Рассеянный склероз
Эпидемиология, этиология и патогенез рассеянного склероза, группы его симптомов. Особые типы течения болезни. Методы визуализации очагов при рассеянном склерозе. Значение иммунологических методов в его диагностике. Предупреждение и лечение обострений.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 25.07.2012 |
| Размер файла | 34,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Рассеянный склероз достаточно распространенное заболевание, часто приводящее к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. У большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает минимально, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних, социальных проблем. При этом физическое самочувствие пациентов с рассеянным склерозом сильно зависит от их психологического состояния, а также участия в повседневной жизни. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей невостребованности отрицательно влияют на течение заболевания, ведут к психологической дезадаптации. Особенно актуальна эта проблема в России, которая является страной с высоким уровнем заболеваемости рассеянным склерозом. А помощь пациентам оказывается в основном специализированными центрами по борьбе с рассеянным склерозом. Вовлеченность невропатологов общего профиля недостаточна. Недостаточная информированность приводит, зачастую, к применению для лечения пациентов малоэффективных методик, не соответствующих принципам доказательной медицины. Больные РС, их родственники недостаточно обеспечены методической литературой по возможностям самостоятельной профилактики, лечения осложнений заболевания, длительного поддержания работоспособности. Отсутствуют или недоступны для больных учебные фильмы, обучающие компьютерные программы по данной тематике.
Целью данной работы является обобщение имеющейся информации по:
1) эпидемиологии
2) вероятной этиологии
3) клиническим проявлениям
4) основной принятой классификации
5) диагностическим критериям. методам лабораторной и инструментальной диагностики
6) направлениям и методам терапии.
Рассеянный склероз (sclerosis disseminata), множественный склероз, хроническое прогрессирующее заболевание человека, характеризующееся развитием очагов демиелинизации (распада миелина) в центральной и периферической нервной системе;
Эпидемиология
По степени распространенности выделяют три зоны. 1-я зона - высокого риска - распространенность более 30 случаев на 100000 населения. Она включала в себя северные районы США, юг Канады, юг Австралии, Новую Зеландию, северную и центральную часть Европы. Вторая зона - среднего риска - распространенность от 5 до 29 случаев на 100000 населения. Она в свою очередь включала в себя юг США, некоторые области центральной и северной Европы, восточную и южную Европу и остальную территорию Австралии. Третья зона - низкого риска - распространенность менее 5 случаев на 100000 населения. Сюда вошло большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании. В дальнейшем, в связи с увеличением распространенности РС во всем мире, границы этих зон были изменены. Зона высокого риска - более 50 случаев, зона среднего риска - от 10 до 50 случаев, зона низкого риска - менее 10 случаев на 100000 населения.
Этиология и патогенез
В основе патогенеза рассеянного склероза лечит процесс демиелинизации. Демиелинизация - термин, используемый для обозначения потери миелина, особой субстанции белого вещества мозга, которая изолирует нервные волокна. Миелин дает возможность нервам проводить импульсы от головного мозга с максимальной скоростью. Когда нервы теряют это вещество, они перестают функционировать должным образом. На месте потерянного миелина возникают «заплатки» в виде рубцовых изменений или очагов «склероза». Наличие таких очагов и стало причиной названия заболевания «рассеянным склерозом». В этом процессе основную роль играют Т-лимфоциты. При аутоиммунных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, «мирное сосуществование» между иммунной системой и тканями организма нарушается: иммунная система ошибочно распознает «свое» как «чужое» и «объявляет войну» какой-то составляющей организма (в случае рассеянного склероза такой мишенью становится миелин), которую она «перестает узнавать». В настоящее время благодаря интенсивной исследовательской деятельности ученых постепенно выясняются многие сложные секреты аномальной деятельности иммунной системы у больных рассеянным склерозом.
Большое внимание во многих исследованиях уделялось изучению роли отдельных составляющих миелина (таких как основной миелиновый белок), так как при введении лабораторным животным они способствовали быстрому развитию экспериментального аллергического энцефаломиелита - хронического рецидивирующего заболевания головного и спинного мозга, сходного с рассеянным склерозом. Введенный извне миелин, по-видимому, стимулирует выработку иммунной системой антимиелиновых Т-лимфоцитов, которые затем атакуют собственный миелин животного.
Предметом изучения являются также аномалии или отклонения в функционировании гематоэнцефалитического барьера - защитной мембраны, контролирующей поступление веществ из кровотока в центральную нервную систему. Есть вероятность, что при рассеянном склерозе компоненты иммунной системы проникают через этот барьер, что приводит к повреждению нервной системы.
В поле зрения исследователей попал также ряд инфекционных агентов (в частности, вирусов) подозреваемых в том, что они вызывают рассеянный склероз, однако доказать непосредственную связь какого-либо из них с развитием рассеянного склероза не удалось. Вирусные инфекции обычно сопровождаются воспалительным процессом и выработкой гамма-интерферона - естественного биохимического агента, который, как было доказано, ухудшает клиническую картину рассеянного склероза. Не исключено, что иммунная реакция на вирусную инфекцию сама по себе провоцирует приступ рассеянного склероза. То, что запуск механизма развития рассеянного склероза происходит при участии какого-то из факторов внешней среды, уже практически не вызывает сомнений.
Кроме того, растет число научных данных, подтверждающих, что определенную роль в формировании индивидуальной предрасположенности к рассеянному склерозу могут играть генетические факторы. Представители некоторых популяций (например, цыгане, эскимосы, банту) никогда не болеют рассеянным склерозом. У индейцев Северной и Южной Америки, японцев и других азиатских народов заболеваемость им очень низка. Связано ли это главным образом с генетическими особенностями или факторами внешней среды, остается неясным. В общей популяции риск развития рассеянного склероза составляет менее одной десятой процента. Однако если в семье есть случаи заболевания рассеянного склероза, то риск для ближайших родственников больного (к ним относятся родители, дети, родные братья и сестры) возрастает до 1-3%. Изучение семей с множественными случаями заболевания рассеянного склероза, а также исследования, целью которых было сравнение фрагментов генов у человека и мышей с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом, дали основания предположить наличие еще одной зоны, ассоциируемой с предрасположенностью к рассеянному склерозу, на 5-й хромосоме. Кроме того, были определены участки 2-й, 3-й, 7-й, 11-й, 17-й, 19-й и Х-хромосомы, потенциально содержащие гены, причастные к развитию рассеянного склероза.
Эти исследования подкрепляют теорию о том, что рассеянный склероз возникает в результате действия целого ряда факторов, а не изменений в отдельном гене или влияния другого изолированного фактора. Возможно, его развитие обусловлено взаимодействием нескольких генов, каждый из которых в отдельности может иметь лишь незначительный эффект.
Таким образом рассеянный склероз полиэтиолгическое заболевание и не все вопросы, связанные с его возникновением хорошо изучены.
Патогенез рассеянного склероза: складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в нервной системе. Считается, что иммунные процессы индуцируются антигенными структурами ЦНС и прежде всего - основным белком миелина и гликопротеином миелина - макромолекулами олигодендроцита. Активация анергичных Т-лимфоцитов на периферии (вне ЦНС) является первым этапом иммунопатогенеза рассеянного склероза. Заметим, что клоны аутореактивных Т-лимфоцитов, реагирующих с собственными антигенами ЦНС, присутствуют и у здоровых людей, но в минимальных количествах и в неактивном состоянии.
Иммунологические изменения при рассеянном склерозе проявляются отклонениями клеточного и гуморального иммунитета. Со стороны клеточной реактивности определяются: снижение содержания Т-клеток супрессоров, подавление Т-клеточного ответа на митогены, невысокий потенциал NK-клеток и изменение продукции интерферонов, увеличение цитотоксичности мононуклеарных клеток, изменения в системе интерлейкинов.
Активность иммунопатологических реакций определяется уровнем антиген-представления в ткани и активностью адгезии клеток к эндотелию сосудов, активацией Т-клеток, которая при ответе на некоторые антигены может иметь поликлональный характер. Баланс супрессорных и активационных цитокинов, их растворимых рецепторов и ингибиторов носит решающее значение в прогрессировании иммунопатологического процесса в ЦНС.
Формирующиеся при рассеянном скдерозе в белом веществе головного и спинного мозга патологические очаги называются бляшками. Ведущая черта этих очагов - демиелинизация. Активация резидентных клеток ЦНС - микроглии и астроглии - стимулирует секрецию ими цитокинов и хемокинов (факторов, привлекающих клетки в очаг воспаления). В очаги мигрируют клетки гематогенного происхождения - моноциты/макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Так начинается формирование бляшки. В очаге воспаления клетки секретируют множество активных молекул: цитокины, антитела, кислородные и азотные радикалы, протеазы. Эти молекулы являются основными факторами повреждения олигодендроцитов и миелина. Начавшееся разрушение миелина приводит к появлению в нем протеолитически активных фрагментов, что способствует его дальнейшему повреждению. По волокнам в очаге воспаления и демиелинизированным волокнам нарушено проведение нервного импульса, что и приводит к возникновению клинических симптомов. Одновременно с процессом демиелинизации идет и ремиелинизация, что особенно заметно на краях активной бляшки. Однако, несмотря на появление процесса ремиелинизации уже на ранних стадиях образования бляшки, восстановление миелиновой оболочки происходит недостаточно эффективно. Чем длительнее течение заболевания, тем менее выражен процесс ремиелинизации, что может быть связано со значительным уменьшением числа олигодендроцитов.
При длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов. В ходе повреждения олигодендроцитов и миелина высвобождается большое количество аутоантигенов, дающих толчок к дальнейшему развитию аутоиммунного процесса. Регуляторные механизмы, обеспечивающие в норме баланс про- и противовоспалительных цитокинов и своевременную супрессию иммунного ответа, оказываются при рассеянном склерозе несостоятельными, что и обусловливает прогрессирование патологического процесса.
Эволюции бляшки свойственна цикличность. Повторное обострение проявляется воспалением по периферии зоны глиоза, очаг увеличивается в размерах. Наряду с этим появляются новые очаги, а некоторые могут регрессировать. Размеры очагов колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Формируются они вокруг сосудов (венул). Обычно очаги располагаются перивентрикулярно - у передних и задних рогов боковых желудочков, суправентрикулярно, в мозолистом теле. Часто они локализуются в стволе головного мозга и мозжечке, шейно-грудном отделе спинного мозга, в корешках черепных нервов, могут располагаться также и в зоне входа корешков в спинной мозг. В случае далеко зашедшего процесса очаги могут распространяться и на серое вещество головного мозга. Кроме очаговых изменений, рассеянному склерозу присущи и диффузные - признаки воспалительного процесса в оболочках, атрофия и глиоз белого вещества.
Клинические проявления
Типы течения рассеянного склероза
В соответствии с международной классификацией выделяют четыре основных типа течения РС[ Lubin and Reingold, 1996]. Линия на представленных графиках означает совокупность неврологических симптомов (инвалидизация).
Ремиттирующий (ремиттирующе-рецидивирующий) рассеянный склероз
Характеризуется наличием периодических обострений (атак), под которыми понимают появление новых или усиление уже имеющихся объективных (выявляемых при неврологическом осмотре) симптомов поражения нервной системы. При постановке диагноза «обострение» подразумевается, что нарастание симптомов должно быть стойким (более 24 часов), должна отсутствовать лихорадка, инфекции, интоксикации, которые могут приводить к псевдо-обострениям. Кроме того, в течение минимум 30 дней состояние пациента должно быть стабильным.
Периоды времени между обострениями называются ремиссиями. Во время ремиссии симптомы заболевания могут регрессировать (проходить) полностью (верхний график) или частично сохраняться - так называемая остаточная неврологическая симптоматика (нижний график). В периоды ремиссии нарастания объективных неврологических симптомов не наблюдается, однако самочувствие пациента может меняться даже в течение дня.
Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз
Через несколько лет после начала заболевания, тип течения РС во многих случаях переходит во вторично-прогрессирующий (ВП), для которого характерно постепенное нарастание объективных неврологических симптомов. Выделяют ВП РС с обострениями (когда на фоне прогрессирующего ухудшения отмечаются резкие нарастания симптомов) и без них (верхний и нижний графики соответственно). Обычно в начале прогрессирования обострения сохраняются, а по мере развития заболевания становятся все менее выраженными. Без проведения специфического лечения вторичное прогрессирование развивается через 10 лет у 50% пациентов с ремиттирующим РС[ Weinshenker et al, 1989, Runmarker and Andersen, 1993, Minderhoud et al, 1988], а через 25 - 30 лет - у 90% больных.
Первично-прогрессирующий рассеянный склероз
Характеризуется постепенным неуклонным нарастанием объективных неврологических симптомов с самого начала заболевания. При этом резких ухудшений (обострений) и улучшений (ремиссий) не отмечается. Возможны периоды некоторой стабилизации состояния, сменяющиеся более быстрым нарастанием симптомов. Первично прогрессирующий РС чаще начинается у мужчин в возрасте 35 - 45 лет.
Ремиттирующе-прогрессирующий рассеянный склероз
При этом типе течения прогрессирование с обострениями отмечается с самого начала заболевания.
Особые типы течения заболевания
Доброкачественный РС. Некоторые исследователи выделяют в отдельную группу пациентов с ремиттирующим РС, у которых через 15 и более лет после начала заболевания, без проведения специфического лечения, отсутствует выраженная инвалидизация. Вопрос о наличии доброкачественного РС остается спорным, так как показагно. что у большинства этих пациентов в дальнейшем развивается вторичное прогрессирование заболевания [Hawkins and McDonnell, 1999].
Злокачественный РС. Известен под названием вариант Марбурга. Тяжелейшее демиелинизирующее заболевание, прогрессирующее с самого начала и, обычно, в течение нескольких месяцев приводящее к смерти.
Болезнь Девика (оптикомиелит). Встречается в 1% случаев, характерным является сочетание поражения зрительных нервов и спинного мозга (поперечный миелит).
Первые симптомы рассеянного склероза:
|
Жалобы больного |
Симптомы и синдромы (могут сочетаться) |
|
|
Слабость, часто утомляемость одной и более конечностей |
Парезы мышц конечностей |
|
|
Снижение остроты зрения на один глаз, «туман» или темное пятно перед глазом |
Неврит зрительного нерва |
|
|
Чаще чувство онемения, стягивания, «ползания мурашек» в конечностях |
Сенсорные нарушения |
|
|
Головокружение с тошнотой, двоение изображения, затруднения при чтении (нечеткость изображения, потеря строки), шаткость походки |
Стволовые и мозжечковые симптомы |
|
|
Повелительные позывы или задержки мочеиспускания |
Сфинктерные расстройства, другие симптомы |
В клинической картине рассеянного склероза можно выявить 2 группы симптомов: классические и редкие. К классическим симптомам рассеянного склероза относятся наиболее распространенные симптомы, непосредственно отражающие поражение проводящих систем мозга. Сюда же относятся и характерные для рассеянного склероза симптомокомплексы, связанные с многоочаговостью процесса демиелинизации. Редкие клинические проявления заболевания, которые могут вызвать трудности при проведении дифференциального диагноза, относятся ко второй группе симптомов.
Множественность очагов демиелинизации при возможности их расположения практически в любом месте центральной нервной системы (и даже периферической нервной системы) обусловливает полиморфность симптомов РС, но в то же время придает клинике заболевания определенные специфические особенности, позволяющие в большинстве случаев поставить достоверный диагноз.
рассеянный склероз болезнь
Диагностические критерии рассеянного склероза
|
Клиническая картина |
Необходимые дополнительные данные |
|
|
2 и более атаки объективные клинические данные о наличии 2 и более очагов |
Не требуются |
|
|
2 и более атаки объективные клинические данные о наличии 1 очага |
диссеминация в месте на магнитно-резонансных томограммах (МРТ), или 2 и более очагов на МРТ + характерные изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), или ожидание следующей клинической атаки, демонстрирующей новое место поражения |
|
|
1 атака + 2 и более клинических очагов |
диссеминация во времени на МРТ, или 2-я клиническая атака |
|
|
1 атака + объективные клинические данные о наличии 1 очага |
диссеминация в месте на МРТ, или 2 и более очагов на МРТ + характерные изменения в ЦСЖ + диссеминация во времени на МРТ, или 2-я клиническая атака |
|
|
постепенное прогрессирование неврологической симптоматики, схожей с РС |
характерные изменения ЦСЖ и диссеминация в месте на МРТ, подтвержденная наличием: 1. 9 и более Т-2 очагов в головном мозге, или 2. 2 и более очагов в спинном мозге, или 3. 4-8 очагов в головном мозге + 1 очаг в спинном мозге, или изменения зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) вместе с 4-8 очагами в головном мозге, или с менее 4 очагов в головном мозге + 1 очаг в спинном мозге, выявленные на МРТ и доказательство диссеминации очагов во времени, или прогрессирование заболевания не менее, чем 1 год. |
Таким образом, критерии МакДональда, учитывая большое внимание, уделяемое МРТ, позволяют раньше поставить диагноз рассеянный склероз, т.к. МРТ отражает как диссеминацию во времени (появление нового очага, накапливающего контраст в новом месте как минимум через 3 месяца после начала заболевания, или появление нового Т-2 очага по сравнению с первоначальной МРТ, выполненной не ранее, чем через 30 дней) и пространстве.
Рассеянный склероз: полностью удовлетворяет критериям и не существует лучшего объяснения клинической картины. Возможный рассеянный склероз: не полностью удовлетворяет критериям, но клиническая картина подозрительна на рассеянный склероз. Не рассеянный склероз: по ходу обследования другие возможные диагнозы лучше объясняют клиническую картину.
Методы визуализации очагов при рассеянном склерозе
В настоящее время наиболее информативным инструментальным методом диагностики рассеянного склероза является магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод позволяет с высокой эффективностью визуализировать патологические очаги в ЦНС. Однозначно высказываться о диагнозе, отличить ряд патологических состояний, протекающих под маской рассеянного склероза, помогают систематизированные томографические признаки. Именно магнитно-резонансная томография дала возможность установить многоочаговость поражения центральной нервной системы при рассеянном склерозе. Принцип ее работы основан на существовании естественной разницы в содержании атомов водорода (протонов) в воде и липидах. Интенсивность сигнала зависит от плотности протонов в ткани, времени релаксации протонов (Т1 и Т2), времени повторения импульса и времени возникновения эха. Контрастность изображения достигается за счёт различного содержания воды и липидов в тканях и их участках. Помимо исследования протонной плотности возможна настройка прибора с целью подчеркнуть Т1 или Т2 время релаксации, что позволяет усилить контрастность изображения - Т1 и Т2 режимы. В Т1 режиме нормальное белое вещество мозга имеет светлый сигнал, в Т2 режиме - тёмный. Очаги демиелинизации за счет увеличенного содержания воды имеют сигнал пониженной интенсивности на Т1- и повышенный на Т2-взвешенных изображениях.
Типичная локализация очагов демиелинизации в головном мозге - перивентрикулярные зоны, чаще в углу между хвостатым и мозолистым телом, в зонах, прилегающих к верхнелатеральному углу боковых желудочков, в белом веществе семиовального центра, височных долях, а также в стволе головного мозга и мозжечке. На границе серого и белого вещества или в сером веществе находится небольшая доля очагов (5-10%). Размер их от 0,2 cм до 3,0 см, чаще овальной или округлой формы. В спинном мозге очаги обычно продолговатой формы и расположены вдоль оси спинного мозга, достигая в размере 2,0 см. Общее количество очагов У каждого больного общее количество очагов варьирует значительно. Следствием возникновения активного нового поражения со значительной зоной отека или слияния отдельных бляшек могут быть большие по объему поражения. В результате на поздних стадиях заболевания возможно образование очень больших очагов (до 8 см.), которые бывает необходимо дифференцировать с опухолями мозга.
Использование МРТ в Т1 иТ2-режимах визуализирует эти очаги и позволяет доказать диссеминацию процесса. На Т1-взвешенных изображениях очаги демиелинизации выглядят темнее нормального белого вещества (“чёрные дыры”). Это хронические очаги, отражающие потерю аксонов. В Т2-режиме бляшки выглядят ярко белыми. В этом режиме более информативна оценка объёма очага. Для выявления очагов целесообразно проводить как сагиттальные, так и аксиальные срезы. Наиболее показательным является парасагитальное сканирование на уровне боковых желудочков.
Часто исследования протонной плотности в обоих режимах оказываются недостаточно информативными для постановки диагноза рассеянный склероз. В связи с этим в практику были внедрены контрастные вещества. Применение контрастирования способствует выявлению мелких очагов демиелинизации, не визуализирующихся при бесконтрастной МРТ. Кроме того, накопление контраста позволяет определить степень активности патологического процесса. Появление белого кольца вокруг старого очага в Т2-взвешенном режиме за счёт накопления контраста свидетельствует об обострении процесса. Таким образом, применение контрастных веществ позволяет проводить дифференциальную диагностику между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами. Следует отметить, что динамический контроль далеко не всегда позволяет однозначно оценить активность заболевания в связи с наблюдаемой пестрой картиной: одни бляшки исчезают, другие появляются, зоны поражения увеличиваются и уменьшаются в размерах одновременно.
Демиелинизация, как очередная стадия развития очагов при рассеянном склерозе, также может быть определена на МРТ (выпадение короткого эхо Т2-сигнала). На данном этапе целесообразно использование магнитнорезонансной спектроскопии (МрС), с помощью которой возможно определить активность процесса на ранних стадиях и, кроме того, оценить биохимические и нейрофизиологические проявления демиелинизации Наиболее часто используется протонная спектроскопия. Эта методика позволяет оценить функциональные и биохимические процессы в ЦНС на основе содержания в ней определённых метаболитов, таких как: N-ацетиласпартат (NAA), креатин (Cr), холинсодержащие соединения (Cho), инозитол (Ins), таурин (Tau) и, при некоторых состояниях, липиды. При рассеянном склерозе отмечается повышение содержания холина в очагах, что отражает степень разрушения миелина, так как холин-содержащие соединения являются необходимым компонентом миелиновой мембраны. Еще одним, характерным для рассеянного склероза признаком, является снижение интенсивности сигналов NAA относительно сигналов Cr и Cho. Низкий уровень индекса NAA/Cr является наиболее характерным изменением в очагах рассеянного склероза.
У больных рассеянным склерозом между изменениями на МРТ и вариантами клинического течения болезни выявлена закономерность:
с при дебюте заболевания имеется, как правило, хотя бы 1 крупный очаг (1,5-2 см) с нечеткими контурами. В среднем размер очагов составляет 0,5-0,8 см. Прослеживается отчетливая тенденция к слиянию. Бляшки имеют овальную или округлую форму и ориентированы параллельно субэпендимальным венам. МРТ-контроль в динамике показывает обратимость острой демиелинизации;
с при ремиттирующем течении рассеянного склероза (до 1 года) - большое количество очагов и наличие одного крупного очага (до 2,5 см.);
с при ремиттирующем течении рассеянного склероза (более 5 лет) - большое количество очагов среднего размера, которые увеличиваются в размере или снова появляются при каждом обострении заболевания;
с при первично-прогрессирующем течении рассеянного склероза - небольшое количество очагов преимущественно субэпиндемальной локализации в области рогов желудочков. Поражение мозолистого тела не обязательно;
с при вторично-прогрессирующем течении рассеянного склероза - изначально как и при первично-прогрессирующем течении, далее - появление хронических перивентрикулярных сливных очагов.
Необходимо отметить, что картина МРТ, взятая изолированно, не является абсолютным критерием в постановке диагноза рассеянный склероз.
В 2001 году были приняты диагностические критерии рассеянного склероза, рекомендованные Международной экспертной группой, дополненные в 2005 году. Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике рассеянного склероза у больных с различным началом заболевания.
Значение иммунологических методов в диагностике рассеянного склероза
Изменения иммунологического статуса у пациентов с рассеянным склерозом находятся в зависимости от стадии заболевания, характера его течения и проводимой терапии.
Объектом иммунологического исследования при рассеянном склерозе могут служить периферическая кровь, ликвор, слюна и другие биологические жидкости.
К настоящему времени не утратили актуальности предложенные в 1997 году Д.Хайером диагностически значимымые показатели, среди которых выделяются:
1 - повышение уровня гамма-глобулинов в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) (у 75% больных); 2 - выявление олигоклональных иммуноглобулинов G в СМЖ (у 85-90% больных) уже на ранней стадии заболевания; 3- повышение содержания основного белка миелина в ликворе, что может служить признаком обострения процесса; об активном процессе демиелинизации могут свидетельствовать значения этого показателя более 9 нг/мл.
В диагностических критериях рассеянного склероза (2005) присутствует пункт на исследование ликвора (олигоклональные группы иммуноглобулинов G или повышенный индекс иммуноглобулинов G).
Обнаружение олигоклонального иммуноглобулина G в ликворе с помощью изоэлектрофокусирования, ассоциированного с иммунодетекцией, признано наиболее чувствительным и информативным иммунологическим методом диагностики рассеянного склероза. Принцип метода состоит в изоэлектрофокусирующем электрофорезе, распределяющем белки в геле в соответствии с их изоэлектрической точкой, в которой их заряд является нейтральным. Далее места фиксации иммуноглобулина G окрашиваются с помощью иммуноблоттинга, накопление одинаковых молекул иммуноглобулина G (со строго одинаковым зарядом) создает четкие полосы в геле.
Следует подчеркнуть, что выявление олигоклональных групп иммуноглобулина G в ликворе не является строго специфичным для рассеянного склероза тестом. Иммуноглобулины G могут быть выявлены у больных с различными воспалительными заболеваниями мозга, неврологическими проявлениями СПИДа и другими заболеваниями. В то же время около 5% больных с клинически достоверным рассеянным склерозом могут не иметь олигоклональные группы иммуноглобулинов G в ликворе, а специфичность олигоклональных иммуноглобулинов может меняться по мере развития заболевания.
При получении результатов анализа ликвора необходимо также обращать внимание на следующее: у подавляющего числа больных рассеянным склерозом общий белок ликвора составляет менее 70 мг/дл; цитоз обычно не превышает 50/мм3; 90% клеток ликвора относятся к лимфоцитам, и Т-клетки составляют почти 90% из них.
Иммунологическое исследование крови является менее значимым для диагностики.
Для оценки характера течения рассеянного склероза используются менее инвазивные и более доступные методы (материалом для исследования является периферическая кровь):
1. цитофлюориметрический или иммунофлюоресцентный методы определения с помощью наборов моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+; CD25+ и др.) субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.
2. метод оценки пролиферации лимфоцитов: спонтанной и под действием Т- и В-клеточных митогенов (ФГА, Кон-А, PWМ) и ОБМ - реакция бласттрансформации лимфоцитов;
3. метод определения активности супрессорных лимфоцитов: спонтанной и Кон-А индуцированной;
4. метод определения чувствительности к нейроспецифическим антигенам иммунокомпетентных клеток - основному белку миелина, белку S-100, антигену нейрональных мембран, галактоцереброзидам и др. - реакция торможения адгезии лейкоцитов;
5. метод определения кислородзависимой бактерицидности фагоцитирующих клеток периферической крови в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест);
6. метод радиальной иммунодиффузии в геле для определения количества иммуноглобулинов классов A, G, M.
Лечение рассеянного склероза
Лечение рассеянного склероза является одной из актуальнейших проблем современной практической неврологии. В связи с тем, что этиология заболевания остается неясной, невозможны профилактика, этиотропное лечение. Актуальная единая терапия РС заключается в своевременном адекватном купировании обострений, назначении препаратов,замедляющих прогрессирование болезни путем предупреждения обострений, поэтапном проведении всесторонней симптоматической терапии, включающей психофизическую реабилитацию. Назначая конкретный, тем более дорогостоящий метод терапии РС, невролог должен убедиться, что избранный препарат в данной дозе с назначенной длительностью лечения оптимален для пациента. Волнообразное течение заболевания, многообразие его клинических проявлений усложняют объективную оценку результатов лечения рассеянного склероза. Хотя единый подход к терапии РС не выработан, современные терапевтические достижения позволяют убрать РС из списка "некурабельных" неврологических заболеваний.
Лечение обострений
На ранних стадиях ремиттирующего рассеянного склероза без применения специфической терапии могут самостоятельно регрессировать нетяжелые обострения. Кортикостероиды остаются для лечения тяжелых обострений РС препаратами выбора. Действие этих препаратов направлено на уменьшение воспаления и снижение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет сократить продолжительность обострения и уменьшить выраженность неврологических нарушений. Применение кортикостероидных препаратов обоснованно только в острейшей стадии экзацербации, что связано с их иммуносупрессивным действием: снижением продукции провоспалительных цитокинов, экспрессии адгезионных молекул, миграционной способности иммуноцитов. Кроме того, препараты данной группы могут восстанавливать проведение нервных импульсов по неповрежденным волокнам за счет нормализации электролитного баланса в ЦНС.
Наибольшего эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать при длительности заболевания менее 5 лет. Более выражено влияние препаратов на нарушения зрения, парезы лицевой мускулатуры и конечностей, спастичность, в то время как тремор и мозжечковые нарушения купируются хуже.
К основным побочным эффектам кортикостероидов при коротких (менее 6 недель) курсах относятся: задержка воды в организме и отеки (вследствие минералокортикоидного действия), повышение аппетита и массы тела (хотя примерно с такой же частотой встречается анорексия), бессонница. Более серьезные осложнения терапии (язвы желудка, остеопороз, утончение кожи, повышение артериального давления, вторичный иммунодефицит, психозы, эйфория, гирсутизм) наблюдаются в основном при длительном приеме препаратов.
Схемы лечения обострений рассеянного склероза высокими дозами кортикостероидов в течение короткого времени (5-10 дней) получили значительное распространение во всем мире. Подобные схемы позволяют добиться наибольшего эффекта при существенно менее выраженных побочных эффектах по сравнению с длительным приемом препаратов внутрь. Чаще всего используется метилпреднизолон, который вводится внутривенно капельно в дозе 1000 - 2000 мг в день (на 400-500 мл физиологического раствора)в зависимости от тяжести обострения в течение 3-10 дней (Oliveri RL, Valentino P et al., 1998). Затем в некоторых случаях может назначаться короткий поддерживающий курс преднизолона перорально (10-20 мг через день с постепенным снижением дозы). Недавние исследования (Sellebjerg F, Frederiksen J et al, 1998) показали практически одинаковую эффективность внутривенного и перорального назначения метилпреднизолона при лечении обострений РС при том, что назначение препарата внутрь значительно дешевле и дает меньше побочных эффектов.
При отсутствии метилпреднизолона, при тяжелых обострениях возможно внутримышечное или внутривенное введение дексаметазона, сравнимого с ним по эффективности. В зависимости от тяжести состояния препарат назначают в дозе 8-16 (реже до 32-64) мг в день со снижением на 2-4 мг через день. Основным недостатком дексаметазона является более выраженное по сравнению с метилпреднизолоном подавление продукции кортикостероидов надпочечниками, в связи с чем необходимо проведение более длительного поддерживающего курса преднизолоном per os.
Достаточно популярными для лечения обострений рассеянного склероза являются препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ). Однако при сходной с метилпреднизолоном эффективности, АКТГ существенно чаще оказывает побочные эффекты, связанные с его минералкортикоидным действием (Thompson A, Kennard C et al., 1989).
Длительный пероральный прием преднизолона для лечения обострений рассеянного склероза существенно менее эффективен и более опасен в плане развития побочных эффектов, чем вышеописанные схемы, в связи с чем применяется в мире очень редко. В России, однако, широко распространена схема, по которой больным дают 1,0-1,5 мг/кг массы тела преднизолона per os, через два дня на третий, в течение двух-трех недель, затем постепенно снижая на 5 мг на прием, с полной отменой за 4-6 недель.
Описан положительный эффект плазмафереза, цитостатиков и их сочетания с кортикостероидами при тяжелых обострениях РС, однако эти данные требуют подтверждения в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, тем более что риск развития побочных эффектов существенно возрастает.
Патогенетически оправдано использование в качестве дополнительной терапии при обострениях рассеянного склероза ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов (дипиридамол, пентоксифиллин, глутаминовая кислота, витамины А и Е), укрепляющих сосудистую стенку и снижающих проницаемость ГЭБ. Кроме того, показано положительное действие ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол, эпсилон-аминокапроновая кислота), которые непосредственно подавляют активность протеаз макрофагов, разрушающих миелин.
Предупреждение обострений
Результатом многолетних исследований стало появление ряда иммуномодулирующих препаратов, реально снижающих частоту обострений при ремиттирующем, а также ремиттирующе-прогредиентном течении рассеянного склероза. Результатом всемирных клинических испытаний, проведенных двойным слепым методом, стало доказательство снижения частоты обострений РС в среднем на 30% при регулярном использовании этих препаратов. Кроме того, они в различной степени замедляют скорость нарастания необратимых нарушений, приводящих к инвалидности. Позитивные клинические данные при лечении рассеянного склероза копаксоном, препаратами бета-интерферона (бетаферон, ребиф, авонекс), как правило, совпадают с данными МРТ, показывающими достоверное снижение количества активных очагов и уменьшение общего объема очагового поражения головного мозга. Подобный эффект был отмечен также у препаратов, содержащих большие дозы иммуноглобулинов для внутривенного введения (сандоглобин и др.).
Лечение вторично-прогредиентного рассеянного склероза
Терапия вторично-прогредиентного РС различна для трех групп:
1. больные с сохранением обострений и накапливающими контраст на МРТ активными очагами. Для них рекомендован метотрексат или бета-интерферон;
2. больные с постепенно неуклонным прогрессированием; им, как правило, назначается метотрексат или митоксантрон;
3. больные со быстропрогрессирующим злокачественным течением. Возможно лечение циклофосфамидом, циклоспорином А, азатиоприном, метотрексатом или митоксантроном в сочетании с большими дозами кортикостероидов.
Симптоматическое лечение рассеянного склероза.
Симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация включают не только восстановление двигательных и чувствительных функций, нормализацию психического состояния, трудоспособности, но и мероприятия по максимально возможному восстановлению социальной активности больного, поддержанию его независимости, реальному улучшению качества жизни, что играет важную роль в коррекции неврологических проявлений у больных РС. В зависимости от области применения можно выделить терапию, корректирующую следующие нарушения:
1. двигательные, координаторные;
2. нейропсихологические;
3. функции тазовых органов;
4. боли, пароксизмальные нарушения.
Правильно выбранная симптоматическая терапия не только улучшает клиническое состояние, качество жизни больных, но и предупреждает развитие осложнений рассеянного склероза, особенно при вторично-прогредиентном течении болезни, таких как инфекционные заболевания, нарушения вегетативных функций и периферического кровообращения, образование контрактур и пролежней.
Использованная литература
1) Рассеянный склероз информационно-образовательный портал. Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАМН. http://rscleros.ru/
2) Рассеянный склероз. Под редакцией И.Д. Столярова
3) Майда Е. Справочник по рассеянному склерозу для больных и их близких. Москва, АО «Интерэксперт» 1999.
4) Жулев Н.М., Скоромец А.А., Трофимова Т.Н., Тотолян Н.А. Современная диагностика рассеянного склероза. СПБ, изд-во СПбМАПО 1998
5) Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. Москва, изд-во «Нефть-газ» 1997, 464 с.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Клинический диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующий тип течения, церебро-спинальная форма, стадия обострения, тетрапарез, мозжечковая атаксия. Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Течение болезни и лечение рассеянного склероза.
история болезни [36,8 K], добавлен 17.05.2011Описание рассеянного склероза. Особенности и причины возникновения, появление бляшек в спинном и головном мозге. Наследственная предрасположенность. Клинические признаки. Атактический синдром. Нарушение чувствительности. Типы течения рассеянного склероза.
презентация [4,2 M], добавлен 21.03.2017Сущность и последствия рассеянного склероза, происхождение его названия. Возникновение заболевания в результате нарушения иммунной системы; история его изучения и факторы, способствующие появлению. Наиболее распространенные симптомы рассеянного склероза.
презентация [1,5 M], добавлен 03.12.2012Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Суперпозиционное электромагнитное сканирование - один из основных методов диагностики данной болезни.
реферат [160,9 K], добавлен 19.10.2019Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.
история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014Заболевание, поражающее головной и спинной мозг. Нарушение способности управлять движениями мышц. Нарушение зрения, координации и потеря чувствительности. Что вызывает рассеянный склероз. Развитие аутоиммунных заболеваний. Прогноз рассеянного склероза.
презентация [313,8 K], добавлен 28.04.2011Общее описание рассеянного склероза, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, принципы построения дифференциального и конечного диагноза. Порядок составления схемы и режим лечения. Прогнозы для жизни и выздоровления пациента.
история болезни [31,4 K], добавлен 16.12.2013Рассеянный склероз – медленно прогрессирующее заболевание ЦНС, для которого характерны диссеминированные бляшки демиелинизации в ткани головного и спинного мозга. Патоморфология, этиология, патогенез, симптомы, методы диагностики и лечения заболевания.
презентация [1,6 M], добавлен 16.12.2012Топографическая перкуссия легких больного. Состояние системы органов кровообращения. Функции черепных нервов. Вегетативная нервная система. Данные лабораторных исследований. Диагностические критерии Макдональда. Особенности лечения рассеянного склероза.
история болезни [32,7 K], добавлен 20.05.2012Сирингомиелия: этиология, патогенез, клинические проявленния, диагностика и лечение. Патоморфология и эпидемиология бокового амиотрофического склероза. Дегенерация периферических нейронов. Особенности диагностики, профилактики и лечения заболевания.
лекция [32,7 K], добавлен 30.07.2013
