Алкоголь и здоровье

12.В последние 2 года получал(а) на работе поощрения:

нет…… да……… не касается………

13.В последние годы получал на работе выговоры:

нет…… да……… не касается………

14.В последние 2 года повышал(а) свои профессиональные квалификации:

нет…… да……… не касается………

15.В последние 2 года вступал в конфликт с законом:

нет…… да………

16.Настоящее материальное положение можно оценить как:

очень хорошее………хорошее………среднее………плохое………очень плохое………

17.Настоящее жилищное положение можно оценить как:

очень хорошее………хорошее………среднее………плохое………очень плохое………

Опрос пациента по проблеме алкоголизма.

18.В ближайшем семейном кругу злоупотребляли алкоголем:

никто………отец………отец отца………мать отца………брат/сестра отца………

мать………отец матери………мать матери………брат/сестра матери………

19.Вкус алкоголя узнал(а) в………году.

20.Первая большая выпивка была в ………году.

21.запои до “потери сознания”случаются с ………года.

22.употребление алкоголя, как “похмелья” случаются с ……года.

23.Выпивка “циклами”(в состоянии алкогольного опьянения более 48 часов, не для смелости, не напоказ, не под давлением) случаются с …… года.

24.Проблемы, связанные с выпивкой, впервые появились в ………году и заключались в

…………………………………………………………………………………

25.Пребывание в вытрезвителе: да………(в………году) нет………

26.Наблюдались алкогольные психозы или судорожные приступы (подчеркнуть): да нет.

27.В последние 2 года самый продолжительный период без спиртного продолжался………дней, недель, месяцев (подчеркнуть).

28.В последние 2 года самый продолжительный период выпивки продолжался………дней, недель, месяцев (подчеркнуть).

29.Род алкогольных напитков, которые вы употребляли чаще всего перед прекращением выпивания на протяжение последних 12 месяцев:

водка……вино……пиво……другие слабые напитки……самогон……непищевые……

30.Как это было:

ежедневно или почти ежедневно……………

в среднем………раз/неделю в течение………дней

в среднем………раз/месяц в течение………дней

в среднем………раз/год в течение………дней

ни разу за последние 12 или………месяцев.

31.За сутки выпивает в среднем………чашек кофе.

32.За сутки выпивает в среднем………чашек крепкого чая.

33.Курение табака (сигареты, трубка):

курю……лет не курю уже……лет/месяцев/недель жую табак……

если курю, тогда:

за день выкуриваю в среднем………сигарет/трубок

первую сигарету/трубку выкуриваю в течение 30 минут после просыпания да нет

иногда натощак да нет

люблю глубоко затягиваться табачным дымом да нет

Резюме.

Поведение: спокойный………неспокойный………другое………

Контакт: хороший………формальный………затруднительный………другое………

Ориентировка: полная………нарушенная………

Настроение: ровно………понижение по ситуации………понижение монотонно………

повышенное………другое………

Аффективность: приспособленная………неустойчивая………

Не приспособленная………

Мысли о самоубийстве: отрицает………высказывает………

подтверждает………

Кинетика: нормальная………активированная………

Растройство мышления и восприятия: отсутствуют………присутствуют………

Признаки алкогольной зависимости:

Неконтролируемое выпивание (“запоями”) ок………лет

Признаки отказа от спиртного ок………лет

Реинтоксикация ок………лет

Увеличение/уменьшение переносимости ок………лет

Алкогольные психозы(в……году)

Принятие наркотиков (когда………………………………)

Признаки злоупотребления лекарствами, зависимости от других психоактивных веществ (подчеркнуть и перечислить названия)…………………………………………………

………………………………………………………………………………Мотивировка лечения:

отчетливо ситуационная…………

отчетливо декларативная…………

кажется, довольно правильная………

трудно оценить…………

Критицизм: присутствует………

Декларативный (поверхностный)………

Трудно оценить………

Примечания (в частности, диагностические неясности)…………………………………………

………………………………………………………………………………

Диагноз: ………………………………………………………………………………………

Сопутствующие заболевания……………………………………………………………………

Дата обследования………………………………………………………………………

Подпись………………………………………………………………………

Тесты и анкетирование

Вспомогательная диагностическая анкета.

1. Я думал о необходимости ограничения моей выпивки.

2. Иначе, чем раньше реагирую на алкоголь, т.е. голова у меня стала ”крепче” (или “слабее”)

3. Бывало, что я выпивал(а) натощак.

В процессе протрезвления или после протрезвления у меня было ощущение беспокойства или напряженности.

Случалось, что после выпивания первых рюмок спиртного я не мог(ла) воздержаться от продолжения выпивки.

Бывало, что на следующий день после выпивки у меня дрожали руки.

Я уже госпитализировался(лась) в связи с употреблением спиртного.

Иногда я пил(ла) спиртное для успокоения.

Я раздраженно реагировал(ла) на замечания по поводу выпивок.

Иногда, в процессе протрезвления или на следующий день после выпивки я ощущал(а) потливость.

После “похмелья” я чувствовал(а) себя лучше.

В кругу близких я обещал(а) больше не пить.

Иногда я пил(а) больше 2 дней подряд.

Я ощущал(а) угрызения совести (чувства вины) из-за того, что выпиваю.

Иногда я выпивал(а) непищевой алкоголь.

Тест CAGE:

Решил(а) ли ты в своей жизни окончательно бросить пить?

Случалось ли, что близкие тебе люди (родственники) выводили тебя из равновесия разговорами о твоем пьянстве?

Мучили ли тебя угрызения совести, чувствовал ли ты вину или тебе было стыдно из-за своего пьянства?

Было ли с тобой такое, что, проснувшись утром, тебе прежде всего надо было “для успокоения нервов” или, чтобы ”встать на ноги”, выпить алкоголь, т.е. похмелиться?

Получение двух положительных ответов на заданные вопросы говорит о существовании алкогольной зависимости.

Тест MAST:

Считаешь ли ты, что пьешь, как большинство людей?

Разделяют ли твои друзья и близкие мнение, что ты пьешь нормально и в меру?

Посещал ли ты когда-нибудь собрания АА?

Терял ли ты друга или девушку из-за своего пьянства?

Имел ли ты неприятности на работе из-за выпивок?

Были ли у тебя случаи неисполнения своих обязанностей, семейные неурядицы или прогулы из-за пьянства?

Случалась ли с тобой “белая горячка”, дрожь в теле, какие-то голоса, видел ли ты несуществующие предметы в состоянии алкогольного опьянения?

Обращался ли ты за советом по поводу своего пьянства?

Попадал ли ты в больницу из-за своего пьянства?

Управлял ли ты автомобилем в пьяном виде?

Получение пяти положительных ответов на сокращенный тест MAST говорит о существовании алкогольной зависимости.

Анкета Сообщества Анонимных алкоголиков.

Пьешь ли ты на работе?

Вызывает ли твое пьянство семейный разлад?

Пьешь ли ты из-за того, что считаешь себя робким с окружающими?

Влияет ли твое пьянство негативно на мнение о тебе?

Чувствовал ли ты угрызения совести из-за пьянства?

Попадал ли ты в финансовые затруднения из-за пьянства?

Беспокоит ли пьянство твою семью?

Теряешь ли ты чувство собственного достоинства в состоянии опьянения?

Чувствуешь ли ты потребность в ежедневной выпивке в определенное время?

Все ли равно для тебя - с кем пить?

Есть ли у тебя потребность в похмелье?

Замечал ли ты у себя в состоянии алкогольного опьянения снижение умственных способностей?

Влияет ли негативно твое пьянство на профессиональную деятельность? На любую твою работу?

Бывает ли у тебя плохой сон из-за пьянства?

Выпивая, не считаешь ли ты, что уходишь от своих проблем?

Случалось ли тебе пить в одиночку?

Бывают ли у тебя провалы в памяти, когда ты не знаешь, где ты был, что ты делал?

Пьешь ли ты, чтобы почувствовать себя увереннее?

Попадал ли ты из-за своего пьянства в больницу, вытрезвитель, тюрьму?

Три или более положительных ответа говорят о наличии алкогольной зависимости.

1. Размещено на www.allbest.ru