Острая респираторная вирусная инфекция и бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ООАУ СПО «Елецкий медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнила: студентка 3 курса специальности

«Сестринское дело» группы С-31

Игнатова Н.А.

ЕЛЕЦ, 2012г.

Дата и время поступления - 30 мая 2012г. в 22:15

Дата и время выписки - 7 июня 2012г. в 10:40

1. Фамилия имя отчество - ХХХ

2. Пол - женский, возраст - 4,5 года

3. Постоянное место жительства - ХХХ

4. Направлена в стационар врачом скорой помощи

5. Посещает детский сад

6. Место работы, профессия или должность родителей - ХХХ

7. Инвалидности нет

8. Направлена в стационар по экстренным показаниям: да, госпитализирована: в плановом порядке.

9. Диагноз направившего учреждения - ОРВИ, острый бронхит

10. Диагноз клинический - ОРВИ, установлен 04.06.12.

11. Диагноз заключительный клинический:

Основной - ОРВИ; Сопутствующий - бронхит.

Субъективное обследование

респираторная вирусная инфекция бронхит

Жалобы - на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита, боли в горле, плохой сон.

Anamnesis morbi:

Родилась от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар - 6-7 баллов. Рост при рождении - 3300 см, масса тела - 56 см. Физиологическая желтуха после рождения - непродолжительна. В периоде новорожденности не болела. В дальнейшем развивалась в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стала в 2 месяца, сидеть - в 5 месяцев, стоять - в 8-9 месяцев, ходить - в 11-12 месяцев, говорить - с 1 года. На естественном вскармливании - до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит до заболевания был хороший. С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад. Профилактические прививки - в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту - отрицательная. Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Состав семьи: 5 человека - пациентка, её родители, родители матери. Родители: мать - 25 лет, неработающая; отец - 39 лет, участковый милиционер. Оба родителя здоровы. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия - удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было. Группа здоровья - 2-я. Условно здорова. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.

Anamnesis vitae:

Заболела 28 мая 2012 года за 2 дня до поступления в больницу. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 30 на 31 мая состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела - 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция.

Объективное обследование

Состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение адекватное, пациентка ориентируется в окружающей обстановке и своей личности. Кожные покровы чистые, обычной окраски, подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, тургор тканей нормальный, пастозность отсутствует, отёчность отсутствует, лимфоузлы единичные, температуры тела 38,9°С. Деформации скелета и суставов нет. Гиперемия зева, язык чистый, влажный. Дыхание через нос затруднённое, отделяемое из носа слизистое, необильное, одышка не выражена, кашель малопродуктивный. Перкуторно-лёгочный звук нормальный, дыхание жёсткое, хрипы отсутствуют. ЧСС до 120 удв', ЧСС 26.

Печень пальпируется у края рёберной дуги, болезненность при пальпации отсутствует. Живот обычной формы, не увеличен, при пальпации болезненности нет; мочеиспускание в норме, стул 2 раза в сутки, нормальный. Мочеполовая система развита по женскому типу. Аппетит снижен. Сон нарушен.

Настоящие проблемы:

1. Лихорадка

2. Плохой сон

3. Кашель

4. Боли в горле

5. Одышка

Приоритетные проблемы:

1. Одышка

2. Кашель

Потенциальные проблемы:

· Риск развития осложнений

Все запланированные цели осуществлялись во время нахождения ребёнка в стационаре.

ЕЖЕДНЕВНЫЕ ЗАПИСИ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения предварительного диагноз необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на кишечную флору и яйца глистов, рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Требуется консультация ЛОР-врача.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови : (в скобках указана возрастная норма)

Гемоглобин 124 г/л (120-140 г/л)

Лейкоциты 9,6*109/л (4-9*109/л)

Эозинофилы 1% (1-2%)

Палочкоядерные нейтрофилы 2% (1-2%)

Сегментоядерные нейтрофилы 50% (45-55%)

Лимфоциты 45% (40-50%)

Моноциты 2% (2-5%)

Скорость оседания эритроцитов 14 мм/ч (2-10 мм/ч)

2. Общий анализ мочи :

Белок нет (до 0,033 г/л)

Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Прозрачность прозрачная (прозрачная)

Реакция кислая (слабокислая)

Слизь много (нет)

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Лейкоциты 4-5 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

Эритроциты 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения)

3. Анализ кала :

Патогенные энтеробактерии не выделены, яйца глистов отсутствуют.

4. Рентгенография :

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах возрастной нормы.

5. Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия, наличие в моче слизи) в легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах).

Цели по ведению сестринского процесса полностью достигнуты.

Рекомендации родителям пациента после выписки из стационара:

1. Объяснить необходимость психологической поддержки ребёнка членами семьи

2. Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение за ребёнком, после перенесённого ОРВИ, врачом-педиатром в течении 1 месяца

3. Посоветовать проводить неспецифическую профилактику ОРВИ:

· Массаж рефлексогенных зон

· Курсы поливитаминов

· Иммуностимулирующих средств:

a. экстракта элеутерококка,

b. настойки лимонника

· Постепенно вводить элементы закаливания:

a. длительные прогулки на свежем воздухе

b. обливание ног

c. контрастный душ

d. плавание и др.

Размещено на Allbest.ru