Острый и хронические гломерулонефриты

Размещено на http://allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней.

Острый и хронические гломерулонефриты.

Выполнила: студентка Белоусова Е.И.

Волгоград, 2012



1. Острый диффузный гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание почек с первоначальным преимущественным поражением клубочков, вовлечением в патологический канальцев и межуточной ткани.

ОГЛ клинически проявляется почечными и внепочечными симптомами.

Эпидемиология

Острый диффузный гломерулонефрит наблюдается значительно реже хронического гломерулонефрита (1-2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита).

Выделяют:

· -первичный гломерулонефрит

· -идиопатический

· -вторичный гломерулонефрит

Первичный гломерулонефрит - ГЛН, который не обусловлен системными заболеваниями.

Вторичный - гломерулонефрит, как проявление системного заболевания (СКВ, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.)

Идиопатический - называют гломерулонефрит, возникающий по неизвестным причинам; в большинстве случаях это то же самое, что и первичный нефрит.

По течению:

1. Острый - гломерулонефрит давностью не более нескольких недель.

2. Подострый - от нескольких недель до нескольких месяцев

3. Хронический - когда давность нефрита приближается к году.

По объему поражения клубочков:

1. Очаговый - менее 50 пораженных клубочков.

2. Диффузный более 50%.

Поражение называют сегментарным, если оно захватывает лишь часть клубочка, и тотальным, если оно захватывает его целиком.

По морфологии:

1. Пролиферативный - при котором увеличивается число клеток в клубочке.

1.1. Пролиферативный эндокапилярный - увеличено число эндотелиальных и мезангиальных клеток.

1.2. Пролиферативный экзокапилярный - увеличено число париетального эпителия.

Пролиферирующие клетки париетального эпителия вместе с макрофагами образуют характерные дугообразные утолщения капсулы клубочка - полулуния. Гломерулонефрит с полулуниями приводит к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев

Дефиниции. В настоящее время в зарубежной литературе и МКБ -10 используется термин острый нефритический синдром (ОНС). ОНС характеризующихся развитием синдрома острого воспаления клубочков, а в самых тяжелых случаях - острой почечной недостаточности и включает ряд вариантов гломерулонефрита, отличающихся друг от друга определенными патогенетическими особенностями.

Обычно ОНС отождествляют с острым диффузным гломерулонефритом.

Этиология

Основным этиологическим фактором острого гломерулонефрита является перенесенная стрептококковая инфекция (ангины, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление кожи). Чаще всего острый гломерулонефрит вызывается 12 и 49 штаммами b -гемолитического стрептококка группы А (постстрептококковый гломерулонефрит).

Наиболее достоверно о стрептококковой природе ОГН свидетельствует повышение титров антител к различным токсическим субстанциям стрептококков: стрептолизину-О, стрептококковой гиалуронидазе , анти-ДНКазе В , увеличение циркулирующих иммунных комплексов , содержащих стрептококковые антигены. В тоже время ревматизм вызывается другими штаммами стрептококка и как результат почти никогда не встречается сочетание ОГН и ревматизма.

Другими возможными этиологическими факторами могут быть вирус гепатита (вызывает преимущественно мембранозный нефрит), вирус краснухи, инфекционный мононуклеоза, герпеса, аденовирусы, в некоторых случаях острый гломерулонефрит может развиваться после перенесенной стафилококковой или пневмококковой инфекции ( непостстрептококовый гломерулонефрит)

Острые гломерулонефриты, вызванные различными видами инфекции, называются инфекционно-иммунными.

Возможно также развитие гломерулонефрита вследствие других неинфекционных причин. Эти варианты составляют группу неинфекционно- иммунных гломерулонефритов. Они встречаются

- после введения (особенно повторного) вакцин, сывороток,

- вследствие индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, пыльце растений яду насекомых, алкогольная интоксикация.

Кроме этиологических факторов, важную роль в развитие ОГН играет генетическая предрасположенность. Показано, что имеется ассоциативная связь ОГН с антигенами гистосовместимости HLA A26 и комбинация антигенов А 2 - В18, значительно повышало риск развития ОГН.



Патогенез

Острый гломерулонефрит является иммуновоспалительным заболеванием. Различают следующие патогенетические варианты острых гломерулонефритов:

- иммунокомплексный

- малоиммунный( пауцииммунный)

- обусловленный появлением антител к гломерулярной мембране

- антительный обусловленный антигенной мимикрией

Иммунокомплексный гломерулонефрит.

Патогенез гломерулонефрита складывается из трех этапов:

1) иммунное повреждение

2) гиперкоагуляция

3) воспаление.

К иммунокомплексному гломерулонефриту относится идиопатический гломерулонефрит, постинфекционный гломерулонефрит (в первую очередь постстрептококковый), нефрит при системной красной волчанке, вирусном гепатите В, гломерулонефрит при сывороточной болезни, при геморрагическом васкулите.

Наиболее часто иммунные комплексы откладываются под эпителием на базальной мембране.

Существуют три основных механизма образование этих отложений:

1) циркулирующие аутоантитела связываются с антигенами, представляющими собой нормальные компоненты клубочка,

2)циркулирующие антигены осаждаются в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела (местное образование иммунных комплексов);

3) циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в клубочке.

Причиной образования нефритогенных аутоантител нередко становится антиген, попадающий в организм при инфекции или другим путем.

Во- первых, антиген может быть похож на собственные антигены клубочка и стимулировать образование антител, перекрестно реагирующих с этими антигенами.

Во- вторых, он может менять экспрессию молекул HLA класса 2 таким образом, что на поверхности мезангиальных клеток появляются антигены, ранее скрытые от лимфоцитов; эти антигены воспринимаются иммунной системой как чужеродные, и к ним вырабатываются антитела.

В- третьих, чужеродный антиген может вызвать поликлональную активацию В- лимфоцитов, в том числе тех которые вырабатывают нефритогенные антитела.

Клинические и морфологические проявления болезни в наибольшей степени определяются локализацией отложения иммунных комплексов. Эта локализация, в свою очередь зависит от следующих факторов: размер, заряд, валентность и концентрация антигена, скорость и прочность его связывания с антителом, скорость их удаления и состояние местной гемодинамики. Отрицательно заряженные антигены отталкиваются от базальной мембраны, которая заряжена отрицательно, и откладываются на её внутренней стороне( субэндотелиально) и в мезангии. Положительно заряженные антигены легко проникают в базальную мембрану, откладываясь на её наружной стороне(субэпителиально) или внутри её. Субэндотелиальные иммунные комплексы вызывают острую воспалительную реакцию. Это обусловлено тем, что отсюда компоненты комплемента и другие медиаторы воспаления легко проникают в кровоток, привлекая лейкоциты и тромбоциты. Клиническим проявления этой реакции служит нефрипритический синдром. При мезангиальном отложении комплексов воспалительная реакция выражена слабее. Субэпителиальные иммунные комплексы резко увеличивают проницаемость клубочкового фильтра для белков, что проявляется нефротическим синдромом.

В формировании воспаления при остром гломерулонефрит большая роль принадлежит как гуморальным факторам ( фрагменты комплемента, мембраноатакующий комплекс, цитокины ИЛ-1 фактор некроза опухоли, ИЛ-6, ИЛ-8 , тромбоцитарный фактор роста и др., эйкозамиды, лейкотриены) которые повреждают базальную мембрану клубочков, так и клеточным факторам : нейтрофилам, тромбоцитам моноцитам, макрофагом, Т-лимфоцитам.. Эти клетки являются источником многочисленных веществ вызывающих повреждение почек( лизосомальные протеолитические ферменты, свободных радикалы кислорода, продукция прокоагуляционных факторов, факторов активации тромбоцитов).

Иммунокомплексное повреждение клубочков при ГН представляет собой пример патологической защитной реакции лейкоцитов. При встрече с чужеродной частицей (например бактерией )лейкоцит захватывает ее в вакуоль (эндосому), сливаясь с лизосомой эта вакуоль образует фаговакуоль, где бактерия гибнет и переваривается под действием свободных радикалов протеолитических и других ферментов. Все эти высоко токсические вещества отделены от тканей организма и действуют только на чужеродную частицу. При аутоиммунном процессе, когда антигенами становятся собственные ткани организма или прочно связанные с ними чужеродные вещества делают фагоцитоз невозможным и токсические вещества нейтрофилов изливаются непосредственно в ткани, разрушая клетки и межклеточное вещество. Кроме того, NK-лимфоциты и цитотоксические лимфоциты связываются с клетками клубочков и убивают их с помощью специальных белков (перфоринов).

Для воспалительных поражений характерно увеличение числа клеток в клубочке. Вначале это преимущественно лейкоциты воспалительного инфильтрата, позже под действием факторов роста( эпидермальный и тромбоцитарный факторы роста и тромбоспондин) начинают размножаться собственные клетку клубочка. Для острого нефрита характерна пролиферация эндотелия и мезангия., которая обычно проходит через несколько недель или месяцев.

Под влиянием иммунных комплексов и других медиаторов воспаления происходит активация тромбоцитов, выделение тромбоксана, который повышает агрегацию тромбоцитов. Активируются процессы свертывания в микроциркуляторной системе почек. Высвобождается тканевой фактор свертывания, активизируется фактор YII, 12 фактор что способствует отложению фибрина. Результатом является гиперкоагуляция микротромбозы , что приводит к микронекрозам. Получено много новых данных о роли эндотелиальных клеток в воспалении. Нормальный эндотелий обеспечивает эукоагуляционную ситуацию. Это поддерживается продукцией антитромбина III, простациклина, эндотелийзависимого релаксирующего фактора итд. При любом повреждении эндотелия, в том числе и иммунном, поверхность эндотелия приобретает прокоагуляционные свойства. Что в свою очередь поддерживает процесс локальной активации свертывающей системы крови с внутрисосудистой коагуляцией

Гломерулонефрит завершается либо полным восстановлением фунции почек, либо ХПН той или иной степени. У детей острый постстрептококковый гломерулонефрит , как правило проходит бесследно, а у взрослых нередко при водит к стойкому снижению СКФ. Чтобы выздоровление было полным. Необходимо множество условий прекращение образование иммунных комплексов, прекращение выработки медиаторов воспаления и миграцией лейкоцитов в клубочек, нормализация проницаемости клубочкового фильтра, нормализация тонуса приносящих артериол, восстановление эндотелия, препятствующего адгезии тромбоцитов, рассасывание воспалительного инфельтрата и нормолизация числа собственных клеток клубочка.

Патогенез острого иммунокомплексного гломерулонефрита можно представить в виде следующих процессов.

· Нарушение иммунологической толерантности и выработка аутоантител

· реакция аутоантител с антигенами (собственными или чужеродными) в клубочке при участие комплемента, фактора хемотаксиса, лейкотриен В4, фактора ативизации тромбоцитов,цитокинов, ИЛ-8, белок хемотаксиса моноцитов

· Повреждение клубочков без участия лейкоцитов

· Активация лейкоцитов и повреждение клубочков с участием лейкоцитов

· Пролиферация и инфильтрация Падение кровотока и фильтрации из-за спазма и окклюзии капилляров клетками воспаления (почечная недостаточность)

· Повреждение фильтрационного барьера и клеток клубочка (протеинурия, изменение мочевого осадка). При обширном повреждении эндотелия - тромботическая микроангиопатия

· Устранение первичного и вторичных повреждающих факторов Прекращение привлечение лейкоцитов

· Восстановление проницаемости и тонуса сосудов. Фагоцитоз разрушенных лейкоцитов и других клеток в сохранившихся нефронах, гломерулосклероз

· Повышение внутриклубочкового давления

· Полное восстановление клубочков

Антительный гломерулонефрит характеризуется появлением антител к базальной мембране клубочков к коллагену 4 типа. Источником антигенемии является сама базальная мембрана клубочка, поврежденная ранее химическими и токсическими факторами. Связывание антител с базальной мембраной клубочков запускает каскад реакций активация комплемента, привлечение лейкоцитов, пролиферация клеток клубочка, разрывы базальной мембраны, попадание фибрина и лейкоцитов в боуменово пространство, образование полулуний. Морфологическо это экстракапилярный гломерулонефрит. Клинически - быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Классификация

почка хронический гломерулонефрит лечение

В отечественной клинической классификации гломерулонефритов выделяют следующие разновидности ОГН

- Собственно ОГН ( острый нефритический синдром, впервые развившийся через 1 - 4 недели после стрептококковой или другой инфекции )

- ОГН затянувшегося течения ( сохранение отеков и АГ более месяца, а изменение в моче более 3 месяцев.

- По этиологии : постстрептококковый: b- гемолитический стрептококк группы А нефритогенные штамма 1;4;8;12. Постинфекционный; стафилококки; пневмококки; туберкулезная палочка; бруцеллы; вирусы( гепатита В и С, ветряной оспы, кори, ЕСНО, Коксаки, краснухи,ВИЧ), простейшие токсоплазмы, плазмодии малярии) паразитарные ( шистомотоз, трихинеллез, альвеолококоз.

- По эпидемиологии: эпидемические ОГН , развившиеся в период эпидемий, и спорадические, развившиеся в не эпидемий

Классификация ( С.И. Рябов 1982;и В.В. СЕРОВ 1987)

По этиологии:

1. инфекционно-иммунный

2. неинфекционно - иммунный

Морфологические типы (формы):

1. пролиферативный эндокапиллярный

2. пролиферативный экстаракапилярный

3. мезангиопролиферативный

4. мезангио - капиллярный( мембранозно-пролиферативный )

5. склерозирующий

Клинические формы:

1. Классическая развернутая форма (мочевой синдром + отеки + артериальная гипертензия)

2. Бисиндромная форма (мочевой синдром + нефротическим синдромом или артериальной гипертензией)

3. Моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром )

Осложнения:- острая почечная недостаточность

острая почечная гипертензивная энцефалопатия ( преэмклампсия, эклампсия)

острая сердечная недостаточность

левожелудочковая с приступами сердечной астмы ( отеком легких)

тотальная.

Клиническая картина

Заболевают острым постстрептококковым ГН преимущественно дети (с 2- летнего возраста) и взрослые до 40 лет. Известны также случаи заболевания и у лиц пожилого и старческого возраста. Мужчин в 1,5 - 2 раза больше. ОГН развивается в среднем через 14 - 21 сутки после ангины или кожной инфекции (обычно импетиго). Однако у 13,5% пациентов изменения в моче обнаруживают во время инфекции. Большинство случаев спорадические, изредка возникают эпидемические вспышки

Основные признаки острого гломерулонефрита - отечный, гипертонический и мочевой синдромы. Первые два обычно относят к внепочечным проявлениям ( экстраренальным) проявлениям заболевания, последний к - почечным ( ренальным).

При типичном ( классическом) варианте (циклическая форма ) начала и течения ОГН выражены все признаки заболевания и ренальные и экстраренальные. При атипичном ( стертом ) варианте ( латентная форма или ОГН с изолированным мочевым синдромом ) внепочечные признаки отеки и гипертензия отсутствуют или выражены слабо, и при целенаправленном исследовании выявляется лишь умеренно выраженный мочевой синдром..

Отеки - один из наиболее ранних и частых признаков ГН, отмечаются у 70 - 90 % больных, у 50 % они могут быть значительными.

Преимущественная локализация отеков на лице, бледность кожи и набухание шейных вен позволяют говорить (у части больных ) о facies nefhritica. Отек лица наиболее выражен утром; днем он спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. По мере прогрессирования одышки, слабости утомляемости, анерексии нарастает отек в других тканях, на голенях с тугой консистенцией, кожи, что характерно для быстрого развития отека под кожей нормального тургора и эластичности. В тяжелых случаях возможны анасарка , гидроторакс, гидроперикард, асцит. У некоторых больных нет явных отеков, но отмечается ежедневная прибавка массы тела, что указывает на задержку жидкости в организме.

Отеки обусловлены:

· снижением клубочковой фильтрации,

· усиление канальцевой реабсорции натрия и воды,

· развитием гипоальбуминемии и снижением онкотического давления крови,

· усилением секреции альдестерона и антидиуретического гормона,

· повышением капиллярной тканевой проницаемости вследствие повышения активности гиалуронидазы, приводящей к деполимеризации гиалуроновой кислотой основного вещества соединительной ткани.

Артериальное давление Обычно повышено умеренно ( 160\100 мм рт ст) у 60 - 70 % больных. Длительное стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. У лиц с ранее нормальным артериальным давлением изменений на сетчатке не отмечается. Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается задержке натрия и воды, увеличения объема циркулирующей крови и ударного объема сердца, активации ренин- ангиотензин- альдестероновой системы.

Сердечнососудистая система. Характерным признаком ОГН при его классическом варианте является брадикардия, которая сочетается с гипертензией. Она обнаруживается уже в первые дни заболевания, особенно у лиц молодого возраста, держится в течении 1 -2 недели, иногда и дольше.

Сочетание брадикардии, гипертензии, отеков служит важнем дифференциально-диагностическим признаком для различия отеков, обусловленных гломерулонефритом и многими заболеваниями сердца, при которых отеки, как правило сочетаются с тахикардией.

При аускультации: нередко обнаруживается ослабления первого тона, акцент второго тона на аорте,систолический шум над верхушкой при относительной недостаточности митрального клапана, в тяжелых случаях -ритм галопа.

Остро возникающая гиперволемия приводит к расширению полостей сердца. Возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с появлением картины сердечной астмы и отека легких.

Церебральный синдром обусловлен отеком головного мозга, его характерные проявления : головная боль, тошнотарвота, туман перед глазами, снижение зрения. Повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство: понижение слуха, бессонница. Крайнее проявление церебрального синдрома - ангиоспастическая энцефалопатия( эклампсия). Основные симптомы эклампсии: после вскрикивания или шумного глубокого вдоха появляются вначале тонические, а затем клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры и диафрагмы; полная потеря сознания; цианоз лица и шеи; набухание шейных вен зрачки широкие, изо рта вытекает пена, дыхание шумное, пульс редкий, артериальное давление высокое.

Болевой синдром. Боли в области пояснице имеют разную степень выраженности, чаще симметричные, зависят от набухания почек и растяжение их капсулы, нарушения уродинамики.

Дополнительные исследования:

Мочевой синдром:

Олигоурия и даже анурия возможны чаще в первые дни заболевания и продолжаются обычно2-3 дня. Более длительная олигоурия наблюдается редко. Для олигоурии при остром гломерулонефрите характерна высокая относительная плотность мочи, появление в моче цилиндров (гилиновые, зернистые эритроцитарные).

Протеинурия отмечается почти у всех больных ( до 90%). Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1 -2 нед, умеренная длится несколько месяцев. Протеинурия может быть селективной, с выделением главным образом альбуминов, или неселективной когда в моче при электрофоретическом исследовании находят и другие сывороточные белки.

Гематурия, или эритроцитурия, также проявляется в начали заболевания, чаще в виде микрогематурии, когда число эритроцитов в моче составляет от 5 - 15 до 50 - 100 в поле зрения. Реже наблюдается макрогематурия, когда моча приобретает цвет мясных помоев. Как и протеинурия, гематурия наиболее выражена в первые дни заболевания, а затем уменьшается., значительно улучшилось общее состояние больного, гематурия несколько дней заметно нарастает, что связано со вторичной гиперимией почечных клубочков. Такая гематурия иногда ошибочно расценивается как неблагоприятный признак( некоторые ее называют гематурией выздоровления)

Проба Реберга -Тареева снижение клубочковой фильтрации

Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных признаков ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражает динамику заболевания, его активность, течение, процессы выздоровления..

Общий анализ крови : незначительно снижены гемоглобини гематокрит, лейкоцитоз, повышение СОЭ;

Биохимическое исследование крови : Существенные сдвиги показателей биохимического состава крови отмечаются не всегда. Содержание общего белка в сыворотки крови в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы, и лишь при выраженных отеках наблюдается преходящая гипопротеимемия, что связывают с отеком и « разведением крови». У больных ОГН , сопровождающимся развитием нефротического синдрома, уровень общего белка может снижатся до 60г\л и менее; диспротеинемия выражается умеренным снижением концентрации альбуминов и увеличением содержания глобулинов, в результате А\Г( альбуминно-глобулиновый коэффициент) становится равным или меньше 1. В ряде случаев отмечается появление С-реактивного белка, сиаловых кислот, титров антистрептококковых антител - АСЛ-О,АСК, АСГ. Иногда отмечается преходящая умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Незначительная гиперазотемия встречается лишь у больных с олигоурией , держится недолго и обычно с нарастанием диуреза содержание азотистых веществ в крови возвращается к норме.

Характерны также нарушения системы свертывания крови наблюдается гиперкоагуляция (укорочения тромбопластинового времени, повышение протромбинового времени угнетение фибринолитической активности крови

Иммунологический анализ крови: Выявляет повышенное содержание JgG, Jg M , редко JgА, циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры антител к антигенам стрептококка.

Характерны также нарушения системы свертывания крови наблюдается гиперкоагуляция (укорочения тромбопластинового времени, повышение протромбинового времени угнетение фибринолитической активности крови).

ЭКГ Изменения разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических и электролитных изменений. Часто наблюдается низкий вольтаж, удлинение интервала Р-Q, двуфазност ь и уплощение зубца Т, смещение интервала S -T, перегрузку левого желудочка и возможно нарушения ритма перегрузку

Ультразвуковое исследования почек: контуры гладкие размеры не изменены или увеличены при ОПН, эхогенность снижена.

Биопсия с последующим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят ее по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим нефритом, в том числе и при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для острого гломерулонефрита характерны следующие морфологические данные: картина диффузного пролиферативного эндокапилярного гломерулонефрита, инфильтрация почечных клубочков нетрофилами и моноцитами, электронно-плотные депозиты иммунных комплексов и.т.д.

Программа обследования

· Общий анализ крови, мочи

· Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости.

· Исследование мочи по Зимницкому и по Нечипоренко (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в 1мл мочи).

· Биохимический анализ крови (определение содержание мочевины, креатинина, общего белка , белковых фракций, холестерина, липопротеинов, сиаловых кислот, фибриногена серомукоида).

· Проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорции по эндогенному креатинину.

· Иммунное исследование крови: определение содержание иммуноглобулинов, активности комплемента, иммунных комплексов, волчаночных клеток, В- и Т- лимфоцитов ( для постстрептококкового гломерулонефрита характерно низкий уровень комплемента в крови)

Иммунофлюресцентное исследование биоптатов почек

· Исследование глазного дна

· ЭКГ

· УЗИ почек

Прогноз

Выздоровление а 85- 95% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течении 3-6мес, при спорадических ОГН выздоравливают только60% больных

У 5% детей и 10 % взрослых отмечается переход в хроническую формус постепенным развитием ХПН .

Смертельный исход (до 1%) связан главным образам с осложнениями - кровоизлиянием в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями, тромбозами. Почечная недостаточность редко приводит к смерти.



2. Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующем течением, в результате чего развивается нефросклероз и ХПН.

Эпидимиология: заболеваемость первичным хроническим гломерулонефритом составляет 13-50 случаев на 10 000 населения; для вторичного хронического гломерулонефрита заболеваемость зависит от распространённости основного заболевания. По сравнению с острым - встречается в 2-4 раза чаще. Основная масса больных (88 %) находится в возрастном диапазоне 16-50 лет. Первичный гломерулонефрит наблюдается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Этиология

Наиболее часто хронический гломерулонефрит является следствием перенесенного ( ОГН Г в анамнезе у 1/3 больных ХГ)

Признается развитие первично - хронического гломерулонефрита. Большое значение придается генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита. Развитие заболевания связывают с наличием длительно существующих очагов инфекции, однако часто причину заболевания выяснить не удается.

Патогенез

Механизмы развития хронического гломерулонефрита, в целом аналогичен патогенезу острого гломерулонефрита. т.е в основе лежит иммунный воспалительный процесс, в развитии, которого принимают участие отложение антител и фрагментов комплимента, формирование комплимент мембраноповреждающего комплекса, коагуляционные факторы крови, лейкотриены, цитокины, нейтрофилы, тромбоциты, макрофаги, Т- лимфоциты.

Наряду с иммунными реакциями большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которым относят: развитие прогрессирующего почечного фиброза; гемодинамические факторы; метаболические механизмы; коагуляционные механизмы; тубулоинтерстициальный склероз.

Иммуновоспалительный процесс сопровождается репаративными изменениями, исходы которых различны: возможно, полное восстановление структуры клубочков или при неблагоприятном течении - развитие прогрессирующего фиброза, который является основой хронической почечной недостаточности. Прогрессирующий почечный фиброз обусловлен гиперфункционированием гломерулярных клеток и клеток крови, инфильтрирующих клубочки почек, что сопровождается избыточным накоплением соединительнотканного матрикса и одновременно недостаточной его утилизацией.

Ведущую роль в прогрессирование гломерулосклероза играют мезангиальные клетки. При хроническом гломерулонефрите имеет место пролиферация мезангиоцитов , повышенный синтез ими компонентов мезангиального матрикса, расширение и склероз матрикса. При хроническом гломерулонефрит установлено снижение активности протеолитических ферментов. Это нарушает резорбцию отложившегося матрикса, и, следовательно способствует дальнейшему накоплению его в клубочках почек.

Важную роль в развитие прогрессирующего почечного фиброза играет ангиотензин. он не только обуславливает внутриклубочковую гипертензию, но стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток почечных клубочков.

Гемодинамические нарушения (артериальная гипертензия)

Ведущую роль в прогрессировании нефритов играет артериальная гипертензия. Патогенез почечной артериальной гипертензии сложен, среди механизмов ее развития наиболее важными признаны следующие

- задержка натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и накопления натрия в сосудистой стенке с ее отеком

- повышение чувствительности сосудистой стенки к прессорным агентам, что создает основу для увеличения общего периферического сосудистого сопротивления

- активация прессорных систем организма - ренин- ангиотензиновой системы и тесно связанной с ней альдестероновой, вазопрессина, системы катехоламинов

- недостаточность почечных депрессорных систем - простагландинов, кининов.

Возникновение артериальной гипертензии резко ухудшает прогноз болезни и ускоряет прогрессирование почечной недостаточности.

Во-первых, АГ приводит к снижению кровоснабжению почек и развитию ишемии;

Во-вторых - системная артериальная гипертензия вызывает нарушение внутрипочечной гемодинамики - внутриклубочковую гипертонию и гиперфильтрацию. Последние два фактора считаются ведущими причинами неиммунного (гемодинамического) прогрессирования почечной недостаточности .

Метаболические нарушения

Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрессировании хронического гломерулонефрита имеют липидные сдвиги. Они наиболее часто встречаются у лиц с нефротическим синдромом, но развиваются также и при гломерулонефрите без нефротического синдрома. Изменения липидного обмена чаще всего заключается в повышении содержание в крови холестерина, триглециридов, липопротеинов низкой плотности. Нарушение липидного обмена сопровождается нефротоксическим действием. Нарушения липидного обмена при хроническом гломерулонефрите сопровождаются активацией перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, оказывающих повреждающее действие на почки и способствующих развитию фиброза.

Коагуляционные механизмы

Следующим механизмом прогрессирования хронического гломерулонефрита является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложению в них фибрина. Ведущую роль в развитие внутрисосудистой гемокоагуляции в почках играет повреждение эндотелия иммунными комплексами, цитокинами медиаторами воспаления.

Классификация хронического гломерулонефрита

Современная классификация хронического гломерулонефрита базируется на результатах исследования биоптатов почек с помощью световой, электронной и иммунофлюресцентной микроскопии. Однако выполнение биопсии почек возможно только в специализированном нефрологическом отделении. Поэтому наряду с морфологической классификацией существует и клиническая классификация хронического гломерулонефрита

Классификация ХГ по И. Е.Тареевой ( 1995)

· нефротический ХГ

· латентный или ХГ с изолированным мочевым синдромом

· гематурическая форма

· гипертоническая форма

· смешенная форма хронического гломерулонефрита

· терминальный ХГ ( конечная стадия гломерулонефрита любого типа).

В течении хронического гломерулонефрита различают

- фазу ремиссии, при которой наблюдается небольшая гематурия, умеренная диспротеинемия и стабилизация артериального давления, и

- фазу обострения с тремя степенями активности.

Нефритический синдром

Нефритический синдром (НС )- это проявление острого воспаления клубочков.

В тяжелых случаях он развивается быстро (от нескольких суток до 1 - 2 недель и сопровождается ОПН и олигоурией (диурез менее 400 мл\сутки ). Почечный кровоток и СКФ снижаются из-за обструкции клубочковых капилляров лейкоцитами и пролиферирующими клетками клубочка, эти нарушения усугубляются из-за спазма артериол и сокращения мезангиальных клеток.

Из за снижения СКФ и усиления канальцевой реабсорбции натрия и воды увеличивается объем внеклеточной жидкости и развиваются отеки и артериальная гипертония.

Проявляется активным мочевым осадком, содержащим эритроцитарные цилиндры, измененные эритроциты (возможно макрогематурия) и лейкоциты, а также протеинурией (обычно менее 3,5 г/ сутки). Возникает вследствие повреждения стенок клубочковых капилляров.

Типичная морфологическая картина при нефритическом синдроме - это пролиферативный гломерулонефрит. В начале число клеток в клубочке увеличивается за счет инфильтрации нейтрофилами и макрофагами, а позже начинают пролиферировать эндотелиальные и мезангиальные клетки клубочка (эндокапиллярная пролиферация).

В тяжелых случаях поражено более 50% клубочка (диффузный пролиферативный гломерулонефрит).

В более легких - менее 50% (очаговый пролиферативный нефрит).

В наиболее легких случаях пролиферация ограничивается мезангием (мезангиопролиферативный гломерулонефрит).

Нефротический синдром

Нефротический синдром имеет множество проявлений. Это в первую очередь:

· высокая протеинурия (более 3,5 гр в сутки ),

· гипо и диспротеинемия (гипоальбуминемия),

· гиперлипидемия (гиперхолестеринемия),

· отеки,

· и повышение свертываемости крови.

Важно отметить, что первичное нарушение - это протеинурия, которая возникает из-за повышенной проницаемости клубочкового фильтра при повреждении клубочковой базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов. Все остальные проявления нефротического синдрома - это следствие протеинурии .

Гипоальбуминемия - прямое следствие протеинурии; уровень белка те ниже чем, чем выше его экскреция с мочой. Другие причины гипоальбуминемии - распад реабсорбированного белка в проксимальных канальцах и недостаточный синтез альбуминов печенью.

Отеки - существует две теории образование отеков при нефротическом синдроме наиболее распространенная «гиповолемическая» теория описывающая этот процесс так : при гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, что приводит к выходу воды из сосудов в интерстиций. В ответ на уменьшение ОЦК активируется ренин -ангиотензиновая система, повышается симпатический тонус, секреция АДГ растет, а секреция предсердного натрийуретического гормона падает. Все это приводит к задержке натрия и воды. Однако, существует второй механизм образование отеков (гиперволемический вариант) в этом случае ОЦК повышен , а ренин -ангеотензиновая система подавлена. Вероятно в таких случаях образование отеков обусловлено задержкой натрия и воды.

Гиперлипидемия - развивается из-за того, что печень усиливает выработку липопротеидов в ответ на снижение онкотического давление плазмы, а так же из-за потери с мочой белков, регулирующих обмен липопротеидов. Уровни ЛПНП и холестерина повышены у большинства больных, а ЛПОНП и триглицеридов - в наиболее тяжелых случаях.

Повышение свертывание крови - имеет несколько причин: потеря с мочой антитромбина 3, усиленный синтез фибриногена печени, ослабление фибринолиза и повышенная агрегация тромбоцитов. Клинически это проявляется ТЭЛА и тромбозами периферических сосудов.

Группа воспалительных (нефритических) поражений клубочка:

· очаговый пролиферативный гломерулонефрит (если пролиферируют в основном клетки мезангия, он называется мезангиопролиферативным ),

· диффузный пролиферативный

· экстракапилярный гломерулонефрит..

Группа заболеваний с поражением подоцитов и базальной мембраны, т.е. тех слоев клубочкового фильтра, которые образуют основной барьер для белка:

· мембранозная нефропатия,

· болезнь минимальных изменений

· фокально-сегментарный гломерулосклероз

Эти заболевания проявляются высокой (свыше 3 г\сутки ) протеинурией и скудным мочевым осадком (единичные эритроциты, лейкоциты и клеточные цилиндры). Высокая протеинурия ведет к гипоальбуминемии, отекам и гиперхолестеринемии, те есть к развитию нефротического синдрома.

Группа заболеваний с объединенными чертами двух выше описанных групп:

1. Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом)- самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче не велики - протеинурия ( не больше 1 -2 г в сутки), при обычном исследовании мочи она колеблется в пределах от 0, 033 -1,0 г\л, микрогематуруя,( 5- 10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения), небольшая цилиндрурия; достаточная относительная плотность мочи. Отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях. Артериальное давление длительное время сохраняется на нормальном уровне. Появление отеков, повышение артериального давления и нарастание мочевого синдрома наблюдается лишь в период обострения. Кроме того присоединение артериальной гипертензии наблюдается в период развитие ХПН Это форма имеет длительное течение (10 - 20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН. Иногда лишь при биопсии почек устанавливают правильный диагноз нефрита.

2. Нефротический составляет 10% - 20% всех случаев хронического гломерулонефрита и характеризуется:

Протеинурия часто колеблется то 3,3 до 33 г\л, достигая в отдельных случаях 90 г\л и более. При этом суточная потеря белка составляет от 5 до 30 г. Протеунурия может быть высокоселективной (экскреция лишь низкомолекулярных белковых фракций - альбуминов) и неселективной (с мочой выделяются все или почти все белковые фракции).

· Гипоальбуминемия, которая в значительной мере обусловлена большой потерей белка с мочой, может быть различной степени выраженности. Уровень белка в сыворотки крови у подавляющего большинства больных составляет 60 г\л и ниже, нередко достигает 50 - 40 г\л.

· Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость больных инфекциям.

· Отеки.Важный признак нефротической формы ХГН. У большинства больных ХГН с нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда.

· Артериальное давление.Обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение АД, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень артериального давления значительно повышается и сохраняется постоянно. Пульс у таких больных редкий.

· Нефротическая форма хронического нефрита может осложниться нефротическим кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, перитонито-подобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс, развитие ДВС синдрома, тромбозы вен, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки передней поверхности бедер; уменьшение диуреза; лейкоцитоз.

· Данные дополнительных методов исследования

· Со стороны периферической крови увеличение СОЭ до 30 - 60 мм\ч, в отдельных случаях небольшая анемия.

· Содержание в крови мочевины, креатинина, а так же клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек в период компенсации находятся в пределах нормы.

· В моче, помимо белка обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже в начале заболевания, позже появляются восковидные и зернистые. Эритроцитоурия отсутствует или незначительная (от единичных до 5 - 15 в поле зрения).

· 3. Гипертонический - наблюдается у 20% больных. Это латентный гломерулонефрит с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым осадком.

· Характеризуется:

· - длительным течением с хорошо или удовлетворительно переносимой артериальной гипертонией

· - небольшой протеинурией до 1,0 г\л

· - цилиндрурией

· - эритроцитурия колеблется от ед до 3 - 5-10 эритроцитов в п/з

· Повышение артериального давления первое время носит интермитирующий характер. Вскоре гипертония становится постоянной, давление несколько выше вечерние часы. Нередко даже при систолическом давлении выше 200 мм рт ст больные, особенно молодого возраста, полностью сохраняют работоспособность.

· Иногда развивается кровоизлияние в мозг у сравнительно молодых субъектов даже в период сохраненной функции почек.

· Тяжелое поражение венечных сосудов сердца с инфарктом миокарда менее типично для гипертонического гломерулонефрита в отличие от гипертонической болезни.

· Артериальное давление резко повышается при развитие почечной недостаточности, когда болезнь часто впервые проявляется клинически никтурией, полиурией, нарушением зрения в связи с ретинитом или уремическими явлениями, стоматитом, кровотечениями, перикардитом и др признаками СН.

· 4. Гематурический - наблюдается у 6 - 8% больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50 - 100* 106 и более.

· Протеинурия не превышает 1 г\л , колеблясь обычно в пределах 0,033 - 0,099 г\л реже до 0,99 г\л.

· Артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительные. Гематурия особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках Ig А (болезнь Бурже), который встречается чаще у молодых мужчин.

· 5. Смешанная форма - встречается менее чем в 10% случаев, сочетает признаки нефротической и гипертонической форм и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

· Причем клиника нефротического синдрома выражена ярко и уровень артериального давления повышен значительно.

· При обострении любой формы хронического нефрита увеличивается СОЭ, уровень в крови a- и b-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида. С развитием ХПН при любой форме нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увеличивается в крови уровень креатинина, мочевины.

Клинические: нарастание протеинурии, усиление гематурии, внезапно появившийся нефротический синдром, резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявлениями симптома ДВС.

Биохимические признаки увеличение СОЭ, повышение содержание в крови уровня a2 глобулинов, иногда глобулинов, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек , выявление в моче органоспецифичных ферментов почек- трансамидиназы, изоферментов ГДГ;

Показателей гуморального иммунитета повышение содержание в крови иммуноглобулинов, высокий уровень ЦИКов, снижение уровня комплемента, а также увеличение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах

Морфологические признаки диффузная пролиферация клеток клубочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит.

Морфологические варианты ГН представлены

1) минимальные изменения в клубочков,

2)фокально-сегментарный гломерулосклероз,

3) мембранозный ГН ( мембранозная нефропатия ),

4) мезангиопролиферативный ГН,

5) мезангиокапиллярный ГН

6)фибропластический.

Первые три варианта по своим морфологическим характеристикам не полностью соответствуют представлению о гломерулонефрите как о воспалительном заболевании( в первую очередь из-за отсутствия пролиферации клеток мезангия), в связи с чем в зарубежной литературе к ним часто применяется термин « нефропатия» , а объединяющим является понятие « клубочковые болезни» . отечественной литературе применяется термин гломерулонефрит.

Минимальные изменения клубочков характеризуется отсутствием изменений при световай микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальной клеток ( подоцитов), что признается основной причиной протеинурии при этой форме.

Задачи лечения хронического гломерулонефрита

-добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции

-остановить прогрессирование нефрита

-замедлить темп нарастания почечной недостаточности

Режим Все больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим, затем полупостельный в течении 1-3 недели, при исчезновении отеков и нормализации артериальной гипертензии- расширение режима. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Это способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождения отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности.

Диета Является одним из важнейших элементов комплексной терапии ОГ и ХГ. Используется диета №7 по М.И.Певзнеру с вариацией 7а, 7б.

Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов.

При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 1-2г\сут. Объем получаемой жидкости рассчитывается с учетом диуреза за предыдущий день с учетом диурезаза предыдущий день + 300мл. Целесообразна любая без натриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы. Малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более.

В начальный период заболевания необходимо ограничивать в суточном рационе питания белки животного происхождения (1 г на 1 кг массы тела больного), а в тяжелых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела.

Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла.

Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, крепкий чай, кофе, консервы.

Запрет на употредления алкоголя, табака.

В период выздоровления, после исчезновения вне почечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6-8 г в сутки).

При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН).

У больных с латентной и гематурической формах (с изолированным мочевым синдромом) ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости. В пищевой рационе обходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость.

У больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости.

При всех клинических формах ХГН, особенно при гипертонической, предпочтительна молочно-растительная диета. В случае упорной и стойкой гипертензии рекомендуется периодически проводить разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.). Такая диета, бедная натрия хлоридом и богатая калием, способствует снижению артериального давления и повышает эффективность гипотензивных средств.

При нефротической и смешанной формах ХГН требуется весьма строгое и длительное ограничения поваренной соли (3-4 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости. Надо иметь в виду, что солью богаты хлеб (в белом хлебе - 0,6 %, в черном - 0,75 % натрия хлорида) и масло. Для таких больных выпекают специальный «почечный хлеб», т. е. без добавления соли, а масло многократно промывают либо вымачивают в воде.

Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития таких тяжелых побочных явлений, как хлорипривная азотемия. Поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуется проводить так называемые «зигзаги», т. е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество соли в пищевом рационе.

Наряду с ограничением натрия хлорида необходимо соблюдать и ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома.

Схождению или уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

Этиологическое лечение: при доказанной стрептококковой инфекции (высокие титры противострептококковох антител, положительные смывы носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением ) следует провести лечение пенницилином в течении 7- 10 дней.

При аллергии на b- лактамные антибиотики назначают препараты из группы макролидов азитромицин, эритромицин, рокситромицин.

Патогенетическое лечение при гломерулонефрит направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, гипертензию

1. Лечение гипертензии.

Подбор антигипертензивных средств в нефрологической практике базируется на основании следующих принципов: -воздействие на механизмы развития АГ

-использование препаратов не снижающих кровоток

- снижение внутри клубочковой гипертензии.

К препаратам выбора относятся ингибиторы АПФ и антагонисты кальция( негидропиридинового ряда( верапамил, дилтиазем, амлодипин)

Ингибиторы АПФ( по мимо антигипертензивного эффекта и в отличие от других антигипертензивных препаратов оказывают нефропротективнре действие, так как снижая клубочковую гиперфильтрацию и протеинирию замедляют темпы прогрессирования ХПН и наступление терминальног оисхода( эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл).

2.При отекам и левожелудочковой недостаточности мочегонные препараты не оказывающие нефротоксическое действие гипотиазид в средней дозе 50 - 100мг, фуросемид 40 -80 мг, верошпирон 75 - 200мгв день. Мочегонные назначаются короткими курсами 2- 5 дней, при необходимости для достижение мочегонного эффекта используют комбинацию препаратов.

Иммунносупрессмная терапия