значительной потерей веса.

Анестезия

Общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией является достаточной.

Положение

Пациента кладут на спину, ноги на 12 дюймов ниже головы.

Операционная подготовка

Кожу нижней части грудной клетки и живота готовят, как обычно.

Разрез и обнажение

Разрез делают через старый шрам от предыдущей желудочной операции. Разрез должен вверху заходить за мечевидный отросток, поскольку для определения адекватности предыдущей ваготомии может потребоваться исследование стыка пищевода и желудка. Нужно следить за тем, чтобы случайно не разрезать петли кишечника, которые могут прилегать к брюшине. Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особенно задних блуждающих нервов, если сильное сращение между нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью желудка не делает такие поиски слишком опасными. Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет язвообразования и стеноза или доказательства предыдущей нефизиологической операции, такой как длинная петля, изгибание или частичная обструкция еюностомии. Можно обнаружить широкую гастродуоденостомию. Нужно определить масштабы предыдущей резекции, чтобы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а также антректомия является обязательным условием в качестве предохранительной меры против рецидивирующего образования язвы.

Ход операции

Когда предстоит модифицировать операцию Биллрота I, то очень важно тщательно изолировать анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые зажимы Кохера на обе стороны анастомоза.

Из-за того, что ранее была сделана мобилизация Кохера и медиальное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить отсутствие натяжения на линии швов, очень важно пожертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной кишки. Если выполнять дальнейшую мобилизацию первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться неожиданная травма вспомогательного поджелудочного протока или общего протока. Конец двенадцатиперстной кишки закрывают рядом узловых швов, хотя некоторые предпочитают закрывать двенадцатиперстную кишку двойным рядом скобок.

Затем эту линию швов укрепляют вторым слоем узловых шелковых швов, которые выводят переднюю стенку двенадцатиперстной кишки вниз к капсуле поджелудочной железы. Поперечную ободочную кишку отводят вверх, верхнюю тощую кишку вниз на 40--50 см от связки Трейца освобождают от всех спаек, которые могли образоваться после предыдущей операции. Мобилизуют рукав тощей кишки. Полная резекция желудка.

Конец тощей кишки закрывают двойным рядом швов. Эту линию швов выворачивают вторым слоем узловых швов из шелка 00, чтобы вывернуть слой слизистой оболочки ; углы необходимо надежно сблизить.

Обычно делают анастомоз задней, а не передней толстой кишки, поскольку активное звено проводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки.

Может возникнуть необходимость иссечь дополнительную часть желудка, чтобы убедиться, что удалена вся полость. Через изолированный желудочек накладывают раздавливающий зажим, чтобы контролировать кровотечение и предотвратить большое загрязнение, а также для того, чтобы зафиксировать стенку желудка для наложения швов.

Делают двухслойный анастомоз на полную ширину пилорического отверстия.

Конец тощей кишки не должен выходить за анастомоз больше, чем на 2 см. Все отверстия в брыжейке толстой кишки закрывают узловыми швами во избежание возможной внутренней грыжи, а также перекручивания или изгиба рукава тощей кишки.

Еюноеюнальный анастомоз делают не менее, чем в 40 см от гастроеюнального анастомоза. Выполняют двухслойный анастомоз, а все отверстия в брыжейках закрывают, чтобы полностью исключить образование грыжи или обструкции выше анастомоза .

Через анастомоз направляют длинную трубку Левина, и ее можно направить кругом в двенадцатиперстную кишку для декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки. Некоторые предпочитают делать временную гастростомию, если малый желудочек можно с легкостью прикрепить к вышележащей брюшине. Если имеется желчный пузырь, его нужно сдавить, чтобы убедиться в проходимости проточной системы после операции. Тщательно проверив и пересчитав все иглы, инструменты и тампоны, брюшную полость закрывают.

Закрытие

Рану обычно закрывают узловыми швами.

Способ наложения гастроеюноанастомоза

Изобретение относится к медицине, хирургии. Проводят резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2-2,5 см проксимальнее привратника. При выполнении реконструктивного этапа операции на одной петле накладывают гастроеюноанастомоз однорядным непрерывным швом на 2-2,5 см проксимальнее линии резекции желудка по большой кривизне. Способ позволяет предотвратить развитие в послеоперационном периоде явлений гастростаза, укорачивает период назогастрального дренирования, позволяет раннее начало энтерального питания больных и снижает риск развития водно-электролитных нарушения различной степени тяжести.

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может найти применение на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции.

Панкреатодуоденальная резекция выполняется при опухолях панкреатобилиарной области и хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки железы. Эта операция включает в себя удаление головки поджелудочной железы, дистального отдела холедоха и 12-ти перстной кишки с пилорическим отделом желудка. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый - резекционный этап, при котором удаляется весь панкреатодуоденальный комплекс (головка поджелудочной железы, дистальный отдел холедоха, двенадцатиперстная кишка и пилорический отдел желудка). Второй - реконструктивный этап, включающий формирование трех анастомозов - панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоз.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений после панкреатодуоденальной резекции является гастростаз - состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка и клинически проявляется тяжестью и болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой.

Патогенез нарушения эвакуаторной функции желудка до настоящего времени недостаточно изучен. Существует много различных теорий развития осложнения. Так, по мнению некоторых авторов, причиной задержки эвакуации содержимого из желудка является нарушение кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной кишки и вагальной иннервации зоны привратника . Другие авторы считают, что гастростаз возникает в результате дисфункции моторики желудка . По данным зарубежной литературы нарушение эвакуации из желудка отмечено при операции Whipple в 41%, и в 61% при вмешательстве с сохранением привратника; а по данным отечественных авторов 40,9% и 69,4% соответственно. Средняя продолжительность гастростаза составляет 10,7+4,8 суток, максимальная длительность до 30 суток .

Известно множество способов наложения гастроеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции: позадиободочные, вперидиободочные, с задней стенкой желудка, с передней стенкой желудка, с дистальной культей желудка конец в конец или конец в бок, на длиной или короткой петле тощей кишки.

Общим недостатком этих известных способов наложения гастроеюноанастомоза сравнительно высокая частота гастростаза.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, заключающийся в том, что петлю тощей кишки подшивают к задней стенке желудка антиперистальтически. Далее перед вскрытием просветов органов по границе желудочно-кишечного анастомоза проводят узловые гофрирующие швы через все слои стенок желудка и кишки и анастомоз формируют, связывая соответственно концы нижних и верхних нитей кишки с нижними и верхними нитями желудка.

Однако при таком способе наложения анастомоза сохраняются моторно-эвакуаторные нарушения различной степени тяжести, что наиболее часто проявляется в первую очередь клиническими признаками гастростаза и, как следствие, нередко водно-электролитными нарушениями различной степени тяжести.

Лечение этого осложнения включает исключение приема пищи через рот, длительное назогастральное дренирование, стимуляция моторики желудка (Domperidone), антисекреторная терапия для снижения секреции желудочного сока и длительное внутривенное введение различных инфузионных сред.

Задачей изобретения является способ наложения гастроеюноанастомоза, позволяющий сократить длительность моторно-эвакуаторных нарушений у больных после панкретодуоденальной резекции, предупредить развитие тяжелых водно-электролитных нарушений, раннюю активизацию больных и раннее восстановление энтерального питания.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2-2,5 см проксимальнее привратника и накладывают гастроеюноастаномоз однорядным непрерывным швом на 2-2,5 см проксимальнее линии резеции желудка по большой кривизне.

Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению:

Пример 1

Больной Юсипов З.А., 52 л, находился на лечении в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы с клиническим диагнозом: Аденокарцинома фатерова сосочка Iст(T1N0M0). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации.

Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет беспокоят немотивированные подъемы температуры до 39°C, сопровождающиеся ознобом, продолжительностью около суток, купируемые НПВС. В последние 4 недели отмечает учащение приступов, 5 сентября был госпитализирован в 20 ГКБ, где при обследовании выявлена опухоль БДС. Для дальнейшего обследования и лечения больной направлен в РНЦХ. По данным дуоденоскопии в области БДС определяется объемное образование овальной формы с гладкой поверхностью размерами 6,0 на 3,0 см. Заключение планового гистологичекого исследования биоптата из опухоли - папиллярно-тубулярная аденома с дисплазией эпителия I-IIст. Онкомаркеры: СА19-9 43,52 ед/мл (норма), КЭА - 2,3 нг/мл (норма).

02.10.2008 в плановом порядке выполнена панкретаодуоденальная резекция. Реконструктивный этап операции выполнен на одной петле наложением последовательно трех анастомозов: панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и отступя 30 см - гастроеюноанастомоза. Гастроеюноанастомоз сформировали подшиванием петли тощей кишки на 2,2 см проксимальнее линии резекции антрального отдела желудка с его большой кривизной в области отхождения желудочно-толстокишечной связки. Анастомоз наложен однорядным непрерывным рассасывающимся швом пролена 3. Продолжительность операции - 390 мин. Заключение планового гистологического исследования - умереннодифференцированная папиллярная аденокарцинома большого дуоденального сосочка. В регионарных л/у метастазов нет.

В послеоперационном периоде в течение суток больной находился в реанимационном отделении, где проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики, переливание свежезамороженной плазмы, парентеральное питание, антибиотикотерапия. На 1 сутки удален назогастральный зонд, на 5 сутки удалены дренажи из брюшной полости. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 11 сутки домой. В анализах крови при выписке: эр. 3,58Ч1012/л; Hb 104 г/л; цветовой показатель 0,87; Ht 30,7%; тромб. 467Ч109/л; лейкоциты 10,7Ч109/л, билирубин общ. 10,2 мкмоль/л; белок общ. 67 г/л; альбумин 27 г/л; глюкоза 7,4 ммоль/л; ACT 36 Е/л; АЛТ 32 Е/л

Пример 2

Больной Рожков В.П., 55 лет, находился в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ с клиническим диагнозом: рак головки поджелудочной железы T2N0M0 (II-я стадия), механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, компенсированный, инсулиннезависимый. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Анамнез заболевания: 15.06.2008 г. впервые отметил пожелтение кожи и склер. Через несколько дней появились жалобы на тошноту, отсутствие аппетита, вялость, слабость, потемнение мочи, обесцвечивание кала. С подозрением на инфекционный гепатит госпитализирован в инфекционное отд. ЦРБ г. Одинцово, где при обследовании выявлена опухоль головки поджелудочной железы. В анализах крови от 07.07.08: билирубин 309,4 мкмоль/л; АЛТ/АСТ=379/104 Е/л. По данным ЭГДС антральный отдел желудка деформирован по большой кривизне желудка за счет сдавления извне. БДС 6-8 мм, поступления желчи не отмечено, слизистая без признаков воспаления. КТ брюшной полости: холедох расширен до 18 мм, внутрипеченочные протоки умеренно расширены. Желчный пузырь увеличен до 12,5Ч5,0 см, конкрементов в полости нет. Головка поджелудочной железы увеличена в размерах до 40 мм. Правый надпочечник не определяется (удален в 2003 г.). 21.07.2008 г. в плановом порядке выполнена операция - Панкреатодуоденальная резекция. Реконструктивный этап операции выполнен на одной петле наложением последовательно трех анастомозов: панкреатоеюно-гепатикоеюно и отступя 30 см - гастроюноанастомоз. Гастроеюноанастомоз сформировали подшиванием петли тощей кишки на 2,0 см проксимальнее линии резекции антрального отдела желудка с его большой кривизной в области отхождения желудочно-толстокишечной связки. Анастомоз наложен однорядным непрерывным рассасывающимся швом пролена 3. Продолжительность операции - 420 мин.

В послеоперационном периоде в течение суток больной находился в реанимационном отделении, где проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики, переливание свежезамороженной плазмы, парентеральное питание, антибиотикотерапия, по схеме применялись фраксипарин и сандостатин. На 2 сутки после операции больной переведен в отделение, на 3 сутки удален назогастральный зонд. На 4 сутки удалены дренажи из брюшной полости. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 10 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 14 сутки домой.

В анализах крови при выписке: эритроциты - 3,2; гемоглобин - 100; лейкоциты - 17,2; эозинофилы - 1; моноциты - 4; лимфоциты - 16,5; СОЭ - 40, общий билирубин - 40,8; прямой билирубин - 25,2; общий белок - 65; креатинин - 108; глюкоза - 12,3; ACT - 34; АЛТ - 63.

Способ по изобретению был использован в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН - на 11 больных и подтвердил достижение задачи изобретения, во всех случаях.

Способ наложения такого гастроеюноанастомоза позволяет предотвратить развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение в реконструкции после панкреатодуоденальной резекции при формировании гастроеюноанастомоза.

Формула изобретения

Способ наложения гастроеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, заключающийся в том, что проводят резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2-2,5 см проксимальнее привратника, при выполнении реконструктивного этапа операции на одной петле гастроеюноанастомоз накладывают на 2-2,5 см проксимальнее линии резекции желудка с его большой кривизной подшиванием петли тощей кишки в области отхождения желудочно-толстокишечной связки однорядным непрерывным швом.

Послеоперационный уход

Возмещают подсчитанные потери крови, и восстанавливают баланс жидкости и электролитов. Можно давать общие антибиотики. Интубацию оставляют до тех пор, пока не восстановится нормальная работа кишечника. Пациенту дают прозрачные жидкости, а затем постепенно разрешают шесть небольших кормлений в день, поскольку медленное опорожнение желудка может представлять проблему. Для хороших результатов требуется внимательное медицинское наблюдение.

Список использованной литературы:

1. Грицман Ю.А. «Танталовый механический шов при резекциях желудка».-М., 1961.

2. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т. «Кишечный шов».-Российская медицинская академия постдипломного образования, 1997.

3. Шотт А.В., Запорожец А.А., Клинцевич В.Ю. «Кишечный шов».- Минск, «Беларусь»,1983.

4. Шотт А.В., Запорожец А.А «Основы теории и практики кишечного шва.» (Под ред.) - Изд. Минского мединститута,1994.

1. Размещено на www.allbest.ru