Размещено на http://www.allbest.ru/

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ

История болезни

С клиническим диагнозом: Инфильтративный туберкулез обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (-)

Подготовил: студент

группы 2509 Рагун Н.Ф.

Казань 2011 г.

Паспортная часть.

ФИО:

Возраст - 39 лет

Образование - средне-техническое

Место жительства -

Контактов с больным туберкулезом, по словам больного, не было.

Дата поступления в стационар: 10 авг. 2011г.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился в пос. Васильево Зеленодольского района Татарской АССР.

Возраст отца при рождении ребенка 30 лет, матери 25 лет. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2 года. В 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

Получил средне - техническое образование. Работал грузчиком (работа тяжелая). Последние два года не работает. Был женат. Детей нет. Имеет двухкомнатную квартиру с удобствами. Больной

Вредные привычки: Больной страдает алкоголизмом. Лечится не пытался. Запои по 1 - 1,5 нед. Как следствие питание было нерегулярным. За собой больной не следил. Курит по 1 - 2 пачки сигарет в день, больше 10 лет.

Развитие организма и перенесенные заболевания

На учете в противотуберкулезной службе не находился. Отставания в физическом развитии в детстве и юности не было. В детстве перенес черепно-мозговую травму. Из анамнеза - в 2007 году перенес двухстороннюю пневмонию. Лечился амбулаторно АБ.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка.

Перенесенные операции отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Заболел постепенно. 5 августа 2011 года появилась T 37-37,5°, повышенная потливость. Пошел на прием к участковому терапевту. После проведенного Ro-го обследования направлен к фтизиатру. Далее направлен на стационарное лечение в РКПД. Дата поступления в стационар - 9 августа 2011 года.

Жалобы при поступлении

инфильтративный туберкулез легкие

На общую слабость, ночную потливость, ограничение физической работоспособности.

За последнее время больной отмечает существенную потерю веса. Интермиттирующая температурная кривая. Жалобы на вечерний кашель с мокротой.

Подострый характер течения заболевания.

За время лечения наблюдалась положительная динамика. На момент курации (8 сентября 2011 года) больной чувствует себя удовлетворительно.

Данные объективного обследования

Вес: 48 кг

Рост: 176 см

Тип телосложения: нормостенический

Эпигастральный угол: ~90°

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Выражение лица: осмысленное

Температура тела: 36.6 °С

АД=110/70 мм.рт.ст.

ЧСС: 83 уд/мин

ЧДД: 18/мин

Исследование кожных покровов

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая. Эластичная. Слизистые оболочки ротовой полости розовой окраски.

Придатки кожи: без особенностей, ногти овальные, не исчерченные.

Исследование видимых слизистых оболочек.

Коньюктива:розовая, гладкая, блестящая, умеренно влажная, кровоизлияний нет.

Слизистая носа: носовые ходы свободны, слизистая носа чистая, влажная, розовая, неистонченная, отделяемого из носовых ходов нет.

Подкожная жировая клетчатка.

Развита слабо, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Тургор тканей не изменен.

Исследование дыхательной системы.

Форма грудной клетки - коническая, ход ребер косой, эпигастральный угол ~ 90°. Грудина не западает. Дыхание ритмичное, 18/мин, тип дыхания - брюшной, носовое дыхание свободно, отделяемого из носа нет, голос низкий, осиплости и носового произношения нет. Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения или выбухания межреберных промежутков нет, их расширения не отмечено. Пальпация: эластичность грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких проводится одинаково.

Болевых точек при пальпации грудной клетки не обнаружено. Хрипов и шума трения плевры при пальпации не определяется.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.

Данные топографической перкусиии

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа - на 2 см выше уровня ключицы,

Слева - на 3 см выше уровня ключицы;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	VI межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края по средне подмышечной линии:

На вдохе - 3 см

На выдохе - 3 см

Общая - 6 см

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.

Исследование лимфатических узлов.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, мягкой консистенции, безболезненные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среденеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины,

Левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,

Верхняя - III межереберье

Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - левый край грудины,

Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,

Верхняя IV ребро.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца звучные, ритмичные.

Система пищеварения

Осмотр полости рта.

Язык величина нормальная , окраска розовая, влажность умеренная, на средних отделах языка - незначительное количество белого налета. Глоссита, трещин и язв не найдено. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны: окраска розовая, язв, гнойных выделений и болезненности нет. Мягкое и твердое небо: окраска яркорозовая, желтушного оттенка нет, налетов и геморрагий не обнаружено. Зев и задняя стенка глотки: слизистая зева не изменена, отеков и гиперемии нет. Миндалины: не выступают за края небных дужек, болезненности при глотании нет.

Осмотр живота.

При осмотре живот имеет обычную конфигурацию, выпячиваний и неравномерных втяжений не отмечено. Живот симметричен. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное. Расширенных подкожных вен нет.

Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Нижний край желудка определяется на 3 см выше пупка, ровный, закругленный, безболезненный.

Пальпация кишечника:

1) Поверхностная:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без напряжения, видимых грыжевых выпячиваний не обнаружено.

2) Глубокая:

Сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 9 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая подвижная, безболезненная, неурчащая.

Исследование печени.

Размеры печени по Курлову: 10, 9 и 8 см.

Нижний край печени определяется по краю реберной дуги, имеет мягкуюконсистенцию, эластичен, ровный, закругленный, слегка болезненный.

Симптомы желчного пузыря отрицательны.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, без примесей крови и слизи.

Исследование селезенки.

Селезенка не пальпируется , что соответствует норме.

Исследование мочевыделительной системы.

Область почек при пальпации безболезненна, сами почки не пальпируются, что соответствует норме.

Верхние, средние и нижние мочеточниковые точки при пальпации безболезненны.

Мочевой пузырь пальпируется на 1 см выше лонного сочленения в виде шаровидного образования плотноэластической консистенции, безболезненного с ровной стенкой.

При перкуссии дно мочевого пузыря определяется на 1 см выше лонного сочленения.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, видимых изменений в моче больной не отмечает.

Симптом Пастернацкого: отрицательный.

Неврологический статус.

Сознание ясное, выражение лица осмысленное, настроение хорошее. Больной спокоен, уравновешен, в контакт вступает охотно, выражает интерес к собеседнику и к собственному заболеванию. Реакция на вопросы адекватная, больной реально оценивает собственное состояние. Ориентация во времени и пространстве сохранена.

Видит, слышит, запахи различает.

Чувствительность на симметричных участках сохранена, гиперестезий и парестезий не отмечено. Сухожильные, периостальные и брюшные рефлексы сохранены. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Повышенной раздражительности, озлобленности, подавленности в течение болезни больной не отмечает.

Тремора рук нет.

В позе Ромберга больной устойчив.

Реакция зрачков на свет сохранена.

Интеллект нормальный.

Дермографизм розовый, появляется через 10 секунд, исчезает через 3 минуты.

План обследования:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- проба Манту

- анализ мокроты на БК

- Обзорная рентгенография органов грудной клетки

- Томография легких

- ЭКГ

- анализ мокроты

- биохимические функциональные пробы печени

- сахар крови

- свертывающая система.

Данные лабораторных исследований

Анализ крови: эритроциты - 4,4*1012, Hb - 125 г/л, ЦП - 1.0, лейкоциты - 10,7*109, эозинофилы - 3%, нейтрофилы: палочкоядерные - 0%, сегментоядерные - 54%; лимфоциты - 37%, моноциты - 6%, СОЭ - 40 мм/ч.

Воспалительные изменения крови: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Анализ мочи: уд. вес - 1020, белок - нет, лейкоциты - изредка, соли - оксалаты, слизь- нет, эпителий - плоский изредка, реакция - кислая.

Суточный диурез - 1170 мл.

Биохимический анализ крови:

Билирубин: общий 4,0

прямой 0

непрямой 4,0 мкмоль/л

ALT - 30 E/л

ACT - 24E/л

Общий белок 66 гр/л

Холестерин 3,3 ммоль

Мочевина 2,1

Мочи амилаза 22

Креатинин 72 мкмоль/л

Сахар крови 4,0

Биохимические функциональные пробы печени:

Билирубин общий 7,5 (N)

Прямой отр.

Тимоловые пробы 1,1 (N)

Активность ALT - 8 (N)

Активность ACT - 15 (N)

Анализ бактериоскопии мокроты по Жилю-Нельсену: КУМ не обнаружено.

дата отправки	материал	метод	Дата получение ответа	результат
12/VIII	мокрота	б/ск посев	16/VIII-11	КУМ (-)
15/VIII	мокрота	б/ск посев	16/VIII-11	КУМ (-)

Данные рентгенологического исследования.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в зонах обоих легочных полей, больше справа, в области S1, S2, S6 очагово-инфильтративные тени с множественными мелкими очагами деструкции.

Рентгеновская компьютерная томография

На серии томограмм грудная клетка обычной формы. Костно-деструктивные изменения на уровне исследования не определяются. Небольшие плеврорубцовые изменения на обеих верхушках.

По всем легочным полям (исключая верхушки) на всем протяжении на фоне усиленного легочного рисунка множественные однотипные мелкие гиперденсивные очаги (изменения > выражены в средних легочных полях).

Структура средостения дифференцирована. Трахея и главные бронхи - просветы свободные, бронхи прослеживаются до сегментарного уровня. Корни умеренно расширены за счёт гиперплазии бронхопульмональной группы л/узлов.

Медиастинальные л/узлы: множ. Мелкие 0,2-0,3 см правые паратрахеальные и паракавальные, единичные до 0,6 см, 0,6-0,7 см бифуркационные и парааортальные.

Выпот в плевральной полости не определяется. Сердце и крупные сосуды без особенностей. От 26 августа 2011 г.

Анализ электрокардиограммы.

PQ = 0,14; QPS=0,08; QRST=0,34; R-R=0,66

Заключение: синусовый ритм. Ритмичный 90 уд/мин. Умеренная тахикардия.

Э.О.С. отклонена влево

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Выставлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез обоих легких в фазе распада и обсеменения МБТ (-).

Обоснование диагноза:

1) Клинические проявления - общая слабость, потливость, постоянная температура, вечерний кашель с мокротой, сильное истощение.

2) При рентгенологическом исследовании - в зонах обоих легочных полей, больше справа, в области S1, S2, S6 очагово-инфильтративные тени с множественными мелкими очагами деструкции.

3) Эффект от проведенной химиотерапии (1 мес.).

4) Вредные привычки: алкоголизм, нерегулярное питание

5) Сопутствующие заболевание - язвенная болезнь желудка.

Дифференциальных диагноз:

Признак	Инфильтративный туберкулез	Неспецифическая пневмония	Центральный рак	Периферческий рак
Возраст, пол	Взрослые, чаще мужчины	Независимо от возраста и пола	Чаще мужчины старше 40 лет курильщики	Чаще мужчины старше 40 лет курильщики
Периферические лимфатические узлы	Не увеличены	Не изменены	Увеличены при метастазировании	Увеличены при метастазировании
Начало и течение заболевания	Постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома	Острое, реже постепенное , прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией; нередко герпес губ и носа	Постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита	Скрытое или постепенное, прогрессирующее
Рентгенологические признаки	Преимущественно неоднородное ограниченное или распространенное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах; дорожка к корню легкого, бронхогенные очаги	Относительно гомогенное ограниченное или распространенное затемнение чаще в VIII, IX, и Х сегмента; быстрое рассавывание на фоне адекватной терапии	Ограниченное затемнение в корне и прикорневой зоне; локальное усиление и деформация легочного рисунка в прилежащей ткани; признаки нарушения бронхиальной проходимости; увеличение лимфоузлов.	Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазировании увеличение регионарных лимфоузлов.
Бронхоскопия	Ограниченный катаральный эндобронхит, иногда рубцовые изменения	Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете бронхов	Опухоль с эндо- или перебронхиальным ростом; нарушение подвижности бронха, сдавление бронха извне
Морфологическое исследование бронхиального содержимого	Иногда эластические волокна; повышено содержание лимфоцитов	Повышено содержание нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов	Часто опухолевые клетки	Иногда опухолевые клетки

План лечения больного

1) Режим постельный

2) Диета стол №11

3) Гепатопротекторы - карсил 1 др х 3 раза в день.

4) Поливитамины - ундевит 1др х 3 раза в день.

5) Антиоксиданты - аевит 400 мг х 1 раз в день.

6) Химиотерапия:

Изониазид - 0,45 х 1р. с 12/VIII/11 г.

Рифампицин - 0,75 х 1р. с пробной дозой с 12/VIII/11 г.

Протионамид - 0,15 => 0,45 х 1р. c 13/VIII/11 г.

Этамбутол - 0,5 => 1,25 х 1р. 14/VIII/11 г.

Офлоксацин - 1,0 х 1р. с 15/VIII/11 г.

7) Аэрозольные ингаляции - с изониазидом 0,3 - 10% №30 ежедневно.

Прогноз заболевания - благоприятный при условии выполнения больным всех назначений врача. Возможно клиническое излечение, либо переход процесса в хроническую форму.

Санитарно-профилактические мероприятия в туберкулезном очаге.

Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий.

Основная задача санитарной профилактики -- ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом, в первую очередь бактериовыделителя, с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в жилище больного туберкулезом -- бактериовыделителя.

Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции являются: массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия больного, поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и его окружения. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции делят на 3 группы.

1-я группа -- наиболее неблагоприятные очаги. Больной хроническими деструктивными формами туберкулеза постоянно выделяет МБТ, проживает в коммунальной квартире или общежитии. В семье больного имеются дети, подростки, беременные. К этой группе относятся также очаги, где больные и окружающие их лица не выполняют гигиенических правил поведения.

2-я группа -- относительно неблагополучные очаги. У больного менее массивное бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, проживает в коммунальной квартире со взрослыми лицами. При этом, несмотря на удовлетворительные жилищные условия, гигиенические правила в семье не выполняются. При наличии в квартире детей очаг относят к 1-й группе.

3-я группа -- благополучные очаги. Больной -- условный бактериовыделитель, туберкулезный процесс регрессирующий или стабильный. Семья больного имеет отдельную квартиру, больной и окружающие его лица выполняют все необходимые гигиенические меры профилактики. При наличии в квартире детей очаг относят ко 2-й группе.

Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизиатром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 3 дня с момента выявления у больного туберкулезом МБТ или обнаружения у него в легких деструктивного туберкулеза. Изучаются эпидемиологические особенности очага инфекции и намечается план его оздоровления. Результаты первого Посещения очага туберкулезной инфекции сестра заносит в «Карту участковой медицинской сестры противотуберкулезного Диспансера». В дальнейшем фтизиатр посещает очаг с целью контроля выполнения оздоровительных мероприятий в нем. Эпидемиолог и фтизиатр посещают очаги 1-й группы 1 раз в 3 мес, 2-й группы -- 1 раз в 6 мес и 3-й группы -- 1 раз в год. Участковая сестра посещает очаг инфекции не реже 1 раза в месяц.

Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительная работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены -- пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Больному необходимо пользоваться отдельным полотенцем, хранить отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания.

Больной должен иметь две индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй дезинфицируется мокрота 5 % раствором хлорамина. Плевательницу обеззараживают путем кипячения в 2 % растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6 ч в 5 % раствор хлорамина или 2 % раствор хлорной извести. После этого плевательницу обрабатывают 2 % раствором бикарбоната натрия или теплой водой. Хлорамин выдает больным диспансер. После дезинфекции мокрота сливается в канализацию.

Посуду больного лучше кипятить в воде или в 2 % растворе соды 20 мин с момента закипания или заливать 2 % раствором хлорамина на 4 ч. Для дезинфекции белье больного замачивают в стиральном порошке и кипятят 15--20 мин. Если нет возможности белье кипятить, его дезинфицируют 5 % раствором хлорамина в течении 4 ч.

В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка.

При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. Участковая сестра диспансера следит за ее проведением. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.

Размещено на Allbest.ru