Закрытая черепно-мозговая травма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра общей хирургии, лучевая диагностика и терапия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ташкент 2005-2006 год



Паспортная часть

Ф.И.О. ххх ххх ххх

Пол жен.

Возраст: 1944 г. (61год)

Дата поступления; 3/11-05г. 11.00

Дата выписки: продолжает получать лечение

Место работы: пенсионерка

Поступление по скорой помощи

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Предварительный диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Клинический диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.

Диагноз при выписке: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.

Жалобы: Головная боль, вялость, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

Anamnesis morbi

Со слов больной 03/XI - 05г., за час до поступления, Давиденко Вера мыла окна на балконе стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение 17-ой горбольницы с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

Anamnesis vitae

Пациентка Давиденко В.И. 1944г.р. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Работает бухгалтером в аптеке «Джурабек». Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. Несколько лет назад перенесла операцию экстрепация матки. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена

Эпидемиологическииий анамнез

В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное. По конституции нормостеник. Сознание ясное. Положение больного активное. На вопросы отвечает правильно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тургор сохранён. Кожа на ощупь не влажная, теплая. Тонус мышц немного снижен. Проба Ромберга - положительная.

Периферические лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы не пальпируются, не увеличены, безболезненны.

Костно-мышечная система:

Со стороны костной системы жалоб нет, видимые деформации отсутствуют.

Грудная клетка в виде усеченного конуса.

Над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко, плечи располагаются под прямым углом к ней. Надчревный угол составляет 90 градусов.

Мышцы хорошо развиты, тонус их немного снижен.

Дыхательная система:

Со стороны органов дыхания жалоб нет.

Грудная клетка в виде усеченного конуса, без видимых изменений. Надчревный угол составляет 90 градусов. Дыхание ровное, через нос, свободное. Частота дыхания 20 раз в минуту. Обе половинки грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над легкими прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Пальпаторно болезненные участки не определяются. Грудная клетка умеренно резистентная. Межреберные промежутки не расширены.Голосовое дрожание на симметричных участках определяется одинаково.

Сравнительная перкуссия легких: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы легких:

Линии Справа Слева

Окологрудная по верхнему краю 6 по нижнему краю 4 ребра

Срединно-ключичная по нижнему краю 6 по нижнему краю 6 ребра

Передне-подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средне-подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задне-подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная на уровне отростка остистого 11 грудного позвонка

Верхние границы легких:

Границы Правое легкое Левое легкое

Спереди на 3 см. выше ключицы на 3 см. выше ключицы

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края по средней аксилярной линии:

На вдохе 2см

На выдохе 2см

Поля кренига:

Справа 5см

Слева 6 см

Аскультация

В легких везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб со стороны ССС нет

При осмотре области сердца деформаций нет. Пульсация сонной артерии. На поверхности кожи сосудистого рисунка нет. Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см. к нутри от левой срединно-ключичной линии. Отеков в ногах нет. Акроцианоз отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, средней амплитуды. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс симметричный, 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: 4 межреберье, на 1 см. выступает за пределы правого края грудины.

Левая: 5 межреберье, 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: Левый край грудины

Левая: 5 межреберье, на 2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: 4 ребро, по левой окологрудинной линии

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные

АД 110/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система:

Жалоб на пищеварительную систему нет.

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Видимая перистальтика живота отсутствует. На коже живота рисунков нет.

Осмотр рта. Слизистая полости рта влажная, бледно-розового цвета. Сыпь и язвы отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, обложен нежным белым налетом,

Мочевыделительная система:

Жалоб на мочевыделительную систему нет.

При осмотре отечности лица, век нет. При осмотре области почек выявить припухлости не удалось.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Перкуссионно почки не выявляются.

Симптом поколачиваний отрицательный.

Эндокринная система

Росла и развивалась соответственно возрасту. Подкожно-жировая клетчатка равномерно расположена на всей поверхности тела.

Щитовидная железа не увеличена

Status localis

Целостность кожных покровов головы сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен.

Экскурсия легких ограничена с левой стороны. Наблюдается боль при акте дыхания. Пальпаторно отмечаться болезненность в левой части грудной клетки. Накожных изменений нет. Перкуторно тупости нет. Аускультативно с двух сторон везикулярное дыхание.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: головная боль, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

На основании anamnesis morbi. Со слов больного 03/XI - 05г., за час до поступления, Давиденко Вера мыла окна на балконе стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение 17-ой гор. Больницы с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

На основании anamnesis vitae. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Работает бухгалтером в аптеке «Джурабек». Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. Несколько лет назад перенесла операцию экстрепация матки. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена.

На основании эпид. анамнеза. В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

На основании Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. По конституции нормостеник. Сознание ясное. Положение больного пассивное. На вопросы отвечает правильно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тургор сохранён. Кожа на ощупь не влажная, теплая. Тонус мышц немного снижен. Проба Ромберга - положительная. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

На основании Status Localis. Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.

На основании лабораторных данных

Общий анализ крови 03/XI - 05г. Гемоглобин 80г/л - снижен, Эритроциты 2,4*1012/литр - показатель снижен. Моноциты 1% - снижен показатель. Остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи 03/XI - 05г. Количество выделившейся мочи снижено. Остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ кала 03/XI - 05г. Показатели соответствуют норме.

Рентгенограмма костей черепа 03/XI - 05г. Заключение: кости черепа целые.

Консультация окулиста 07/XI - 05г.

Реакции на свет оживлены. Оптические среды без изменений. Диск зрительного нерва округлой формы, с четкими границами, бледно-розовой окраски. В заднем полюсе глаза овал желтоватого оттека - желтое пятно. Рефлексы +

Заключение:

На основании полученных данных можно поставить диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови 03/XI - 05г.

NormПоказатели

Гемоглобин120-140 г/л80 г/л

Эритроциты3,9-4,7*1012/л2,4*1012/литр

ЦП0,85-1,0 1,0

Лейкоциты4,0-9,0*109/л8,8*109/л

Палочкоядерные1-6%2%

Сегментоядерные 47-72%70%

Лимфоциты10-37%27%

Моноциты3-11%1%

Анализ мочи 03/XI - 05г.NormПоказатели

Количество20,0 мл

Цвет солом. желт. свет-желт., прозрачн.

Белок absabs

Глюкоза absabs

Лейкоциты1-33-4

Плоский эпителийединицы5-6

Общий анализ кала 03/XI - 05г.

- без особенностей

Рентгенограмма костей черепа 03/XI - 05г.

Заключение: на рентгенограмме изменений (трещин, переломов) костей черепа нет.

Эхография органов брюшной полости 07/XI - 05г.

Из результатов эхографии:

Печень. Размеры печени в норме. Есть признаки уплотнения печени

Желчный пузырь. Хронический холецистит

Почки. Хронический пиелонефрит и мочекислый диатез (соли до 3 мм). Песок с двух сторон. Пилоэхоэктазия слева.

Селезенка. В норме 9,2 на 4,4 см.

Мочевой пузырь. Пустой.

Консультация окулиста 07/XI - 05г.

Заключение:

Реакции на свет оживлены. Оптические среды без изменений. Диск зрительного нерва округлой формы, с четкими границами, бледно-розовой окраски. В заднем полюсе глаза овал желтоватого оттека - желтое пятно. Рефлексы +

анамнез диагноз сотрясение мозг



Клинический диагноз

На основании жалоб: головная боль, вялость, боли в области левой полвины грудной клетки.

На основании anamnesis morbi. Со слов больного 03/XI - 05г., за час до поступления, Давиденко Вера мыла окна на балконе стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение 17-ой гор. Больницы с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

На основании anamnesis vitae. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. Несколько лет назад перенесла операцию экстрепация матки. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин.

На основании эпид. анамнеза. В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

На основании Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. По конституции нормостеник. Сознание ясное. На вопросы отвечает правильно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тонус мышц немного снижен. Проба Ромберга - положительная. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

На основании Status Localis. Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.

На основании лабораторных данных

Общий анализ крови 03/XI - 05 г. Гемоглобин 80г/л - снижен, Эритроциты 2,4*1012/литр - показатель снижен. Моноциты 1% - снижен показатель. Остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи 03/XI - 05г. Количество выделившейся мочи снижено. Остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ кала 03/XI - 05г. Показатели соответствуют норме.

Рентгенограмма костей черепа 03/XI - 05г. Заключение: кости черепа целые.

Консультация окулиста 07/XI - 05г.

Реакции на свет оживлены. Оптические среды без изменений. Диск зрительного нерва округлой формы, с четкими границами, бледно-розовой окраски. В заднем полюсе глаза овал желтоватого оттека - желтое пятно. Рефлексы +

Заключение:

На основании этиологического, дифференциального диагнозов, можно поставить диагноз: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

Лечение

1. Постельный режим.

2. Холод на голову

3. Медикаментозное лечение:

1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

Аскорбиновая кислота 5%- в/в

2. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в

3. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в

4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м

5. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м

6. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день

7. Анальгин 25% - 4,0 в/м

8. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Обоснование лекарственных назначений:

С целью дегидратационной терапии:

1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

Аскорбиновая кислота 5%- в/в

2. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в

3. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в

4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м

С целью улучшения дыхания и профилактика посттравматической пневмонии:

1. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м

2. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день

С целью обезболивания:

1. Анальгин 25% - 4,0 в/м

2. Димедрол 1% - 2,0 в/м



Дневник

7.11-05 г	Жалобы на головную боль, шум в ушах, головокружение, тошноту. Кожа и слизистые чистые, влажные, бледно-розового цвета. В легких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень - нижний край острый, ровный, не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез и стул стабильные

Эпикриз

Ххх ххх ххх 1944 г.р. поступила в стационар по скорой помощи 3.11.05 с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, шум в ушах.

Anamnesis morbi

Со слов больной за час до поступления в больницу она мыла окно, закружилась голова, упала со стула, ударилась головой и спиной, потеряла сознание на короткое время. С вышеуказанными жалобами была доставлена на скорой помощи в 17 больницу и была госпитализирована.

На основании полученных данных: состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное, кожа бледная. Мышечная сила и тонус снижены. Головокружение. В позе Ромберга не устойчива.

Status localis

Целостность кожных покровов головы сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен.

Экскурсия легких ограничена с левой стороны. Наблюдается боль при акте дыхания.

Пальпаторно отмечаться болезненность в левой части грудной клетки. Накожных изменений нет. Перкуторно тупости нет. Аускультативно с двух сторон везикулярное дыхание.

Рентгенограмма костей черепа: изменений (трещин, переломов) костей черепа нет.

Консультация окулиста

Реакции на свет оживлены. Оптические среды без изменений. Диск зрительного нерва округлой формы, с четкими границами, бледно-розовой окраски. В заднем полюсе глаза овал желтоватого оттека - желтое пятно. Рефлексы +

Был поставлен диагноз: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.

Прогноз:

При соблюдении вышеуказанного лечения прогноз благоприятный.

Рекомендовано:

1. продолжать постельный режим

2. не перегружать нервную систему

3. встать на учет к невропатологу

Размещено на Allbest.ru