Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Национальный исследовательский университет

«Белгородский государственный университет»

Медицинский факультет

Кафедра стоматологии

Реферат:

Современные методы отбеливания зубов

Зав. кафедрой: д. м. н., профессор Трифонов Б. В.

Выполнила: студентка 4 курса, 090804 группы,

специальности «Лечебное дело»

Романова Анна Викторовна

Проверила: ассистент кафедры стоматологии

Денисова Валерия Джордановна

Белгород, 2012



Содержание

1. История развития отбеливания зубов

2. Методики определения цвета зубов

3. Основные понятия. Классификация отбеливания

4. Методики отбеливания зубов, показания и противопоказания:

4.1 Показания и противопоказания к отбеливанию

4.2 Протокол процедуры отбеливания

4.3 Основные методики профессионального отбеливания

4.3.1 Системы для профессионального отбеливания

4.4 Домашнее отбеливание

4.5 Микроабразия эмали

5. Методы и средства осветления зубов:

5.1 Профессиональная гигиена полости рта

5.2 Индивидуальная гигиена полости рта

6. Заключение

7. Список литературы



Введение

В процессе жизнедеятельности человека зубы подвергаются воздействию различных органических и неорганических красителей. Под окрашиванием зубов следует понимать стойкий неестественный цвет зубной поверхности. Возросшие в последние годы эстетические требования пациентов обусловливают необходимость получения стоматологом исчерпывающей информации о современных методах отбеливания зубов, их эффективности и безопасности.

Все большее число пациентов хотят иметь ослепительно 6eлыe зубы, так как "голливудская" улыбка стала частью имиджа благополучного человека. Отбеливание зубов -- сегодня одна из самых востребованных стоматологических процедур. Это процесс, который не только отбеливает поверхностные пятна на зубах но и меняет оттенок самого зуба с темного на болеe белый.

Раньше для достижения белого цвета зубов применяли такие методики, как изготовление коронок и виниров. Сегодня можно использовать разнообразные системы отбеливания зубов. Так называемые "отбеливающие" пасты и другие методы, которые действуют на принципе абразии, пытаются снимать поверхностные пятна с зубов, но не отбеливают сами зубы. Чтобы отбелить зубы, необходимо применить окислители, которые должны проникнуть эмаль и дентин зуба и там войти в реакцию с красящими веществами.

Современный стоматолог должен проводить отбеливание зубов так, как этого хотят его пациенты.

1. История развития отбеливания зубов

Практика осветления зубов насчитывает более двух тысяч лет. В первом веке нашей эры римские врачеватели придерживались мнения, что использование мочи для чистки зубов в значительной мере способствует их осветлению. В XIV столетии наиболее распространенными стоматологическими услугами считались отбеливание и удаление зубов. Врачеватели славянских народов для получения более эффективного результата перед отбеливанием проводили сошлифовывание поверхностного слоя эмали металлическим напильником, после чего применяли слабый раствор азотной кислоты. Такую методику использовали вплоть до конца XVIII столетия.

Особенно ярко интерес к вопросам эстетики улыбки и зубов проявился в начале XIX в. Еще в 1848 г. отбеливание депульпированных зубов проводили при помощи хлорной извести. Труман предложил наиболее эффективную методику отбеливания зубов, активным элементом в которой был хлор, получаемый из раствора кальция гидрохлорида и уксусной кислоты.

В конце XIX в. для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств с успехом использовали ряд других веществ: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (перекисный эфир), водородный диоксид (перекись водорода, или пергидроль), серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и даже цианид калия. В настоящее время наиболее эффективными прямыми окислителями являются пирозон, супероксол и диоксид натрия, непрямыми -- производные хлора.

"Живые" зубы также подвергались отбеливанию (с 1868 г.) при помощи щавелевой кислоты, а позднее -- перекиси водорода или пирозона. К 1910 г. все методики отбеливания таких зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом или световым воздействием.

В 1918 году был открыт принцип активизации отбеливания с помощью теплового излучения, который с успехом применяется в наше время. Световое излучение высокой интенсивности вызывает быстрый подъём температуры в растворе перекиси водорода, что приводит к бурному ускорению химических процессов отбеливания.

С 1915 года для лечения эндемического флюороза (так называемых "коричневых пятен из Колорадо") стали использовать соляную кислоту. Позднее, с 1939 года, данную патологию было предложено лечить при помощи состава 30% перекиси водорода и эфира, который наносили на марлевых полосках на вестибулярную поверхность зубов и нагревали при помощи специального инструмента. В 70-х годах XX столетия среди стоматологов особую популярность приобрела методика отбеливания витальных зубов с использованием терморокаталитической реакции разложения перекиси водорода высокой концентрации (25-35%). Однако, применение данного препарата приводило к возникновению целого ряда осложнений как со стороны слизистой оболочки ротовой полости, так и обрабатываемых зубов. Это в свою очередь поставило стоматологов перед проблемой разработки менее агрессивных технологии, позволяющих изменять приобретенный нежелаемый цвет зубов.

Современными методами удается устранить или значительно уменьшить большинство видов внешнего и внутреннего окрашивания зубов. Отбеливанию лучше поддаются зубы, имеющие желтовато-коричневый оттенок, чем серовато-голубоватые зубы. Результаты отбеливания обычно стабильно сохраняются с небольшим (в 0,5 тона) потускнением в течение 1--2 лет. Так называемые тетрациклиновые зубы наиболее устойчивы к отбеливанию. Молекулы тетрациклина прочно связываются с минеральным компонентом эмалевых призм во время их формирования, поэтому лечение не дает быстрых результатов. Не всегда удается полностью решить проблемы эстетики при гипоплазии эмали, несовершенном амело- и дентиногенезе, тяжелых формах флюороза.



2. Методики определения цвета зубов

В стоматологии понятие цвета подразумевает четыре характеристики: собственно цвет, насыщенность цвета, степень светлого и темного -- контрастность, полупрозрачность.

Эмаль зуба полупрозрачна. Цвет зубов в большей степени определяется цветом дентина. Большинство хромогенов (светопоглощающих веществ) содержится в области эмалеводентинного соединения, куда и проникает отбеливающее вещество.

Когда мы смотрим на зуб, то видим отраженный свет. Отражение бывает зеркальное и диффузное. По степени зеркального отражения можно оценить блеск поверхности, а о цвете, его насыщенности, контрастности и полупрозрачности мы судим по диффузно отраженному свету. Свет, попадая на зуб, частично поглощается, преломляется и отражается от внутренних структур зуба (эмалевых призм, дентинных канальцев, эмалево-дентинной границы).

В темных зубах свет, попадая на эмаль, в большей степени поглощается и в меньшей степени отражается.

В светлых зубах свет отражается в равной степени, за счет того, что в них содержится меньше хромогенов.

Прежде чем приступать к лечению дисколорита, важно правильно определить исходный цвет зубов. Для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной цвет, падающий с северной стороны. В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения. Флюоресцентные лампы дневного света должны иметь показатель цветопередачи более 90.

Важно также количество света, падающего на исследуемые зубы. При чрезмерной яркости человеческий глаз не может различать нюансы цвета.

Идеальные условия для определения цвета зубов -- 11 часов утра в ясный день. На практике это очень трудно реализовать, поэтому во врачебном кабинете целесообразно использовать флюоресцентные лампы. Цвет стен, потолка, штор влияет на определение цвета зубов. Поглощение и отражение ими света вызывает серьезные цветовые отклонения.

Большая проблема при определении цвета -- это индивидуальная интерпретация специалистом. К сожалению, наше визуальное восприятие не является системой, поддающейся стандартизации. До некоторой степени глаз является удивительным органом чувств, который реагирует не только на внешнее воздействие, но и на внутреннее эмоциональное состояние. Кроме того, способность глаза воспринимать цвет ухудшается к 30 годам. Частичная цветовая «слепота» встречается у 7-8% мужчин и у 1% женщин.

Различия в восприятии цвета человеческим глазом приводят к мысли об использовании в кабинете врача электронных систем цветоизмерения, которые долгое время применяются в промышленности. Цветоизмеряющее устройство позволяет сделать точный подбор цвета без субъективных причин, вызванных обстановкой. Применение цифровой камеры с анализом изображения -- объективная, инструментальная, линейная и воспроизводимая методика.

При этом проводится непрерывная запись цвета зубов, видимых при улыбке. Любой цвет можно идентифицировать в координатах L-a-b -- трехмерном цветовом пространстве: L -- критерий белого/черного, а -- красного/зеленого, b-- желтого/синего.

Калибровка цвета проводится перед использованием камеры и ежечасно в период работы. Серый цвет используют для калибровки интенсивности цвета. Значения L, а, b вычисляются компьютером. Отбелить зубы -- значит увеличить параметр L (более белые) и уменьшить b (менее желтые).

Поверхность зуба неоднородна и отражает свет от цветоизмеряющих приборов в различных направлениях. Поэтому до сих пор самым распространенным способом определения цвета зубов, несмотря на его субъективность, остается визуальный метод с помощью шкалы Vita с реорганизованной последовательностью оттенков, которая коррелирует со значениями параметров L и Ь, определяемыми цветоизмеряющим устройством. Шкалу Vita (см. рис.1) подносят к зубам вначале на вытянутой руке, так, чтобы расстояние между глазом и расцветкой составляло около 50 см. В этот момент следует сконцентрироваться на подборе основного цвета (10-20 с). Важно определять цвет для каждого зуба, т.к. все зубы, как правило, имеют различные оттенки цвета.

Следующим важным моментом является освещение кабинета и рабочего места. Наиболее благоприятным является естественный свет из окна, обращенного на север, желательно в сторону водоема, поверхность которого рассеивает лучи. Причем наиболее высокой остротой зрительного восприятия характеризуется период с 11 до 14 часов.

Искусственные источники освещения -- флюоресцентные лампы дневного света -- должны иметь показатель цветопередачи (CRI) более 90.

Существенное значение имеет количество света, падающего на исследуемые зубы. Уровень освещенности не должен превышать 1 500-2 400 лк (флюоресцентные лампы дневного света обеспечивают постоянное качественное освещение).

В рабочей комнате не должно быть посторонних звуков, тем более, шумов, вспышек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.

Следующим шагом в объективизации выбора оттенков цвета является непосредственная организация рабочего места. Необходимо «задрапировать» яркие цвета одежды у пациента, используя для этого светло-серые салфетки. У женщин снять яркую губную помаду. Медицинской бригаде следует избегать использования цветного лака для ногтей или цветных перчаток.

Калибровка по определению индивидуального видения цвета заключается в том, чтобы определить, насколько индивидуальное видение цвета соответствует объективной реальности. Для этого берутся 2 абсолютно идентичные расцветки зубов (например, VITA), одна из которых разбирается на составляющие ее элементы, а вторая остается нетронутой. Цифровые и буквенные обозначения на разобранных эталонах заклеиваются лейкопластырем. Необходимо определить соответствие каждого зуба из разобранной расцветки зубу-образцу эталонной шкалы и обозначить их на лейкопластыре. Процесс производится по всем правилам определения цвета зубов «in vivo», занимает немного времени и является хорошей тренировкой для всей бригады, участвующей в определении цвета (врач, ассистент, зубной техник).

До проведения выбора оттенков осуществляется калибровка врача и ассистента на предмет колориметрии таких параметров цвета эмали как тон, насыщенность и светлота или интенсивность. Для этого два исследователя независимо друг от друга оценивают по шкале VITA окраску эмали до тех пор, пока начнут совпадать 90% показателей. Если в условиях клиники мнение врача и его помощника будут расходиться, то консенсус достигается привлечением третьего специалиста.

При расхождении мнений более правильным считается цвет, который назвали 2 человека из 3, сравнивая исследуемые зубы и образец.

Участие пациента в оценке цвета нередко следует рассматривать лишь как психологический момент: целый ряд случаев не будет объективным по различным причинам (например, недостаточный уровень эстетического восприятия, излишняя или неадекватная требовательность).



Рисунок 1. Шкала VITA для определения цвета зубов. Показывает четыре группы оттенков визуального восприятия цвета зубов человеческим глазом:

Оттенки A: красновато-коричневые оттенки

Оттенки B: красновато-желтоватые оттенки

Оттенки C: серые оттенки

Оттенки D: красновато-серые оттенки

Объективность результата повышается, если производится фотографирование на цветочувствительную пленку, лучше -- слайд. Контроль воздействий осуществляется при помощи фотографирования цифровым фотоаппаратом на 35-миллиметровую цветочувствительную пленку при каждом посещении пациента. Причем, необходимо помнить, что изображение цвета в значительной степени зависит от свойств аппаратуры и материалов. Квалифицированно выполненные фотоснимки фронтальных зубов помогают в изучении многообразия цвета естественных зубов. Таким образом, правильность оценки обеспечивается тройным контролем:

· определение цвета при помощи шкалы двумя компетентными специалистами;

· фотографирование на цветную пленку;

· самооценка пациентом.

Перед определением цвета не рекомендуется смотреть на яркий свет, поскольку палочки и колбочки, поглощая кванты света, изменяют свою чувствительность. Не рекомендуется перед определением цвета производить полимеризацию светоотверждаемого материала. Во время определения цвета зубы и образцы должны быть одинаковой влажности (смочены ротовой жидкостью). Сухие зубы могут выглядеть значительно ярче (вследствие перехода луча из одной оптической среды в другую -- зуб-воздух), чем влажные, имеющие дополнительную среду с промежуточной оптической плотностью (зуб-вода- воздух).

Рассматривать зубы необходимо с различных углов зрения, при этом расстояние до глаза должно быть около 50 см. Не следует производить определение цвета в достаточно длительном временном диапазоне (не более 15-25 секунд каждый зуб). Пациент должен находиться сидя в стоматологическом кресле (ни в коем случае не лежа) напротив окна.

Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%. Поэтому наиболее благоприятные условия для глаз создаются при использовании фона светло-серых тонов, при таком же цвете стен, мебели, одежды медперсонала. Выпускаются специальной формы серые карты, с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи достаточно нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба. Использование специальных серых пластин (Pensler Shield) снимает проблемы фоновых воздействий при подборе нужного тона.



3. Основные понятия. Классификация отбеливания

Дискалорит - изменение цвета постоянных зубов человека. Окрашивание постоянных зубов может быть внешнее, внутреннее и сочетанное. Дискалорит может быть вызван флюорозом, гипоплазией эмали, приемом антибиотиков тетрациклинового ряда, несовершенным амелогенезом (общее обозначение ряда изменений эмали зубов, вызванных генетическими факторами), некариозными поражениями зубов в виде эрозий, клиновидных дефектов, стираемости, химического некроза, возникших после их прорезывания (см. таб.).

Пигментация - естественный процесс изменения воспринимаемого человеческим глазом оттенка зубов в силу внешних (экзогенных) или внутренних (эндогенных) факторов (см. таб.).

Отбеливание - совокупность стоматологических процедур, преследующих цель изменить уровень насыщения эмалево-дентинной границы зуба свободными радикалами кислорода (ОО). В процессе отбеливаниия зубов находящиеся в эмалево-дентинной границе карбоновые решетки (образуются в процессе пигментации зубов) замещаются на радикалы кислорода (ОО), в результате чего повышается способность эмалево-дентинной границы пропускать свет, который отражаясь от неизменно белого дентина и создает видимый эффект белых зубов.

Осветление (или профессиональная чистка зубов) - это удаление "загрязнений" с поверхности зубов (мягкий, твердый зубной налет, зубные камни, пигментации, налет курильщика). При этом не затрагивается внутренняя структура зуба, а его поверхности возвращается природный блеск и цвет.

Причины окрашивания зубов	Цвет
Внешние:
Чай, кофе и другие продукты питания	Коричневый/черный
Сигареты/табак	Желтый/от коричневого до черного
Зубной налет/плохая гигиена рта	Желтый/коричневый
Соли металлов и антисептики (в том числе хлоргексидина биглюконат)	Черный/коричневый
Внутренние:
Метаболические (в том числе врожденная эритропоэтиновая порфирия)	Пурпурный/коричневый
Наследственные (в том числе нарушения развития эмали и дентина)	Коричневый/черный, проявляется виде полос и пятен
Ятрогенные:
Тетрациклин	Коричневый, черный, желтый, серый или голубой
Фториды (флюороз)	Белйы, желтый, серый или черный
Травматические	Коричневый/красноватый
Резорбция корня	Розовое пятно
Возрастные	Желтый
Интернализация:
Кариес	Оранжевый/коричневый
Реставрация	Коричневый/серый/черный/другие

Таблица. Причины и цветовые варианты окрашивания зубов.

Классификация отбеливания:

1. Профессиональное (офисное или кабинетное). Предполагает использование нескольких методик, отличающихся друг от друга стоимостью, технологией, материалами, типом воздействия на эмаль.

a. Наружное. Данная группа направлена на удаление поверхностной пигментации зубной эмали. Здесь наиболее популярны:

· химическое отбеливание зубов, основанное на применении специального отбеливающего геля с высоким содержанием перекиси водорода;

· ультразвуковое, применяемое для удаления желтого налета с зубов;

· Air-flow, используемое для качественного снятия зубного налета, иначе профессиональная гигиена полости рта;

· лазерное отбеливание зубов, которое основано на воздействии лазерного луча на отбеливающий состав, нанесенный на поверхность зубов;

· фотоотбеливание, осуществляемое на основе высокотехнологичных систем -- Zoom, Luma-Arch др.

b. Внутреннее (внутриканальное) отбеливание. Необходимо в случаях сильной и глубокой пигментации эмали.

2. Домашнее отбеливание:

a. Профессионально-домашнее отбеливание проводится под контролем врача-стоматолога. Оно предполагает ежедневное ношение индивидуальной каппы (изготавливается специалистом по меркам пациента), в которую помещается отбеливающий гель.

b. При собственно-домашнем отбеливании зубов пациент самостоятельно использует различные непрофессиональные отбеливающие средства: пасты, полоски, порошки, ополаскиватели, эликсиры и жевательные резинки. Кроме того, многие люди применяют для осветления эмали в домашних условиях средства народной медицины -- пищевую соду, поваренную соль, активированный уголь, перекись водорода, лимонный сок, древесную золу, а также лимонный сок и ягоды клубники и земляники. В случае выбора непрофессионального способа отбеливания зубов необходимо все равно проконсультироваться со специалистом, поскольку невооруженным глазом определить наличие противопоказаний к отбеливанию невозможно.



4. Методики отбеливания зубов, показания и противопоказания

4.1 Показания и противопоказания к отбеливанию

Мероприятия по изменению цвета зубов зависят от эстетических потребностей пациента. Показания к проведению отбеливания являются относительными. Установлено, что не в каждом случае гарантирован результат, достаточный для удовлетворения эстетических желаний пациента. В целом, показания и противопоказания для офисного (кабинетного, профессионального) отбеливания и для домашнего отбеливания общие. Необходимо отметить, что выделяют наружное отбеливание и отбеливание депульпированных зубов (внутреннее). Врач принимает решение, какой способ лучше подходит для каждого клинического случая. В некоторых случаях наиболее целесообразно сочетание методик (смешанное отбеливание).

Показания:

* Цвет рядом стоящих зубов различен;

* Возрастное изменение цвета зубов;

* Окрашивание от пищевых продуктов (чай, кофе);

* Флюороз;

* Тетрациклиновое изменение цвета;

* Изменения цвета депульпированных зубов;

* До и после-реставрационное лечение.

Значительное тетрациклиновое изменение цвета требует комплекса лечебных мероприятий, таких как отбеливание и использование эстетических реставрации/виниров. Предварительное отбеливание уменьшает необходимость глубокого препарирования твердых тканей зуба при подготовке к винирам, что было бы необходимо для маскировки потемнения.

Отбеливание зубов при флюорозе с множественными точечными повреждениями различных цветов сочетают с микроабразией. Отбеливание рекомендовано перед эстетическим пломбированием или протезированием в переднем отделе ротовой полости для улучшения общего оттенка, к которому затем подбирают оттенок восстанавливаемых зубов. Отбеливание может потребоваться и после реставрационных работ, когда оттенок реставрации светлее, чем естественные зубы пациента.

Противопоказания:

* Завышенные ожидания пациентов;

* Кариес;

* Эндодонтические болезни;

* Заболевания периодонта в период обострения;

* Беременность и период лактации;

* Чувствительность зубов, трещины и обнаженный дентин;

* Коронки или обширные реставрации в зоне улыбки;

* Ортодонтическое лечение;

* Видимая рецессия и обнаженные пигментированные корни зубов;

* Тяжелые общие заболевания пациентов;

* Аллергические реакции пациента на используемые препараты.

По мнению ряда исследователей, пациенты с завышенными ожиданиями могут быть неудовлетворены результатом. Таких пациентов следует выявлять вопросом: «Что вы надеетесь достичь в результате процедуры отбеливания?» Пациентов с ответом: «Ослепительной белизны» не следует обнадеживать. Более разумно рассчитывать на «посвежевший вид зубов» или «более светлый оттенок зубов».

Кариес, периапикальные болезни, болезни периодонта и чувствительность зубов не являются противопоказанием, если провести лечение до процедуры отбеливания. В случае кариеса проводят реставрацию и затем перекрывают поверхность материалом, соответствующим новому оттенку. Пломбирование проводят через 2 недели после отбеливания, когда стабилизируется цвет и рассеется остаточный кислород, который может замедлять бондинг композита с эмалью/дентином. После эндодонтического лечения устье корневого канала эффективно герметизируют стеклоиономерным цементом, и затем проводят отбеливание. Пациентам с чувствительностью зубов, перед процедурой отбеливания, рекомендуют использование в течение нескольких недель гелей десенситайзеров в каппах.

Случаи, при которых имеющиеся коронки или реставрации необходимо заменять после отбеливания, можно рассматривать как противопоказание для пациентов, которые не хотят или не могут себе позволить дополнительные финансовые затраты. Вместе с этим, выявлено, что замена композитных реставрации после отбеливания не обязательна. Некоторые композиты обладают эффектом хамелеона, принимают оттенок окружающих зубов, и, если не идеально, то достаточно хорошо сочетаются по цвету.

4.2 Протокол процедуры отбеливания

Вначале устанавливают причины изменения цвета зубов и записывают в историю болезни пациента. Далее необходимо обсудить с пациентом возможные пути улучшения цвета зубов: удаление наружного потемнения, отбеливание, реставрация, виниры, коронки или различные варианты сочетания методов. Результат обсуждения с пациентом записывают в историю болезни.

Зубы, которые будут отбеливать необходимо проверить по следующим критериям: жизнеспособность, кариес, трещины, рецессия или обнаженный дентин, дефекты развития, например, белые точки.

Рекомендуют проведение рентгенографии для определения периапикальной патологии, размеров и жизнеспособности пульпы зубов, предсказания уровня чувствительности зубов. Перед процедурой внутреннего отбеливания депульпированного зуба необходимо оценить качество пломбирования корневого канала и состояние апикальных тканей. Любые дефекты должны быть исправлены до начала процедуры отбеливания.

Дополнительно обращают внимание на наличие композитных пломб, виниров, коронок. Пациента следует предупредить, что они не изменят своего оттенка, но края могут посветлеть вследствие действия отбеливающего агента и возможно понадобится замена. Обращают внимание на наличие сильно прозрачных зубов, которые плохо отбеливаются, и после процедуры выглядят серыми. Пациенты должны осознать информацию и подтвердить подписью в истории болезни.

До отбеливания необходима фотография зубов с образцом оттенка in situ, в условиях естественного освещения. Следует согласовать с пациентом оттенок зубов. После того, как пациенту даны все объяснения, варианты, ограничения и прогноз, следует подписать согласие на процедуру. Перед процедурой отбеливания за 7 - 10 дней проводят профессиональную гигиену ротовой полости. При отбеливании зубов нельзя использовать анестезию.

4.3 Основные методики профессионального отбеливания

отбеливание зуб рот эмаль

Офисное отбеливание депульпированных зубов.

Существует ряд доступных методик отбеливания депульпированных зубов: амбулаторное, модифицированное амбулаторное, офисное энергетическое отбеливание и сочетание методов внутреннего отбеливания с наружным. Существуют противоречивые мнения о вероятности резорбции шейки зуба при проведении внутреннего отбеливания. Многие авторы выделяют амбулаторное отбеливание как наиболее безопасный метод в этой связи.

Перед проведением любой методики отбеливания депульпированного зуба, необходимо удостовериться в плотности обтурации корневых каналов с рентгенологическим контролем. Затем препарированием устья корневого канала необходимо удалить пломбировочный материал до уровня проекции его на эмалево-цементное соединение. Провести герметизацию стекло-иономерным цементом.

Амбулаторное отбеливание.

Метод амбулаторного отбеливания подразумевает заполнение полости зуба смесью пербората натрия и воды на 1 неделю под временной пломбой. Затем процедура повторяется, пока не будет достигнута желаемая степень белизны. Перборат натрия стабилен в форме сухого порошка, но в присутствии влажного воздуха или воды он разлагается на метаборат, перекись водорода и чистый кислород.

Эта методика изменена путем использования сочетания пербората натрия и 30% перекиси водорода, вводимых в полость зуба на 1 неделю, и получила название «модифицированная» или «комбинированная» методика отбеливания. Перборат натрия смешивают с перекисью водорода 30% или меньшей концентрации, а не с водой, до образования густой пасты. Перекись водорода в смеси с перборатом натрия усиливает свое действие и дает лучший отбеливающий эффект. Это быстродействующая процедура, и результаты видны уже после 1 недели.

Офисное энергетическое отбеливание.

Методика наименее благоприятна из-за высокой температуры, и повышенного риска внутренней резорбции. Гель перекиси водорода 30-35% концентрации вводят в полость зуба и активируют светом или теплом. Температуру 50-60°С выдерживают 5 мин. Затем зуб остывает 5 мин перед тем, как гель вымывают водой 1 мин. Между визитами применяют методику амбулаторного отбеливания. Оценку результата проводят через 2 недели. Определяют необходимость дальнейшего отбеливания. Затем проводят реставрацию.

Сочетание методов внутреннего отбеливания с наружным.

Вариантом методики является офисное использование 35% геля перекиси водорода, который вносят как в полость зуба, так и наружно, на губную поверхность. Зуб предварительно изолируют. Проводят внутреннюю и наружную активацию засвечиванием. Высокие температуры не используют. Засвечивание выполняют обычной галогенной, плазменной дуговой лампой или диодным лазером. После процедуры зуб промывают, высушивают и временно пломбируют. Пациента осматривают через 2 недели, когда оттенок стабилизируется и зуб будет готов для окончательной реставрации. В некоторых случаях необходимо продолжение отбеливания.

Другим вариантом является сочетание офисного внутреннего отбеливания депульпированных зубов с домашним отбеливанием. Подготовка депульпированного зуба точно такая же, как и в методике амбулаторного отбеливания. Преимуществом этой методики является использование низкой концентрации перекиси карбамида (5-20%), что снижает риск резорбции. Нет необходимости в еженедельной смене временных пломб, как это происходит при амбулаторном отбеливании, когда кислород, скапливающийся внутри камеры пульпы, смещает пломбу. В дополнение, эта методика достигает более быстрого эффекта осветления.

Офисное наружное отбеливание.

Процедура офисного наружного отбеливания более дорогостоящая, чем домашнее. Применяется для пациентов с недостатком времени для домашнего отбеливания, либо когда у пациентов возникают проблемы с ношением капп (рвотный рефлекс, не нравится вкус геля и др.). Вместе с этим, немедленный результат офисного отбеливания помогает мотивировать пациента продолжать в дальнейшем отбеливание домашним способом.

Офисное отбеливание способно вызывать дегидратацию зубов, что ложно дает более светлый оттенок непосредственно после лечения. В этой связи производители выпустили гель, содержащий 10-20% воды, который регидратирует зубы. Отбеливающая 35% перекись водорода доступна в виде комбинации порошка и жидкости, которые смешивают до образования геля, или как готовый гель, в который добавляется жидкость. Значительный недостаток процедуры мощного офисного отбеливания - это каустическая (греч. кaustikos - едкий, жгучий) природа используемой 35-50% перекиси водорода. Важно тщательное соблюдение протокола безопасности при обращении с материалом, его нанесении, удалении и утилизации. Обязательны изоляция и защита губ, щек, десны, участков лица и глаз от ожога тканей.

Существует различные варианты и комбинации способов активации отбеливания. Некоторые системы активируются химической реакцией от смешивания двух гелей. Другие ? используют световую или тепловую активацию. Существуют системы двойной активации. Чтобы активировать отбеливающий гель или ускорить отбеливающий эффект используются разные типы света. Изначально использовали обычные фотоотверждающие лампы, затем лазерные и плазменные дуговые лампы. Активация происходит путем светового воздействия в течение 30 секунд для каждого зуба, применение включает 3 сеанса по 10 минут. С помощью системы «full smile illuminator» могут быть освещены обе зубные дуги одновременно. Основной вопрос безопасности, касающийся активирующего света, заключается в генерации тепла и его воздействия на пульпу.

«Коридорная» методика отбеливания.

В этой популярной методике используют 35% перекись карбамида, которую активируют путем нагревания шприца под горячей проточной водой в течение нескольких минут перед использованием. Гель накладывают в каппу, излишек материала удаляют, пациента просят ожидать в коридоре. Через 30-60 минут пациента приглашают в кабинет, удаляют каппы, отбеливающий гель удаляют вакуумом и смывают. За один сеанс процедуру можно повторить еще 2 или 3 раза. В некоторых случаях для достижения желаемого результата отбеливание проводят в несколько посещений. Но для удовлетворения эстетических потребностей большинства пациентов достаточно одного сеанса. «Коридорное» отбеливание следует применять для пациентов, которым важна быстрота результата, а также в случаях, когда перед домашним отбеливанием пациенту требуется «ударное» начало.

Методика «глубокого отбеливания».

В последнее время в стоматологии популярна методика «глубокого отбеливания», обещающая для каждого пациента оттенок В1. Методика включает наружное отбеливание зубов 16% перекисью карбамида в специально изготовленных каппах в течение 14 ночей, а на 15 день - 1 сеанс офисного отбеливания 9% перекисью водорода в той же каппе. Авторы методики считают, что домашнее отбеливание подготавливает зубы, повышая их проницаемость, и таким образом офисный сеанс становится гораздо более эффективным. Ключевым моментом процедуры считают процесс изготовление точных капп, создающих герметичность до 1 мм ниже десневого края, что позволяет отбеливающему веществу действовать в течение всей ночи. В дополнение, пациент использует гелевый десенситайзер для снижения чувствительности зубов.

4.3.1 Системы для профессионального отбеливания

Для профессионального отбеливания зубов применяется система отбеливания ZOOM Chair-side Whitening Procedure Tray, активируемая ксеноновой лампой ZOOM™ Chairside Whitening.

Профессиональная система ZOOM” Chairside Whitening Procedure Tray представлена гелем, содержащим 25% перекись водорода, активируемым ксеноновой металлогалоидной лампой ZOOM® Chairside Whitening Lamp, излучающей свет в диапазоне 350-400 нм.

Пациенту перед началом процедуры обязательно надевают защитные очки, ретрактор для щек и защитные салфетки.

Для защиты мягких тканей используют Liquidam Dental Dam (жидкий коффердам).

Для достижения отбеливающего эффекта необходима одна процедура.

Профессиональная система отбеливания зубов Rembrandt представлена отбеливающим гелем, содержащим 33% перекись карбамида. Активируется препарат горячей водой в течение 5 минут. Для защиты мягких тканей применяют Paint-on dental dam. Для достижения эффекта необходимо 3-4 процедуры.

Профессиональное отбеливание зубов также можно проводить с помощью геля Apollo secret in-office whitening kit, содержащего 35% перекись водорода, активируемого лампой Apollo 95 Е.

Модифицированная система Apollo secret in-office whitening kit имеет тот же состав, отличается лишь расфасовкой препарата (3 баночки с препаратом) и более экономичным расходом материала. Каждая баночка с гелем смешивается с 35% перекисью водорода непосредственно перед приемом пациента.

В состав геля входит также Apollo secret stabilisator, благодаря которому перекись водорода стабилизируется и образует водный барьер, который эффективно снижает проникновение оксидирующих агентов в мягкие ткани. Генерирование энергии в плазменном источнике света Apollo 95 Е происходит под действием высокочастотного электрического поля, в результате чего происходит фототермический каталитический процесс, способствующий отбеливанию зубов. Для достижения отбеливающего эффекта необходимо 3 процедуры.

4.4 Домашнее отбеливание

"Домашнее отбеливание". В домашних условиях можно проводить отбеливание только "живых" зубов. Концентрация отбеливателя не должна превышать 10--12 % (10 % раствор перекиси карбамида эквивалентен 3 % раствору перекиси водорода, он составляет 1/10 концентрации отбеливающего раствора, применяемого в стоматологическом кабинете). Как правило, результаты заметны уже через 2--3 нед, а полностью процесс завершается через 5--6 нед. Наилучшие результаты наблюдаются у 91 % пациентов с приобретенной или генетически обусловленной окраской зубов и несколько худшие -- у лиц с "тетрациклиновыми" зубами.

В домашних условиях применяют "дневные" и "ночные" отбеливатели. Для наложения таких отбеливателей на зубы надевают каппу, в нее помещают отбеливатель (рис. 2). Каппы могут быть индивидуальными (рис. 3) и универсальными (рис. 4). Пациент носит каппу в течение определенного времени в соответствии с инструкцией. Перед тем как надеть каппу, надо хорошо почистить зубы. Все "домашние" отбеливатели содержат синтетический полимер карбопод, который обеспечивает хорошую ретенцию каппы в полости рта и замедляет реакцию выделения кислорода.

Использование каппы с прорезями позволяет проводить избирательное отбеливание, не затрагивающее соседние зубы.

Рисунок 2. Каппа с отбеливателем

Рисунок 3. Гипсовая модель с индивидуальной каппой



Рисунок 4. Универсальная каппа в полости рта

4.5 Микроабразия эмали

Можно провести коррекцию изменения цвета дефектов минерализации эмали зубов с помощью микроабразии. Микроабразия -- это удаление микроскопически тонкого слоя эмали (12--26 мкм во время аппликации и до 200 мкм за сеанс) с помощью пасты, содержащей кислоту и абразив (рис.5).

Рисунок 5. Микроабразия эмали

В конце 80-х годов Т.П. Кролль предложил смесь хлористоводородной кислоты, карборунда и кремниевого геля для микроабразии эмали. На основе этой смеси в 1990 г. была выпущена паста под названием "Према".

Показанием к микроабразии при коррекции цвета является наличие белых и коричневых пятен на эмали в пределах ее поверхностных слоев при гипоплазии, флюорозе.

После проведения отбеливания по данной методике в ряде случаев улучшается структура поверхностного слоя эмали.

Техника проведения микроабразии достаточно проста. Абразивное средство помещают в резиновую чашечку и медленными вращениями наконечника втирают в эмаль. Зуб периодически промывают водой. В процессе микроабразии необходимо контролировать все поверхности зуба, чтобы не было значительного истончения эмали. Как правило, данную процедуру осуществляют в одно посещение. После микроабразии формируется поверхностный беспризменный слой, который хорошо передает блеск и прозрачность эмали.

Меры безопасности при микроабразии эмали: для пациента -- наличие коффердама; для врача -- резиновые перчатки, использование нйзкоскоростного наконечника; для пациента и врача обязательны защитные очки.

Рекомендации по уменьшению побочных эффектов домашнего отбеливания.

Во время домашнего отбеливания некоторые пациенты испытывают раздражение десны или мягких тканей. Более частая проблема -чувствительность зубов, которую испытывает 2/3 пациентов. Болезненность десны может быть результатом давления капп или избытком отбеливающего материала. В этом случае каппы подрезают и повторно примеряют. Пациента инструктируют по использованию оптимального количества материала. Некоторые пациенты, отбеливавшие зубы ночью, сообщали о металлическом привкусе сразу после снятия каппы, но он обычно исчезал приблизительно через 2 часа.

Температурная чувствительность зубов - распространенный побочный эффект. Отмечается пациентами уже на 3 день отбеливания и может сохраняться до 3-4 часов после снятия каппы. В этом случае следует посоветовать прекратить отбеливание и провести лечение чувствительности. Применение зубной пасты с фторидами и нитратом калия уменьшает чувствительность зубов лишь через 2-3 недели. Применение аналогичных по составу гелей в каппе, надетой на ночь, снижает чувствительность значительно быстрее. Другим вариантом является использование препаратов нитрата калия, или фторсодержащего геля с нитратом калия в каппах за 2 часа до или после процедуры отбеливания.

Фториды действуют в основном, как блокаторы дентинных канальцев, что замедляет ток дентинной жидкости, который вызывает чувствительность зубов. Нитрат калия предотвращающий реполяризацию нерва, после того как нерв был деполяризован во время болевого цикла.

К пассивным формам лечения чувствительности относят мероприятия по снижению концентрации отбеливающего геля, уменьшению его количества или снижение времени отбеливания. Если необходимо, каппы подрезают, в каппу накладывают меньше геля, излишек тщательно удаляют. Пациенту рекомендуют применять отбеливающий материал каждую вторую/третью ночь. Это удлиняет время лечения, но обеспечивает пациенту комфортный режим отбеливания.

Более полноценный и долгосрочный результат наблюдается при сочетании отдельных видом отбеливания зубов: "домашнеого" и клинического, "домашнего" и внутрикоронкового, микроабразии и "домашнего" отбеливания.

Следует помнить, что при помощи инструментов и методов профессиональной гигиены можно добиться хорошего косметического эффекта. От налета и зубных отложений можно достаточно хорошо очистить зубы, используя ультразвук и методику "Эр-Флоу".

Врач, занимающийся отбеливанием зубов, обязательно должен учитывать все показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

Можно также отметить, что процесс отбеливания не может идти беспредельно и из зубов темно-коричневого цвета никогда не сделать молочно-белых. Как правило, реально осветление зубов на 1,5--2 тона по шкале VITA. Наибольший эффект дает отбеливание зубов желто-коричневой гаммы; серая гамма поддается отбеливанию хуже.



5. Методы и средства осветления зубов

5.1 Профессиональная гигиена полости рта

Осветление или профессиональная чистка зубов - это комплекс мер, направленных на удаление "загрязнений" с поверхности зубов (мягкий, твердый зубной налет, зубные камни, пигментации, налет курильщика), предотвращающих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта. При этом не затрагивается внутренняя структура зуба, а его поверхности возвращается природный блеск и цвет.

Профессиональная гигиена полости рта -- комплекс мер, устраняющих и путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений.

Профессиональная гигиена полости рта включает несколько этапов:

1. Мотивация пациента к уходу за полостью рта.

2. Обучение пациента индивидуальной гигиене.

3. Удаление над- и поддесневых зубных отложений.

4. Полировка поверхности зуба.

5. Устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета.

Зубной камень можно удалять, используя ручные инструменты, такие как скейлеры и кюреты, а также звуковые и ультразвуковые аппараты.

Полировку поверхности зуба и, соответственно, профессиональную чистку можно проводить, используя резиновые колпачки, заполненные абразивной пастой, для удаления зубного напета с гладких поверхностей, а вращающиеся щеточки -- с жевательных поверхностей, с подачей воды.

Существуют 3 основные методики профессиональной чистки зубов:

· Чистка с помощью машинной стоматологической щетки и профессиональной пасты для удаления твердого зубного налета.

· Удаление крупных твердых наддесневых и поддесневых зубных отложений (зубных камней) с помощью ультразвукового скейлера.

· Удаление всех видов отложений с помощью потока мельчайших частиц специального порошка на основе бикарбоната соды с водой и воздухом под давлением. Порошок нетоксичный и быстро растворяется (основная часть порошка эвакуируется с помощью пылеотсоса). Порошок является относительно мягким материалом и абсолютно не травмирует зубную эмаль.

Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год".

5.2. Индивидуальная гигиена полости рта

Индивидуальная гигиена полости рта подразумевает применение отбеливающих зубных паст, содержащих:

* пирофосфат;

* оксид и диоксид кремния;

* бикарбонат натрия;

* протеолитические ферменты;

* перекись карбамида.

Для осветления зубов можно использовать отбеливающие зубные пасты: «Новый жемчуг», Signal, Aquafresh Ice Whitening, Colgate Herbal White, Colgate «Сода бикарбонат», Blend-a-med Whitening impressions, Sensodyne Dental Weiss, White Smile, President, Rembrandt, Rembrandt «Восхитительная белизна», «SmokASept» и др.

Отбеливающие зубные пасты не только эффективно поддерживают результаты профессионального и домашнего отбеливания, но и способны осветлять зубы за счет удаления с их поверхности пигментного налета и мягких зубных отложений.

Ежедневное применение отбеливающих зубных паст в течение месяца оказывает лечебнопрофилактическое действие на твердые и мягкие ткани полости рта, освежает полость рта, способствует осветлению зубов.

Отбеливающая зубная паста «Новый жемчуг» содержит 0,14% натрия монофторфосфат, кремния диоксид, натрия пирофосфат, лаурилсульфат и сахаринат, титана диоксид.

Для осветления зубов можно применять отбеливающую пасту Signal, активными компонентами которой являются 0,32% натрия фторид, гидратированный кремний, перлит, натрия бикарбонат, пирофосфат и лаурилсульфат, титана диоксид.

Отбеливающая зубная паста Aquafresh Ice Whitening содержит 0,243% натрия фторид, гидратированный кремний, пентасодиум трифосфат, натрия гидроксид, сахаринат и лаурилсульфат, титана диоксид.

В состав отбеливающей пасты Colgate Herbal White входят 1,14% натрия монофторфосфат, натрия силикат, кальция карбонат, алюминия оксид, натрия лаурилсульфат и сахаринат, экстракты лимона, мелиссы и эвкалипта.

Отбеливающая паста Colgate «Сода бикарбонат» содержит 0,24% натрия фторид, натрия бикарбонат и лаурилсульфат, кремния диоксид, титана диоксид. Сода бикарбонат способствует улучшению оттока жидкости из тканей пародонта. Эту пасту можно рекомендовать пациентам с воспалительными явлениями в тканях пародонта.

Отбеливающая паста Blend-a-med Whitening impressions содержит 0,24% натрия фторид, гидратированный кремний, натрия пирофосфат, лаурилсульфат и сахаринат, триклозан, различные вкусовые добавки.

Зубная паста Blend-a-med Medic White помогает восстановить естественную белизну зубов, не повреждая эмаль, т.к. ее формула содержит микрочастицы, которые эффективно очищают зубы, а также активный фтор в системе Fluo-ristat® для предупреждения кариеса.

В зубную пасту Sensodyne Dental Weiss входят следующие ингредиенты: натрия фторид, калия хлорид, гидроокись кремния, двуокись кремния, натрия гидроксид, глицерин, натрия тетрахпорид, пирофосфат и сахаринат, мята перечная, ментол.

Для осветления зубов можно использовать отбеливающую пасту White Smile, активными компонентами которой являются натрия фторид, кремния диоксид, алюминия оксид и триклозан.

В состав отбеливающей пасты President входят 1 % натрия монофторфосфат, дигидрофосфат кальция, кремний, натрия лаурилсульфат и сахаринат, экстракт женьшеня.

Для осветления зубов применяются зубные пасты Rembrandt, в состав которых входит 0,15% натрия монофторфосфат, запатентованная комбинация ингредиентов цитроксаин (папаин, алюминия оксид, кремний, натрия цитрат), натрия сахаринат и гидроксид.

Зубные пасты Rembrandt с традиционным мятным вкусом (зеленый цвет), оригинальным вкусом (красный цвет) имеют одинаковый состав, но отличаются вкусовыми добавками.

Зубная паста Rembrandt Baking Soda (состав: цитроксаин, натрия монофторфосфат, сода бикарбонат) имеет выраженную щелочную среду, что способствует повышению буферной емкости слюны. Создавая гипертонический раствор в полости рта, сода способствует улучшению оттока жидкости из тканей пародонта. Данную пасту можно рекомендовать пациентам с воспалительными явлениями в тканях пародонта.

В состав пасты Rembrant для чувствительных зубов помимо цитроксаина, натрия монофторфосфата входит калия нитрат (синий цвет).

Зубная паста Rembrandt «Восхитительная белизна» помимо основных компонентов (цитроксаин, монофторфосфат натрия) содержит еще и 10% перекись карбамида, что увеличивает эффективность осветления зубов.

Для осветления зубов также можно использовать пасту SmokASept, содержащую кремний, натрия сахаринат, титана диоксид, фермент бромелаин, экстракт баобаба, витамин Е.



Заключение

Известно, что красивые "жемчужные" зубы являются символом здоровья и преуспевания современного человека. Поэтому стремление к светлой привлекательной улыбке вызвало развитие еще одного из направлений эстетической стоматологии -- отбеливания зубов.

Растет спрос населения на наиболее оптимальные способы обеспечения белого цвета зубов, что обусловливает появление большого числа соответствующих технологий и коммерческих продуктов. Возникает проблема индивидуального подбора продуктов и технологий в каждом конкретном случае.

Для решения данного вопроса необходима консультация наблюдающего стоматолога. В случае, если пациент серьезно обеспокоен цветом своих зубов, необходимо установить причину его изменения и определить метод, который обеспечил бы отбеливание. Стоматологу нужно установить природу пятнообразования и потерклестественного цвета зубов. Серия рентгенологических исследований поможет выявить возможную связь изменений цвета с нарушением иннервации ("мертвый" нерв), После завершения обследования специалист должен наметить наиболее оптимальный план лечения.

Широкий арсенал методик и препаратов для коррекции измененных в цвете эмали и дентина требует от стоматолога знания как причин изменения естественного цвета зубов, так и применения адекватного технологического процесса отбеливания.



Использованная литература

1. Болотина, Е. В. Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности домашнего витального отбеливания зубов: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Е. В. Болотина; Ряз. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. М., 2006. 27 с.

2. Крихели, Н. И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. Современные методы / Н. И. Крихели. М.: Практическая медицина, 2008. 205 с.: ил. Библиогр.: С. 191-204.

3. Луцкая, И. К. Домашнее отбеливание зубов / И. К. Луцкая, Н. В. Новак // Новое в стоматологии. 2008. № 3. С. 10-14.

4. Мамедова, Л. А. Отбеливание зубов: пособие для врачей-стоматологов / Л. А. Мамедова, О. И. Ефимович, М. Н. Подойникова; Моск. обл. науч.-исслед. клинич. ин-т им. М. Ф. Владимирского. М.: Медицинская книга: Стоматология, 2008. 80 с.: ил. Библиогр.: С. 77-78.

5. Смоляр Н.И., Кононенко В.В., Безвушко Э.В. Перспективы применения методики коррекции измененных в цвете зубов препаратами на основе пероксида карбамида // Современная стоматология, 2001. № 3. С. 15--18.

6. Спиридонова Т.Н. Отбеливание зубов // Современная стоматология, 2000, № 2. С. 15-18.

7. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. -- М.: Медицина, 2002. -- 640 с.

Размещено на Allbest.ru