Микозы в отоларингологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Крымский государственный медицинский университет

имени С.И.Георгиевского

Кафедра отоларингологии и офтальмологии

Реферат на тему:

«Микозы в отоларингологии»

Симферополь 2010

ЛОР-микозы - это инфекционное заболевание, вследствие патогенного воздействия гриба. Основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно-патогенные грибы.

Этиология

Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов являются дрожжеподобные грибы родов Candida, Geotrichum, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternaria и др.

Возбудителями микозов ЛОР-органов могут быть и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы.

Патогенез

В патогенезе ЛОР-микотических заболеваний существенную роль играют многие факторы, поскольку широко распространенные в природе, особенно условно-патогенные, грибы только при соответствующих условиях эндогенного и экзогенного порядка переходят к паразитическому образу жизни и вызывают заболевание. Основными патогенетическими моментами возникновения микоза являются адгезия, колонизация грибов и их инвазивный рост.

Возникновение микоза зависит от состояния специфических и неспецифических реакций организма, которые нарушаются при хронических заболеваниях, иммунодефицитных состояниях (первичных и вторичных), гормональной и обменной патологии.

Возникновение микозов часто обусловлено широким применением антибиотиков, кортикостероидных препаратов, цитостатиков.

Одним из факторов развития микозов в оториноларингологии является травматический. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции вглубь тканей и размножение грибов. Кроме того, в поврежденной слизистой оболочке и коже создаются благоприятные условия для размножения грибов, так как выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошим питательным материалом. Особенно четко роль травмы прослеживается при развитии отомикозов. Отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые очень часто и неправильно осуществляют гигиенические процедуры по очистке ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода.

Участились случаи развития фарингомикозов при повреждении слизистой оболочки полости рта неудачно подобранными зубными протезами, после травмирования инородным телом. Нередко развивается кандидоз верхних дыхательных путей после интубационного наркоза при инструментальной травматизации слизистой оболочки.

Нозологические формы

Основными нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются: отомикозы, фарингомикозы, ларингомикозы, грибковые заболевания носа и придаточных пазух. По данным Московского НИИ уха, горла и носа установлено, что чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозами ЛОР-органов), затем следуют фарингомикозы (24%), микозы носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикозы (12%).

Отомикозы

Самого серьезного внимания заслуживает вопрос о грибковых заболеваниях уха как у взрослых, так и у детей. Микотическим процессом поражается не только наружное ухо, но и среднее, и послеоперационные полости. На основании этого и различают наружный грибковый отит и грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит.

Наиболее распространен микотический наружный отит (60-62,8%), на втором месте по частоте заболеваемости стоят микозы послеоперационной полости среднего уха (18-22%) и на третьем месте - микотические средние отиты.

Основные жалобы при микотических наружных отитах - жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе), зуд, боль, заложенность уха. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на головную боль, повышение температуры тела, повышенную чувствительность ушной раковины и заушной области. Клинические проявления при микотических средних отитах и микозах послеоперационных полостей характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса среднего уха, так и самим микозом. Основными жалобами являются: понижение слуха, наличие ушных выделений, периодический зуд, заложенность, локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение. Больные жалуются на шум в ушах, ощущение переполнения слухового прохода и его заложенность. Может отмечаться умеренная болезненность в ухе, а также зуд в слуховом проходе. Объективным клиническим признаком при всех формах отомикоза является наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которого зависят от вида гриба - возбудителя заболевания. Патологическое отделяемое в слуховом проходе напоминает «налипшую промокательную бумагу» или имеет вид холестеатомы. Цвет отделяемого в зависимости от возбудителя может быть серым, белым, однако инфильтрация и гиперемия кожи менее выражены, чем при бактериальных отитах. Может отмечаться гипермия и утолщение барабанной перепонки, а при длительном процессе - ее рубцовые измениения.

Основными возбудителями отомикозов являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium и дрожжеподобные грибы рода Candida. В отдельных случаях вызывать грибковые заболевания ушей могут грибы родов: Mucor, Alternaria, Kladosporium и др.

Плесневые поражения послеоперационных ран среднего уха возникают в разные сроки после операции (две-три недели, несколько лет). Они проявляются постоянным отделяемым из уха, ощущением полноты и заложенности в нем.

В послеоперационной полости отмечается неполная эпителизация, часто - наличие мелких грануляций. Полость при этом бывает частично или полностью заполнена патологическим отделяемым в виде рыхлых, мягких казеозных пробок, напоминающих холестеатому, или в виде пушистого войлокообразного покрытия или порошковидного пылеобразного налета. В некоторых случаях на фоне гнойного секрета имеются легко отделяемые с поверхности корочки и пленки.

Кандидозные отомикозы преимущественно локализуются в наружном слуховом проходе. В сравнении с плесневыми кандидозное поражение сопровождается менее выраженной инфильтрацией и более выраженным экссудативным компонентом. На коже может отмечаться мацерация и клиническая картина микоза напоминает мокнущую экзему. Патологическое отделяемое имеет вид белых казеозных пробок или корочек с серовато-белым налетом. Процесс часто распространяется на кожу ушной раковины, заушную область. Поражения данными грибами среднего уха обычно не наблюдается, а поражение ими послеоперационных полостей крайне редки.

Отомикозы, вызываемые дерматофитами. При этом поражение наружного слухового прохода нет болевых ощущений и выраженных воспалительных явлений. Они проявляются обильным желтовато-белым патологическим отделяемым, имеющим вид сухих пленок порошковидного характера, ускоренным формированием «серых пробок».

Фарингомикозы

Клинические проявления при микозах глотки разнообразны. Преобладающим заболеванием при этом является кандидоз, а излюбленной локализацией грибкового поражения - небные миндалины. Обычно кандидоз миндалин классифицируется как грибковая ангина, кандидозная ангина может осложняться паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом. При этом болезненность при глотании и тризм отсутствуют или мало выражены. Микотический фарингит начинается с небольшого покраснения и сухости слизистой оболочки полости рта, в дальнейшем появляются беловатые творожистые налеты, нередко обширные, захватывающие не только миндалины и дужки, но и мягкое небо, заднюю стенку глотки. Учащаются язвенно-пленчатые грибковые поражения ротоглотки. Язвенный процесс на миндалинах сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани. Часто характер процесса долго не распознается врачами. Нередко в этих случаях проводят дифференциальный диагноз между туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями, гранулематозом, не предполагая грибковой этиологии этих поражений. Острую грибковую ангину врачи часто ошибочно диагностируют как микробную ангину, нерационально лечат антибиотиками, что способствует утяжелению грибкового процесса, длительному течению, хронизации (т. е. формируется хронический тонзиллит микотической этиологии).

Важной проблемой является микотическое инфицирование миндалин у больных хроническим тонзиллитом. Специфическими признаками клинической картины является наличие налетов, отечность слизистой оболочки и выраженные общие явления интоксикации организма, характерные частые обострения (от 2 до 10 раз в год) и развитие заболевания в любом возрасте.

Колонизация дрожжеподобными грибами слизистой оболочки глотки и миндалин отмечается у пациентов после местного применения антибактериальных препаратов или системной массивной антибиотикотерапии.

Фарингиты грибковой этиологии не имеют специфических черт. При хроническом течении кандидозному фарингиту и поражением другой локализации сопутствует своеобразный глоссит, при котором на увеличенном в размере языке, помимо беловато-серых налетов отмечают выраженную исчерченнность продольными и поперечными бороздами и наличием очагов с гладкой, лишенной сосочков поверхностью. Больные при этом отмечают жжение и постоянную сухость во рту.

Микозы носа и околоносовых пазух

Микотические поражения полости носа характеризуются деструктивно-язвенными изменениями с локализацией на перегородке носа в передней ее трети. Язвы с инфильтрованными краями, покрытыми пленчатыми налетами, легко кровоточат.

Риноспоридиоз - гранулематозное заболевание с образованием грануляций. На слизистой оболочке носа, полости рта, глотки появляются склонные к кровоточивости полипозные разрастания.

Кандидомикоз полости носа развивается при местном использовании антибиотиков и кортикостероидных аэрозолей. На засохших корочках носового секрета в области среднего и верхнего носового хода имеются отдельные островки налетов. Особого внимания заслуживают риниты и синуситы, склонные у развитию риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений при мукорозах. Мукорозным ринитам и синуситам свойственно тяжелое течение при выраженной тенденции к висцеральной инвазии с вовлечением костной ткани и кровеносных сосудов.

Микотические процессы в пазухах могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное (неинвазивное) поражение только слизистой оболочки и как глубокое (инвазивное) инфильтрирующее поражение не только слизистой оболочки, но и надкостницы и кости остеомиелитического характера. Инвазивный процесс более часто бывает при аспергиллезе, мукорозе. Неинвазивный - при кандидозе, пенициллиозе. Наиболее часты заболевания верхнечелюстных пазух. Возбудителями заболеваний являются плесневые грибы родов: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, дрожжеподобные Candida и др Грибковые поражения верхнечелюстных пазух особенно при поверхностной форме сопровождаются аллергическими проявлениями.

Клинические проявления при микозах придаточных пазух разнообразны. В основном все симптомы, характерные для обычных синуситов - выделения из носа, заложенность, головная боль и другие, имеют место и при микозах, но они своеобразные. Характерна почти полная заложенность носа и чаще всего постоянная. Выделения из носа бывают периодическими приступообразными (зависят от стадии развития грибов) и очень обильными. При кандидозах - беловатого цвета и имеют вид творожистых масс. При плесневых микозах отделяемое более плотное, кашицеобразное (некротические массы с продуктами жизнедеятельности грибов) иногда с неприятным запахом.

Больных с грибковыми заболеваниями придаточных пазух беспокоят неприятные локальные ощущения тяжести, давления в пораженной микозом пазухе, которые они характеризуют как ощущение инородного тела.

Ларингомикозы

Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составляют 18%. Возбудителями микозов являются различные грибы, но отмечается закономерность, которая свойственна и микотическим поражениям ротоглотки: доминируют грибы рода Candida (в 80% наблюдений). У 20% больных возбудителями заболевания являются плесневые грибы родов: Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium.

В клинической картине отмечаются признаки, характерные вообще для патологических процессов в гортани, и в особенности, свойственные определенным микозам. Так, при микотических ларингитах слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, в определенных участках инфильтрирована, но неравномерно (могут быть опухолевидные инфильтраты) и частично покрыта налетами, которые могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочки среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или подскладочное пространство. Следует различать три основные формы специфических микотических ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (или субатрофическую) и инфильтративную. Кандидозное поражение гортани проявляются приступами кашля, изменением голоса, часто сопровождаются явлениями ларингоспазма и стенозирующего ларинготрахеита. Кашель сопровождается выделением мокроты и корок с резким запахом.

Микозы гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью.

Хронический ларингомикоз проявляется в виде опухолевой и атрофической форм. При опухолевидном микотическом процессе сужение голосовой щели связано с расположением специфических инфильтратов на голосовых складках и подскладочном пространстве, а также наличием пленок.

При атрофической форме из-за скопления густых выделений, пленок, корок возникает затрудненное дыхание.

Микотическая инфекция гортани может приводить к тяжелым ларингельным стенозам, для ликвидации которых требуется трахеотомия.

Диагностика

Диагностика микотических поражений лор-органов с помощью только клинических невозможна ввиду того, что их клинические проявления и признаки не имеют абсолютной специфичности. Диагноз микотических заболеваний не может основываться исключительно на данных лабораторного исследования, так как многие возбудители микозов могут обнаруживаться на слизистых оболочках и коже здоровых лиц. Поэтому при микозах лор-органов для постановки диагноза используется комплекс клинико-лабораторного обследования, включающие:

1. Анамнез (применение антибиотиков, иммунодефицитные состояния).

2. Клинические проявления микотической инфекции.

3. Выделение гриба-возбудителя с подтвержденным его участием в данном инфекционном процессе: а) микроскопическое исследование в нативных или окрашенных мазках; б) выделение возбудителя на питательных средах; в) серологические методы; г) кожно-аллергические пробы.

Диагностическая значимость обнаружения возбудителя в патологическом материале при разных микотических инфекциях не одинакова. Для постановки диагноза «риноспоридиоз» достаточным является микроскопическое обнаружение гриба-возбудителя в исследуемом материале. При микозах, вызываемых условно-патогенными дрожжеподобными и плесневыми грибами, веским диагностическим критерием является обнаружение возбудителя в стерильных областях слизистых оболочек. При поражениях слизистой оболочки носа, глотки, кожи слухового прохода диагностические критерии этих микозов более сложные. Подтверждением кандидоза служат: обнаружение при микроскопии грибов в значительном количестве и с признаками активного роста (ветвящийся мицелий) и повторное выделение гриба одного и того же вида в возрастающих количествах (мерные посевы).

При диагностике кандидоза и аспергиллеза могут использоваться серологические методы в виде обнаружения в крови у больных антител, появляющихся только при инвазивных формах этих инфекций. Для подтверждения грибковой природы сопутствующей микозам реагиновой аллергии необходимо определение в крови больных специфичных в отношении грибов иммуноглобулинов класса Е.

Лечение

Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно действенной, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой инфекционного процесса, поскольку условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. вызывают заболевание только при определенных предрасполагающих факторах. При терапии больных с микозами ЛОР-органов необходимо учитывать все возможные условия, при которых возникло данное заболевание у конкретного больного с целью их возможного устранения: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Необходимо выявлять и направлять на больных с заболеваниями, которые имели значение в патогенезе микоза (диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами.

Следовательно, одновременно с противогрибковой следует проводить и десенсибилизирующую терапию.

Для специфического противогрибкового лечения в настоящее время применяется целый ряд эффективных антимикотических препаратов как общего системного, так и местного наружного действия.

При общей терапии микозов ЛОР-органов применяются препараты из группы полиенов: амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин; из группы азолов: бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол; из группы аллиламинов: тербинафин.

На основании наших клинико-лабораторных исследований при кандидозных поражениях наиболее эффективными при общем лечении являются препараты флуконазол и натамицин, при аспергиллезе -- итраконазол. Курс терапии флуконазола составляет 10 дней (1 раз в сутки в дозах 50 или 100 мг). Натамицин принимают 3 раза в сутки по 100 мг также в течение 10 дней. Курс терапии итраконазолом составляет 14 дней по 100 мг 1 раз в сутки.

При местной терапии целесообразно использовать препараты: нитрофунгин, спиртовый раствор хинозола, миконазол, клотримазол, суспензию натамицина, нафтифин. При этом выраженная эффективность при аспергиллезе отмечается при применении нитрофунгина и нафтифина. Клотримазол, натамицин и тербинафин целесообразно применять при кандидозных поражениях.

Общая терапия должна сочетаться с местным воздействием на микотический очаг инфекции. В целом противогрибковая лекарственная терапия должна основываться на результатах лабораторных исследований чувствительности грибов к применяемым препаратам. Грибковые процессы ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. микоз глотка ухо нос

1. Размещено на www.allbest.ru