Применение ноотропов в наркологической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение ноотропов в наркологической практике

ноотропный терапия пирацетам энурез

Ноотропы (от греческого «noos» - мышление, разум; «tropos» - направление), по определению экспертов ВОЗ, - это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям. Ноотропные препараты (нейрометаболические стимуляторы) относят к разряду психоаналептических средств, основным эффектом действия которых является их способность активировать метаболизм и энергетические процессы в клетках головного мозга, в результате чего оказывается специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. В частности, ноотропы улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам (например, экстремальным нагрузкам, гипоксии и др.). Кроме того, эти средства способны снижать неврологический дефицит и улучшать кортикально-субкортикальные связи. Первоначально ноотропы применялись в гериатрии для лечения нарушений функции головного мозга у пациентов с психоорганическим синдромом. В настоящее время группа ноотропов широко применяется в различных областях медицины (в педиатрии, акушерстве, неврологии, психиатрии), используются препараты и при лечении наркологических больных. В настоящее время классификация ноотропов носит достаточно условный характер, что в основном обусловлено разнородностью данной группы веществ, как по их химическому строению, так и по механизму действия. Кроме того, выделяются первичный «ноотропный эффект» лекарственного средства (непосредственное воздействие на нервную клетку), и вторичный (обусловленный улучшением мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным, антигипоксическим, противоотечным действием и т.д.), который более правильно именовать ноотропным эффектом. Термин «ноотропы» был предложен К. Giurgea в 1972 г. для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие интегративные функции мозга. Первым препаратом этой группы был синтезированный в 1963 г. - пирацетам (ноотропил). Однако, несмотря на сорокалетний срок «эры ноотропов», последние десятилетия ознаменованы не только поиском новых препаратов этой группы, но и продолжением изучения механизма действия и уже имеющихся и давно используемых ноотропных препаратов. Для обозначения веществ группы ноотропных препаратов существует ряд синонимов:нейродинамические, нейрорегуляторные, нейроанаболические или эутотрофические средства. В последние годы предлагается термин «нейрометаболические церебропротекторы», иногда в зарубежной литературе используется термин «усилитель когнитивных функций» (cognitive enhancers). Эти термины отражают общее свойство препаратов - способность стимулировать обменные процессы в нервной ткани, особенно при различных нарушениях (при аноксии, ишемии, интоксикациях, травме и т.д.), возвращая их к нормальному уровню. Известно, что ряд веществ, относящихся к группе ноотропных средств, обладает достаточно широким спектром фармакологической активности (противогипоксической, анксиолитической, седативной, противосудорожной, миорелаксантной и др.), но при этом их основной - собственно ноотропный - эффект в ряде случаев не является доминирующим. Этот факт послужил основанием выделить две группы ноотропных препаратов:«истинные», для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а возможно, и единственным эффектом, и «смешанного действия» («нейропротекторы»), у которых мнестический эффект дополняется либо перекрывается другими, не менее значимыми эффектами. Перечисленное не всегда позволяет оценить весь спектр присущих ноотропам свойств и зачастую осложняет изолированную оценку каждого препарата, поскольку отдельные фармакодинамические свойства присущи всем препаратам этого ряда, а у некоторых - довольно избирателен. После успешного внедрения в лечебную практику ноотропила (пирацетама) было синтезировано более 10 оригинальных ноотропных препаратов пирролидинового ряда, в настоящее время находящихся в завершении клинических испытаний или уже зарегистрированных в ряде стран (в России не зарегистрированы):оксирацетам, анирацетам, этирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам, цебрацетам, нефирацетам, изацетам, детирацетам и др. Эти ноотропные препараты исходя из их химического строения получили название «рацетамы». Вслед за ними стали формироваться и другие семейства ноотропных препаратов, включающие холинергические, ГАМК-ергические, глутаматергические, пептидергические и другие вещества; кроме того, была идентифицирована ноотропная активность у некоторых ранее известных веществ

Ноотропы в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга. Результатами их действия являются повышение кортико-субкортикального контроля, улучшение информационного обмена в мозге, позитивное воздействие на формирование и воспроизведение памятного следа что приводит к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций. Таким образом, ноотропные препараты улучшают память, восприятие, внимание, мышление, ориентацию, а также каждодневную активность и имеют широкие параметры клинической активности

Сфера применения ноотропных препаратов в настоящее время крайне широка:деменции различного генеза (сосудистая, сенильная, болезни Альцгеймера и Пика), хроническая цереброваскулярная недостаточность, психоорганический синдром, последствия нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, интоксикации, нейроинфекции, разнообразные интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления), астенический, астено-депрессивный и депрессивный синдром, невротические и неврозоподобные расстройства, вегето-сосудистые дистонии, наркоманиях и токсикоманиях, синдром хронической усталости, для улучшения умственной работоспособности. В детской практике показаниями к назначению ноотропов являются расстройства интеллектуальной деятельности у детей - умственная отсталость, задержка психического и речевого развития в слабой или умеренной форме, трудности в обучении с синдромом дефицита концентрации внимания, последствия перинатального поражения ЦНС, детский церебральный паралич, синдром дефицита внимания и др. Доказана избирательная эффективность ряда препаратов (пирацетам, холина альфосцерат, глицин, церебролизин) при острых состояниях в неврологической клинике (острый ишемичес-кий инсульт, черепно-мозговая травма). В офтальмологии (в составе комплексной терапии) применяют никотиноил-ГАМК (открытоугольная глаукома, сосудистые заболевания сетчатки и желтого пятна), гинкго Билоба (старческая дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия). Ряд ноотропов широко используются для коррекции нейролептического синдрома (деанола ацеглумат, пиритинол, пантогам, гопантеновая кислота), лечения заикания (фенибут, пантогам), гиперкинезов (фенибут, гопантеновая кислота, мемантин), расстройств мочеиспускания (никотиноил-ГАМК, пантогам), нарушений сна (глицин, фенибут, кальция гамма-гидроксибутират), мигрени (никотиноил-ГАМК, пиритинол, семакс), головокружения (пирацетам, фенибут, гинкго Билоба), и даже для профилактики укачивания (фенибут, ГАМК) В наркологической практике ноотропил показан при большинстве клинических синдромов злоупотребления психоактивными веществами; введение ноотропила в терапевтические схемы повышает эффективность детоксикационных программ при алкоголизме и наркомании. Кроме того, препарат обладает умеренной способностью уменьшать патологическое влечение к алкоголю, чаще всего в тех случаях, когда в клиническом синдроме преобладают астенические проявления. При лечении алкогольного абстинентного синдрома с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2002) показано введение инъекционного ноотропила (препарата выбора) до 40,0 - 20% инфузионно, ноотропила 800-1600 мг/сут., инстенона внутривенно струйно, перорально и пр. Кроме того, ноотропил показан при развитии субдепрессивных состояний при лечении табакокурения. Однако возможные побочные действия в виде нерезко выраженного стимулирующего эффекта действия ноотропила проявляется гиперстимуляцией, взбудораженностью, раздражительностью, нарушениями сна. Поэтому ноотропил (как и большинство других метаболических стимуляторов) особенно больным алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями рекомендуется назначать в первую половину дня. Пиритинол (Pyritinol) син.:пиридитол, церебол, энербол, энцефабол, dipiridol, pyrithioxin - в наркологической практике особенно показан при давних формах алкоголизма и полинаркомании с выраженной психоорганической патологией. Используется для коррекции постабстинентных нарушений при опиоидной зависимости в целях улучшения аффективного состояния и когнитивной деятельности. Способен облегчать отвыкание от психостимуляторов амфетаминового ряда и кокаина. Однако пиритинол (как и пирацетам) за счет неспецифического активирующего действия на ЦНС способен ухудшать сон, вызывать раздражительность и общую возбудимость, провоцировать развитие психомоторного возбуждения, повышать судорожную готовность и приводить к возникновению судорожных припадков и поэтому противопоказан при судорожных припадках в анамнезе и при снижении порога пароксизмальной готовности. Необходимо помнить, что пиритинол способен усиливать клинические эффекты барбитуратов. Гамма-аминомасляная кислота (Gamma-aminobutyric acid) син.:аминалон (aminalon), гаммалон (gammalon) применяется в клинике алкоголизма для лечения постабстинентных и постделириозных состояний, астении, астено-депрессивных, апатических и депрессивных состояний, а также при алкогольной энцефалопатии, алкогольных полиневритах, слабоумии. Пикамилон (Picamilonum) назначают больным хроническим алкоголизмом вне острого периода абстиненции для коррекции пограничных психопатологических расстройств. Эффективность его в период синдрома похмелья уступает транквилизаторам, например таким, как диазепам (реланиум, седуксен, сибазон). В клинике алкоголизма препарат назначают в период абстинентного синдрома для устранения общей слабости, вялости, чувства тревоги. Наиболее адекватным является применение пи-камилона у больных с астено-невротическими расстройствами в структуре патологического влечения к алкоголю - при астении, эмоциональной лабильности, напряженности, гиперстезии, неустойчивом фоне настроения. На фоне приема препарата у больных исчезают тревожность, астения, аффективная лабильность, нормализуется ночной сон (сокращается время засыпания, увеличивается глубина сна), пациенты становятся более спокойными и сдержанными. Замечена эффективность курсового применения пикамилона у больных алкоголизмом, перенесших черепно-мозговую травму и с проявлениями энцефалопатии. Одним из средств нашедших свое применение в наркологической практике является фезам (phezam), одна капсула которого содержит одновременно два активных вещества:400 мг пирацетама и 250 мг циннаризина. Активируя метаболические процессы в головном мозге и одновременно расширяя мозговые сосуды, препарат оказывает выраженный антигипоксический эффект, в связи с чем имеет прямые показания для лечения интоксикаций различного генеза, в том числе на фоне атеросклероза мозговых артерий, состояний после черепно-мозговой травмы, иных расстройств. Несмотря на то что среди побочных действий фезама в редких случаях могут наблюдаться раздражительность и нарушения сна, тем не менее препарат обычно хорошо переносится пациентами (особенно пожилого возраста).

Из преимуществ препарата нужно отметить потенцирование эффектов других ноотропов и адаптогенов, а также улучшение переносимости нейролептиков и трицикли-ческих антидепрессантов и антиконвульсантов, необходимых для восстановительной и поддерживающей терапии наркологических больных. Фенибут (Fenibut) значительно уменьшает напряженность, чувство тревоги, страха, оказывая выраженный седативный эффект, поэтому особенно показан больным в период алкогольного абстинентного синдрома, протекющего с тревожным компонентом. Ряд препаратов с ноотропным действием являются менее известными, однако не менее перспективными для использования в медицинской практике, в том числе и в наркологии. Когитум (Cogitum) выпускается в ампулах по 10 мл и содержит в качестве действующего вещества 250 мг ацетиламиносукцината двукалиевой соли.

В наркологии препарат может найти применение при лечении астенических состояний (усталости, упадка сил) с депрессией легкой степени, на восстановительном и поддерживающем этапах лечения алкоголизма, наркоманий и неалкогольных токсикомании, в том числе и как вспомогательное средство при назначении антидепрессантов. Хорошая переносимость когитума дает возможность использовать его у детей и лиц пожилого возраста. Кортексин (Cortexin) - диофилизат коры головного мозга крупного рогатого скота или свиней, содержащий низкомолекулярные активные нейропептиды. Кортексин обладает тканес-пецифическим многофункциональным действием на головной мозг, что проявляется в метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности, оказывая положительное действие при нарушении когнитивных функций, улучшая концентрацию внимания, кратковременную память, способность к обучению, ускоряет восстановление функций головного мозга.

Таблица 1

Применительно позиций, отраженных в табл. 1, кортексин эффективен по направлениям 1, 2, 3, 4.2, 5 и 6. Так, в частности, доказано [1], что его использование ускоряет восстановление психической деятельности у больных с посттравматическим, алкогольным, Корсаковским синдромом. Позитивное влияние кортексина на нейропсихологические и двигательные функции подтверждено рандомизированным, двойным, плацебо-контролируемым исследованием [2], а обширное исследование с участием 150 пациентов достоверно выявило, что на фоне стандартизированного лечения применение кортексина 10 мг в/м в течение 10-15 дней значимо улучшало психический и психологический статус, у пациентов возрастали показатели кратковременной и зрительной памяти при одновременном снижении депрессии и уровня тревожности [3].

Таблица 2

При тяжелых отравлениях психотропными ядами (острые алкогольные отравления составляют до 12% всех отравлений) у пациентов, получавших дополнительно кортексин, на фоне общепринятых реанимационных методов в среднем через 29 часов купировалось коматозное состояние, уровень сознания по шкале Глазго достигал 9±1 балла, в то время как остальные больные находились в коме в среднем 44 часа при уровне сознания 7±1 балла. Соответственно уменьшалась продолжительность ИВЛ до 26,5 часов (против 39,5 часа), а время пребывания в отделении реанимации было 54 часа (против 97 часов) [4]. Препарат может иметь перспективу применения в наркологии при хронической энцефалопатии, в том числе сочетающейся с эписиндромом, последствиями черепно-мозговых травм (частого явления у потребителей психоактивных средств). Ряд метаболических стимуляторов из разных групп одинаково успешно используются как с целью вытрезвления, так и для купирования абстинентных расстройств при алкоголизме и иных формах зависимости (метадок-сил, семакс, тиролиберин, инстенон, глицин и др.). При возникновении судорог в остром абстинентном периоде (в том числе судорожных припадков при острой интоксикации психостимуляторами), наряду с назначением противосудорожной, дегидратационной терапии, симптоматического лечения абстинентных расстройств обязательно применяются препараты, повышающие устойчивость мозга к гипоксии (ноотропы - фенибут, семакс). Проводится сосудистая терапия циннаризином, тренталом или инстеноном для улучшения снабжения мозга кислородом. При лечении наркомании, вызванной употреблением стимуляторов, вместе с витаминотерапией, утром и днем дают ноотропы, а при токсикомании снотворными препаратами их назначение показано только после нормализации сна.

Важно помнить, что в ряде случаев ноотропы (особенно обладающие выраженным психостимулирующим действием) могут вызывать обострение влечения к наркотикам. В этих случаях необходимы их отмена или переход на ноотропные препараты, не обладающие психостимулирующими свойствами (например, фенибут) или имеющие в этом отношении слабый эффект (например, пикамилон). Апробированным и нашедшем весьма успешное применение средством в период наркотоксикоманичес-кой ремиссии, является церебролизин. Ноотропы применяются и при лечении никотиновой зависимости. Обычно одновременно в целях прекращения курения табака назначается общеукрепляющая терапия, в которую наряду с витаминами, включают ноотропы. В дальнейшем на этом фоне проводится лечение транквилизаторами, малыми дозами антидепрессантов в сочетании с заместительными формами (анабазином, гамибазином и др.). К сожалению, в последние годы все острее встает проблема подростковой и даже детской наркомании, что в столь юном возрасте чревато развитием выраженного и зачастую стойкого интеллектуального дефекта, требующего в дальнейшем назначения больших доз ноотропных средств (табл. 2). Естественно, что для взрослых лиц эти дозировки могут значительно увеличиваться, так, например Ю.П. Сиволап и В.А. Савченков (2000) считают относительно безопасными дозировками ноотропных препаратов для лечения наркологических больных 1000-10000 мг пирацетама и 100-300 мг пиритинола. Наивысшие дозы ноотропов обычно назначают при острых, подострых или хронических энцефалопатиях, вызванных употреблением наркотических или токсикоманических средств. Интересную схему (табл. 3, 4) лечения ноотропами из группы естественных метаболиков при различных алкогольной патологии предлагает И.Н. Пятницкая с соавт. (2003). Таким образом, ноотропные препараты занимают значительное место в лечении наркологических заболеваний, как в их изолированном виде (что встречается крайне редко), так и в сочетании с различными соматическими и неврологическими расстройствами при лечении пациентов различных возрастов. Литература 1. Доброхотова Т. А., Уроков С. В., Зайцев 0. С. и др. Кортексин в лечении больных с посттравматическим Корсаковским синдромом. TERRA Med. 2003. № 1. «Кортексин». С. 7. 2. Левин О.С., Сагова М.М. Влияние Кортексина на нейропсихологические и двигательные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии (рандомизированное, двойное, плацебо-контролируемое исследование).

Ноотропная терапия:прошлое, настоящее и будущее

Перечень состояний, при которых имеются нарушения основных когнитивных функций, весьма широк. Он включает в себя когнитивный дефицит при травме мозга, инсультах, хронической цереброваскулярной недостаточности, поражениях мозга нейродегенеративного характера, хроническом алкоголизме, задержке развития у детей. Так, по данным ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируются около 7 млн. случаев мозговых инсультов и 1,4 млн. случаев черепно-мозговых травм (ЧМТ). Среди лиц, выживших при этих патологиях, лишь 10% возвращаются к прежней работе. Только 25% лиц, переболевших инсультом или перенесших ЧМТ довольны качеством жизни. В связи с повышением продолжительности жизни населения в европейских странах, Японии, США, Канаде и Австралии резко возрос процент (до 5,8%) лиц с нейродегенеративными заболеваниями. Только прямые расходы в странах ЕС на лечение заболеваний, связанных с нарушением когнитивных функций, составляют 70-80 млрд. долларов в год. Ноотропы в клинической практике. Все вышеизложенное диктует настоятельную необходимость расширения арсенала ноотропных средств. Ноотропные средства сформировались как отдельная группа в начале 80-х годов прошлого столетия, когда после успешного применения в лечебной практике первого препарата этого класса, пирацетама (Ноотропила), стали появляться другие производные пирролидона. Еще раньше, в конце 60-х годов, в качестве средства, улучшающего мнестические процессы, начали использовать гамма-аминомасляную кислоту (Гаммалон, Аминалон). По определению ВОЗ, к группе ноотропных препаратов относят лекарственные средства, способные оказывать прямое активирующее влияние на процессы обучения, улучшать память и умственную деятельность, а также повышать устойчивость мозга к агрессивным воздействиям. Прошло всего три десятилетия после введения в клиническую практику нейротропных препаратов для регуляции процессов памяти, и они стали наиболее часто применяемыми средствами. Более того, ноотропы завоевали очень широкую популярность не только в неврологии и психиатрии, но и в других сферах амбулаторной и госпитальной фармакотерапии. Ноотропные средства многосторонне регулируют высшие мыслительные процессы у человека, в частности когнитивные функции, познавательные способности (обучение). Это осуществляется путем модуляции скорости запоминания и прочности хранения полученной (введенной) информации (память). Наряду с этим они изменяют способность человека улучшать воспроизведение уже имеющейся, то есть сохраненной информации, или, наоборот, ухудшать извлечение из памяти или забывать ненужную информацию, например, воспоминания о болевых ощущениях во время операции, о пережитом стрессе при катастрофах и т.п. Модуляция активности этих процессов, или, другими словами, возможность с помощью фармакологических средств при необходимости стимулировать или подавлять механизмы извлечения информации из краткосрочной и/или долговременной памяти (воспроизведение энграмм памяти), является одной из наиболее актуальных проблем современной нейрофармакологии. Отличительная особенность ноотропов - их своеобразная амфотропность, то есть отсутствие возможности оказывать влияние на высшую нервную деятельность (ВНД) и психику человека при его нормальном (здоровом) состоянии, улучшать течение этих процессов при имеющихся функциональных или морфологических нарушениях. У здоровых людей и животных с помощью аналитических методов, применяемых сегодня в фармакологии, очень трудно установить значительные изменения в поведении, сдвигах в условно-рефлекторной деятельности, биоэлектрической активности мозга или биохимических процессах в нервных тканях под влиянием ноотропных препаратов. Они оказывают лечебное действие как стимуляторы процесса познавания (cognition enhancers) только при нарушении мнестических функций, причем не при однократном или кратковременном введении, а после длительного (не менее 3-4 месяцев) курсового воздействия. Классификация ноотропных средств. По химической природе ноотропные препараты являются производными разных химических групп:1. Производные пирролидина (циклический ГАМК, рацетамы):пирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дипрацетам и др. 2. ГАМК (г-аминомасляная кислота):Аминалон, никотиноил - ГАМК (Пикамилон), Фенибут, Гаммалон. 3. ГОМК (г-оксимасляная кислота):натрия оксибутират, натрия оксибат. 4. ГОПК (гомопантотеновая кислота):кальция гомопантотенат, пантогам. 5. Витамин В6 (пиридоксин):пиритинол (Энцефабол), Пиридитол, Энербол, пиритиоксин. 6. Аминоуксусная кислота:глицин. 7. Хлорфеноксиуксусная кислота:Меклофеноксат, Деанол. 8. Триптамин (N-ацетил-5-этокситриптамин):мелатонин (Мелаксен, Мелапур, Мелатон). 9. Нейропептиды:АКТГ1-10, Вазопрессин, Церебролизин, Солкосерил, Синактен - депо, Церебролецитин, Липоцеребрин. 10. Дипептиды:Ноопент (этиловый эфир N - фенилацетил - L - пропилглицин). 11. Алкалоиды барвинка:Кавинтон, Винкапан. 12. Другие растительные:экстракт гинко билоба (EGb761), лимонника китайского, женьшень, Мемоплант, Билобил, Гинкио. 13. Комбинированные:Бинотропил, Диапирам, Апик, Тиоцетам, Олатропил, Ороцетам, Фезам, Юкалин. Помимо приведенной выше классификации ноотропных средств по происхождению, их подразделяют по комбинированному принципу, включая клиническую эффективность, широту терапевтических эффектов и механизмов действия. Согласно такому делению ноотропы можно представить в виде двух основных групп:ноотропы прямого действия (с доминирующими мнестическими эффектами) и нейропротекторы с ноотропным действием.

Ноотропы прямого действия:

1. Пирролидоновые производные (рацетамы), оказывающие метаболитное действие:пирацетам, оксирацетам, нирацетам, прамирацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам и др.

2. Нейропептиды и их аналоги:эбиратид, семакс, соматостатин, тиролиберин, пептидные аналоги пирацетама (ноопент).

3. Агонисты глутаминовых рецепторов (NMDA и AMPA-подтипов):глутаминовая кислота, мемантин, милацемид, Д-циклосерин, Нооглютил.

Нейропротекторы:

1. Активаторы метаболизма мозга:милдронат, фосфатидилсерин, эфиры гомопантотеновой кислоты, ксантиновые производные пентоксифиллина, пропентофиллин, тетрагидрохинолины и др.

2. Церебральные вазодилататоры:винкамин, винпоцетин, ницерголин, винконат, виндебумол и др.

3. Антагонисты кальция:нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.

4. Антиоксиданты:месидол, эксифон, тирилазад, меклофеноксат, атеровит, эбселен, тиотриазолин, эмоксипин, PBN.

5. Вещества, влияющие на систему ГАМК:аминалон (гаммалон), пантогам, пикамилон, дигам, никотинамид, Фенибут, Фенотропил, натрия оксибутират.

6. Вещества разных групп:этимизил, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксометацил, беглимин, нафтидрофутил, цереброкраст, женьшень, лимонник и гинкго билоба, ЭУТ, элтон, производные фенилгидразина. Влияние на память у прямых ноотропов является основным действием, хотя им присущи и другие фармакологические свойства, в частности, противосудорожные, антигипоксические, сосудистые, антиоксидантные и другие.

К прямым ноотропам относятся очень разные по строению вещества - от сравнительно простых рацетамов до сложных пептидных образований. К нейропротекторам относят активаторы метаболизма мозга, церебральные вазодилататоры, антагонисты кальция, антиоксиданты и вещества, влияющие на ГАМК-систему. Механизмы действия ноотропных препаратов В механизме действия ноотропных средств можно выделить два основных звена:нейромедиаторный и метаболический. Каждый из механизмов имеет место в обеих группах препаратов, но один из механизмов - доминирующий. Нейромедиаторные механизмы включают в себя влияние препарата на ГАМК-, холин-, глутамат- или глицинергическую системы. В этом отношении наиболее перспективными являются препараты агонисты NMDA- и AMPA-подтипов глутаминовых рецепторов и агонисты ГАМК-рецепторов (Нооглютил, Мемантин), которые по силе действия превосходят классические рацетамы (пирацетам, прамирацетам, анирацетам), однако эти препараты могут вызывать ряд серьезных побочных эффектов. К нейропротекторам относят активаторы метаболизма мозга, церебральные вазодилататоры, антагонисты кальция и вещества, влияющие на ГАМК-систему. В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает около тридцати основных ноотропных препаратов, имеющих как положительное терапевтическое действие, так и побочные эффекты. Рацетамы - пирацетам и его лекарственные формы - входят в рекомендованные схемы терапии ПНМК, ОНМК, ЧМТ, цереброваскулярных нарушений, патологии ЦНС дегенеративного генеза; регулируют многие обменные процессы в нервной ткани, но усиливают эпиготовность у детей, вызывая лактоацидоз, что приводит к отеку - набуханию головного мозга. Особенно это характерно при приеме лекарственных форм, содержащих большие дозы пирацетама. Фенибут входит в рекомендованные схемы терапии патологии ЦНС дегенеративного и сосудистого генеза, нормализует энергетический обмен в нейроне, обладает антистрессорным действием, но у него низкая противоишемическая и антиоксидантная активность, он не влияет на консолидацию и извлечение памяти. Препараты гинкго билоба обладают выраженным адаптогенным действием, но эффективны только в профилактическом режиме, они не влияют на метаболизм головного мозга (энергетику, трофику), поскольку не являются истинными ноотропами. Винпоцетин входит в рекомендованные схемы терапии ПНМК, ОНМК, ЧМТ, патологии ЦНС дегенеративного генеза, но слабо эффективен при нейродегенеративных заболеваниях, не применяется в острейший и острый периоды мозгового инсульта, особенно геморрагического.

Пикамилон включен в рекомендованные схемы терапии патологии ЦНС сосудистого генеза, но не оказывает выраженного действия на церебральную гемодинамику (эффект после длительного применения, влияет на сосуды мелкого и среднего калибра). Аминалон оказывает влияние на ГАМК- и глицинергическую систему, регулирует активность NMDA-рецепторов, но по эффективности действия уступает всем ноотропам и церебропротекторам. Энцефабол входит в рекомендованные схемы терапии патологии ЦНС сосудистого генеза, но часто вызывает бессонницу, агрессию, психомоторное возбуждение, терапевтически эффективен только в реабилитационный период заболевания. Комбинации пирацетама и тиотриазолина рекомендуются для лечения цереброваскулярных патологий, их терапевтический эффект не обнаруживается в остром периоде патологии. Инстенон - известный вазодилататор церебропротективного действия, терапевтический его эффект не обнаружен при нарушениях мозгового кровообращения в острый и восстановительный периоды. Нооглютил - ноотроп нового поколения, агонист АМРА-рецепторов - по силе мнемотропного и ноотропного действия в несколько раз превосходит пирацетам, но вызывает перевозбуждение, беспокойство, страх, бессонницу, нарушает обмен Са++ в нервной ткани.

Показания к применению препарата Пирацетам

Препарат применяют в неврологической, психиатрической и наркологической практике.

Неврология:

- сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сосудистый паркинсонизм) с явлениями хронической церебрально-сосудистой недостаточности (нарушение памяти, внимания, речи, головокружение, головная боль);

- нарушения мозгового кровообращения;

- коматозные состояния, последствия травм и интоксикаций головного мозга с целью повышения двигательной и психической активности;

- заболевания нервной системы, сопровождающиеся снижением интеллектуально-мнестических функций и нарушениями эмоционально-волевой сферы;

- симптоматическое лечение у пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией типа Альцгеймера.

Психиатрия:

- невротические и астено-динамические депрессивные состояния различного генеза с преобладанием в клинической картине признаков адинамии, астенических и сенесто-ипохондрических нарушений, явлений идеаторной заторможенности;

- вяло-апатические дефектные состояния при шизофрении, психоорганических синдромах различной этиологии, сенильных и атрофических процессах;

- комплексная терапия психических заболеваний, протекающих на "органически неполноценной почве";

- комплексная терапия депрессивных состояний, резистентных к антидепрессантам;

- плохая переносимость нейролептиков и других психотропных средств с целью устранения или предотвращения вызываемых ими соматовегетативных, неврологических и психических осложнений;

- эпилепсия.

Наркология:

- купирование абстинентных, пре- и делириозных состояний при алкоголизме, наркомании, в случае острого отравления алкоголем, морфином, барбитуратами, фенамином;

- хронический алкоголизм с явлениями стойких нарушений психической деятельности (астения, интеллектуально-мнестические нарушения).

В комплексной терапии серповидно-клеточной анемии.

Педиатрия:

- при необходимости ускорить процесс обучения и ликвидировать последствия перинатальных повреждений мозга, при олигофрении, задержке умственного развития, детском церебральном параличе.

Черепно-мозговые травмы:применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам травматической патологии, ежегодно она регистрируется у 2-4 человек на 1000 жителей. Среди получивших травму преобладают дети и лица молодого возраста. Социально-экономическое значение ЧМТ велико:по данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня [3]. Однако наиболее важны в социальном и экономическом отношении последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента, снижая его трудоспособность и нередко приводя к стойкой инвалидизации. В 2000 г. около 70 тыс. взрослых (или 4,7 на 10 тыс. населения) и 17,6 тыс. детей (6,2 на 10 тыс. населения) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций [4], при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30-40%, а в структуре причин инвалидности - 25-30% [7].

В зависимости от повреждения апоневроза, предотвращающего проникновение инфекции в полость черепа, выделяют закрытые и открытые ЧМТ, а закрытые ЧМТ, в свою очередь, подразделяют на сотрясение мозга, ушиб мозга различной степени тяжести, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Прогноз при сотрясении и ушибе мозга легкой степени обычно благоприятный (при условии соблюдения пострадавшим рекомендованного режима и лечения). При ушибе мозга средней степени часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности. У ряда больных развиваются астенизация, головные боли, вегетососудистая дисфункция, нарушения статики, координации и другая неврологическая симптоматика.

При ушибе мозга тяжелой степени прогноз нередко неблагоприятный. Смертность достигает 15-30%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. Однако при адекватной тактике лечения, если отсутствуют отягчающие обстоятельства и осложнения, спустя 3-6 нед наблюдается регресс внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов, а также очаговой неврологической симптоматики [6].

При сдавлении мозга, как правило, требуется срочное хирургическое лечение; прогноз так же, как и при диффузном аксональном повреждении головного мозга, зависит от характера и степени повреждения жизненно важных структур мозга.

Таким образом, при ЧМТ весьма важно правильно лечить пациентов как в острый период, так и для коррекции последствий травмы. Одно из ведущих мест в лечении занимает медикаментозная терапия, направленная на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоциональных и вегетативных проявлений.

Среди новых эффективных фармакологических ноотропных препаратов особое место занимает фенотропил, оказывающий выраженное ноотропное, антигипоксическое, психостимулирующее, антидепрессивное, вегетостабилизирующее, анксиолитическое, антиастеническое и противосудорожное действие [1].

Самым частым последствием ЧМТ является хроническая посттравматическая энцефалопатия, которая нередко представляет собой динамический процесс с наклонностью к прогредиентному течению. К ведущим клиническим синдромам посттравматической энцефалопатии относят:1) синдром неврологического дефицита; 2) синдром психических дисфункций (психоорганический); 3) синдром вегетативной дизрегуляции (вегетативно-дистонический); 4) астенический (астеноневротический) синдром; 5) синдром ликвородинамических нарушений; 6) эпилептический синдром. Хроническая посттравматическая энцефалопатия характеризуется главным образом астенизацией, диффузной головной болью ("тяжелая голова"), головокружением, снижением памяти, расстройством сна, очаговой неврологической микросимптоматикой. При этом характерны трудности в сосредоточении внимания и выполнении интеллектуальных задач, эмоциональная лабильность, полиморфные проявления вегетативной дистонии, ипохондрия. После ЧМТ возможны посттравматическая деменция, развитие которой зависит от характера ЧМТ и возраста пациентов (чаще встречается у пожилых), а также депрессия [7]. По результатам экспериментальных исследований, у больных с посттравматическими депрессиями в отдаленном периоде локальный повреждающий фактор утрачивает свое определяющее значение и главную роль в патогенезе энцефалопатии начинают играть нозонеспецифические общемозговые реакции, одним из проявлений которых и является депрессия. При этом подтвердилась общность клинических, нейропсихологических и морфологических (лимбическая система) изменений при органических (вследствие закрытых среднелегких ЧМТ) и эндогенных депрессиях [2].

Вместе с тем известно, что ЧМТ способствует как более быстрому развитию алкогольной зависимости, так и большей злокачественности ее течения, что еще больше усугубляет клиническую картину посттравматической энцефалопатии. В связи с этим лечение больных с последствиями ЧМТ должно быть комплексным, влияющим на все ведущие синдромы посттравматической энцефалопатии.

Сочетание ноотропного и антидепрессивного действия позволяет комплексно подходить к проблеме лечения пациентов с ЧМТ, а также является своего рода мерой профилактики затяжных хронических депрессий (без классических антидепрессантов). Характерная особенность фенотропила, отличающая его от других ноотропов, - наличие противосудорожного действия, что подтверждено экспериментальными исследованиями на животных [1]. Конечно, уточнение всех механизмов противосудорожного действия, подбор доз для лечения эпилепсии и определение места фенотропила в ряду антиконвульсантов - это задачи последующих клинических исследований, но уже сейчас указанная особенность препарата позволяет широко применять его у пациентов с ЧМТ, начиная с острого периода, не опасаясь развития посттравматической эпилепсии.

Клиническое применение ноотропов

Первоначально ноотропы использовались, в основном, при лечении нарушений функций головного мозга у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом. В последние годы, в основном странах третьего мира, что, возможно, связано с неразвитостью регулирующих регистрацию и оборот лекарственных средств государственных организаций, их стали широко применять в разных областях медицины и хирургии, в том числе в гериатрической, акушерской и педиатрической практике, неврологии, психиатрии и наркологии.

Ноотропные средства применяются врачами и хирургами при

деменции различного генеза (сосудистой, сенильной, при болезни Альцгеймера),

хронической цереброваскулярной недостаточности,

психорганическом синдроме,

при последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы,

интоксикации,

нейроинфекции,

интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления), астеническом, астено-депрессивном и депрессивном синдроме,

невротическом и неврозоподобном расстройстве,

вегето-сосудистой дистонии,

хроническом алкоголизме (энцефалопатия, психоорганический синдром, абстиненция),

а также для улучшения умственной работоспособности.

Детская практика в развивающихся странах (особенно широко в нашей стране) не избежала участи взрослой медицины. В педиатрии обоснованными (недостаток аминокислот из-за чего не происходит нормальный биосинтез белка в частности и метаболизм в целом) показаниями к назначению ноотропов являются:

задержка психического и речевого развития,

умственная отсталость,

последствия перинатального поражения ЦНС,

детский церебральный паралич,

синдром дефицита внимания.

Некоторые ноотропы используют для коррекции нейролептического синдрома (деанола ацеглумат, пиритинол, пантогам, гопантеновая кислота), заикания (фенибут, пантогам), гиперкинезов (фенибут, гопантеновая кислота, мемантин), расстройств мочеиспускания (никотиноил-ГАМК, пантогам), нарушений сна (глицин, фенибут, кальция гамма-гидроксибутират), мигрени (никотиноил-ГАМК, пиритинол, Семакс), головокружения (пирацетам, фенибут, гинкго билоба) для профилактики укачивания (фенибут, ГАМК). В офтальмологии (в составе комплексной терапии) применяют никотиноил-ГАМК (открытоугольная глаукома, сосудистые заболевания сетчатки и жёлтого пятна), гинкго билоба (старческая дегенерация жёлтого пятна, диабетическая ретинопатия).

Ноотропная и нейропротекторная терапия новорожденных с натальной цервикальной травмой

Родовая травма шейного отдела позвоночника создает условия для развития церебральной дисфункции на ранних этапах адаптации новорожденных и нередко является причиной двигательных расстройств и последующей инвалидизации детей, ее удельный вес в структуре неонатальной заболеваемости составляет 8-12% [1,2,3].

Повреждаемость ЦНС при натальных цервикальных травмах носит, в основном, комбинированный характер и связана как с непосредственным воздействием на шейный отдел спинного мозга (растяжение, сдавление), так и с нарушением кровотока в вертебробазилярном сосудистом русле. Присоединение ишемического поражения головного мозга способствует нарастанию тяжести клинической симптоматики и, нередко, расстройству жизненно важных функций [3].

Результаты лечения больных с натальной цервикальной травмой зависят как от своевременно оказанной адекватной первичной реанимационной помощи, иммобилизации, обезболивания, коррекции системных нарушений, так и от качества церебропротекторной терапии.

Многократно обсуждаемые методы лечения новорожденных с церебральной патологией, в том числе и травматического характера, включают применение препаратов ноотропного ряда. В настоящее время вопрос о ноотропной терапии постоянно пересматривается из-за большого количества предложений со стороны фармакологического рынка [3, 4, 5].

Целью исследования было изучение и сравнительная оценка клинической эффективности ноотропных и нейропротекторных препаратов, наиболее часто применяемых при родовых травмах новорожденных - Пирацетама («Синтез», Курган), Актовегина («Nycomed», Норвегия) и Кортексина («Герофарм», Санкт-Петербург) [5].

Ноотропная терапия в лечении энуреза у детей

По международной классификации болезней (МКБ-10:F 98.0) энурез - это расстройство, проявляющееся стойким, непроизвольным мочеиспусканием днём или ночью (без связи с временем суток). Необходимо отметить, что у детей 1,5-2 лет недержание мочи является физиологическим явлением, связанным с незрелостью соматовегетативной регуляции. В возрасте 3-4 лет начинают устанавливаться навыки задержки мочи при наполнении мочевого пузыря, к 5 годам жизни контроль за тазовыми функциями достигается в преобладающем большинстве случаев. По разным данным, ночным недержанием мочи страдают от 10 % до 20 % детей в возрасте 5 лет, 5 % десятилетних и 2 % больных в возрасте от 12 до 14 лет. По мере взросления распространенность энуреза снижается, и к 18 годам он сохраняется лишь уР 1 % подростков. У мальчиков ночное недержание мочи наблюдается чаще, чем у девочек (2:1 до 3:2), дневное недержание мочи чаще отмечается у девочек [1-6]. Этиология расстройств мочеиспускания мультифакториальная. Возникновение расстройств мочеиспускания может быть обусловлено инфекциями мочевыводящей системы; пороками развития и нарушениями функции почек; мочевого пузыря и мочевыводящих путей; органическими поражениями нервной системы и неврозами; расстройствами психики (редко) и психологическими стрессами; нарушениями циркадного ритма секреции гормонов; регулирующих экскрецию воды и солей (вазопрессин, натрийуретический гормон, система ренин-ангиотензин-альдостерон); врожденным нарушением формирования условного «сторожевого» рефлекса; задержкой становления навыков регуляции мочеиспускания; нарушением приобретенного рефлекса мочеиспускания вследствие воздействия неблагоприятных факторов; наследственной отягощённостью [7, 8]. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что голубое (другое название «голубоватое») пятно ствола головного мозг играет ключевую роль в инициации пробуждения коры многими стимулами, включая растяжение мочевого пузыря. Это образование также ответственно за высвобождение норадреналина, который в свою очередь регулирует секрецию вазопрессина в гипоталамусе. Таким образом, нарушение секреции вазопрессина приводит к развитию полиурии. Дефицит вазопрессина может быть ответственным за неспособность пациентов с энурезом пробуждаться в ответ на наполнение мочевого пузыря (или служить сопутствующим фактором) [9-11]. Основа регулирования функции мочевого пузыря представляется сложной и не до конца изученной. Местные внутристеночные нервные узлы, спинальные, подкорковые (зрительный бугор и гипоталамус) и корковые (парацентральная долька, передняя центральная извилина) центры регуляции мочеиспускания объединены проводящими путями в единую функциональную систему. Взаимодействие различных элементов этой системы реализуется в 12 интегральных пузырных рефлексах. Недостаточность или избыточная активность хотя бы одного из пузырных рефлексов может вызвать серьёзные нарушения функции мочевого пузыря [12]. Профилактика развития энуреза связана со своевременным формированием навыков опрятности, выявлением и лечением урологической патологии, комфортной психологической обстановкой в семье и коллективе. Классификация:принято выделять дневной энурез, при котором отмечается недержание мочи в течение дня, и ночной энурез, при котором мочеиспускание происходит во время сна. Кроме того, различают первичный (персистирующий) и вторичный или психогенный (приобретённый) энурез. При первичном энурезе у пациента контроль над функциями мочевого пузыря не сформирован с рождения. При вторичном энурезе условный рефлекс, вызывающий пробуждение, уже был выработан, но оказался утрачен или резко ослаблен по ряду причин (психическая травма, тяжёлые инфекционные заболевания, интоксикации). Вторичный энурез возникает после периода стабильного контроля за мочеиспусканием [13]. Клиническая картина энуреза приводится в таблице 1.

Диагностика и дифференциальная диагностика энуреза основывается на адекватной оценке анамнестических, клинических и параклинических данных (табл. 2). Цель лечения:исчезновение или значительное сокращение частоты энуретических эпизодов, школьная и социальная адаптация. Предпосылка успешного лечения - наличие у ребёнка желания «быть сухим». Немедикаментозное лечение:использование мочевых будильников, ночные пробуждения по расписанию, физиотерапия, психотерапия - только при лечении детей с нормальным интеллектом, диетотерапия, ограничение потребления любой жидкости после ужина, жесткая постель, валик под колени, комфортный температурный и световой режим, комфортная психоэмоциональная обстановка; исключение из рациона продуктов, обладающих мочегонным действием; обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном. Хирургическое лечение назначают при пороках развития мочевыводящей системы или при стойком и длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Лекарственная терапия:

1. При ночном энурезе вследствие инфекции мочевых путей назначаются антибиотики и уросептики (с учётом результатов микробиологического исследования мочи и чувствительности выделенной патогенной микрофлоры к антибиотикам).

2. При первичном ночном энурезе - десмопрессин в дозе 0,2 мг 1 раз на ночь. При недостаточном эффекте доза увеличивается до 0,4 мг. Курс лечения - от 6 недель до 3 месяцев с последующей отменой препарата в течение одной недели и возобновлением терапии при необходимости [18-21].

3. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - м-холинолитики.

4. При вторичном (психогенном) ночном энурезе - препараты ноотропного, тимолептического действия, транквилизаторы.

Поскольку в патогенезе энуреза значительная роль принадлежит нарушению интегративных функций центральной нервной системы, то не вызывает сомнения необходимость воздействия на высшие центры регуляции актов мочеиспускания с помощью нейротропных средств. При вторичном энурезе рекомендуются препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга - ноотропы. Одним из таких препаратов является пантогам, представляющий собой кальциевую соль D (+)- пантоил - гамма-аминомасляной кислоты. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Благодаря присутствию в молекуле пантогама пантоильного радикала, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторноканальный комплекс, который оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта (в отличие от других ноотропных средств), позволяет улучшить интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребёнка. Заслуживает внимание положительный терапевтический эффект пантогама у детей с вторичным энурезом, обусловленный его вегетотропной активностью, транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формирование условно-рефлекторных связей, а также воздействовать непосредственно на функции сфинктера, т.к. метаботропные ГАМК-рецепторы найдены не только в ЦНС, но и во многих внутренних органах, в т.ч. и в мочевом пузыре. Кроме того, в действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационый, нейровегетотропный эффект, что делает возможным его применение у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями. Многочисленные исследования показали эффективность препарата Пантогам для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих энурез у детей. Учитывая распространённость этой проблемы среди детей подготовительных групп детских садов и школьников, целесообразно проведение профилактической коррекции психосоматического здоровья и качества жизни ребенка. Приём Пантогама расширяет адаптационные возможности ребёнка путём нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей. При первом назначении Пантогама рекомендуется титрование дозы в начале курса лечения и по его окончании, по трапеции (постепенное наращивание дозы в течение 10-20 дней, приём препарата в максимальной дозе на протяжении 20 дней - 1 месяца и затем снижение дозы в течение 10-20 дней до полной отмены). Возможно повторение курса 2-3 раза в год. В схему лечения «большими» ноотропами, к которым мы относим Пантогам, не рекомендуется одновременное назначение других ноотропов. Однако показано назначение сосудистых средств, поливитаминов и антиоксидантов [22-26].