В современных социально-экономических условиях проблема заболеваемости желудка была и остается одной из ведущих в общей структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта. Заболевания развиваются обычно в наиболее работоспособном возрасте, а их рецидивы, которые возникают в большинстве случаев 1-2 раза в год, приводят, как правило, к временной утрате трудоспособности на срок до 4-8 недель.

Данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространенности хронического гастрита, дуоденита и язвенной болезни среди взрослого населения всех стран. Согласно отчету Министерства здравоохранения и социального развития РФ в последние годы контингент больных с впервые выявленной язвенной болезнью возрос с 18% до 26%. Результаты диспансерного наблюдения за больными с соответствующей патологией показывают, что заболеваемость в среднем по стране составляет около 10% и не имеет тенденции к уменьшению. Летальность по причине язвенной болезни за последние годы увеличилась в 1,6 раза. [Химина Ирина Нельсоновна. Рационализация медицинской помощи больным с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки на основе многоуровневого классификационно-прогностического моделирования [Электронный ресурс] диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Воронеж - 2009 (16.02.2009)]

Так как в основе патогенеза заболеваемости желудка немаловажную роль играют медико-социальные факторы риска, очевидна необходимость их анализа, оценки значимости и разработки прогностических моделей развития патологии. По литературным сведениям патологии желудка чаще проявляются у людей, имеющих профессии связанные с психо-эмоциональным напряжением. [Симонова Екатерина Александровна. Прогнозирование язвенной болезни у водителей автомобильного транспорта: клинико-эндоскопические, биохимические, морфологические и психологические аспекты [Электронный ресурс]: Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05] К таким профессиям относятся и сотрудники агропромышленного комплекса. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию гастрита, дуоденита и язвенной болезни, важное место занимают вредные привычки. К вредным привычкам, способствующим развитию патологий желудка, прежде всего, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Среди курящих мужчин язвенная болезнь, гастрит и дуоденит встречаются в 2 раза чаще, чем среди некурящих. Клинический опыт свидетельствует, что хронический гастрит, дуоденит и язвенная болезнь нередко провоцируются алкогольными эксцессами. В связи с ускоренной урбанизацией и ошибочной аграрной политикой руководства страны, села приходят к упадку и становятся депрессивными регионами, а там, где нет перспектив, там и пьянство.

Данные о роли нервно-психического фактора в ульцерогенезе и структуре личности пациента с язвенной болезнью, гастритом или дуоденитом противоречивы (Аникина Е.Б., 2002). Взаимосвязь профессии и психологии больных является не изученной проблемой, а сведения о психофизиологическом состоянии пациентов, работающих в период ремиссии заболевания, - единичны (Лифшиц В.Б. с соавт., 1988).

Известные в настоящее время методы прогнозирования течения заболеваний желудка являются или весьма неточными, или исключают возможность их применения в условиях диспансерного наблюдения (Ивачева Т.С., 1983). Общим их недостатком является отсутствие математической модели прогноза и учета профессиональной деятельности пациента.

В связи с изложенными проблемами целью данной работы является исследование влияния динамики психоэмоционального статуса на долгосрочный прогноз риска развития патологий желудка у работников агропромышленного комплекса.

Для реализации цели исследования необходимо решить ряд задач:

1. Изучение состояние проблемы по литературным источникам и консультациям с экспертами-специалистами;

2. Выбор факторов риска для прогнозирования патологий желудка;

3. Экспериментальные исследования: сбор данных в КОКБ по больным с заболеваниями желудка;

4. Создание модели связи факторов риска с развитием заболеваний желудка;

5. Создание модифицированных моделей риска заболеваний желудка, учитывающие психоэмоциональный статус и его динамику.

6. Сравнительная оценка качества прогностических моделей риска заболеваний желудка.

Задание на исследование

Цель и задачи исследования

Цель работы заключается в исследовании влияния динамики психоэмоционального статуса на долгосрочный прогноз риска развития патологий желудка у работников агропромышленного комплекса.

Для реализации поставленной цели в дипломной работе решаются следующие задачи:

1) изучение состояния проблемы;

2) оценка факторов риска заболеваний желудка.

· физиологические

· лабораторные

· психологические

3) проведение экспериментальных исследований: сбор данных в ОКБ по больным язвенной болезнью, гастритом и дуоденитом;

4) создание моделей связи факторов риска с развитием заболеваний желудка (балльные оценки, множественная линейная регрессия, нейросетевые модели);

5) создание модифицированных моделей риска заболеваний желудка, учитывающих психоэмоциональный статус и его динамику;

6) сравнительная оценка качества прогностических моделей риска заболеваний желудка.

7) оценивается экономическая эффективность исследования;

8) разрабатываются рекомендации по работе оператора - исследователя с точки зрения его безопасности жизнедеятельности.

Практическое значение работы определяется возможностью применения результатов исследования в практике работы гастроэнтерологов при комплексной сравнительной оценке состояния здоровья.

Пояснительная записка дипломной работы должна включать:

обзор литературы по данной проблематике;

анализ материала;

комплекс моделей, позволяющих оценивать состояние риска заболевания,

экономические вопросы;

условия безопасной работы пользователя;

графические материалы.

Сегодня имеется множество объяснительных гипотез этиопатогенетических соотношений и взаимодействия психических и соматических факторов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Большинство гастроэнтерологов придерживаются наиболее известной и признанной физиологической теории, предложенной H. Shay. По этой теории развитие патологии желудка обусловлено нарушением равновесия между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.[10] В последнее время особой популярностью среди врачей пользуется инфекционная теория патологий желудка, согласно которой органические поражения вызываются бактерией Helicobacter pylori (H. pylori). Однако многие клиницисты сомневаются в чисто инфекционной природе и считают необходимыми всесторонние исследования по этой проблеме.[7]

Доказана роль стресса как главного или вспомогательного этиологического фактора язвенных поражений слизистой желудка. Это означает, что при определенных условиях стресс-реакция превращается из общего звена адаптации организма к различным факторам окружающей среды в патогенный механизм. Г. Селье в 1936 г. ввел термин «стрессовая язва» для обозначения острых эрозий слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при внезапно развивающихся тяжелых заболеваниях в рамках общего адаптационного синдрома.[8]

В качестве стрессоров, способных провоцировать образование патологии желудка и представляющих собой факторы риска, рассматривают неритмичность питания, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), изменение места жительства (переезд в другой климатический пояс, из сельской местности в город), острые и хронические заболевания внутренних органов, разнообразные травматические повреждения, производственные факторы, профессии с интенсивной напряженностью труда, увольнения с работы и пр. Хотя наличие связи между стрессом и патологий желудка признается большинством исследователей, тем не менее имеются разногласия, касающиеся не только патогенной роли того или иного стрессора, но и степени выраженности этих взаимоотношений.[4]

Petrich et al. считает, что жизненные события прямо влияют на риск заболевания и предсказывают болезнь в близком будущем, что было подтверждено экспериментально. D. Stevenson et al., обследовав пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки в послеоперационном периоде, установили, что пик жизненных изменений как базовая характеристика стресса наблюдался в год, предшествующий операции, причем, чем выше уровень жизненных изменений перед операцией, тем больше у этих больных было послеоперационных осложнений.[2]

Российскими учеными также были предприняты попытки анализа стрессоров у больных язвенной болезнью. Согласно их данным, основные стрессогенные конфликты развиваются в сфере быта и производства, в сфере личностных и сексуальных отношений, причем у мужчин чаще встречается служебное психоэмоциональное перенапряжение, у женщин -- семейные трудности типа алкоголизма мужа или отца. Таким образом, каких-либо специфических социально-психологических стрессоров у больных выявлено не было, т.е. социальные стрессоры играют скорее дополнительную роль в развитии язвенной болезнью.[3]

Таким образом, роль не столько внешних воздействий, сколько психоэмоционального фактора при развитии патологий желудка выявляется совершенно определенно.

Рассмотрим ряд представлений о причинах развития патологий желудка, в которых доминантными выступают внутренние, или личностные, факторы.

Как правило, в развитии психосоматических заболеваний среди психологических причин важны не столько личностные особенности, сколько внутриличностные конфликты. Е.С. Рысс подчеркивает, что именно глубинный внутриличностный конфликт является важным патогенным фактором в развитии патологий желудка. Заболевания желудочно-кишечного тракта нередко возникает вследствие бессознательного личностного конфликта (конфликтов) и сосуществует с невротическим состоянием.[8]

Основатель психосоматической медицины Ф. Александер подчеркивал, что больного характеризует не столько определенный тип личности, сколько типичная конфликтная ситуация, которая может сформироваться практически при любом складе личности. Он видел образование язвы желудка в наличии базового конфликта зависимости и объяснял это следующим образом: неудовлетворенность желания быть любимым превращается в желание быть накормленным, поэтому желудок реагирует, как перед кормлением, гиперсекрецией и гипермоторикой, что, собственно, и является условием развития очага поражения.

Важные данные для понимания психосоматических механизмов ульцерогенеза может дать изучение предъязвенных состояний, т.е. исследование преморбидных особенностей личности язвенных больных. Есть предположение, что язвенной болезни предшествует стадия функциональных нарушений и гастродуоденита. Как функциональные, так и органические психосоматозы желудочно-кишечного тракта имеют единый тип развития. Другие исследователи считают маловероятным переход функциональных нарушений в органическую патологию и рассматривают их как особую группу заболеваний. Например, М.Б. Кассюр наблюдала 41 больного, страдающего заболеваниями желудка и 12-перстной кишки с детства; у 21 из них впоследствии была диагностирована язвенная болезнь.[1]

Один из недостатков классической психосоматики -- ее направленность на изучение преимущественно личностных особенностей уже больного человека. Проведение исследований по выявлению лиц с формирующимися психосоматическими системами риска патологий желудка сопряжено с рядом трудностей как социально-экономического, культурологического, так и личностного плана.

М.В. Коркина, В.В. Марилов изучали преморбидные особенности патологий желудка. Накануне развития заболеваний обследованные характеризовались повышенной тревожностью, мнительностью, склонностью к тоскливым реакциям, ранимостью, обидчивостью, беспомощностью в критических ситуациях, неуверенностью, неумением вербализировать свои проблемы (алекситимия), потребностью в защите и социальной поддержке, сниженной коммуникативностью (интравертированностью) и самооценкой. Психосоматическое заболевание манифестировало у обследованных больных после выраженной психотравмирующей ситуации.

По результатам исследования, проведенного Ю.М. Губачевым, было установлено, что больные с предъязвенными состояниями отличаются более высокой личностной тревожностью, превалирующей над ситуативной (шкала тревожности Спилбергера -- Ханина). То есть тревога у них хронизирована и является стабильной чертой личности. Фрустрационное реагирование больных характеризуется преобладанием экстрапунитивной фиксацией на самозащите, т.е. склонностью к обвинению других в возникновении препятствия к удовлетворению потребности (тест Розенцвейга). Анализ личностных профилей ММРI позволяет считать, что в целом выраженность личностных нарушений у больных с предъязвенными состояниями невелика. Умеренный подъем отмечается на шкалах, характеризующих различные компоненты синдрома тревоги и тенденцию к снижению настроения. Среди мужчин с предъязвенными состояниями выявлена более низкая по сравнению с нормой потребность в достижении успеха.

В настоящее время наиболее популярна точка зрения Б.А. Альтшуллер, М.Б. Меликова (1980), согласно которой происходит последовательное накопление фенотипических факторов риска и наслоение их на генотипические предпосылки. При этом речь идет в основном о суммации факторов риска.

Ю.М. Губачев на основании результатов проведенных исследований опровергают данную точку зрения и указывают на внутреннюю сцепленность генотипических и фенотипических факторов риска и объединение их в «системы риска». Эти же авторы выдвинули свою концепцию патогенеза язвенной болезни. Они подошли к данному вопросу с позиций многофакторной природы психосоматических расстройств, с одной стороны, а также выделили этапы процесса язвообразования -- с другой.

По их мнению, существуют три группы факторов риска язвенной болезни: генетически обусловленные; связанные с воздействием внешней среды; обусловленные совместной реализацией наследственных и экзогенных факторов. Психологические и психосоматические факторы риска относятся ко второй и третьей группам. Это эмоциональные дистрессы, несоответствие между требованиями, предъявляемыми профессиональным функционированием индивида, и такими его типологическими характеристиками, как выраженная инертность процессов возбуждения и торможения. В ту же группу факторов риска входят особенности центральной вегетативной регуляции. Сущностью первого этапа факторов риска является формирование состояния психосоматической дезадаптации. Вторым этапом развития язвенной болезни, согласно рассматриваемой модели, является этап предъязвенных состояний. Под предъязвенными состояниями понимается группа процессов в гастродуоденальной зоне, имеющих язвенноподобную картину, -- гастродуодениты, антродуодениты, пилородуодениты. Этот этап представлен у большинства больных. Третий этап заболевания в данной модели -- этап текущей язвенной болезни. Трансформация предъязвенного состояния в язвенную болезнь происходит, как правило, под влиянием разрешающего фактора. В роли «разрешающего фактора» могут выступать как психогенные, так и соматогенные воздействия, объединяемые понятием «высокая сумма жизненных изменений»[2]

Описание фактологического материала

Корреляционный анализ

Корреляция - это статистическая зависимость между случайными величинами, не имеющими строго функционального характера, при которой изменение одной из случайных величин приводит к изменению математического ожидания другой.

В статистике различаются следующие варианты зависимостей:

· парная корреляция - связь между двумя признаками (результативным и факторным или двумя факторными);

· частная корреляция - зависимость между результативным и одним факторным признаками при фиксированном значении других факторных признаков,'

· множественная корреляция - зависимость результативного и двух или более факторных признаков, включенных в исследование.

Теснота связи количественно выражается величиной коэффициентов корреляции. Коэффициенты корреляции, представляя количественную характеристику тесноты связи между признаками, дают возможность определить «полезность» факторных признаков при построении уравнений множественной регрессии. Величина коэффициента корреляции служит также оценкой соответствия уравнения регрессии выявленным причинно-следственным связям.

Коэффициент корреляции изменяется от -1(строгая обратная линейная зависимость) до 1 (строгая прямая пропорциональная зависимость). Под прямой зависимостью понимают зависимость, при которой увеличение или уменьшение одного признака ведёт, соответственно, к увеличению или уменьшению второго. Коэффициент корреляции является безразмерной величиной и его значение не зависит от единиц измерения случайных величин.

Таблица 13 - Корреляционный анализ физиологических показателей больных

Полностью таблица корреляционного анализа физиологических показателей больных представлена в таблице А.13 приложения А.

Полностью таблица корреляционного анализа лабораторных показателей больных представлена в таблице А.14 приложения А.

Полностью таблица корреляционного анализа психологических показателей больных представлена в таблице А.15 приложения А.

Таблица 14 - Корреляционный анализ физиологических показателей для здоровых

Полностью таблица корреляционного анализа физиологических показателей здоровых представлена в таблице А.16 приложения А.

Полностью таблица корреляционного анализа лабораторных показателей здоровых представлена в таблице А.17 приложения А.

Полностью таблица корреляционного анализа психологических показателей здоровых представлена в таблице А.18 приложения А.

Определим значимость коэффициентов корреляции. Найдем arctg каждого значения полученной корреляционной матрицы. Если arctg R >t(p)/vn-3, где t(p) табличное значение коэффициента Стьюдента при вероятности 0,9 и числом степеней свободы равным 50+50-2=98, равное 1,66, n - длина выборки, то коэффициент значим. = 0,24

Таблица 16 - Аrctg R физиологических показателей для больных

Полностью таблица Аrctg R для больных представлена в таблице А.19 приложения А. Полностью таблица Аrctg R лабораторных показателей больных представлена в таблице А.20 приложения А. Полностью таблица Аrctg R психологических показателей больных представлена в таблице А.21 приложения А.

Таблица 17 - Аrctg R физиологических показателей для здоровых

Полностью таблица Аrctg R физиологических показателей для здоровых представлена в таблице А.22 приложения А.

Полностью таблица Аrctg R лабораторных показателей здоровых представлена в таблице А.23 приложения А.

Полностью таблица Аrctg R психологических показателей здоровых представлена в таблице А.24 приложения А.

Таким образом, по данным представленных таблиц можем судить о связях, которые присутствуют между различными показателями, так проверка на значимость коэффициентов матрицы корреляции (на уровне 90%) показала что, существует линейная связь между физиологическими показателями:

Х1- Х2, Х1- Х3, Х1- Х4, Х1-Х5;

Х2-Х3, Х2-Х6, Х2-Х9, Х2-Х12;

Х3-Х5, Х3-Х6, Х3-Х9, Х3-Х12;

Х4-Х12;

Х5-Х7, Х5-Х9, Х5-Х10;

Х6-Х9;

Х7-Х12.

Х11-Х33;

Х22-Х33, Х22-Х44, Х22-Х99, Х22-Х1111;

Х33-Х44, Х33-Х99, Х33-Х1212;

Х55 -Х1010; Х55-Х1212;

Х66-Х99;

Х1010-Х1111, Х1010-Х1212.

Также существует линейная связь между лабораторными показателями:

У1-У3, У1-У8;

У3-У11;

У4-У11, У4-У12;

У5-У14;

У6-У7;

У7-У9, У7-У10;

У10-У15;

У11-У14.

У11-У22, У11-У44;

У22-У33, У22-У99, У22-У1010;

У33-У44, У33-У1212;

У44-У1212;

У55-У1010;

У66-У1515;

У77-У88, У77-1212, У77-У1515;

У88-У99.

Линейная связь между психологическими показателями:

Z1-Z3, Z1-Z4, Z1-Z6;

Z2-Z4, Z2-Z11;

Z5-Z6, Z5 -Z11;

Z9-Z10;

Z11-Z12.

Z11-Z33, Z11-Z44, Z11-Z66;

Z22-Z44, Z22-Z1111;

Z55-Z66, Z55 -Z1111;

Z99-Z1010;

Z1111-Z1212.

Графический анализ признакового пространства

Графический анализ признакового пространства проведем с помощью гистограмм в среде Statistica 6.0.

Гистограммы являются графическими представлениями распределения частот выбранных переменных. Для каждого интервала (класса) рисуется столбец, высота которого пропорциональна частоте класса. Гистограмма наглядно показывает, какие значения или диапазоны значений исследуемой переменной являются наиболее частыми, насколько сильно они различаются, как сконцентрировано большинство наблюдений вокруг среднего, является распределение симметричным или нет, имеет ли оно моду или несколько мод. Составные гистограммы изображают распределение частот для нескольких переменных на одном графике. Частоты для всех переменных откладываются по левой оси У. Значения всех исследуемых переменных откладываются по одной оси X, что облегчает сравнение анализируемых переменных.

Рисунок 1 - Гистограмма для показателя «гемоглобин»

Рисунок - Гистограмма для показателя «подвижность нервных процессов»

Полностью гистограммы представлены в приложении А.25. Приложения А.

В результате этого исследования исключим те показатели, которые имеют на гистограммах площадь перекрытия выше 80%. В данном случае таких показателей нет.