Травматический шок
Шок как нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму, его патогенез и общие принципы лечения. Местная и проводниковая анестезия. Лечение расстройств гемодинамики при шоке. Доврачебная (фельдшерская) и первая врачебная помощь.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 12.06.2012 |
| Размер файла | 72,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова"
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России)
Кафедра реаниматологии.
Реферат
Травматический шок
Выполнила: студентка 415 гр.
Давиденко А.В.
Санкт-Петербург
2012 г.
Содержание
- Шок
- Патогенез шока
- Общие принципы лечения шока
- Местная и проводниковая анестезия
- Лечение расстройств гемодинамики при шоке
- Доврачебная (фельдшерская) помощь
- Первая врачебная помощь (участковая больница, врачебная амбулатория)
- Литература
Шок
Шок - это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.
Причиной шока при травме являются боль и кровопотеря. В последующем тяжесть состояния пострадавшего усугубляется токсемией (попадание в сосудистое русло продуктов распада тканей из-за нарушения функции кишечной стенки и печени при необратимых нарушениях микроциркуляции этих органов), гипоксией и гипе-капнией (последствия нарушений тканевого кровообращения), жировой эмболией.
Таким образом, шок полиэтиологичен - помимо патологической эфферентной импульсации с места повреждения и кровопотери, важную роль играют нарушения функций всех органов и систем вследствие универсальной гипоксии, а также специфических повреждений отдельных органов.
Шок вызывают механические и термические повреждения. Развитию его способствуют физическое и психологическое переутомление, переохлаждение и перегревание, голодание и жажда, интоксикации, повторные травмы (из-за нещадящей транспортировки, перекладываний при внутрибольничной транспортировке, операции).
Развитию шока способствуют сочетанные повреждения и множественная травма, при одинаковой тяжести повреждений шок чаще встречается у стариков и детей. Маскируют шок опьянение и наркотики. Шок маскирует и травма мозга - артериальное давление остается на высоких цифрах, поэтому даже при значительных по тяжести изолированных, множественных и сочетанных повреждениях диагноз шока ошибочно не выставляется.
Типичную картину шока изменяют повреждения спинного мозга (параличи, анестезия), травмы груди (расстройство дыхания) и живота (перитонит), множественные переломы (возможность жировой эмболии), обширные разрушения мышц (токсемия).
Патогенез шока
В первую очередь следует рассмотреть изменения в системе кровообращения. Уменьшение объема циркулирующей крови заставляет включаться филогенетически сложившиеся защитные механизмы, направленные на поддержание функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и кишечной стенки. Это обеспечивается выключением из кровообращения органов и тканей, гипоксия в которых не столь пагубна для организма. Такими органами, в первую очередь, являются мышцы и кожа. Выключение из кровообращения отдельных органов называется централизацией кровообращения. Она обусловлена выбросом в кровь катахоломинов, обеспечивающих спазм артериол и прекапиллярных сфинкторов, открываются артерио-венозные шунты. Но такая выгодная для сердца, мозга, печени, почек и кишечной стенки централизация кровообращения долго продолжаться не может. Во-первых, истощаются эндогенные запасы катахоломинов; во-вторых, гипоксия клеток, расположенных вокруг выключенных капилляров, приводит к расширению прекапиллярных сфинктеров (ткани просят кислорода). Кровь устремляется теперь в капилляры - начинается патологическое депонирование крови (при сохранном спазме венул!). Это, с одной стороны, приводит к нарастающему уменьшению объема циркулирующей крови, а с другой стороны - к тяжелым нарушениям в системе микроциркуляции - увеличивается вязкость крови в капиллярах, наступают агрегация форменных элементов крови и внутрисосудистая коагуляция. Патологическое депонирование еще больше уменьшает венозный возврат к сердцу. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляется медленным или быстрым падением максимального артериального давления. Когда же оно падает ниже критического уровня (критическое давление) - это давление, при котором прекращается фильтрация мочи в почках), то нарушается функция почек, печени и кишечной стенки. В этих органах развиваются множественные очаги некроза. Теперь токсины и микроорганизмы из кишечника проходят через кишечную стенку и печень - тяжесть шока усугубляется присоединяющейся токсемией.
К сожалению, показатели степени нарушения тканевого кровообращения при шоке не стали пока достоянием практической медицины, и тяжесть шока по-прежнему оценивается уровнем максимального артериального давления, частотой пульса, центральным венозным давлением и почасовым диурезом.
Изменения дыхания при шоке могут быть первичного характера из-за травмы груди (открытый пневмоторакс и парадоксальное дыхание, напряженный клапанный пневмоторакс, множественные переломы ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки, гемоторакс и пневмоторакс) и вторичного характера из-за артериальной гипоксии (нарушение кровообращения в малом круге), циркуляторной гипоксии (уменьшение числа эритроцитов из-за кровопотери и патологического депонирования крови) и тканевой гипоксии (клетки погибли и не воспринимают кислород).
Нарушения функции почек при шоке могут быть вследствие токсического влияния гемоглобина и миоглобина при значительном разрушении мышц. Повреждается почечная паренхима - возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов, и нефрон погибает. Нарушения функции почек возникают и по причине расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции.
Изменения функции печени при шоке сводятся к снижению ее антитоксической функции из-за нарушений микроциркуляции и гипоксии ее паренхимы.
Из нарушений обмена при шоке следует указать на метаболический ацидоз, гиперкалиемию и гиперхлоремию (компенсаторная гемодилюция уносит из клеток с водой калий и хлор). Калий в клетках замещается натрием, поэтому в крови гипонатриемия.
травматический шок врачебная помощь
Для оценки степени тяжести шока в обычной клинической практике используются такие показатели, как максимальное артериальное давление, частота пульса, величина центрального венозного давления и почасовой диурез. Причем целесообразно усвоить понятие критическое артериальное давление. Это давление, при котором почки перестают выделять мочу. Вот почему пострадавшему, у которого возможен шок, хирург непременно должен катетеризировать мочевой пузырь. Если после выведения остаточной мочи она больше не вытекает по катетеру, значит, максимальное артериальное давление ниже критического, а если моча выделяется, то артериальное давление выше критического. Пользоваться понятием критическое артериальное давление целесообразно потому, что для каждого человека есть свой критический уровень артериального давления. У людей пожилого возраста и гипертоников критическое артериальное давление выше, чем у молодых и гипотоников.
Классическая патофизиология и общие хирурги различают две фазы течения травматического шока - фазу возбуждения (эректильную) и торпидную фазу. В первой фазе - эректильной - больной возбужден, эйфоричен, дыхание и пульс учащены, артериальное давление нормальное или даже повышено. В торпидной фазе он безучастен, заторможен, кожа бледная, может быть покрыта холодным потом; пульс учащен, артериальное давление снижено или не определяется. Степени тяжести торпидной фазы шока:
I степень - легкий шок. Состояние больного средней степени тяжести, он слегка заторможен. Пульс учащен, но не более 100 в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., почки выделяют мочу (она течет по катетеру, введенному в мочевой пузырь).
II степень - шок средней степени тяжести. Состояние больного тяжелое, он заторможен. Пульс в пределах 100-120 в минуту, максимальное артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., но больше критического (почки продолжают фильтровать мочу, хотя ее меньше, чем должно быть - менее 50 мл в час).
3 степень - тяжелый шок. Состояние больного крайне тяжелое. Он безучастен, не реагирует на прикосновения, изменение положения поврежденной конечности. Кожа бледная, холодная на ощупь, периферические вены запавшие. Артериальное давление определяется, но ниже критического уровня. Почки не выделяют мочу - анурия. Пульс чаще 120 в минуту.
4 степень - терминальный шок. Состояние больного терминальное, артериальное давление и пульс на конечностях не определяются, почки не выделяют мочу - анурия. Терминальный шок переходит в агонию. Она характеризуется нарушением ритма дыхания. Затем наступает клиническая смерть - с момента последнего вдоха (сердцебиения еще могут быть).
Следует отметить, что легкий шок не имеет четких объективных критериев. Показатели частоты пульса и максимального артериального давления не надежны, из-за централизации кровообращения они могут оставаться на обычных для больного цифрах. Если больной гипертоник, то его пониженное давление (скажем, 110-130 мм рт. ст.) хирургом оценивается как "нормальное". И некоторые травматологи и хирурги в таких случаях не диагностируют у пострадавших легкий шок и не проводят необходимую инфузионную терапию. Они могут принять необоснованное решение о допустимости транспортировки такого пострадавшего на этап специализированной помощи.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Пенсионерка 83 лет, жительница г. Любим Ярославской области, в субботу была сбита автобусом и доставлена около 2 часов дня в районную больницу. Диагноз - подвертельный перелом левой бедренной кости, вывих в левом ключично-акромиальном сочленении. Максимальное артериальное давление было снижено до 90 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Заведующий хирургическим отделением (он окончил клиническую ординатуру по общей хирургии) диагностировал легкий шок, катетеризировал подключичную вену, влил в нее 800 мл полиглюкина. Артериальное давление поднялось до 130 мм рт. ст. Была выполнена иммобилизация левой ноги большой лестничной шиной (ошибка! - разве можно обездвижить перелом бедра лестничной шиной от стопы до ягодичной складки?). Больная была признана транспортабельной и на санитарной машине в сопровождении родственников отправлена в травматологический центр (120 км от района). При госпитализации в клинику состояние крайне тяжелое, пульс едва ощутим, артериальное давление 60 и 0 мм рт. ст. На щите она доставлена в реанимационный зал, начата инфузионная терапия в подключичную и кубитальную вены. За 2 часа влито 4 литра жидкостей (крови 800 мл). Эффекта не было, больная скончалась.
В данном случае хирург допустил ошибку - на фоне "обычного" высокого для старой женщины максимального артериального давления подъем его в ответ на инфузионную терапию до 130 мм рт. ст. был признан как критерий выведения из шока и критерий допустимости транспортировки больной в травматологический центр. Но хирург не оценил значимую для старой женщины кровопотерю при подвертельном переломе бедренной кости. И еще! Зачем было транспортировать эту больную в травматологический центр? Если бы такой перелом и нуждался в оперативном лечении, то операцию можно было бы выполнить лишь на 10 - 12 день после несколькодневной противошоковой терапии и стойкой стабилизации состояния больной.
На основании большого клинического опыта мы считаем оправданным принять как аксиому, что при обычных цифрах артериального давления и пульса диагноз легкого шока непременно надо выставлять при любой политравме (множественные переломы или сочетанное повреждение), при возможной большой кровопотере (например, перелом заднего полукольца таза), при переломе бедренной кости, при вертельном переломе бедренной кости у пожилых и стариков, при переломе костей голени, если пострадавший доставлен без иммобилизации.
Мы также считаем, что нецелесообразно I степень торпидной фазы шока называть "ЛЕГКИМ ШОКОМ". Понятие "легкий шок" не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии. Поэтому необходимо торпидную стадию шока разделить на две фазы - фазу скрытой декомпенсации (синоним легкого шока), когда пульс и артериальное давление остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, но мы ее пока обычными клиническими исследованиями определить не можем), и фазу явной декомпенсации, когда артериальное давление начинает падать ниже 100 мм рт. ст. В этой фазе надо различать шок средней степени тяжести - пульс чаще 100, но реже 120, артериальное давление меньше 100 мм рт. ст., но больше критического, почки фильтруют мочу, и она вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок тяжелый - пульс чаще 120, артериальное давление ниже критического, почки не фильтруют мочу, и она не вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок терминальный - пульс и артериальное давление на периферии не определяются.
В.Ф. Пожариский (1989) также выделял понятие "скрытый шок". Опасность скрытого шока зависит не только от дифицита ОЦК и уровня гемодилюции, но в значительной степени - и от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Поэтому обычные клинические тесты не дают полной информации о степени опасности скрытого шока. Для его выявления и количественного анализа он рекомендовал использовать тест со жгутом по Швальману. На правой руке измеряют артериальное давление и частоту пульса. Затем как можно выше на оба бедра накладывают манжеты аппарата для измерения артериального давления и в них нагнетают воздух до тех пор, пока давление не превысит на 10 мм рт. ст. диастолическое. Создается венозный застой (в каждой ноге от 400 до 700 мл), который имитирует внутреннее кровотечение. Здоровый человек переносит это без особых проявлений, но на фоне скрытого шока эта проба приводит к снижению артериального давления и учащению пульса. В.Ф. Пожариский накладывал манжету лишь на одно бедро, но перекрывал венозный отток на 40 минут.
Проба со жгутом является простым и ценным дополнительным методом исследования для определения фазы скрытой декомпенсации и временных границ операционного риска.
Последовательность диагностики повреждений у больного в состоянии шока: оценка качества дыхания и проходимости дыхательных путей, наличие и качество пульса, оценка сознания, измерение артериального давления, диагностика наружного и внутреннего кровотечения, катетеризация мочевого пузыря (выделяют ли почки мочу?).
Прогноз при шоке
Легкий шок (фаза скрытой декомпенсации) - нужна терапия, возможно самоизлечение. Шок средней степени тяжести - необходима срочная инфузионная терапия. Шок тяжелый - необходима интенсивная терапия. Шок терминальный - нужна реанимация.
Пострадавший в состоянии травматического шока нетранспортабелен. Операция ему выполняется только по жизненным показаниям - остановка наружного или внутреннего кровотечения; трахеостомия при механической обструкции дыхательных путей. Лапаротомия при повреждении полого органа или кровотечении в живот; торакотомия при тампонаде сердца, внутриплевральном кровотечении или напряженном пневмотораксе, не устраняемом пункциями и торакоцентезом; трепанация черепа при сдавлении мозга; операция по поводу повреждения мочевого пузыря и уретры; операции по поводу повреждений магистральных сосудов (не сопровождающихся кровопо-терей); первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов; вправление вывихов, наложение скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации для временной лечебной иммобилизации закрытых переломов выполняются после инфузионной терапии шока и обезболивания. Необходимо добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики - пульс до 100 в минуту, артериальное давление больше 100 мм рт. ст., диурез более 50 мл в минуту.
Операции по поводу закрытых изолированных и множественных переломов - остеосинтез внутренний и наружный, наложение скелетного вытяжения при политравме, сопровождавшейся тяжелым шоком, по нашему убеждению, должны выполняться лишь после полноценной по объему и продолжительности противошоковой терапии и детального обследования больного на скрытое повреждение (например, ушиб сердца), возможные ранние осложнения шока (анурия, жировая эмболия) и сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной осложнений при проведении обезболивания и операции.
Следует подчеркнуть, что выведение из шока не ограничивается несколькими часами. Даже после стабилизации пульса, артериального давления и диуреза противошоковая инфузионная терапия должна быть продолжена в последующие дни: при легком шоке - 3 дня, шоке средней степени тяжести - 6-7 дней, тяжелом шоке - 10-12 дней.
Примером рационального решения не оперировать больного с политравмой, когда были, кажется, явные показания к операции, может быть следующее клиническое наблюдение.
Сентябрьским вечером в клинику был доставлен санитарным транспортом районной больницы студент нашего медицинского института с переломами обеих плечевых костей, осложненными повреждением лучевых нервов (кисти висели), и переломом костей левого предплечья. Сопровождал студента руководитель сельхозработ, ассистент кафедры госпитальной хирургии. Им на месте происшествия была выполнена хорошая транспортная иммобилизация переломов лестничными шинами. Состояние студента было средней степени тяжести. Из машины в приемный покой он вошел сам. Артериальное давление ПО и 70 мм рт. ст., пульс 88 в минуту - легкий шок. Больной также жаловался на боли в груди и боли в эпигастральной области. Дыхание проводилось хорошо с обеих сторон, подкожной эмфиземы и кровохаркания не было, число дыханий 22 в минуту; язык влажный, живот мягкий, брюшная стенка участвовала в дыхании, симптомов раздражения брюшины не было. Сразу возник вопрос - как осуществить временную лечебную иммобилизацию переломов предплечья и обоих плеч? Решили после инфузионной терапии легкого шока выполнить остеосинтез переломов и ревизию лучевых нервов. При подготовке к операции сделали электрокардиографию и обнаружили ушиб сердца. Решили операцию отложить, временную лечебную иммобилизацию переломов плечевых костей осуществили скелетным вытяжением, а левого предплечья - гипсовой лонгетой. Уже на следующий день у больного усилились боли в животе, которые носили опоясывающий характер, увеличилась диастаза мочи, поднялась температура до 38,5-39,0 С°. При лапароскопии обнаружили гематому большого сальника и посттравматический панкреатит. Больной был оперирован лишь на 20 день после травмы. Выполнена ревизия лучевых нервов, они оказались просто ушиблены, и остеосинтез переломов плечевых костей и костей левого предплечья титановыми стержнями. Послеоперационный период без осложнений. Получал восстановительную терапию, был год в академическом отпуске, затем приступил к занятиям. Функция лучевых нервов восстановлена полностью. Окончил медицинский институт, работает врачом скорой помощи.
Я полагаю, что решение не оперировать этого парня было правильным, так как неизвестно, какие могли бы быть осложнения при введении в наркоз и во время наркоза, в раннем послеоперационном периоде (например, остановка сердца).
Как быть фельдшеру на ФАПе при определении допустимости транспортировки пострадавшего на этап квалифицированной хирургической помощи (районная больница) или на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или центр)? После ориентации в объеме повреждений и постановки диагноза фельдшеру следует начать инфузионную терапию шока, пунктировав подкожную вену в локтевом сгибе. Следует связаться по телефону с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра и согласовать свои дальнейшие действия - объем инфузионной терапии, транспортную иммобилизацию переломов (чем и как?), направление и вид транспортировки. Инфузионная терапия продолжается до прибытия санитарного транспорта (машина ЦРБ или санитарная авиация). При невозможности этого фельдшер вливает 2 литра кровозамещающих жидкостей, вводит обезболивающие препараты, выполняет транспортную иммобилизацию переломов и случайным транспортом везет пострадавшего навстречу выехавшему санитарному транспорту (докуда он проедет, например, в распутицу) или до районной больницы. Фельдшер обязательно сам доставляет больного в больницу.
Общие принципы лечения шока
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания и обмена веществ. Основой лечения является борьба с болью и трансфузионная терапия. Вливание кровезамещающих растворов, крови и лекарственных препаратов следует проводить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену. На ФАПе допустима и пункция вен иглой.
Каждому пострадавшему должен быть введен катетер в мочевой пузырь для диагностики степени тяжести шока. Если моча не фильтруется, то давление ниже критического уровня и, значит, шок тяжелый. Контроль за диурезом необходим для оценки эффективности противошоковой терапии.
Лечение боли. Это в первую очередь надежная транспортная иммобилизация и щадящая транспортировка пострадавшего.
На санитарных постах участка обслуживания ФАП целесообразно иметь или деревянные щиты с четырьмя прорезями для рук, или надувные резиновые матрацы. Щиты и матрацы удобны для транспортировки пострадавшего с населенного пункта на фельдшерско-акушерский пункт. Переломы конечностей на санитарном посту надо иммобилизировать специально подготовленными шинами из фанеры.
Очень важно исключить ненужные перекладывания пострадавшего в районной больнице. А этих травматичных перекладываний может быть до семи: с носилок скорой помощи на кушетку приемного покоя - раз, с кушетки после осмотра врача на каталку - два, с каталки на столешницу рентгеновского стола - три, со стола снова на каталку - четыре, с каталки на операционный стол - пять, с операционного стола на каталку - шесть и, наконец, с каталки на постель - семь. Такие перекладывания особенно пагубны для больных с переломом костей таза и позвоночника.
Профессор Н.К. Митюнин, работая в институте скорой помощи им.И. И. Джанелидзе, предложил внутрибольничную транспортировку больных осуществлять на деревянных щитах с прорезями для рук (рис.6.1). При поступлении в приемный покой больного с травмой, осложненной шоком, его с носилок скорой помощи укладывают на деревянный щит, застланный матрацем, клеенкой, простынью. Под голову под-кладывается подушка, больной закрывается одеялом (предупреждение переохлаждения). На этом щите больного на каталке везут в рентгеновский кабинет, подсовывая под щит кассету с пленной, делают снимки; на этом же щите его укладывают на операционный стол и со стола на кровать. Таким образом, вместо семи травматичных перекладываний делают лишь одно. Конечно, если учесть и перекладывание на ФАПе с кушетки на носилки санитарной машины, то перекладываний два.
Очень неплохо иметь в санитарной машине скорой помощи районной больницы надувной щит с четырьмя ручками (рис.6.2). При оказании помощи тяжело пострадавшему этим щитом накрывают обычные носилки и на него кладут больного. В приемном покое районной больницы щит надувают насосом-мехом (насос-лягушка) и, на этом надутом щите пациента укладывают на каталку, рентгеновский стол, операционный стол и на кровать. Надувной щит удобен еще и тем, что его можно сдуть на операционном столе, тогда удобно хирургам подойти к столу и оперировать, можно пользоваться приспособлениями-фиксаторами стола, можно изменить форму столешницы (например, поднять подпоясничный валик при операции на желудке или забрю-шинном пространстве). Всего этого нельзя сделать, если больной лежит на деревянном щите. В районной больнице надо иметь 4-5 таких надувных матрацев-носилок, чтобы они были в каждой машине скорой помощи и в приемном покое для обмена.
Следует обязательно подчеркнуть, что фельдшер особенно тщательно должен выполнять транспортную иммобилизацию переломов. Село не город. Больной добирается до районной больницы несколько часов. Может быть пролежень от давления шиной на кожу в области лодыжек, мыщелков, локтевой отросток; может быть отморожение в холодное время года. Если не будет правильной иммобилизации поврежденного сегмента, то транспортировка по плохой дороге усугубит шок. Особенно надо быть педантичным при выполнении транспортной иммобилизации переломов бедренной кости деревянной шиной Дитерикса. Никакой другой прием не создает необходимого вытяжения отломков бедренной кости, как это есть в шине Дитерикса. Поэтому фельдшер обязан иметь такую шину. Надо четко знать, как правильно иммобилизировать плечо большой лестничной шиной, как выполнить иммобилизацию сломанной голени тремя лестничными шинами Крамера. Техника транспортной иммобилизации будет разобрана в главе, посвященной частным вопросам оказания помощи пострадавшим с повреждениями конечностей.
Местная и проводниковая анестезия
В условиях фельдшерско-акушерского пункта введение 1\% раствора новокаина в место перелома (бедро - 40 мл, голень - 40 мл, плечо - 30 мл, предплечье - по 15 мл в место перелома локтевой и лучевой кости) может быть выполнено с очень большой осторожностью, так как велика опасность занесения инфекции в гематому и флегмоны при закрытом переломе. Никоим образом не возбраняется ввести новокаин в место перелома в перевязочной фельдшерско-акушерского пункта, если фельдшер к этому готов. Место перелома должно быть полностью обнажено, и кожа обработана тщательно йодной настойкой и спиртом, новокаин надо вводить 20-граммовым разовым шприцем и делать все аподактильно. При введении иглы в место перелома в шприце должна появиться кровь из гематомы. Нельзя вводить новокаин при тяжелом шоке и терминальном шоке. Обязательно надо расспросить больного, делали ли ему раньше инъекции новокаина и как он их переносил. Редко, но бывает индивидуальная непереносимость новокаина с остановкой дыхания и сердечной деятельности.
Я несколько лет тому назад лечил участника Великой Отечественной войны, командира танка, полковника в отставке. Упав с высоты, он сломал плечо и обе голени. Был оперирован под наркозом, стал ходить с костылями, потом с палочкой. Решил подлечить зубы, пока на больничном листе (работал он в отделе снабжения Ярославского моторного завода). В стоматологической поликлинике после введения новокаина в десну для обезболивания зуба у него возник анафилактический шок с остановкой дыхания и сердечной деятельности. Никто не готов был к этому, и больной скончался. Наверное, каждый хирург может привести подобное наблюдение. И каждый, кто вводит новокаин, должен спросить больного о возможной непереносимости и должен быть готов к простейшей реанимации - управляемому дыханию и массажу сердца.
В условиях хирургического отделения надо широко применять введение новокаина в место перелома (но не при тяжелом шоке! - новокаин снимает спазм артериол и ускоряет наступление патологического депонирования крови). После такого обезболивания можно без опасности углубления шока выполнить совершенную транспортную иммобилизацию перелома (готовя больного к отправке в травматологический центр) или индустриальными приспособлениями - шинами Крамера или Дитерикса, или гипсовой лонгетой. Но опять же, хирург должен всегда помнить о возможной флегмоне зоны перелома, если инъекция будет сделана с нарушением асептики.
У нас в Ярославле много лет тому назад (но все до сих пор помнят) был судебный процесс после такого осложнения. В нашем травмопункте дежурный травматолог ввел учительнице-пенсионерке в гематому при переломе костей предплечья 1\% новокаин, сделал репозицию перелома, наложил гипсовую лонгету. На следующий день появились высокая температура, боли в месте перелома, которые были расценены коллегой как сдавление гипсом, и вскрытие флегмоны было выполнено лишь на 4 день. Все закончилось тяжелейшей рубцовой контрактурой предплечья и кисти. Судебный процесс закончился благоприятно для врача, но из хирургии он ушел.
Для обезболивания могут быть введены анальгетики - 50\% раствор анальгина 2 мл, можно в сочетании с 2 мл димедрола, или наркотики - 2\% раствор про-медола 1 мл с 0,1\% раствором атропина 0,5 мл; вместо промедола можно ввести внутримышечно 1 мл 2\% раствора омнопона. Больным с тяжелым шоком нельзя вводить наркотики по той же причине, что и новокаин в гематому. Это можно сделать лишь на фоне внутривенной инфузионной терапии после подъема максимального артериального давления.
При тяжелом шоке следует исключить при госпитализации больного в районную больницу ненужные диагностические исследования - например, рентгенография таза, позвоночника, контрастирование мочевого пузыря. Эти исследования следует выполнять после инфузионной терапии по стабилизации состояния больного.
Для предупреждения и лечения боли на этапе квалифицированной хирургической помощи (районная больница) производится первичная лечебная иммобилизация, если больной и не переводится сразу в специализированное травматологическое отделение. Если шок легкий или средней степени тяжести, то первичную лечебную иммобилизацию при переломе бедра, голени и плеча осуществляют демпферным скелетным вытяжением. Если состояние больного тяжелое - тяжелый шок, то переломы плеча, предплечья и голени иммобилизируют гипсовой лонгетой, а переломы бедренной кости - на шине Белера двумя гипсовыми пластами по Митюнину (рис.6.3). Надо проследить, чтобы гамак для голени не был сильно натянут, иначе будут сдавлена икроножная мышца. Одна большая гипсовая лонгета (120 см) укладывается с наружной стороны ноги и шины, другая (80 см) - по внутренней стороне бедра и шины. Нижний край лонгет подгибается вокруг верхнего прутка шины и заводится пальцами правой руки между конечностью и гамаком шины. Противоположная сторона шины моделируется по бедру и голени. Лонгеты широким бинтом фиксируются вокруг верхней рамы шины и конечности.
Первичная лечебная иммобилизация переломов плеча, голени, предплечья может быть выполнена спицевыми аппаратами внешней фиксации, наложенными по типу модуля, - один перекрест спиц устанавливается как можно выше от места перелома, второй - как можно ниже. Спицы натягиваются в кольцах, которые фиксируются между собой в положении максимального растяжения и устраненного ротационного смещения отломков (ось конечности должна быть правильной). Удобны для этой цели и стержневые аппараты, особенно для первичной лечебной иммобилизации переломов бедренной кости.
В заключение этого раздела главы о предупреждении и лечении боли при шоке надо еще раз подчеркнуть недопустимость перекладываний пострадавшего с переломами костей таза и полифрактурами. К сожалению, наша медтехника не выпускает специальных щитов для внутрибольничной транспортировки больных, и в районных больница да и в травматологических клиниках до сих пор перекладывают больного несколько раз, пока не положат на койку.
Лечение расстройств гемодинамики при шоке
Лечение расстройств гемодинамики при шоке преследует цели ликвидировать гиповолемию (кровопотерю), поднять уровень максимального артериального давления выше критического уровня и выше, увеличить число эритроцитов и осмотическое давление плазмы. При этом имеет значение как общий объем трансфузионных сред, так и их состав, скорость и продолжительность инфузионной терапии.
Определить какие-то общие нормы суммарного объема крови и кровезамещающих жидкостей трудно. Существующие схемы объемов жидкостей, переливаемых в течение первых суток, в зависимости от тяжести шока и кровопотери носят ориентировочный характер. Так, объемы инфузий по Неговскому составляют: шок легкий - 1,5-2,4 л, шок средней степени тяжести - 3-4 л, тяжелый шок - 5-6 л и терминальный шок - до 10-12 л. Такие же примерно цифры приводит и отделение интенсивной терапии Харьковского НИИ скорой помощи (Н.К. Голобородько 1987). По его мнению, кровь в общем объеме инфузионной терапии занимает 20-30\%, а оптимальное соотношение между каллойдами и кристаллоидами должно быть 1: 2 или 1: 3.
Очень ценные данные по зависимости инфузионной терапии от тяжести повреждения и шока выработала Санкт-Петербургская "школа шокистов", которой руководил Ю.Н. Цибин (1980). Они установили зависимость длительности шока в часах (+Т) и продолжительности жизни в часах (-Т) от возраста пострадавшего (В), частоты пульса (П), уровня систолического артериального давления (АД) и суммарной балльной оценки тяжести травмы.
Общий балл шокогенности (К) определяется путем суммирования баллов отдельных повреждений (таблица 6.1).
На основании прогнозирования тяжести шока по Ю.Н. Цибину (1980) можно ориентировочно определить сроки и объем необходимой интенсивной терапии. Эти закономерности подтвердил и Э.Г. Грязнухин (1988) (таблица 6.2).
Как видно из таблицы, кристаллоиды в 2-3 раза превышают по объему коллоиды. Однако при тяжелой политравме на фоне продолжающейся крове - и плазмопотери указываемые выше объемы часто не решают задачу спасения пострадавшего.
Большое значение имеет не только объем, но и скорость инфузии. При тяжелом и терминальном шоке вливание надо проводить со скоростью до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70\%. Для этого кровь и кровезамещающие растворы вливают в 2-3 вены через канюли-катетеры в центральные вены - в подключичную, кубитальную (с проведением катетера вверх на 20 см). Конечно, каждый хирург должен уметь сделать веносекцию на ноге.
Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или разрывом крупных кровеносных сосудов
Множественные двухсторонние переломы ребер с повреждением органов грудной клетки
Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра
Ушиб головного мозга, перелом свода или основания черепа
Травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемоторакс, пневмоторакс. Множественные переломы костей таза
Травмы живота с повреждением полых органов, диафрагмы. Открытый перелом переднего отдела таза, перелом бедра
Обширная лоскутная рана, большая гематома. Закрытый перелом костей голени. Открытый и закрытый перелом плеча, лицевого скелета
Переломы позвонков с повреждением и без повреждений спинного мозга. Открытый перелом костей предплечья, отрыв и размозже-ние стопы
Одиночные переломы костей таза. Закрытый перелом одной кости голени, костей стопы, предплечья, кисти; размозжение и отрыв кисти; переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника. Краевые переломы различных костей
10,0
6,0
5,0 4,5
4,0 2,0
1,5 0,5
0,1
Техника веносекции. После обработки кожи стопы и голени пеленками закрываются стопа и голень. Под местной анестезией 0,25\% раствором новокаина продольным разрезом длиной 3-4 см у переднего края медиальной лодыжки рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция (вена лежит на собственной фасции, и рассекать ее не надо). Легко отыскивается большая подкожная вена (ширина ее 3-4 мм). Под нее подводятся две шелковые нити. Дистальная нить завязывается узлом. За эту нить, как
103
104
за держалку, хирург натягивает книзу вену, рассекает малыми куперовскими ножницами ее стенку на половину ширины и на 1 см выше лигатуры (разрез лучше делать косой - снизу вверх и спереди назад). В вену вводится катетер-канюля на 15-20 см. Над ним завязывается двумя узлами проксимальная нить. Из канюли начинает вытекать венозная кровь. Подсоединяется система для внутривенных инфузий. На рану накладываются шелковые швы. После прекращения инфузий (несколько часов или дней) катетер выдергивается из вены, накладывается давящая повязка.
|
Показатели |
Шок I ст. |
Шок II ст. |
Шок III ст. |
|
|
Шокогенность политравмы (баллы) |
3,8±0,2 |
7,3±0,3 |
12,8±1,2 |
|
|
Средняя продолжительность интенсивной терапии (сутки) |
1,5±0,3 |
4,0+0,5 |
7,0±2,0 |
|
|
Общий объем инфузий (л) |
3,9±0,3 |
12,0+2,0 |
24,0±4,0 |
|
|
Соотношение: кровь-коллойды-крис-таллойды |
0-0,5: 2: 4 |
1: 1,5: 3 |
1: 1: 2 |
|
|
Глюкоза (г) |
100110 |
320±20 |
480±20 |
|
|
Гидрокортизон (мг) |
1000±5 |
1800±60 |
2800140 |
Во время инфузий каждые пять минут измеряется артериальное давление, контролируется фильтрация мочи (в мочевой пузырь для этого непременно должен быть введен катетер). При больших по объему инфузиях в две-три вены надо контролировать и центральное венозное давление. Это делается очень просто - опускают вниз банку с раствором, вливаемым в подключичную вену, и измеряют расстояние между нижним краем большой грудной мышцы и уровнем жидкости или крови в банке. Это расстояние соответствует центральному венозному давлению. Если в ответ на массивную и быструю инфузию в 2-3 вены артериальное давление не поднимается, а центральное венозное давление растет, то следует начать внутриартериальное нагнетание крови. Внутриартериальное нагнетание крови производится не с целью восполнения кровопотери, а для улучшения кровоснабжения мышцы сердца, т.е. для стимуляции сердечной деятельности при терминальном шоке.
Техника обнажения артерии и внутриартериального нагнетания крови. При отрыве конечности следует найти культю магистральной артерии, катетеризировать ее, завязать над канюлей-катетером и артерией шелковую лигатуру и подсоединить систему для переливания жидкости.
Нельзя для внутриартериального нагнетания крови использовать плечевую артерию, бедренную артерию, так как в случае тромбоза этих сосудов после артериосекции и катетеризации может наступить декомпенсация кровоснабжения дистальных отделов конечности. Когда я был еще студентом, то в акушерской клинике было подобное осложнение - роженице вливали кровь в правую плечевую артерию, а потом сделали ампутацию руки.
Для внутриартериального нагнетания крови следует использовать заднюю большеберцовую артерию в лодыжечном канале или лучевую артерию.
Для обнажения задней большеберцовой артерии надо сделать продольный разрез на средине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием, после рассечения кожи и поверхностной фасции продольным разрезом вскрытий собственную фасцию, под ней расположена фасция лодыжечного канала. Она по плотности почти такая же, как собственная фасция голени. После рассечения лодыжечного канала хорошо видна в сопровождении двух вен задняя большеберцовая артерия. Глубже их лежит большеберцовый нерв. Он имеет диаметр до 5 мм, спутать его с артерией невозможно. Под артерию подводится одна шелковая лигатура. Потягивая за нее ножницами, рассекают на '/3 ширины стенку артерии, вводят в просвет катетер (если его нет, то иглу Дюфо), над ним завязывают лигатуру.
Для обнажения лучевой артерии делается разрез кожи, поверхностной и собственной фасции в нижней трети лучевой борозды предплечья (проекция артерии по линии, соединяющей точку, расположенную на середине локтевой ямки, с верхушкой шиловидного отростка лучевой кости).
Кровь нагнетается в артерию под давлением 200-220 мм рт. ст. Для этого к трубке между грушей и флаконом подсоединяется через тройник манометр. После создания во флаконе давления 200 мм рт. ст. трубка, идущая от флакона к вене, пережимается любым зажимом 50-60 раз в минуту. Кровь под давлением заполняет артерию и аорту, захлопываются полулунные клапаны, и кровь прерывистой струёй поступает в коронарные артерии.
Примером успешной терапии терминального травматического шока может быть следующее клинического наблюдение.
Юноша 17 лет был доставлен в клинику с оторванной трамваем левой ногой на уровне верхней трети бедра. Состояние при госпитализации терминальное - дыхание аритмичное, сознания нет, пульс на периферии и артериальное давление не определяются. Я оказался в это время в приемном покое. На носилках скорой помощи мы внесли умирающего юношу в реанимационный зал и, не снимая с носилок, положили на каталку. В две вены (подключичную и кубитальную с другой стороны) и через культю в бедренную артерию начато нагнетание полиглюкина и почти сразу, крови. За час влито 2,5 л крови и 2 л кровозамещающих жидкостей. Артериальное давление поднялось до 120, стал хорошо определяться пульс на лучевых артериях - 96 в минуту. Под наркозом сделана первичная хирургическая обработка раны с формированием культи. На третий день после операции мама мальчика, учительница математики сельской школы, заметила, что он слепой. Были тяжелые нарушения интеллекта. Через месяц зрение восстановилось, но он не мог складывать и умножать простые числа (учился на 3 курсе автомеханического техникума). Смог продолжить учебу в техникуме лишь через год (мать очень много работала с сыном). Окончил техникум с большим трудом. Работать по специальности не смог, уехал в деревню к родителям, работает сторожем в колхозе.
Это наблюдение очень интересное исключительно тяжелой кровопотерей (корковая слепота!) и эффективностью массивной и быстрой инфузионной терапии. В этом случае было показано и внутриартериальное нагнетание крови.
Лечение расстройств дыхания при шоке включает в себя, в первую очередь, устранение механической окклюзии дыхательных путей. Окклюзия может быть обусловлена запавшим языком, рвотными массами, слюной, зубным протезом. Надо повернуть голову больного набок и пальцами правой руки убрать из ротовой полости инородное тело или осушить ее марлевой салфеткой. Если причиной закупорки является запавший язык, то следует ввести воздуховод (он непременно должен быть на фельдшерско-акушерском пункте). Если воздуховода нет, то язык следует прошить нитью (большой крутой иглой строго по средней линии, отступя от кончика на 3 см) и завязать нить вокруг шеи с максимально вытянутым изо рта языком.
На этапе первой врачебной помощи (участковая больница) и в районной больнице может быть выполнена искусственная вентиляция легких портативным аппаратом. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей должна быть выполнена трахеотомия.
Трахеотомия может быть верхняя - трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы (чаще она выполняется у взрослых), нижняя - трахея рассекается ниже перешейка щитовидной железы (чаще у детей) и чресшеечная (она выполняется при широком перешейке щитовидной железы).
Больной лежит на спине с валиком под плечами и умеренно запрокинутой кзади головой. Санитарка или медицинская сестра удерживает голову больного руками, чтобы лицо было направлено строго вверх. Операционное поле обрабатывается спиртом и дважды йодной настойкой, потом снова спиртом (для предупреждения ожога лица и шеи). Если позволяют время и обстановка, то операционное поле закрывается стерильными простынями: одной - вдоль тела от ключиц вниз так, чтобы яремная вырезка рукоятки грудины была свободна для осмотра и пальпации; вторая простыня укладывается поперек от края подбородка и нижней челюсти, концы ее заворачиваются на плечи больного. Если больной без сознания, то операция выполняется 1>ез обезболивания. Если сознание сохранено, то производится местная инфильтрационная анестезия 0,5\% раствором новокаина. Разрез кожи по средней продольной линии шеи от перстневидного хряща вверху до яремной вырезки грудины внизу. - Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки останавливается зажимами или электрокоагуляцией. Надо помнить о средней вене шеи под первым листком фасции и об яремной дуге за рукояткой грудины в межапоневротическом пространстве. Мышцы шеи раздвигаются продольно короткими браншами крючков Фарабефа. При широком перешейке безопаснее делать чресшеечную трахеотомию - под перешеек подводится кривой кровоостанавливающий зажим Бельрота, разведением его бранш отсепаровывается перешеек от трахеи, пережимается двумя кривыми зажимами Бельрота или Кохера, между ними пресекается перешеек, прошивается и перевязывается каждая культя перешейка. Если делается верхняя трахеотомия, то мобилизуется верхний край перешейка и тупым коротким концом крючка Фарабефа перешеек оттягивается вниз. Если делается нижняя трахеотомия, то мобилизуется нижний край перешейка, и он крючком оттягивается кверху.
Трахея обнажена. Двумя острыми трахеотомическими крючками за кольцевидный хрящ трахея оттягивается кпереди. Между трахеотомическими крючками остроконечным скальпелем рассекаются два кольцевидных хряща трахеи. При слишком деликатном (неуверенном) проколе трахеи скальпелем он может отслоить слизистую трахеи от передней ее стенки, и тогда трахеотомическая трубка будет введена между передней стенкой трахеи и слизистой. Наоборот, при слишком резком движении скальпелем можно проткнуть и заднюю стенку трахеи.
После рассечения трахеи и ее просвета выравнивается воздух с кровью. Рану трахеи надо развести специальным расширителем или просто растянуть в стороны трахеотомические крючки. В просвет трахеи заводится трахеотомическая трубка - при введении конца трубки в просвет трахеи хирург держит трубку перпендикулярно трахее, но как только конец заведен в просвет, хирург верхний конец трубки перемещает кверху до средней линии шеи и только после этого продвигает трубку по трахее вниз, пока ограничители ее не поравняются с кожей. Края рассеченной трахеи надо подшить к коже для предупреждения попадания воздуха из трахеи в клетчаточные пространства шеи и средостенье. После этого послойно зашивается операционная рана. Внешнюю трубку за флажки-ограничители подвязывают марлевыми тесемками вокруг шеи. Операция закончена.
Трахеотомию должен уметь сделать каждый выпускник медицинского института. Врач, выполняющий трахеотомию, испытывает страх только при первой операции (это мои личные впечатления). Конечно, труднее бывает при выполнении трахеостомии у ребенка. Очень важно, чтобы помощник не сместил крючками Фарабефа рану в сто-
рону, тогда дном раны становятся сонная артерия и яремная вена. Можно их повредить.
При тяжелом и терминальном шоке необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких. Для этого надо выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание воздушно-кислородной смесью (т.е. рядом с хирургом должен быть и анестезиолог).
Лечение расстройств микроциркуляции и тканевого обмена при шоке
После восполнения кровопотери для борьбы с расстройствами микроциркуляции и тканевого обмена показано внутривенное введение 0,25\% раствора новокаина с 5 - 10\% раствором глюкозы (с инсулином) или полиглюкином в соотношении 1:
1. Общий объем смеси до 1 л".
Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вливается 4\% раствор двууглекислой соды до 800 мл.
Лечение гиперкалиемии осуществляется внутривенным введением 10\% раствора хлористого кальция до 10 мл.
Для улучшения тканевого обмена внутривенно вводятся витамины С, В,, В6. В12, кокарбоксилаза, антигистаминные препараты.
Лечение повышенной кровоточивости при шоке
В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами, осложненными шоком, проблема повышенной кровоточивости в первые сутки травматической болезни имеет большое значение, так как это осложнение во много раз увеличивает летальность в остром периоде травматической болезни.
В.Ф. Пожариский (1989) дает следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке.
Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения в печени, которая является основным "производителем" факторов свертывания. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивания, введение глюкозоновокаиновой смеси в вену). Вазопрессоры - мезатон и адреналин абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывая еще большую гипоксию тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями, и расстройство циркуляции не устраняется, а еще больше усугубляется.
При восполнении кровопотери желательно не применять консервированной крови более 3-5 суток хранения (в крови со сроком хранения уже в 2-4 дня отсутствуют тромбоциты, значительно снижается концентрация первого, второго, пятого и седьмого факторов свертывания, а восьмой фактор и вовсе отсутствует). Цитрат натрия, вводимый в значительных количествах при массивном переливании крови, связывает кальций и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции.
При клинически выраженном состоянии повышенной кровоточивости, особенно после массивного переливания цитратной крови, иногда незаменимо прямое переливание крови. Этот старый способ в настоящее время получил прочное физиологическое обоснование и успешно используется до сих пор во многих клиниках.
При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными элементами и всеми факторами свертывания - глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться.
Техника прямого переливания проста и может быть применена в районной больнице. Используются два обычных 20-граммовых шприца.
Этапное лечение пострадавших в состоянии шока в условиях сельского района
Первая медицинская помощь оказывается на месте травмы самим пострадавшим, оказавшимися рядом здоровыми людьми или санпостовцами. Она заключается в выполнении простейших мероприятий по устранению тяжелых осложнений травмы и их предупреждению: временная остановка наружного кровотечения давящей повязкой, жгутом или закруткой; восстановление проходимости дыхательных путей: очищение полости рта иглотки от слизи и инородных тел, устранение западения языка, укладка пострадавшего с повернутой набок головой; при необходимости проведение искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос (на рот или нос накладывается носовой платок или марлевая салфетка. Оказывающий помощь, набрав в себя воздух, выдыхает его ртом в полуоткрытый рот пострадавшего или в нос. Если дыхание производится рот в рот, то нос зажимается двумя пальцами, а если рот в нос, то рот зажимается ладонью); наложение асептической повязки на рану; иммобилизация переломов импровизированными шинами или прибинтовывание руки к туловищу или поврежденной ноги к здоровой; введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика при наличии индивидуальной аптечки; удобное укладывание пострадавшего на надувной матрац или щит (дверь); вызов фельдшера.
Доврачебная (фельдшерская) помощь
Если первая помощь уже оказана пострадавшему, то фельдшер просто дополняет перечисленные выше мероприятия. Он проверяет, правильно и по показаниям ли наложен жгут, исправляет или просто подбинтовывает повязку, выполняет иммобилизацию переломов индустриальными шинами (Дитерикса, лестничными, металлическими, пневматическими).
Если помощь оказывается фельдшером не на ФАПе (в населенном пункте, производственном участке, на дороге), то не надо спешить с транспортировкой пострадавшего на ФАП. Лучше оказать помощь на месте и вызвать к месту происшествия санитарную машину из районной больницы или вертолет санавиации (в последнем случае следует согласовать свои действия с хирургом районной больницы). Надо оказать первую помощь, удобно уложить пострадавшего (удобен в этом отношении пневматический щит-носилки), перенести его в укрытие от дождя или в теплое помещение в холодное время года и, оказывая дальнейшую помощь, ждать санитарный транспорт. Поспешная транспортировка больного в шоке на ФАП случайным транспортом может только ухудшить его состояние.
Подобные документы
Физиологические механизмы шока - нарушения функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму. Факторы, способствующие возникновению и развитию шока. Схема оказания первой (доврачебной) помощи. Проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин.
доклад [1,4 M], добавлен 26.03.2015Скелет и нарушение его целостности - переломы. Первая помощь. Первая доврачебная, врачебная помощь. Анестезия и обезболивание. Консервативное лечение. Иммобилизационные методы. Виды переломов. Оперативное лечение. Детский травматизм и его профилактика.
реферат [23,0 K], добавлен 30.09.2008Первая медицинская помощь - М.П.(30 мин.). Доврачебная (фельдшерская) М.П. - 1,5-2 часа. Первая врачебная М.П. - 2-3 часа. Квалифицированная М.П. - 8-12 часов. Специализированная М.П. Объем и содержание мероприятий квалифицированной М.П.
лекция [7,9 K], добавлен 25.02.2002Первая медицинская (доврачебная помощь) - срочные мероприятия при несчастных случаях, заболеваниях и отравлениях, правила ее оказания. Первая помощь при ранениях, ушибах, вывихах суставов и переломах, ожогах и обморожениях, поражении электрическим током.
реферат [25,8 K], добавлен 04.10.2012Основные факторы, вызывающие травматический шок. Причины и механизмы его развития. Компенсаторные возможности организма при получении травмы. Характеристика симптомов при наличии у больного "эректильной" и "торпидной" шоковых фаз. Первая помощь и лечение.
презентация [84,2 K], добавлен 29.04.2016Первая доврачебная помощь как комплекс срочных мероприятий, необходимых для облегчения дальнейшей квалифицированной медицинской помощи. Выявление признаков жизни и смерти, первая помощь при кровотечениях, отравлениях, ожогах, отморожениях, укусах.
учебное пособие [2,1 M], добавлен 01.05.2010Местная и проводниковая анестезия, методы общего воздействия. Методика проведения анестезии при операциях на лице, языке, небе, челюстях, при травматических повреждениях этих областей. Технические особенности анестезии при распространенных заболеваниях.
реферат [60,1 K], добавлен 19.02.2010Развитие кардиогенного шока вследствие снижения минутного объема сердца, внутрисердечной гемодинамики из-за механических причин, изменения частоты сердечных сокращений. Патогенез травматического шока. Симптомы, диагностирование, методики лечения.
реферат [27,5 K], добавлен 20.08.2009Артериальная гипертензия и ее классификация на эссенциальную и симптоматическую. Основные причины повышения артериального давления. Клинические признаки и осложнения заболевания. Лечение гипертонического криза. Доврачебная и первая врачебная помощь.
презентация [15,1 M], добавлен 05.03.2011Обзор причин обморока - лёгкого вида потери сознания, который представляет собой неглубокое кратковременное нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся падением сосудистого тонуса, работы сердца и лёгких. Первая доврачебная помощь при обмороке.
реферат [252,7 K], добавлен 11.11.2010
