Основы имплантации в стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО ЧГМА

КАФЕДРА ФПК И ППС

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ОСНОВЫ ИМПЛАНТАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ

ЧИТА 2012г

Введение в имплантацию

Имплантация занимает особое место в оказании высококвалифицированной стоматологической помощи. Цель имплантологии не только в том, чтобы восстановить функции, ощущение комфорта, анатомии лица, но и в том, чтобы вернуть человеку привлекательность и здоровье.

Имплантация - это метод вживления искусственного корня (имплантата) в верхнюю или нижнюю челюсть. Имплантаты используются в качестве опор, на которые фиксируются либо коронки (полноценно заменяющие утраченные зубы), либо съемные или несъемные зубные протезы. Конструкция имплантата состоит из двух основных частей - самого имплантата, который представляет собой титановый винт, вживляемый в челюсть хирургическим путем и абатмента, изготовленного также из титана, который присоединяется к имплантату после периода приживления.

Клиническое применение имплантатов в качестве самостоятельных протезов или дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов выявило ряд преимуществ перед традиционным зубным протезированием.

1. Возможность замещать дефекты зубного ряда без обточки соседних зубов.

2. Возможность исключить съемные протезы при замещении концевых дефектов.

3. Возможность изготовления несъемных протезов большой протяженности.

4. Возможность изготовления несъемных протезов при полном отсутствии зубов или значительное улучшение фиксации полных съемных протезов.

5. Отсутствие необходимости сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом.

6. Внедрение в кость имплантатов позволяет остановить потерю кости в области отсутствующего зуба (зубов), т.к. кость, лишенная функциональной нагрузки быстро атрофируется.

Зубо-челюстная система. Некоторые определения.

Поверхность, образуемая жевательными поверхностями коренных и режущими поверхностями передних зубов, называется окклюзионной. Положение зубных рядов в стадии их смыкания называют окклюзией. Различают четыре вида окклюзии: центральную, переднюю и две боковые.

Костный орган состоит из надкостницы, костной ткани, хряща, сосудов и нервов. Кость является самым значительным резервом минералов и важнейшим органом минерального обмена веществ. Она покрыта надкостницей, которая выполняет функцию питания костной ткани и принимает активное участие в образовании, росте и регенерации кости. Кость состоит из компактного и губчатого слоев. Компактный слой представляет собой слоистую структуру, которую пронизывают сосуды, связывающие сосуды надкостницы и капилляры губчатого слоя. Губчатый слой находится внутри кости и представляет собой трехмерную сеть балочных и пластинчатых структур - трабекул.

История развития имплантации зубов

Постоянное стремление человека заменить потерянные зубы различными материалами животного, человеческого и минерального происхождения известны еще с древних времен. Это подтверждают археологические находки. Найденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней челюсти инка (VI в. до н.э.), в котором на месте 42, 41 и 31-го зубов сохранились имплантаты из панциря морских мидий. На территории Шантамбре (Франция) найден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти. В конце XVIII века некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов, однако до введения Листером понятия "антисептики" почти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение имплантатов. Ученые начали поиск имплантационного материала. В 1809 г. Mggilio использует имплантат из золота.

Разборные имплантаты винтовой формы



Одноэтапные винтовые имплантаты

В 1888г. Berry разрабатывает принцип биосовместимости. В 1891г. на IV Пироговском съезде, а затем в журнале "Медицинское обозрение " был представлен доклад приват-доцента Н.Н. Знаменского " Имплантация искусственных зубов". Он указывал, что для установки имплантата лучшим местом является не лунка удаленного зуба, а восстановившаяся кость, а материал для него не должен реагировать на физиологические процессы в кости. Начинается использование различных биологических материалов для изготовления, как имплантата, так и протеза, изучаются свойства инертности, толерантности, происходит активное внедрение в клиническую практику металлов. Были выявлены уникальные свойства титана - легкость, устойчивость к коррозии.

В 1952г. шведский ученый P.Branemark сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты - стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее "остеоинтеграцией".

Начинается время активной разработки конструкций разнообразных по форме имплантатов. В 1963г. на основе имплантатов A. Strock, R. Chercheve и S. Tramonte американский ученый L.Linkow создал винтовой имплантат с отверстием в нижней трети внутрикостной части, что позволило улучшить его ретенцию.

В 1965г. P.Branemark предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата, состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней опорной головки (абатмента). В 1969г. L.Linkow изобрел еще один имплантат с внутрикостной частью в форме пластины, что позволило применять его при узких альвеолярных отростках челюстей. В 1964г.

I.A.Small начал разрабатывать имплантат, представлявший собой пластину с ретенционными и чрескостными штырями для атрофированной нижней челюсти, а голландские хирурги H. Bosker и L.VanDijk предложили разборный вариант этой конструкции, назвав его трансмандибулярным имплантатом.

В 1970г. H.Roberts предложил еще одну конструкцию имплантата для атрофированной нижней челюсти, представляющий собой дугообразную пластину, рассчитанную для внедрения в трех местах нижней челюсти.

В 80-е годы было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых являются модификацией имплантата системы Branemark. Конструкция двухэтапных винтовых имплантатов P.Branemark нашла широкое применение на практике.

В 90-е годы на основе экспериментальных исследований была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов.

В последнее десятилетие дентальная имплантация стала общепринятым, доступным и эффективным методом лечения.

Современное представление об имплантации

Профессор P.Branemark посвятил 30 лет своей деятельности изучению такого феномена как остеоинтеграция. Под его руководством был открыт механизм взаимодействия имплантата с окружающими тканями и сформулированы необходимые условия достижения остеоинтеграции. Что же такое остеоинтеграция?

Остеоинтеграция - это анатомическая и функциональная прямая связь (стыковка) между изменяемой живой костью и поверхностью имплантата, на которую приложена функциональная нагрузка. Это означает, что жевательные силы оказывают непосредственное влияние на кость посредством поверхности имплантата. Остеоинтеграция поддерживает нормальную жизнедеятельность кости. Имплантат, передавая механическое напряжение на кость, имитирует похожую нагрузку, возникающую в случае, когда имеются зубы. Это заставляет <работать> кость и предупреждает её рассасывание (атрофию), которое происходит при утрате зубов.

Что бы ни являлось причиной костной раны (перелом, аутотрансплантация костной ткани или же обработка кости борами для создания ложа под имплантат), схема заживления костной ткани одинакова. Единственное условие - используемый материал (имплантат) должен быть полностью инертным и не вызывать иммунологического ответа. Поэтому не прекращаются поиски новых материалов для изготовления имплантатов. Самыми распространенными являются титан, золото, никель-хром-ванадиевые сплавы, но есть и другие биосовместимые материалы.

Клинические исследования показали эффективность и перспективность применения имплантатов с биологически активным пористо-порошковым покрытием. При введении в костную ткань таких имплантатов происходит эффективное прорастание кости в поры покрытия. Это обеспечивает прочное и длительное закрепление имплантата и нормальное функционирование его в организме. На титановую основу имплантата с помощью технологии плазменного напыления наносится переходный слой из порошка титана, а затем слой биологически активной керамики. Благодаря распределению керамики по пористой структуре металла достигается прочное сращивание с костной тканью реципиента, что позволяет рассматривать данную систему как идеальную для внутрикостной имплантации.

Для внутрикостной имплантации стали применяться неорганические составляющие костной ткани - гидроксиапатит (ГА) и трикальцийфосфат (ТКФ). Данные материалы, особенно первый, обладают не только прекрасной биосовместимостью, но и способностью легко рассасываться в костной ткани, активно стимулируя при этом костеобразование. Применение титановых имплантатов с плазменным гидроксиапатитным покрытием показало повышение остеоинтегративных свойств. Это было установлено путем исследований.

1. Зона кость/имплантат

2. Некроз костной ткани, равный 1мм

3. Образование трабекулярной кости

4. Образование ламмелярной кости

5. Неудача остеинтеграции. Некроз

Несмотря на атравматическое приготовление костного ложа для имплантата, в зоне кость/имплантат существует некроз костной ткани (результат травмы при сверлении и установки имплантата-фикстуры), равный приблизительно 1 мм. Но в дальнейшем вокруг кости начинается процесс регенерации, в результате которого образуется трабекулярная кость, еще очень слабая, чтоб выдержать функциональную нагрузку. Следующий период заживления - это образование ламмелярной кости, которая заполняет пространство между костью и имплантатом (остеоинтеграция). Это уже зрелая, крепкая кость, способная выдержать жевательную нагрузку. Для ее образования нужно приблизительно 18 недель. Если не выдержать определенные сроки вокруг имплантата начнется некроз и как следствие - подвижность имплантата, а значит неудача остеоинтеграции.

Для достижения остеоинтеграции определяющими факторами являются:

1. Биосовместимость имплантата.

2. Форма и качество поверхности имплантата.

3. Объем и качество челюстной костной ткани.

4. Здоровое костное ложе для имплантата.

5. Точная хирургическая техника.

6. Точность костного ложа.

7. Отсутствие перегрева кости.

8. Стерильность.

9. Контроль условий при функциональной нагрузке.

Классификация имплантатов

1. По типам имплантации:

· Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных или разрушенных зубах. Через канал корня зуба с целью восстановления нормального коронко-корневого соотношения и укрепления зуба вводится штифт с винтовой или фигурной поверхностью. Необходимым условием для вышеуказанной имплантации является наличие как минимум 3 мм здорового периодонта вокруг верхушки корня зуба.

· Эндооссальная (внутрикостная) имплантация проводится при достаточной высоте альвеолярного отростка введением в костную ткань "корневой" части имплантата. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки, которая лежит на уровне слизистой оболочки десны, и супраконструкции (головка, выступающая над десной) - абатмента.

· Субпериостальная имплантация проводится при недостаточной высоте альвеолярной части челюсти. Применяемый в этом случае поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу.

· Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития нёба, а также для межпротезной фиксации (с применением резиновых колец). Внутрислизистые имплантаты похожи на грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза. Эти выступы входят в соответствующие углубления в слизистой оболочке при наложении протеза.

· Чрезкостная имплантация применяется при резкой атрофии нижней челюсти. На нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем устанавливается дугообразная скоба. Два имплантата-штифта внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.

2. По материалу имплантата:

· Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.

· Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.

· Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.

В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Идеальным материалом для стоматологических имплантатов является керамика, но оптимальным по технологии изготовления и вероятности приживления является титан.

3. По форме внутрикостного имплантата (основные формы):

· винтовые;

· цилиндрические;

· пластиночные;

· в форме натурального зуба;

· со ступенями;

· с кортикальными накладками;

· трубчатые и др.

При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50-250 мкм, которое способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.

4. По методике и по срокам проведения имплантации:

По методике:

· одноэтапная методика;

· двухэтапная методика;

По срокам:

· непосредственная имплантация;

· отсроченная имплантация.

При одноэтапной методике применяются неразборные имплантаты, которые устанавливаются в сформированное костное ложе. Протезирование начинается в первые дни после операции.

При двухэтапной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата, на нижней челюсти спустя 2-3 месяца с момента операции, на верхней - спустя 4-6 месяцев. Непосредственная имплантация проводится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухэтапной методике с предварительным "приживлением" корневой части.

Отсроченная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9 месяцев).

Виды имплантатов

Имплантаты можно разделить на три основные группы:

· Внутрикостные (эндооссальные) имплантаты.

· Поднадкостничные имплантаты.

· Чрезкостные имплантаты.

Внутрикостные имплантаты можно разделить на подгруппы:

· Имплантаты корневидной формы.

· Имплантаты пластиночные.

· Имплантаты комбинированной формы.

Внутрикостные имплантаты

Имплантаты корневидной формы.

Имплантаты корневидной формы обычно используются, когда имеется достаточный объем кости для их установки. Внутрикостная часть имплантата может быть цилиндрической и винтовой.

Разборный винтовой имплантат корневидной формы

Цилиндрические имплантаты. Из-за гладкой поверхности внутрикостная часть имплантата цилиндрической формы имеет наименьшую площадь поверхности. Поэтому имплантаты цилиндрической формы обязательно должны иметь геометрически развитую, текстурированную поверхность или биоактивное покрытие. Все известные в настоящее время цилиндрические имплантаты производятся разборными, рассчитанными на двухэтапную методику применения.

Винтовые имплантаты. Самые распространенныевинтовые имплантаты имеют большое количество модификаций, отличающихся профилем резьбы. Винтовые имплантаты могут быть разборными и неразборными, одно- и двухэтапными, иметь гладкую, шероховатую поверхность или покрытие из биоактивных материалов.

Обязательным элементом конструкции этих видов имплантатов являются антиротационные замки, представляющие собой анкера, углубления, площадки, продольные канавки в апикальной части внутрикостного имплантата.

Требования для кости:

1. Вертикальная высота кости более 8 мм.

2. Толщина кости (щечно-язычная) более 5.25 мм.

3. Ширина кости (медиально-дистальная) для каждого имплантата более 6.5 мм.

4. Точность ложа и имплантата.

Пластиночные имплантаты.

Требования к поверхности пластиночных и цилиндрических имплантатов одинаковы. Пластиночные имплантаты могут быть разборными и неразборными и должны иметь текстурированную поверхность и (или) макрорельеф в виде "змейки" либо гофрированной пластины, а также отверстия для прорастания костной ткани. Пластиночные имплантаты обычно используются, когда кость является настолько узкой, что не представляется возможным применять имплантаты корневидной формы. Пластиночный имплантат плоский и длинный, что позволяет ему вписаться в узкую челюстную кость.

Пластиночный имплантат профессора L.Linkow (1967 г.)

Требования для кости:

1. Вертикальная высота кости более 8 мм.

2. Толщина кости (щечно-язычная) более 3 мм.

3. Ширина кости (медиально-дистальная) более 10мм, (исключение: в случае дизайна одиночного зуба требуется меньше).

Имплантаты комбинированной формы.

К комбинированным имплантатам можно отнести дисковые, трансмандибулярные (чрезкостные), ramus-frame, а также имплантаты, внутрикостная часть которых может сочетать несколько форм.

Имплантат ramus-frame принадлежат к категории внутрикостных имплантатов, хотя их внешний вид отличается от имплантатов этой категории. Он имеет форму разветвленной пластины и внедряется хирургическим путем в челюстную кость в трех местах: во фронтальном отделе и в области левой и правой челюсти (приблизительная область зубов мудрости). Этот имплантат используется при крайне атрофированной нижней челюсти, когда высота кости недостаточна для установки имплантатов корневидной формы и может служить опорой, как для съемного, так и несъемного протеза.

Требования для кости:

· Вертикальная высота кости более 6 мм.

· Толщина кости (щечно-язычная) более 3 мм.



1. Дисковый имплантат

2. Имплантат Ramus-frame

3. Комбинированный имплантат, сочетающий в себе коническую и цилиндрическую формы

4. Трансмандибулярный имплантат

Чрезкостные (трансмандибулярные) имплантаты - это разборная конструкция имплантата. Она состоит из дугообразной скобы, которая устанавливается на нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем. Два штифта имплантата внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов. имплантация зуб стоматологический протез

Требования для кости:

· Вертикальная высота кости более 6 мм.

· Толщина кости (щечно-язычная) более 5 мм.

Субпериостальные имплантаты.

Субпериостальный имплантат применяется при сильной резорбции челюстной кости, он располагается на кости, но под десной.

Два метода внедрения имплантата.

"Двухэтапный" метод.

Первый этап - это снятие с челюстной кости слепка, который используется в лаборатории для изготовления имплантата. Второй этап заключается в подготовке челюстной кости и внедрению имплантата, после чего на десну накладываются швы.

"Одноэтапный" метод.

Врач-стоматолог направляет пациента на компьютерную томографию челюстной кости. Используя данные просмотра КТ и передовые компьютерные методы моделирования, выстраивается образец челюстной кости. Этот образец используется зубной лабораторией, чтобы изготовить субпериостальный имплантат, соответствующий челюсти пациента. Хирургическая процедура же заключается в подготовке челюстной кости, внедрению имплантата и наложению нескольких швов на десну.

Требования для кости: больше 5 мм (или для нижней челюсти - необходима аугментация).

Другие имплантаты.

Эндодонтически стабилизированные.

Эндодонтически стабилизированные имплантаты устанавливаются в кость через верхушку корня зуба, при их установки не требуется пенетрация слизистой оболочки. Этот имплантат используется при одноэтапном лечении для восстановления зубов.

Ортопедическое решение: коронки, фиксированные мосты на абатментах.

Подходящие дуги: нижняя или верхняя челюсти, возможно вылеченные любые зубы.

Требования для кости: 8мм свободной от повреждения кости в непосредственной близости от верхушки - в пределах длинной оси корневого канала реципиента.

Внутрислизистые вставки.

Внутрислизистые вставки применяют для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти. Сначала определяют толщину слизисто-надкостничного лоскута и намечают места расположения внутрислизистых вставок. Обычно применяется два ряда: один - по альвеолярному гребню, другой - на нёбном скате, но не более 14. Соответственно намеченным местам в протезе делают углубления, в которые вставляют внутрислизистые вставки с надетыми на шейку пластмассовыми трубками. Когда пластмасса затвердевает, трубки снимают, излишки пластмасс устраняют, а поверхность полируют. После этого под местным обезболиванием шаровидным бором №5 делают намеченное количество лож в слизистой, расположение которых отмечают с помощью протеза и бриллиантовой зелени. Ложе делают более глубокое, чем высота головки внутрислизистой вставки. Изготовленный протез пациент носит неделю, не снимая. Потом рекомендуется носить его постоянно, снимая только для проведения гигиены полости рта и протеза.

Требования для кости нет, слизистая оболочка должна быть толщиной 2.2 мм (кость под тонкой слизистой может быть углубленной в неантральных областях).

Показания и противопоказания к стоматологической имплантации

Показания и противопоказания к имплантации устанавливают на основании анамнеза и обследования, а также оценки психоэмоционального состояния пациента. Показаниями к имплантации являются:

· одиночные дефекты зубного ряда (без препарирования здоровых соседних зубов);

· включенные дефекты зубного ряда (без препарирования ограничивающих дефект зубов);

· концевые дефекты зубного ряда (позволяет провести несъемное протезирование);

· полное отсутствие зубов (позволяет провести несъемное протезирование или обеспечить более надежную фиксацию полных съемных протезов).

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация может быть противопоказана. Для стоматологического обследования состояния полости рта необходимо:

· изучение стоматологического анамнеза;

· клиническая оценка состояния зубов, зубных рядов, ВНЧС, слизистой оболочки полости рта, соотношения челюстей (прикуса);

· изучение диагностических моделей;

· рентгенологическое обследование зубочелюстной системы.

Установка одного имплантата на месте отсутствующего одного зуба.

Установка двух имплантатов на месте двух отсутствующих зубов

Установка трех/четырех имплантатов на месте трех/четырех отсутствующих зубов

Установка двух имплантатов на крайние лунки на месте четырех отсутствующих зубов.



Традиционный метод протезирования с обточкой соседних с дефектом зубов.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания непосредственно связаны со здоровьем. Они могут проявить себя во время самой операции или в виде различных осложнений, а также сократить срок службы имплантата. Относительные противопоказания имеют отношение к природе и давности системных нарушений и зависят от корректирующего лечения до начала хирургического вмешательства.

Абсолютные противопоказания:

· декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

· патология иммунной системы (красная волчанка, полимиозит, тяжелые инфекции, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез);

· заболевания костной системы,

· снижающие репарацию кости (остеопороз, врожденная остеопатия, остеонекроз.дисплазии);

· заболевания эндокринной системы (гипофиз, патология надпочечников, тяжелые формы гипер- и гипотиреоза, гипер- и гипопаратиреоза, сахарный диабет);

· болезни крови (лейкозы, талассемия, лимфогранулематоз, гемолитические анемии);

· заболевания центральной и периферической нервной системы(шизофрения, паранойя, слобоумие, психозы, неврозы, алкоголизм и наркомания);

· злокачественные опухоли;

· туберкулез;

· СПИД и венерические заболевания.

Относительные:

· пародонтит;

· патологический прикус;

· неудовлетворительная гигиена полости рта;

· предраковые заболевания полости рта;

· наличие металлических имплантатов других органов;

· заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

· бруксизм.

Перед имплантацией необходимо получение панорамного снимка челюстей с использованием пластмассовых или восковых шаблонов с закрепленными в них регтгеноконтрастными штифтами или шариками стандартного размера. Такие особенности связаны с необходимостью измерить расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и других анатомических образований.

В некоторых случаях необходимы:

· прицельные внутриротовые снимки;

· измерение толщины слизистой оболочки в месте операции и определение ширины альвеолярной части челюсти;

· проведение биопотенциалометрии тканей полости рта, особенно

· при протезировании и имплантации с использованием разнородных металлов.

В качестве дополнительных методов могут использоваться гнатодинамометрия, электромиография, допплерофлуометрия и т.д.

Планирование лечения

Решающую роль при планировании имплантации играют: вид адентии (потери зубов), способ протезирования, объем и архитектоника костной ткани в месте имплантации.

В зависимости от вида адентии выбирается не только форма, конструкция и методика установки имплантата, но даже его размеры. Различают 4 основных вида дефектов зубных рядов: одиночные, включенные двух и более зубов, концевые и полная адентия.

Конструкции протезов по принципу их фиксации можно разделить на мостовидные несъемные, условно-съемные, комбинированные и съемные зубные протезы. Мостовидные несъемные протезы могут применяться с включением в протез сохранившихся опорных зубов и имплантатов любого типа. Условно-съемное протезирование осуществляется, когда опорой зубного протеза служат разборные винтовые или цилиндрические имплантаты. При комбинированном протезировании могут применяться разборные имплантаты любой формы и размеров.

Для балочных супраструктур, применяемых при съемном протезировании, целесообразно использовать винтовые или цилиндрические имплантаты. Для установки имплантата необходима определенная толщина и высота кости. Имплантат должна окружать кость толщиной не менее 1 мм. Такие анатомические образования как нижнечелюстные каналы, верхнечелюстные пазухи и грушевидное отверстие, должен отделять от имплантата слой кости не менее 1 мм. Высота внутрикостной части имплантата должна быть максимально возможной, насколько это позволяет высота костной ткани.

Отправной точкой для планирования лечения должны служить факторы, определяющие способ протезирования и тип имплантатов. Объем имеющейся кости можно считать фактором вторичным.

Кроме определения оптимальной конструкции протезов, типа, размеров и количества имплантатов, необходимых для реализации протезирования, следует разработать тактику ведения хирургического этапа лечения. При этом в первую очередь необходимо определить методику имплантации. Одноэтапная методика установки имплантатов может применяться:

· при достаточном объеме кости, адекватной межальвеолярной и межокклюзионной высоте;

· при наличии условий для аккуратной адаптации краев операционной раны в области имплантата;

· при отсутствии очевидного риска возникновения воспалительных процессов в полости рта в послеоперационном периоде.

В остальных случаях предпочтение лучше отдавать двухэтапной методике.

Техника операций

Первостепенным значением при имплантации является принцип атравматической техники проведения операции. Любая операционная рана может зажить первичным натяжением только при соблюдении асептики и выполнении оперативного вмешательства с минимально возможной травматизацией тканей. Атравматическая операционная техника - это проведение ряда мероприятий, предусматривающих правильный выбор оперативного доступа, строгое соблюдение правил препарирования костного ложа, установки имплантата и закрытия операционной раны.

Базовые методики операции - это одно- и двухэтапные методики имплантации.

При одноэтапной методике чаще применяется неразборная конструкция имплантата, у которого опорная головка выступает в полость рта. Препарирование костного ложа осуществляют как при помощи бескровной методики (префоратором) без наложения швов, так и посредством разреза слизистой оболочки и надкостницы, который производится только по гребню альвеолярного отростка, затем отслаивают два слизисто-надкостничных лоскута, устанавливают имплантат и накладывают швы.

Препарирование ложа под пластиночные имплантаты состоит из следующего: производят разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, пропиливают компактный слой дисковой пилой вдоль альвеолярного гребня и фиссурным бором формируют канавку, соответствующую по ширине и глубине размерам внутрикостной части имплантата. В сформированное ложе устанавливают имплантат, постукивая хирургическим молотком по рукоятке имплантатоввода. Рану зашивают.

Двухэтапная методика состоит в том, что вначале устанавливается внутрикостный элемент, а через определенный период времени на него устанавливается формирователь десневой манжетки, далее может устанавливаться головка (абатмент) или другой ортопедический компонент, предусмотренный конструкцией имплантата. Двухэтапная методика является наиболее распространенной операцией.

· Установка внутрикостного элемента и заглушки. I этап.

· Установка формирователя десны вместо заглушки (спустя 2-3 месяца). II этап

· Установка абатмента вместо формирователя десны

· Установка коронки на абатмент.

I этап. Произведя разрез и отслойку слизисто-надкостничных лоскутов по гребню альвеолярного отростка, приступают к формированию костного ложа. Для препарирования костного ложа под цилиндрические и винтовые имплантаты необходимо сначала шаровидной фрезой сформировать небольшое углубление, которое будет служить маркировкой (маркировку можно не проводить, если применяется сверло с острым углом заточки). Далее сверлом, диаметром не более 2-2,5 мм препарируют направляющий канал в кости на глубину, соответствующую высоте внутрикостной части имплантата. Расширение направляющего канала производят сверлами, применяя градации инструмента по диаметру (т.е. каждое следующее сверло на 0,5-1,0 мм больше предыдущего).

Окончательное формирование ложа проводится разверткой или фрезой (для цилиндрических имплантатов) и метчиком (для винтовых имплантатов). Винтовой имплантат вкручивают в сформированное ложе, а цилиндрический - устанавливают с небольшим натягом. При применении комбинированных имплантатов после формирования цилиндрической части ложа фиссурными борами производится препарирование под пластиночную часть. Затем имплантат устанавливают в ложе с небольшим натягом, постукивая хирургическим молотком.

I этап заканчивается установкой внутрикостных элементов в глубь ложа ниже альвеолярного гребня на 0,5-1,0 мм. Для предотвращения врастания тканей во внутренний резьбовой канал во внутрикостный элемент ввинчивают заглушку. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на место, рану зашивают наглухо простыми узловыми швами.

II этап. Через 2-3 месяца определяют расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой (при помощи зонда или разрезав слизистую оболочку). Иссечение слизистой оболочки над внутрикостным элементом производят перфоратором, выкручивают заглушку и ввинчивают формирователь десны, который в дальнейшем заменяют опорной головкой.

Еще один распространенный метод имплантации - это установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов. Для этой цели обычно используют двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты. Удаление зуба должно быть без повреждения краев лунки. После удаления производится частичное препарирование костного ложа для достижения конгруэнтности поверхности лунки и имплантата, после чего устанавливают имплантат, мобилизуют слизистую оболочку краев лунки и зашивают рану. Если после установки имплантата между ним и стенкой лунки образуется зазор, то его необходимо заполнить остеокондуктивным и (или) остеоиндуктивным материалом, при необходимости обеспечить его изоляцию мембраной и потом зашить рану.

Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях

Неблагоприятными для имплантации анатомическими условиями могут быть дефекты костной ткани альвеолярных отростков, которые могут возникать после удаления зубов, а также выраженная атрофия беззубых отделов челюстей, что уменьшает расстояние от гребня альвеолярного отростка до верхнечелюстной пазухи на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала - на нижней. Горизонтальная резорбция альвеолярных отростков после удаления зубов приводит к сужению гребня альвеолярного отростка. Для решения этих проблем существует несколько подходов:

· использование имплантатов (субкортикальных, дисковых, трансмандибулярных), предназначенных для установки при недостаточной высоте кости;

· субпериостальная имплантация;

· использование методики обхождения анатомических препятствий;

· использования методики регенерации кости;

· костная пластика.

Восстановление узкого гребня альвеолярного отростка можно осуществить расщеплением гребня по типу "зеленой веточки".

Производится распил по гребню альвеолярного отростка и два вертикальных распила за пределами места имплантации. Далее края распила разводят, что вызывает поднадкостничный перелом основания одной из стенок гребня. В образовавшееся пространство устанавливают имплантаты, пустоты заполняются остеопластичным материалом, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут и зашивают рану.

Расщепление альвеолярного отростка

· Распиливание гребня альвеолярного отростка дисковой пилой

· Два вертикальных распила за пределами места имплантации Разведение краев распила

· Установленные в расщепленный участок внутрикостные элементы имплантатов.

· После аутотрансплантации кости с небной стороны и заполнении небольших дефектов гидроксиапатитом на рану накладывают швы.

Анатомические дефекты можно также исправлять путем наращивания (аугментации) кости.

Для этой цели в область дефекта устанавливают костный трансплантат. Обычно аутотрансплантаты используются из таких донорских мест как подбородок, наружная косая линия, ветвь нижней челюсти, костный отдел неба, небный торус или гребешок подвздошной кости.

Наращивание высоты атрофированной челюсти можно осуществить при помощи костных аутотрансплантатов, костных блоков. Этот тип трансплантации предназначен для восстановления кости, подвергшейся значительной резорбции (рассасыванию) вследствие потери зуба или зубов. Костный (донорский) блок, полученный обычно из подбородка или задней части нижней челюсти, пересаживают на участок с дефицитом кости, фиксируя его титановыми шурупами. Пространство, оставшееся вокруг фиксированного блока заполняется специальной смесью и закрывается коллагеновой пленкой. Через 5-6 месяцев проверяют срастание блока с гребнем и удаляют титановые шурупы. Позднее в эту область уже можно будет установить имплантат.

Ортопедический этап лечения (протезирование после имплантации зуба)

Целью ортопедического лечения является изготовление зубного протеза, обеспечивающего восстановление анатомической целостности зубных рядов, адекватное распределение нагрузки на окружающую имплантаты костную ткань, косметический эффект лечения. По отношению к восстанавливаемой анатомической части тканей полости рта можно выделить просто зубные протезы и зубные протезы с десневой маской, т.е. протезы, содержащие не только зубы, но и дополнительную часть, имитирующую слизистую оболочку альвеолярного отростка. По принципу фиксации протезирование делиться на несъемное, условно-съемное, комбинированное и съемное. Необходимым условием для адекватного распределения механического напряжения в окружающей имплантаты костной ткани является качественное, рационально спланированное ортопедическое лечение.

Изготовление любого протеза на имплантатах предполагает проведение следующих мероприятий:

· снятие оттисков (слепков);

· определение положения центральной окклюзии;

· изготовление рабочей модели;

· моделирование из воска металлического базиса протеза;

· отливка металлического базиса протеза;

· примерка металлического базиса на модели и в полости рта;

· повторное определение положения центральной окклюзии вместе с металлическим базисом;

· определение цвета облицовки протеза;

· изготовление облицовки протеза;

· фиксация протеза;

· контроль и коррекция положения центральной окклюзии и артикуляционных движений нижней челюсти.

Несъемные протезы

Для точного воспроизведения зубных рядов необходимо снять с них слепок, который осуществляют в два этапа. Вначале снимают слепок базисным материалом, затем коррегирующим. Снятие слепков можно осуществлять как без использования дополнительных ортопедических компонентов (когда производилось препарирование головок имплантатов), так и с ними. По полученному слепку отливают модель из гипса с использованием обычных штифтов, а после распиливания получают разборную модель. Снятие слепка с дополнительными ортопедическими компонентами применяют, когда препарирование головок не производилось. Перед снятием слепка в головки устанавливают фиксирующие протез винты или надевают аналог-негатив. Затем снимают двухслойный оттиск и устанавливают в соответствующие головкам места аналоги-позитивы. После чего отливают рабочую модель. На рабочей модели изготавливают из воска базис протеза, затем отливается базис протеза из основного материала. Модель примеряется в полости рта пациента, подбирается цвет будущих зубов. После изготовления керамической или пластмассовой облицовки снова проводят примерку. Определяют точность положения протеза, точность центральной окклюзии и, если нет каких-либо дефектов, фиксируют протез с помощью цемента.

Условно-съемные протезы

В отличие от несъемных протезов условно-съемные протезы фиксируются к имплантатам винтами, а отверстия над ними пломбируют. Этот вид протезирования позволяет проводить тщательную очистку протеза в назначенные врачом сроки. Для этого выпиливают пломбы, выкручивают винты и снимают протез. Протез очищают в специальном растворе. После проверки состояния головок имплантатов протез снова фиксируют на место винтами и сверху пломбируют. Снятие слепка при условно-съемном моделировании осуществляют закрытой методикой (с применением аналогов головок имплантатов, зафиксированных в оттиске) и открытой методикой (с применением аналогов-позитивов головок, зафиксированных винтами к головкам имплантатов и проходящими сквозь оттискную ложку). Затем отливают рабочую модель.

Базис условно-съемных протезов изготавливается с использованием специальных колпачков и лабораторных винтов. Перед моделированием восковой заготовки в аналоги головок закручивают лабораторные винты, которые после отливки выкручивают. В результате в восковой заготовке находятся каналы, которые остаются после отливки базиса из металла и служат для закручивания фиксирующих протез винтов. После отливки металлического каркаса производится его примерка, изготавливается облицовка, если необходимо, десневая маска. Протез фиксируется винтами, снова проверяют окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения и пломбируют отверстия над винтами.

Комбинированные протезы

Комбинированные протезы применяются при неполной адентии. Снятие оттисков производится чаще по закрытой методике. Рабочую модель изготавливают с использованием аналогов-позитивов. Восковой базис изготавливается также как и при условно-съемном протезировании. После отливки металлического базиса проводят примерки и изготавливают керамическую или акриловую облицовку. Одновременная фиксация протеза при помощи цемента и винтов имеет свои особенности, необходимо закручивание винтов производить с таким расчетом, чтобы закончить эту манипуляцию к моменту затвердевания цемента. Далее проверяют окклюзию и артикуляцию и пломбируют отверстия над винтами.

Съемные протезы

Вначале снимают слепок и изготавливают неразборную модель с аналогами головок имплантатов. Изготавливают из воска балку, являющуюся патрицей, а затем моделируют ее. После отливки и полировки металлической конструкции ее закрепляют на модели и изготавливают индивидуальную оттискную ложку. Далее закрепляют конструкцию в полости рта к головкам имплантатов и снимают однослойный слепок, по которому изготавливают вторую рабочую модель. Изготавливают съемный протез по традиционной технологии.

Затем изготавливают матричную часть протеза непосредственно в полости рта пациента. На патрицу устанавливают матрицу, замешивают пластмассу, заполняют ею углубление в протезе и фиксируют протез в полости рта. Протез снимают, когда пластмасса начинает твердеть, выпиливают излишки, чтоб фиксация могла осуществляться только за счет соединения матрицы и патрицы.

Гигиена

Пациенту необходимо понимать важность гигиенических процедур, обучиться правилам ухода за полостью рта и зубным протезом, т.к. от этого зависит долгосрочность результатов лечения.

При расчете конструкций и изготовлении протеза учитывают необходимые условия для поддержания гигиены в полости рта. К таким условиям относятся:

· создание промывной зоны под искусственными зубами и в области головок имплантатов;

· высокая степень полировки металлических и пластмассовых частей протеза;

· создание такой формы жевательной группы зубов протеза, которая обеспечила бы доступ для гигиенических средств;

· изготовление протеза "на ходулях" при значительной атрофии челюстей (если с косметической точки зрения это допустимо).

Чистку зубных протезов надо осуществлять зубной щеткой пастами, предназначенными для профилактики пародонтоза и гингивита. Придесневые части протеза чистят зубными ершиками и нитями. Необходимо полоскать рот после еды и 2-3 раза в неделю полоскать полость рта 0,1 % -ным раствором биглюканата хлоргексидина.

Как получить гарантированный результат имплантации

Успех имплантации зубов напрямую зависит от того, насколько точно удастся хирургу установить имплантат в костной ткани. Идеальным условием является такое положение имплантата, при котором он окружен костной тканью со всех сторон, при этом свойства костной ткани таковы, что они максимально способствуют первичной фиксации имплантата. Если коротко, то недрогнувшей рукой хирург обязан установить имплантат:

А) В центре альвеолярного отростка, что упростит качественное протезирование.

Б) Там, где много качественной (плотной) костной ткани.

В) Имплантат не должен "вторгаться" в анатомически важные пространства, такие как гайморовая полость и зону расположения нижнего альвеолярного нерва, корни зубов соседствующих с местом установки имплантата.

Г) В идеале, имплантат должен иметь максимальную длину и диаметр. Это позволит ему лучше справляться с механическими нагрузками, максимально распределяя их на большую площадь. Как ясно из выше изложенного, хирургу приходится решать иногда прямо противоположные задачи. Так забота о максимальной длине имплантата входит в конфликт, с близко расположенным нижнечелюстным нервом, в который категорически нельзя попадать, верхнечелюстной пазухой, внедрение в которую тоже хотелось бы избежать.

Д) Имплантат необходимо располагать так, чтобы ось его расположения совпадала с осью утраченного зуба. Это позволяет при протезировании добиться наиболее эстетического результата.

При традиционной методике имплантации зубов большинство хирургов основывается на данных традиционной двухмерной рентгенографии челюстей, результатах исследований и измерений непосредственно в полости рта и изучения гипсовых моделей. Бывают случаи (особенно при одиночной имплантации зубов), что количество костной ткани столь велико, а качество настолько высоко, что всех этих исследований хватает с лихвой для того, что бы получить гарантированно хороший результат. Приблизительно в 20-25% случаях хирургам вполне хватает данных полученных при подобном исследовании. Если же возникают сомнения в том, что условия недостаточно совершенны для точного позиционирования имплантатов, то врачи принимают решение на проведение более продвинутого рентгеновского исследования - компьютерной томографии челюстей. Этот сравнительно недавно появившийся метод исследования позволяет увидеть предполагаемый участок имплантации не только в двухмерной плоскости, но и создает послойное изображение и позволяет врачу увидеть те слои, которые не видны на обычном рентгеновском снимке. Врач как бы заглядывает внутрь тканей и хорошо видит те анатомические структуры, которые ему нужны. Естественно, что докторам хочется не только увидеть наиболее полную анатомическую картину, но и произвести необходимые измерения, "примерить зубной имплантат к предлагаемому месту расположения", посоветоваться по наиболее рациональному его позиционированию с тем специалистом, который впоследствии займется протезированием с опорой на имплантат.

Вот тут-то и возникла идея написать компьютерную программу, которая позволяет все это сделать и дает возможность бригаде: хирург - ортопед - зубной техник, основательно продумать рациональный план лечения, подобрать имплантат нужного диаметра, длины, выбрать систему имплантатов, тщательно продумать последующую супраструктуру (то, на чем впоследствии будет опираться зубная коронка и т.д.). Как ответ на существующую потребность и возникла программа "Sinplant", написанная группой бельгийских программистов и последовательно усовершенствованной с помощью врачей - имплантологов, все более усложняющих свои требования к качеству имплантации зубов. Если коротко, то "Sinplant" позволяет врачу:

Создать трехмерную модель челюстей. То есть врач видит интересующую его область со всех сторон, виртуальные челюсти (кстати полностью соответствующие реальным, что подтверждают многочисленные научные исследования в том числе проведенные и в нашей клинике) можно вращать, проводить виртуальные распилы во всех плоскостях, видеть все те участки, которые не видны на обычной рентгенографии.

Проводить виртуальное протезирование. На тех участках, где необходимо установить коронки, бригада врачей вполне может располагать те протезные конструкции (мосты, коронки, балки и пр.), которые считают нужным использовать, с точностью до миллиметра выверяя свою стратегию. Это позволяет при планировании конструкции протеза избежать всех возможных промахов и проблем. Реализовывается принцип "Лучше один раз увидеть, чем сто раз предположить".

Врач может проводить измерения и видеть возможную зону расположения имплантата, тщательно с точностью до миллиметра позиционировать конструкции наибольшей длинны и диаметра. Так же в базе данных хранятся данные о большом количестве имплантатов разных типоразмеров и систем, которые легко и просто расставляются на виртуальной модели, позволяя врачам видеть, как "встанет" на место имплантат той или иной фирмы.

Программа довольно часто настолько помогает врачу в планировании имплантации зубов, что то даже в тех случаях, где планировались предварительные операции(синус - лифтинг, наращивание костной ткани и т.д.) часто становится возможным обойтись без них. Согласитесь приятно, когда компьютерная программа помогает избежать операции. Не всегда приятной и как правило недешевой.

Не всегда обладая великолепным глазомером, хирург, стараясь максимально использовать имеющуюся костную ткань, вынужден располагать ось имплантата под некоторым углом, что хотя и не желательно, но допускается. И если этот угол не мешает врачу-ортопеду корректно впоследствии установить коронку на имплантат, то проблем нет. А если помешает? Программа позволяет с точностью до градуса рассчитать этот угол на этапе планирования имплантации и избежать неприятных сюрпризов, связанных с неэстетичным протезированием.

Общеизвестно, что чем больше опор, тем лучше "держится" конструкция. Но имплантаты должны иметь между собой строго определенное расстояние и максимальную параллельность и врач в полости рта, да еще и находясь в ситуации плохой видимости, не всегда может полагаться на глазомер, как на линейку. Стоит ли говорить, что "Sinplant" легко справляется и с этой задачей?

Грамотное и тщательное планирование позволяет значительно сократить время операции и практически сокращает его в двое, поскольку хирург не знакомиться с условиями на месте, и не вынужден проводить измерения в ситуации хирургической раны. Он сделал все это еще в период подготовки. Точные, четкие, заранее рассчитанные действия позволяют ему в величайшей эффективностью расположить имплантат именно в самой рациональной позиции. Программа настолько хорошо справляется с поставленными задачами, что это вынудило многих опытных и маститых врачей считать его программой "Каждого случая", не говоря уже не о самых опытных.

С увеличением степени надежности операции имплантации зубов, многие клиники пользующиеся этой программой позволяют себе полностью брать на себя финансовые риски, связанные с отторжением имплантата.

Даже если синус - лифтинга или наращивания альвеолярного отростка не избежать, то и тут программа позволяет планировать эти операции не "на глазок", а более точно. И располагать имплантаты большей частью в собственной кости, качество которой всегда выше, чем у "пересаженной " "Sinplant" позволяет с точностью до миллиграмма рассчитать количество необходимого костного материала. Однако на этих достижениях ни хирурги - стоматологи, ни разработчики программы "Sinplant" не остановились. Революционным прорывом можно считать перенос компьютерных моделей на реальные аналоги. Логика очень простая - зная размеры, углы расположения имплантатов, не всегда можно глядя на экран монитора с легкостью перенести их в полость рта. То есть великолепно было бы на основе на основе компьютерных, виртуальных моделей создать устройство или шаблон с помощью которого бы точное, рассчитанное расположение имплантатов легко бы переносилось в полость рта, позволяя хирургу свести свою операцию лишь к механическому сверлению заранее рассчитанного хирургического ложа под имплантат. Стояла задача, как это сделать?

Задача была решена блестяще. Существует такая вещь, как стереолитографический принтер. Мы можем в компьютере создать любую вещь, от винтиков до модели будущего автомобиля. Мы можем рассчитать все необходимые контуры, ход резьбы. Потом на основе этих расчетов сделать чертеж и затем передать его бригаде специалистов, которые станут своими золотыми руками и всевозможными инструментами создавать рожденное компьютером творение. Как это все упростить и сделать доступным и дешевым? Стереолитографический принтер умеет создавать в реале то, что было создано в компьютере. Точь-в-точь. То есть одним нажатием на кнопку мы можем послать на стереолитографический принтер то, что мы уже спроектировали в компьютере.