Распространённый псориаз

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра дерматовенерологии СГМУ

История болезни

Распространённый псориаз

Выполнил

Шайдабеков К.М.

Архангельск 2012г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: ************ ******* *************

2. Возраст: 11 лет

3. Род занятий: учащийся школы № 20 г.Архангельска

4. Домашний адрес: **************

5. Дата поступления:

6. Дата курации: 26.03, 27.03

7. Клинический диагноз: а) основной диагноз: Распространенный, монетовидно-бляшечный псориаз, стационарная стадия, с поражением ногтевых пластин. б) сопутствующие заболевания: ВСД, хр. гастрит (в стадии некоторого обострения),

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Раздражительность, нервозность. Значительное ухудшение аппетита. На момент курации: на сохраняющиеся высыпания на коже, покрытые белесыми образованиями, раздражительность, лабильность настроения.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Заболел впервые. Считает себя больным с начала сентября 2012 года, когда впервые заметил у себя на волосистой части головы в области затылка розовые, слегка приподнятые над поверхностью кожи высыпания. Не придал им значения, решив что "раздражение кожи" вызвано шампунем. Примерно через неделю отметил, что подобные явления наблюдаются в височной и теменных областях, симметрично справа и слева. Позже на волосах и коже головы обнаружил крупные белые "пластинки", которые вначале принял за перхоть. В этот же период времени появились небольшие розовые высыпания (диаметром от 2 до 6-7 мм), покрытые серовато-белым "налетом", на разгибательной поверхности предплечий, особенно выраженные и крупные в области локтевых суставов. Отметил, что с пораженных участков кожи при незначительном поскабливании легко отслаиваются довольно крупные (1-2 мм и даже до 4 мм) белые или серебристо-серые пластинки, а обнаженная под чешуйками кожа выглядит полупрозрачной. В дальнейшем подобные поражения кожи появились в области коленного сустава, на бедрах, несколько бляшек - на животе. В области локтевых суставов бляшки стали укрупняться в результате слияния более мелких. Обратился в АО АККВД, и 20.03.12. был госпитализирован во 2-е кожное отделение. До обращения в стационар ничем не лечился. Возникновение своего заболевания ни с чем не связывает, случаев каких-либо поражений кожи в детстве не отмечает. Сообщает, что перед началом заболевания довольно продолжительное время испытывал отрицательные эмоции, находился во встревоженном, эмоционально нестабильном состоянии. Аллергический анамнез не отягощен, лекарственные препараты и пищевые продукты переносит хорошо.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в семье служащих первым по счету ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В 2011 году выявлено обострение гастрита. По этому поводу лечился в стационаре. В 2012 году появились очень сильные не купирующиеся головные боли, которые продолжались почти неделю. Больной был госпитализирован и проходил лечение по поводу ВСД. Приступ был купирован, с тех пор не повторялся. В 2011 году - аппендэктомия.

В анамнезе - перелом большеберцовой кости. Рост больного - 163 см. Занимается спортом (футбол), физические нагрузки переносит хорошо, испытывает удовольствие от занятий. Вредных привычек нет. СД, туберкулез, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Кожными болезнями в семье никто не страдает и не страдал.

ОБЩИЙ СТАТУС (STATUS COMMUNIS): Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, на вопросы отвечает подробно, правильно. Отмечается некоторая эмоциональная лабильность. Дыхательная система: дыхание свободное, глубокое, ровное, ритмичное. Перкуторный звук над всеми полями ясный легочный, границы легких соответствуют возрастной норме, подвижность легочного края удовлетворительная. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается бронховезикулярное дыхание. Хрипов и каких-либо иных дыхательных шумов не выявлено. Система органов кровообращения: АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС = 74 удара в минуту. Пульс четко прощупывается на a. radialis, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, четкие, усиления, акцентов тонов, а также патологических сердечных шумов не выявлено. Пищеварительная система: язык обложен неплотным белесым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Неприятные ощущения возникают при надавливании в эпигастральной области, отмечаются слабоположительные симптомы Керте и Мейо-Робсона. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, эластичной консистенции. При пальпации отмечается легкая болезненность в области проекции желчного пузыря. Мочеполовая система: мочеиспускание безболезненное, обычное по частоте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: пальпируется перешеек щитовидной железы до 7-8 мм. Доли соответствуют по размеру дистальной фаланге большого пальца больной, подвижные, легко смещаемые, эластичной консистенции. Нервная система: зрение, слух, обоняние, вкус, тактильная, болевая и проприоцептивная чувствительности хорошо развиты.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)

Процесс распространенный, симметричный.

Локализация высыпаний: на коже туловища, конечностей, волосистой части головы. Представлен мономорфной сыпью: милиарными, лентикулярными папулами (первичный элемент), бляшками (размером до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками (вторичный элемент) серебристо-белого цвета. Очаги поражения кожи представляют собой резко отграниченные, плоско возвышающиеся папулы розового цвета, покрытые серебристо-белыми пластинками и чешуйками. Папулы особенно преобладают на разгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых, коленных суставов, за ушами. В области локтевых суставов помимо мелких элементов (2-3 мм) располагаются крупные белесые бляшки с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре, с которых при легком поскабливании отделяются довольно крупные чешуйки ("2 мм). При поскабливании папул псориатическая триада положительна: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул); 2) терминальной пленки; 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). Вокруг некоторых бляшек участок бледного цвета - псевдоатрофическая кайма (ободок Воронова). На слизистых полости рта высыпаний не обнаружено. При осмотре ногтей на них множественных дефектов: мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи, углубления, точки, словно от укола иголкой (феномен наперстка). Болей в области суставов (и мелких, и крупных), зуда нет. Феномен Кебнера отрицательный.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови

Гемоглобин - 140 г/л

Лейкоциты - 6,5 Г/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 4%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 1/IV 98г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 1/IV 98г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1015

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 3-4 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь +

Бактерии +

Заключение: без патологии.

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 1/IV 98г.

Результат отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании 1) анамнеза заболевания (на появление сначала на волосистой части головы, затем на разгибательных поверхностях конечностей белесоватых приподнятых над кожей высыпаний, появление которых сопровождается легким зудом, на ухудшение аппетита), 2) данных анамнеза: хронический гастрит, возможно, ДЖВП, ВСД, а также эмоциональная лабильность, длительное нахождение накануне заболевания в условиях постоянного стресса, 3) объективного осмотра и обнаружения розовых, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний размером от 2-3 до 10-14 мм в диаметре, поражения ногтей по типу "феномена наперстка", 4) обнаружения характерной псориатической триады (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения), ободка Воронова. ставится предварительный диагноз: Распространенный, монетовидно-бляшечный псориаз в стационарной стадии, с поражением ногтей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и папулезным сифилисом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- сетчатый рисунок на поверхности высыпаний (сетка Уикхема);

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

распространенный монетовидный бляшечный псориаз

Распространенный, монетовидно-бляшечный псориаз в стационарной стадии, с поражением ногтевых пластин. Хр. гастрит в стадии обострения, ВСД, хр. аднексит в стадии ремиссии, возможно, дискинезия желчевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология, патогенез неизвестны. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения псориаза, ни одна из которых не является общепризнанной. По-видимому, заболевание имеет мультифакторную природу. В патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментативным и другим биохимическим нарушениям. Общепризнанно, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. По мнению многих исследователей, изменения закодированы в структуре гена. В.Н. Мордовцев с соавторами (1977) установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетраностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33, В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Заболевание наблюдается в любом возрасте, неконтагиозно.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечебно-профилактический режим.

2. Соблюдение диеты с исключением экстрактивных веществ.

3. Витминотерапия (В12, В1, В6)

4. Гипосенсибилизирующая терапия

5. Антигистаминные препараты.

Наружно: кортикостероидные препараты на высыпания (унидерм, акридерм, элоком и т.д.)

Возможно использование фотохимиотерапии (ПУВА).

Показано: курортное лечение - сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны и морские купания. физиотерапевтическое лечение: ПУВА-терапия, массаж; ЛФК.

ПРОГНОЗ: Весьма благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, соблюдение гигиенических норм и требований, профилактика инфекционных заболеваний, рациональное питание, профилактика заболеваний ЖКТ и лечение уже имеющихся, максимальное снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в зимнее и раннее весеннее время. Дежурные бляшки (на локтевых сгибах, на коленях) могут сохраняться и вне обострений.

ЭПИКРИЗ

Больной__________, 11 лет, находится на стационарном лечении в АО АККВД с .03.2012 года по поводу распространенного псориаза, прогрессирующей стадии. Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом. При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы розово-красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов - ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов.

Назначено следующее лечение.

Супрастин по 1 таблетке 3 раза в день, аллохол по 1 таблетке 3 раза в день, витамины АЕвит., местно - 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день, ПУВА-терапия.

Лечение переносится без осложнений. В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.

Рекомендовано:

· Избегать стрессовых ситуаций.

· В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.

· Местно применять «Псориазин», "Бетновейт".

· Регулярное диспансерное наблюдение.

· Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

Использованная литература

1. Ю.К. Скрипкин, А.Л. Машкиллейсон, Г.Я. Шарапова. Кожные и венерологические болезни. 2. Компьютерный диск "Большая медицинская энциклопедия - 2000".

3. Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез, клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 184 с.

4. Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза:Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20с.

Размещено на Allbest.ru