Рак предстательной железы Т2а

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Росздрава

Кафедра урологии

Зав. кафедрой проф. Кузьменко В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а

Куратор

студентка IV курса

лечебного факультета

1 группы

Баскакова О.Н.

Проверил

асс. Кочетов М.В.

Воронеж 2010г.

Ф.И.О. больного

Возраст: 75 лет

Пол: муж.

Адрес

Место работы: пенсионер

Диагноз направившего учереждения: аденома предстательной железы, острая задержка мочи.

Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а

Дата поступления

Дата курации

Куратор: студентка группы 401-л Баскакова О. Н.

Руководитель к.м.н., асс. Кочетов М. В.

Жалобы на момент курации:

жалобы на тупые боли внизу живота, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость, похудание.

Жалобы при поступлении:

на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время), неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились. Обратился к урологу по месту жительства, после чего был направлен в ОКБ г Воронежа с целью уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался единственным ребёнком. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенес ангину, ветряную оспу, ОРЗ.

В 1965 году был поставлен диагноз сахарный диабет II субкомпенсированный.

В 1978 году развился дерматит дистальных отделов верхних конечностей.

В 2003 году перенёс инфаркт миокарда.

Аллергических реакций на пищу и лекарственные средства нет.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность.

У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла цистостома.

Объективное исследование

Состояние: средней степени тяжести.

Сознание: полное, ясное.

Положение пациента: активное

Тип телосложения: нормостенический

Вес: 85 кг

Рост: 178 см

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. На дистальных отделах верхних конечностей кожа сухая, шелушащаяся, есть следы расчёсов (пациент болеет дерматитом). Тургор сохранен. Влажность достаточная.

Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Локального патологического скопления жира не найдено.

Толщина жировой складки 7см.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.

Налета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

рак аденома предстательный железа

Шея

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка

Грудная клетка нормостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, 19 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненна

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких

Окологрудинная линия	Верхний край VI ребра	-
Среднеключичная линия	Нижний край VI ребра	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	-
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	XI ребро	XI ребро

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Органы кровообращения.

АД=160/90 мм. рт. рт. ЧСС 82. Пульс 82. Пульс симметричный на обеих руках, правильного ритма, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 2 см влево от левой среднеключичной линии, разлитой,

Ширина сосудистого пучка - по краям грудины.

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье на 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 2 см кнаружи от ЛСКЛ	От верхушечного точка на 2.5 см кнутри
Верхняя	Парастернальная линия 3е межреберье	Парастернальная линия 4е межреберье

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные.

Живот

Живот нормальной формы, не увеличен. При пальпации безболезненный. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.

Система пищеварения

Язык чистый, влажный, сосочки не изменены. Жалоб на стул не предьявляет.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Подвздошная и сигмовидная кишка расположены правильно,при пальпации безболезненны.

Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой.

Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.

Status localis

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Диагноз: рак предстательной железы

Лабораторные исследования.

Анализ крови клинический. Дата: 24.03.10г.

Показатель:

Гемоглобин 137 г/л

СОЭ 6 мм

Лейкоциты 6.5 *10 9

Нейтрофилы палочкоядерные 2 %

Нейтрофилы сегментоядерные 57 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 48 %

Моноциты 2 % 3--11 %

Анализ мочи клинический. Дата: 24.03.10г.

Показатель:

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.026

Белок отрицателен

Лейкоциты 8-10 в п/зр.

Эпителий 6-8 в п/зр имеет место лейкоцитурия, и повышение количества эпителия в моче.

Биохимический анализ крови. Дата:24.03.10г.

Общий белок плазмы 74 г/л

Мочевина крови 8.0 ммоль/л

АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл

АСТ 0.36 мкмоль/ч мл

Общий билирубин 20.2 мкмоль/л

Глюкоза 6.9 ммоль/л

Анализ крови на ПСА положительный

Ультразвуковое исследование

Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа - контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.

Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование,капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

Электрокардиография

Имеются возрастные изменения, перенёс инфаркт миокарда.

Биопсия простаты

Заключение: обнаружены гомогенные атипичные клетки.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента (Боли в области мочевого пузыря, затруднения акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота), анамнеза (Пациент считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время),неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились), данных объективного осмотра (При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные), данных лабораторных исследований (Гемоглобин 137 г/л, Лейкоциты 6.5 *10 9 , Нейтрофилы палочкоядерные 2 % ,Нейтрофилы сегментоядерные 57 % , Эозинофилы 2 %, Лимфоциты 48 % ), а так же результатов дополнительных исследований (Анализ крови на ПСА положительный, УЗИ простаты - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование, капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, Биопсия простаты обнаружены гомогенные атипичные клетки) можно поставить клинический диагноз рак предстательной железы Т2а.

Дифференциальная диагностика

Аденома простаты - доброкачественная гиперплазия предстательной железы - это наличие патологического доброкачественного роста предстательной железы. Аденома достаточно медленно увеличивается в размерах, находится в пределах капсулы предстательной железы и никогда не дает метастазов.

В отличие от аденомы, рак простаты - злокачественная опухоль. Рак может прорастать за пределы предстательной железы, поражая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Часто рак простаты дает метастазы, поражая различные органы.

Аденома простаты может иметь длительное - десятки лет - течение, и проявляться умеренно выраженными симптомами, даже при больших размерах железы.

Рак простаты обычно проявляет себя через 2-4 года после появления и, при отсутствии лечения, приводит к смерти в течение 5-7 лет.

Однако аденома и рак простаты могут иметь много общих симптомов, особенно связанных с нарушениями мочеиспускания. На начальных стадиях развития рака простаты его невозможно отличить от аденомы при осмотре, пальцевом ректальном исследовании или при УЗИ. Иногда только повышение ПСА крови заставляет заподозрить злокачественную опухоль. В то же время имеются данные о наличии рака простаты при нормальных цифрах ПСА и наоборот.

Лечение

Больному была произведена катетеризация мочевого пузыря.

Предполагается произвести плановую радикальную простатэктомию.

Лучевая терапия

Дневник

26.03.10. АД 130/90. Пульс 72уд/мин, чдд 18/мин. Состояние удовлетворительное. Диурез соответствующий объему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.

Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.

Сквозное промывание пузыря фурацилином.

Дыхательная гимнастика.

27.03.10.АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет.

Диурез соответствующий объему инфузий.

28.03.10. АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объему инфузий. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.

Катетер удален.

Прогноз относительно жизни и выздоровления относительно благоприятный.

Подпись куратора

Размещено на Allbest.ru