Особенности проведения анестезии у пожилых людей
Методы обезболивания и разработка средств защиты организма в условиях хирургических вмешательств как задача анестезиологии. Клинические особенности физиологии пожилых. Особенности выбора метода анестезии. Действия лекарственных препаратов у пожилых.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.05.2012 |
| Размер файла | 18,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Содержание
- Введение
- 1. Клинические особенности физиологии пожилых
- Система органов дыхания
- Сердечно-сосудистая система
- Мочевыделительная система
- Костно-мышечная система
- Пищеварительная система
- 2. Анестезиологические соображения
- 3. Выбор метода анестезии
- Эндотрахеальный наркоз
- Проводниковые виды анестезии
- 4. Этапы анестезии пожилым
- Предоперационная подготовка
- Премедикация
- Наркоз и поддержание анестезии
- Выход из наркоза
- Послеоперационные проблемы
- 5. Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых
Введение
Анестезиология как раздел клинической медицины не только изучает методы обезболивания, но и разрабатывает средства защиты организма в условиях хирургических вмешательств, которые могут представлять серьезную опасность для жизни пациента.
Проблема гериатрической анестезиологии в хирургической клинике была и останется актуальной. Согласно данным ВОЗ, число лиц пожилого возраста неуклонно растет. Ожидается, что к 2030 году более 30% населения Европы превысит рубеж 65-летнего возраста. С увеличением возраста растет число больных, подлежащих хирургическому лечению. В гериатрии успешное решение задач анестезии и интенсивной терапии должно исходить из учета физиологических особенностей стареющего организма, фармакокинетики применяемых препаратов, из учета сопутствующих заболеваний и степени их компенсации.
1. Клинические особенности физиологии пожилых
Возрастные изменения стареющего организма проявляются в различных функциональных, метаболических, морфологических и генетически обусловленных изменениях, затрагивающих все органы и системы на клеточном, субклеточном и молекулярном уровне, и связанном с ними снижении функциональных резервов и адаптационных возможностей организма. Эти процессы подчиняются биологическим законам и являются своеобразной "нормой" старости. Однако к старости возникает целый ряд сопутствующих заболеваний различных органов и систем, которые усугубляют возрастные изменения и создают проблему высокого операционно-анестезиологического риска.
В соответствии с процессами возрастной инволюции одной из важнейших особенностей пожилого пациента является снижение основного обмена и связанное с ним уменьшение компенсаторных возможностей организма. Закономерным отражением этого процесса является снижение метаболической продукции эндогенной воды и общего содержания воды в организме (в среднем на 20%), клеточная дегидратация, снижение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань.
Известно, что после 30-летнего возраста физиологические функции снижаются в среднем на 1% в год и, таким образом к 70 годам основной обмен составляет примерно 60%от нормы. Для врача-анестезиолога это означает, что процессы биотрансформации анестезиологических средств будут замедлены, а процессы экскреции продуктов их распада - снижены с развитием нежелательных клинических проявлений в течение периода анестезии.
Снижение общего обмена веществ у лиц пожилого возраста ведет к потере эластичности сосудистой стенки, усилению склеротических изменений в сосудах, повышению периферического сосудистого сопротивления. При этом возрастает величина АД и к 70-75-летнему возрасту сердечный выброс по сравнению с 30-летним возрастом уменьшается на 40%. Снижается органная и тканевая перфузия. В этой связи на первое место выступает распространенный атеросклероз с преимущественным поражением мозговых и коронарных сосудов.
Система органов дыхания
Изменения дыхательной системы у лиц пожилого и старческого возраста изначально отражают метаболические изменения на клеточном и субклеточном уровне, возникающие в аппарате внешнего дыхания и нервных механизмах, его регулирующих.
Повышается ригидность грудной клетки, снижается эластичность легочной ткани, увеличиваются остаточный объем легких и объем мертвого пространства, уменьшается жизненный объем легких, увеличивается легочный шунт.
Развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке дыхательных путей, ослабляется функция мукоцилиарного эпителия, нарушается дренажная функция трахеи и бронхов. Создаются условия для гиповентиляции, снижается уровень рО2, повышается рСО2.
Указанные возрастные изменения часто осложняются эмфиземой легких, пневмосклерозом, хроническим бронхитом, пневмонией, бронхиальной астмой. Это снижает компенсаторные резервы дыхательной системы у лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в дыхательной недостаточности различной степени.
Сердечно-сосудистая система
С развитием коронарокардиосклероза нарушается функция проводящей системы сердца, что приводит к расстройству сердечного ритма, брадикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии, замелению атриовентрикулярной проводимости. Все это ухудшает компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы и повышает риск анестезии и операции в гериатрии.
Мочевыделительная система
Нарушение обмена нередко осложняются мочекаменной болезнью, пиелонефритом, циститом. Наиболее часто мужчины пожилого и старческого возраста страдают аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, нарушением мочевыделения. Склероз почечных сосудов ведет к ишемии ткани почек, снижению их многогранной функции, появлению почечной недостаточности, гиперазотемии, анемии, водно-электролитного дисбаланса, нарушению кислотно-основного состояния, гипертония, аутоинтоксикации.
Костно-мышечная система
Нарушается функция опорно-двигательного аппарата. Развиваются склеротические изменения в различных отделах позвоночника. Уплощение и кальцификация межпозвонковых дисков приводит к тугоподвижности позвоночника, что создает некоторые трудности при физиологической укладке пациента на операционном столе и при проведении эпидуральной и спинальной анестезии.
Пищеварительная система
Изменения функции системы пищеварения выражаются в ослаблении секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Нарушаются все виды обмена, нарастают гипопротеинэмия, анемия, гиповитаминоз, появляются признаки гипотрофии, истощения. Снижается функция жевательного аппарата. Переваривающая способность пищеварительных соков падает, перистальтика кишечника ослабляется, появляется склонность к запору. Тонус кардиального жома снижается. возникает рефлюкс, появляются отрыжка, изжога, особенно у лиц, страдающих нарушением жирового обмена, повышается внутрибрюшное давление и создаются условия для регургитации, что связано с опасностью кислотно-аспирационного синдрома в период индукции. Нарушаются все виды обмена: углеводный, жировой, белковый, водно-электролитный, кислотно-основное состояние, развиваются анемия, гиповитаминоз, снижается детоксицирующая функция печени.
анестезия пожилой лекарственный препарат
2. Анестезиологические соображения
Старики плохо приспосабливаются к резким переменам привычной для них обстановки. Длительное вынужденное пребывание их в клинике отрицательно сказывается на общем тонусе и жизнедеятельности организма. С другой стороны, уменьшение рефлекторной активности и остроты восприятия воздействий извне позволяет обходиться у стариков минимальными дозами наркотиков и других нейротропных веществ из арсенала анестезиолога. Любая передозировка наркотиков плохо переносится людьми старческого возраста. Они вяло реагируют на кровопотерю, в то время как сильное кровотечение может быстро вызвать необратимый коллапс и декомпенсацию. У них крайне ограничена возможность противостоять гипотонии и гипоксии независимо от характера и происхождения последних.
В подавляющем большинстве случаев у больных старше 80 лет операции производятся по жизненным показаниям. Как бы не был хорош внешний вид больного, любое сколько-нибудь значительное вмешательство в этом возрасте всегда сопряжено с несомненным риском. Смертность после экстренных операций у этой группы больных, составляет от 25% до 44%.
3. Выбор метода анестезии
Выбор метода анестезии во многом определяется объемом хирургического вмешательства. Несмотря на снижение частоты применения эндотрахеальной комбинированной поверхностной анастезии в современных условиях, показанием к ней в гериатрии являются: операции большого объема, травматические и длительные операции, вмешательства на органах грудной клетки, гипотетическая возможность осложнений в ходе хирургического вмешательства (массивная кровопотеря, пневматоракс, надпочечниковая недостаточность, остановка сердца и др.), нефизиологические позиции больного на операционном столе, необходимость хорошей релаксации мышц, обеспечения оптимального оперативного доступа, необходимость поддержания адекватного газообмена, своевременное проведение реанимационных мероприятий.
Эндотрахеальный наркоз
Недостатки современного эндотрахеального наркоза. Негативные стороны комбинированного эндотрахеального варианта анестезии состоят в инвазивности метода, проявляющейся нередко в травматизации слизистой рта, ротоглотки, трахеи, в рефлекторных вагусных реакциях кровообращения в ответ на ларингоскопию и интубауию, в опасности регургитации, аспирации и развитии кислотно-аспирационного синдрома. Отрицательным моментом является так же необходимость патофизиологичной по своей природе искусственной вентиляции легких, которая сопровождается повышением в период анестезии внутригрудного и внутрилегочного давления, баротравматизацией альвеол, нарушением венозного возврата к сердцу, повышением нагрузки на правые отделы сердца, снижением сердечного выброса, АД, повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Все эти факторы требуют дополнительных усилий со стороны лабильных систем кровообращения и дыхания у лиц пожилого и старческого возраста, и, когда они ослаблены под влиянием сопутствующих заболеваний, возможны интра- или послеоперационные осложнения
Недостатком современной эндотрахеальной анестезии является необходимость мышечной релаксации (миоплегии). Само введение миорелаксантов - это грубое вмешательство в состояние нейромышечной трансмиссии и клеточного метаболизма сарколеммы, которое у лиц пожилого и старческого возраста может легко перейти границу обратимости и привести к длительной полной и частичной потере тонуса, гиподинамии, к расстройству внешнего дыхания и нарушению газообмена в восстановительном периоде анестезии или ближайшем послеоперационном периоде.
Таким образом, современный поверхностный эндотрахеальный наркоз обеспечивает безопасность оперативного вмешательства не столь уж безопасным для пожилого пациента путем. Проще сказать, эндотрахеальный вариант анестезии остается еще грубым для стариков.
Проводниковые виды анестезии
Преимущество проводниковой анестезии:
Местная проводниковая анестезия и анельгезия обеспечивает сохранение, при необходимости, словесного контакта с пациентом о достаточности анестезии и ее адекватности. Эпидуральная и спиномозговая анестезия является методом выбора при всех операциях на уровне "ниже пупка". Регионарная анестезия предпочтительна при операциях на верхних конечностях
Сохраняет функции систем жизнеобеспечения в пределах исходных режимов ауторегуляции. В процессе анестезии иногда требуется лишь легкая коррекция для поддержания функций жизненно важных систем.
Простота, доступность, экономичность, относительная безопасность.
Возможность пролонгации анальгезирующего эффекта за счет местных анестетиков с длительным периодом действия (маркаин) или прерывистого болюсного эпидурального введения анестетиков (лидокаин) с относительно коротким периодом действия. Пролонгация аналгезирующего действия может быть осуществлена также эпидуральным введением опиатов (2-4 мг морфина), обеспечивающим аналгезию в течение 16-24 ч.
Применение с лечебной целью (при парезе кишечника, бронхиальной астме, стенокардии, инфаркте миокарда с болевым синдромом).
Недостатки проводниковой анестезии:
Суборахноидальная и эпидуральная анестезия сопровождается снижением АД на 15-20-й минуте вследствие вазоплегии дистальнее места блока. При правильной методике и адекватных дозах анестетиков, а также при превентивной внутривенной инфузии и медикаментозной коррекции артериальная гипотензия бывает слабо выраженной. Поскольку субарахноидальная и эпидуральная анестезия применяется в сочетании с седативными препаратами, возникает опасность нарушения дыхательной функции. В этих случаях необходимо осуществлять оксигенотерапию или респираторную поддержку.
Методика технически не выполнима при выраженном анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева).
Методика противопоказана при нарушении свертывающей системы крови, психических заболеваниях, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи в области пункции, при шоке, коллапсе, острой кровопотери, органических заболеваниях ЦНС.
4. Этапы анестезии пожилым
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка должна быть короткой, но целенаправленной. Не увлекаясь чрезмерно консервативным лечением, основные усилия необходимо сосредоточить на устранении обратимых сдвигов. Восстановление водно-электролитного баланса, борьба с анемией, гипопротеинэмией, истощением достигаются назначением высококолорийного, легко усваиваемого пищевого рациона и внутривенных вливаний. При экстренных операциях, когда нет времени для сколько-нибудь длительной подготовки, главной задачей является борьба с обезвоживанием.
Больным старческого возраста, не страдающим недостаточностью кровообращения и почек, рекомендует в течение 3-6 дней до операции назначить 3-4 литра физиологического раствора, 3-10 г. поваренной соли, 1 г. аскорбиновой кислоты, 30 мг тиамина, 100 мг никотиновой кислоты и 5 мг рибофлавина в день.
Для более гладкого течения наркоза, операции и послеоперационного периода чрезвычайно важно обеспечить достаточное поступление белков в организм перед операцией. Для хорошего заживления ран очень важно, чтобы общее количество белков в плазме было не менее 5%, а содержание альбуминов более 3 г на 100 г плазмы. В случае анемии целесообразно также назначение препаратов железа (сульфат закиси железа, антианемин) и средств, стимулирующих кроветворение (витамин В12, фолиевая кислота пентоксил, нуклеиново-кислый натрий).
Премедикация
С учетом старческой инволюции и снижение основного обмена премедикация не должна быть глубокой, и дозы препаратов уменьшаются наполовину по сравнению с обычными. Учитывая повышенную мнительность, гипертрофированную осторожность и нерешительность пожилых пациентов, анестезиолог должен помнить о силе суггестии и найти время и форму беседы для психологической подготовки пациента. Для снижения тревожного состояния пациента целесообразно также за несколько дне до операции назначить транквилизаторы (феназепам 0,25-0,5 мг). При наличии выраженного болевого синдрома пациентам обычно назначается анальгетик, предпочтительно промедол (10 мг) в/м. Утром в палате за 20-30 мин до отправки в операционную пациенту назначается в/м один из бензодиазепиновых транквилизаторов, оказывающих анксиолитическое (антифобическое) действие. Чаще всего таким препаратом в обычных стационарах является диазепан (седуксен, реланиум, апаурин, сибазон по 10 мг). Аналогичным свойством обладают мидазолам (5-10 мг) и дормикум (10 мг).
В премедикацию пожилым, как правило, включается ваголитический препарат 0,1% атропин (0,1 мг на 10 кг). Основная цель назначения атропина состоит в уменьшении патологических вагусных реакций, особенно характерных для пожилых пациентов. У большинства из них повышен тонус блуждающего нерва, что часто проявляется в исходной брадикардии. Премедикация атропином должна быть выполнена на операционном столе за 5-7 мин до начала вводного наркоза, если выбор сделан в пользу эндотрахеального варианта общей анестезии. Премедикация атропином обычно не применяется при проводниковых вариантах местной анестезии или в тех случаях, когда пациент страдает стенокардией и нарушением коронарного кровообращения. Тахикардия и гипердинамическая нагрузка нецелесообразны.
Наркоз и поддержание анестезии
Вводный наркоз. Индукция осуществляется небольшими дозами гипотонических средств, чаще всего применяются барбитураты (тиопентал натрия, гексенал 4-6 мг/кг), бриетал (1-1,5 мг/кг), диприван, пропафол (1,5-2 мг/кг), калипсол (2 мг/кг), этомидин (0,2-0,3 мг/кг). Эти средства можно комбинировать с предварительным введением транквилизаторов (седуксен, реланиум) и мидазолама. При выборе средств для вводного наркоза целесообразно ограничить одновременное применение средств вагомиметического действия (фентанил, тиопентал натрия). Интубация производится после введения листенона (1,5 мг/кг).
Поддержание анестезии в большинстве случаев осуществляется смесью закиси азота с кислородом (2:1) с болюсным введением анальгетика фентанила (0,1 мг) или промедола (10-20 мг). При кровопотери и гиповолемии допустима комбинация закиси азота с капельной инфузией калипсола в дозе 1,25-1,5 мг/кг/ч. При внутривенной анестезии без применения закиси азота используют различные комбинации, включающие гексенал, калипсол, диприван, фентанил, дроперидол, седуксен. При наличии у пациентов ИБС и стенокардии наиболее оптимальным методом общей анестезии является внутривенная анестезия на основе калипсола либо дипривана с препаратами нейролептаналгезии и седуксеном. У больных с ИБС и нарушениями ритма наиболее предпочтителен метод внутривенной анестезии - постоянная в/в инфузия калипсола, препаратов нейролептаналгезии и седуксена. У больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом методом выбора является в/в капельная инфузия дипривана с применением препаратов нейролептаналгезии и седуксена. В настоящее время в геронтологии полностью исключены эфир, фторотан, остается не ясной перспектива использования галогеносодержащих средств нового поколения (этран, изофлуран, севофлуран, десфлуран).
Выход из наркоза
Выход из наркоза или пробуждение - не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.
Послеоперационные проблемы
Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные как остаточной депрессией и седацией после анестезии, так и гипоксия, обусловленная легочными причинами. Другой чрезвычайно важной проблемой остается гипотермия после анестезии, обуславливающая низкий метаболизм и приводящая к повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде и, следовательно, более длительному нахождению на койке. Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьезными аритмиями и сердечной недостаточностью, следует ждать на 1-й и 3-5-й день после операции. На 3-5 сутки из-за перенесенного стресса может развиться почечная недостаточность, нарушение умственной деятельности у пожилых больных.
5. Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых
Старение оказывает влияние на фармокинетику (зависимость между дозой препарата и его концентрацией в плазме) и фармакодинамику (зависимость между концентрацией препарата в плазме и клиническим эффектом). С возрастом снижается общий объем воды и вдвое увеличивается содержание жира, что влияет на распределение лекарственных препаратов. Снижается объем распределения для водорастворимых препаратов, что приводит к увеличению их концентрации в плазме. Напротив объем распределения для жирорастворимых препаратов увеличивается, что приводит к снижению их концентрации в плазме. Изменение объема распределения влияет на период полувыведения. Если объем распределения увеличивается, то период полувыведения возрастает - при условии, что не повышается клиренс. С возрастом функция печени и почек ухудшается, в результате чего увеличивается продолжительность действия препаратов, чья биотрансформация зависит от печеночного или почечного клир.
Характер действия миорелаксантов у пожилых лиц также подвергается определенным изменениям. Из-за снижения кровопотока в мышечной ткани и уменьшение интенсивности метаболических процессов в ней должный эффект при введении миорелаксантов наступает в 1,5 а то и в 2 раза медленнее, чем у лил более молодого возраста. Продолжительность действия разных групп миорелаксантов у пожилых пациентов различна. Определяется она способом элиминации того или иного препарата. Недеполяризующие миорелаксанты выводятся печенью или почками. Сниженные почечный и печеночный клиренсы обуславливают более продолжительное действие этих препаратов. Что касается деполяризующих миорелаксантов, то они разрушаются холинэстеразой плазмы, содержание которой в пожилом возрасте практически не отличается от такового у лиц более молодых возрастных групп. Поэтому из-за более позднего наступления эффекта и своевременного его прекращения общая продолжительность действия деполяризующих миорелаксантов укорачивается, что также надо учитывать при проведении анестезиологического пособия пожилым пациентам.
Рекомендуемые дозы некоторых лекарственных средств, используемых при проведении анестезии у пожилых.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Исследование анатомических и физиологических особенностей пожилых для успешного проведения анестезии. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции. Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых.
реферат [22,0 K], добавлен 07.01.2010Специфика физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии. Действие препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного, проникновение через плаценту, влияние на моторику матки.
реферат [24,3 K], добавлен 30.10.2009Изучение особенностей применения лекарственных средств лицами пожилого возраста в амбулаторных условиях. Физиологические особенности организма при старении. Фармакотерапия и фармакодинамика лекарственных средств (всасывание и распределение) у пожилых.
курсовая работа [219,7 K], добавлен 23.04.2015Назначение спинномозговой жидкости, понятие внутричерепного давления и метаболизма мозга. Методика проведения анестезии при плановых оперативных вмешательствах. Влияние препаратов и анестезиологических методов. Мониторинг при нейрохирургической анестезии.
реферат [62,4 K], добавлен 20.04.2011Принципы построения режима питания пожилых людей. Соотношение белков, жиров, углеводов для пожилых людей. Продукты диетического питания и их назначение. Обогащение пищевых продуктов витаминами, минеральными веществами. Специфика лечебного питания.
реферат [21,4 K], добавлен 24.07.2010Анестезия в амбулаторной практике. Особенности сбора анамнеза с целью оценки риска анестезии. Выбор метода и специфика ее проведения. Методики проведения общей анестезии в амбулаторной стоматологии. Анестезия при некоторых сложных методах исследования.
реферат [19,1 K], добавлен 07.11.2009Особенности изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в организме пожилых пациентов. Оптимальное дозирование лекарства. Риск возникновения побочных эффектов у людей старшего возраста. Принципы лекарственной терапии больных.
реферат [19,1 K], добавлен 21.11.2011Принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств. Особенности подготовки больных к операции, выбора премедикации, методов индукции и поддержания анестезии. Учет факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга.
реферат [19,8 K], добавлен 27.10.2009Анатомические особенности новорожденных, предпосылки проблем, возникающих со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы при их анестезии. Порядок расчета лекарственных препаратов для ребенка. Особенности анестезии в различные периоды операции.
реферат [23,0 K], добавлен 10.01.2010Особенности и требования анестезии в офтальмохирургии ее основные виды. Критерии выбора препарата для капельной анестезии. Изучение анатомии глазницы и её содержимого. Влияние общей анестезии на внутриглазное давление, особенности ее проведения.
реферат [396,0 K], добавлен 07.09.2010
