Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Ф.И.О. XXX

Возраст: XXX

Место жительства: XXX

Дата заболевания: 22 ноября 2011 год

Дата госпитализации: 28 ноября 2011 год

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

Жалобы на момент курации: Затруднение носового дыхания, боль при глотании.

Жалобы на момент поступления: Затруднение носового дыхания, боль при глотании. Повышение температуры тела до 38°C.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 22 ноября, когда утром появилась отечность лица, вечером поднялась температура до 37,6°C. С диагнозом пиелонефрит была доставлена в ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». 24 ноября температура повысилась до 38°C, появились боли в горле и заложенность носа. Пациентка была переведена в городскую инфекционную больницу, детское отделение.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционные болезни в месте учебы отрицает. За границу не выезжала. Проживает в частном доме, не благоустроенном. Общественные бани, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала. Возможной причиной заболевания считает распитие напитков из одной посуды с друзьями.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1997 году в поселке Христиновка, 1 ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Учится хорошо.

Перенесенные заболевания:

ORV, ветрянка, ангины (последний раз в сентябре и октябре)

Гинекологический анамнез:

Месячные с 13 лет, регулярные, первый день болезненные

Вредные привычки

Отрицает

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESЕNS

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Патологических высыпаний нет. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см.

Склерит. Слизистая задней стенки глотки и небных дужек гиперемирована. Миндалины выходят за приделы небных дужек. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 3 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, мало болезненные.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 162 см, вес 60 кг.

Органы дыхания

Осмотр: Носовое дыхание затрудненно, дышит через нос. Ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Аускультация: Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Сухости во рту. Глотание свободное, прохождение пищи через пищевод не затруднено.

При осмотре слизистые оболочки твёрдого и мягкого нёба гиперемирована, целостность сохранена, высыпаний нет. Миндалины выходят за приделы небных дужек. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются. Язык влажный, без отпечатков зубов.

Осмотр: Живот обычной формы. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация живота:

Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см., поверхность кишки при пальпации безболезненна, без урчания. Нисходящая кишка гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, представляет собой гладкий, умерено упругий, без урчаний, при пальпации безболезненный цилиндр шириной до 5 см. Восходящая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка гладкая, эластичная, безболезненная имеет форму цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см., хорошо смещаема, не урчит. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, не урчащего цилиндра толщиной 2 м.

Печень визуально не определяется, пульсация печени отсутствует. Перкуторно и пальпаторно нижний край печени располагается ниже края правой рёберной дуги на 2 см. Пальпация слегка болезненная. В левой подвздошной области, селезенка не пальпируется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациентки, на боли при глотании, припухлость горла; жалобы на затрудненное носовое дыхание, субфебрильную температуру в течение последних 6-ти дней. Слабость, недомогание. Данные анамнеза, в котором допускается инфицирование через общую посуду.

И данных объективного осмотра: Гиперемия зева и миндалин. Появление на миндалинах, выходящих за приделы небных дужек, различных по величине беловато-желтые, шероховатые налетов, которые легко снимаются. Увеличение подчелюстных и подбородочных лимфоузлов, (размерами 3 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, слегка болезненные). Можно думать о инфекционном мононуклеозе.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

2.УЗИ, ОБП

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

ОАК

Лейкоциты 14,0 х 10^9/л

Эритроциты 4,80 х 10^12/л

Hb 1294 г/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 10 мм/ч

ОАМ

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Изменений не выявлено

Кровь на мононуклеоз

Результат положителен - 69%.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

инфекционный мононуклеоз

29.11.2011 Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные. Температура 36,50 С. Больная отмечает общую слабость, потерю аппетита. Боли при глотании.

Частота дыхания 19 в минуту. Носовое дыхание затрудненно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удара в минуту. Гиперемия зева и миндалин. На миндалинах, выходящих за приделы небных дужек, видно беловато-желтый, шероховатый налет, которые легко снимается. Подчелюстные и подбородочные лимфоузлы увеличены до 3 см, с подлежащими тканями не спаяны, слегка болезненные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступет на 2 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, немного болезненный.

30.11.2011. Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные. Температура 38,30 С. Больная отмечает общую слабость, потерю аппетита. Боли при глотании.

Частота дыхания 18 в минуту. Носовое дыхание затрудненно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту.

Гиперемия зева и миндалин. На миндалинах, выходящих за приделы небных дужек, видно беловато-желтый, шероховатый налет, которые легко снимается. Подчелюстные и подбородочные лимфоузлы увеличены до 3 см, с подлежащими тканями не спаяны, слегка болезненные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, немного болезненный.

1.12.2011 Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные. Температура 36,80 С. Больная отмечает общую слабость. Боли при глотании.

Частота дыхания 19 в минуту. Носовое дыхание затрудненно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 70 ударов в минуту.

Гиперемия зева и миндалин. Отек на правой миндалине спал, гиперемия уменьшилась, левая без изменений, видно беловато-желтый, шероховатый налет, которые легко снимается . Подчелюстные и подбородочные лимфоузлы увеличены до 2 см, с подлежащими тканями не спаяны, слегка болезненные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, немного болезненный.

2.12.2011 Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные. Температура 36,50 С. Больная отмечает общую слабость. Боли при глотании.

Частота дыхания 18 в минуту. Носовое дыхание затрудненно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 65 ударов в минуту.

Гиперемия зева и миндалин. Отек на правой миндалине спал, гиперемия уменьшилась, левая без изменений, площадь беловато-желтого налета уменьшилась. Подчелюстные и подбородочные лимфоузлы увеличены до 2 см, с подлежащими тканями не спаяны, слегка болезненные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на боли при глотании, припухлость горла; жалобы на затрудненное носовое дыхание, субфебрильную температуру в течение последних 6-ти дней. Слабость, недомогание. Данные анамнеза, в котором допускается инфицирование через общую посуду.

И данных объективного осмотра: Гиперемия зева и миндалин. Появление на миндалинах, выходящих за приделы небных дужек, различных по величине беловато-желтые, шероховатые налетов, которые легко снимаются. Увеличение подчелюстных и подбородочных лимфоузлов, (размерами 3 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, слегка болезненные). Увеличение печени, на 2 см, выступающей из-под края реберной дуги.

И на данные лабораторных исследований: на ускоренное СОЭ, повышение количества лейкоцитов, увеличение в крови лимфоцитов и моноцитов. Появление атипичных широкопротоплазменных монокуляров- мы можем с определенной точностью сказать, что у больной инфекционный мононуклеоз типичная форма

А умеренные симптомы интоксикации (слабость, недомогание), говорит о средней степени тяжести заболевания.

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

Лечение

1 - постельный режим на период повышения температуры.

2 - полноценное питание, витаминизированное питье.

Медикаментозное:

цефотаксим 300 тыс* 2 раза в день (антибиотик ЦС ряда 3 поколение бактерицидное действие)

диклофенак 10 мг* 2 раза в день (НПВС препарат)

арбидол 50 мг * 1 раз в день (противовирусный препарат, обладающий иммуномоделирующим действием) гексорал.

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

Рекомендовано: наблюдение у участкового педиатра, диспансерное наблюдение у инфекциониста (кровь на RW через 3 месяца)

Размещено на Allbest.ru