Дефект межпредсердной перегородки

Размещено на http://www.allbest.ru/

11

ВПС - с гиперволемией малого круга кровообращения.

Дефект межпредсердной перегородки

Выполнил: ст.гр.ПФ-305-1

Макаров. С.Н.

Проверила: Сосина. С.С.

I. Паспортная часть

Ф.И.О:

Возраст:

Пол:

Дата и год рождения:

Адрес место жительства:

Место работы:

Дата поступления: 20 ноября 2003 г.

Порядок поступления:

Кем направлен: ……… больница.

Диагноз при поступлении: ВПС

Диагноз клинический: ВПС

Окончательный диагноз: ВПС Дефект межпредсердной перегородки.

Сопутствующие заболевания: хронический гломерулонефрит, гастрит,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Анамнез Заболевания (anamnesis morbi)

дефект межпредсердный перегородка

При поступлении жалобы на боли в области сердца при физической нагрузке, одышку инспираторную (усиливающаяся при физической нагрузке, и при ходьбе по лестнице).

Считает себя больным в течении последних 5-6 лет, появлялись колющие боли за грудинной области и в сердце при физической нагрузке уменьшающейся в покое, одышка при подъёме по лестнице. Обращался к врачу. Получал амбулаторное и стационарное лечение. После лечения отмечал улучшение, но боли в сердце периодически отмечал, а одышка стала появляться у же при не большой физической нагрузке, стал отмечаться выраженный цианоз, носогубного треугольника.. Направлен в стационар в НЦМ для обследования и подготовки к оперативному лечению.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родился в Вилюйске 4 ребёнком, рос и развивался в соответствии своего возраста, перенесённых детских заболеваний не помнит. В школу пошёл в 7 лет, окончил 10 классов, в умственном развитии не отставал, учился нормально.

В 1980 году после окончания школы пополнил ряды советской армии.

В 1983 году после прихода из армии, работал грузчиком.

Перенесенные заболевания:

1995 году травмировал руку- посттравматическая деформация четвертого пальца правой руки.

1999 году лечился стационарно у себя в деревне, по поводу своего порока.

2000 году поступил в кардиологическое отделение Городской клинической больницы. По направлению своего участкового терапевта.

Он ежегодно проходил курс лечения, в стационарах кардиологического отделения

Аллергический анамнез

Аллергическая реакция, на что либо отсутствует.

Наследственность

Наследственными заболеваниями в семье ни кто не болел

Вредные привычки

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Жилищно-бытовые условия

Живут в деревянном частном доме с печным отоплением, температура в доме нормальная. Туалет находиться на улице(10-15 метров от дома), имеют свой огород.

Объективное исследование

Рост: 161 см.

Масса: 60 кг.

Окружность гр.кл: 98 см.

Общее состояние: ср.ст.тяжести

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостеническое (пропорциональность

основных частей тела, грудная клетка

конической формы, лопатки плотно

прилегают к грудной клетке, прямой

эпигастральный угол(~90 є).

Выражение лица: обычное.

Антропометрические исследования:

· Росто-весовой показатель: М*100/Р=60*100/161= 37,2

В норме 37-40.

· Рост и окружность грудной клетки: О*100/Р=98*100/161= 60,8

Если < 50, то узкогрудый.

· Индекс «Пинье»: Р-(О+М)=161-(98+60)= 3

В норме ~ 20.

Кожные покровы: смуглой окраски, не имеет патологических элементов, ярко выражен цианоз (cyanosis) носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок. Температура (~36,7 є) и влажность в норме. Имеется рубец после травмы на 4 пальце правой руки. Тургор (упругость) нормальный, собранная в складку кожа быстро расправляется.

Видимые слизистые: слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, склеры глаз более иктеричны.

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя нормальное, равномерное. Толщина кожной складки вместе с подлежащей клетчаткой равна ~1cm..

Костная система: грудная клетка имеет ассиметричное строение, верхний плечевой пояс с левой стороны более выше относительно левой стороны, при пальпации без болезненны, деформация 4 пальца правой руки при пальпации без болезненно, кости черепа, таза, не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации. Очагов размягчения костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движение в суставах в полном объёме. Обнаружено искривление позвоночника грудного отдела выпуклостью назад - кифоз (не ярко выражен).

Мышечная система: пальпация отдельных мышечных групп безболезненна, сила мышц достаточная, тонус сохранен, активные движения в полном объёме.

Лимфатические узлы: Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Дыхательная система: Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре имеется имеет ассиметричное строение, верхнего плечевого пояса с левой стороны, где более выше относительно левой стороны, при пальпации без болезненны. ЧДД=17. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева 3.7 см от ключицы. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

Подвижность нижних границ:

Средняя и задняя подмышечная линия = 6,5 см.

Пальпация: Голосовое дрожание проводиться одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей лёгких перкуторный звук одинаковый - ясный лёгочный.

Аускультативная картина: Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Выслушивается бронхиальное дыхание над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Бронхофония одинакова по всем легочным полям при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка.

Сердечно сосудистая система: При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 3 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 и 6 межреберье слева. Площадь верхушечного толчка = 1,9 кв.см. В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 1,5 см , а на правом боку - вправо на 1 см.. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Пульс: Одинаковый (pulsus aequalis), ритмичный (pulsus regularis ) , слабого наполнения (pulsus inanis), и напряжения.(pulsus parvus). Эластичность стенки сосуда сохранена.. Дефицита пульса нет .

Поперечник сердца=?

Аускультация: Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

Выслушивается систолический шум в третьем- четвёртом межреберье слева у грудины.

На ЭКГ: увеличение правых отделов сердца. На рентгенограмме легких обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка. АД 110/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы желтоватого цвета, множественный кариес, множество железных зубов.

Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна.

При аускультации над кишечником (по отделам) выслушивается звук перистальтики. Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Симптомы желчного пузыря отрицательны.

Печень и селезенка без особенностей.

При пальпации сигмовидной кишки, прощупывается в виде гладкого эластичного валика толщиной с большой палец руки.

При пальпации слепой кишки, прощупывается в виде гладкого несколько расширяющегося книзу валика диаметром 3-5 см. урчащего при надавливание.

При пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, прощупываются в виде эластичных безболезненных валиков

Пальпация поперечно-ободочной кишки прощупывается в виде мягкого валика шириной 2-3 см., безболезненного слегка смещающегося вверх и вниз.

Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка.

Границы печени(по Курлову):

Селезенка не пальпируется, не увеличена, симптом Рагозы отрицательный.

Мочеполовая система:

Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больной не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон (Симптом Пастернадского). Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нервная система и психический статус:

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает неохотно. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено.

Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больной устойчив, отмечается мелкий тремор пальцев рук.

Предварительный диагноз

Одышка инспираторная, кратковременная, боли в области сердца. Ярко выражен цианоз носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок, тоны сердца приглушены. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (пороки).

На ЭКГ: увеличение правых сердца, «сердечный горб». На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка, можно поставить предварительный диагноз: ВПС ДМЖП

План обследования:

На осмотр к кардиологу, кардиохирургу, консультация у ортопеда (на первичный прием).

Пройти ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сердца, цветная доп-плерэхокардиография, Рентген грудной клетки, катетеризациея предсердий, а также ангиокардиография с введением контраста в левое предсердие.

Пройти анализы: ОАК, ОКА, СОЭ, Свертываемость, биохимический анализ крови, мочи.

Обоснование диагноза

Диагноз: ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.

На основании жалоб: больного а так же на данных лабораторно инструментальных методах исследований, ЭКГ, рентгена,

Объективных данных: Выслушивается систолический шум в третьем- четвёртом межреберье слева у грудины

На основаниях лабораторных и инструментальных методов исследования: ….заключения,…. На ЭКГ: увеличение правых сердца , «сердечный горб». На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка, можно поставить предварительный диагноз: ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- дефект межпредсердной перегородки.

Одышка инспираторная, кратковременная, боли в области сердца. Ярко выражен цианоз носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок. тоны сердца приглушены. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (пороки).

На ЭКГ: увеличение правых сердца, «сердечный горб». На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и усиление легочного рисунка, можно поставить окончательный диагноз: ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.

Принципы лечения

Больной подлежит госпитализации, так как заболевание у него протекает в среднетяжелой форме.

Лечение --оперативное ушивание или пластика дефекта.

Размещено на Allbest.ru