Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Папилломавирус человека (HPV - Human Papillomavirus) - вирус из рода папилломавирусов, семейства паповавирусов. Передаётся только от человека к человеку и приводит к изменению характера роста тканей. Известно более 100 видов ВПЧ. Из них более 40 - могут вызвать поражение аногенитального тракта (половые органы и задний проход) мужчин и женщин и появление остроконечных кондилом. Некоторые из них безвредны, другие вызывают бородавки, некоторые вызывают рак.

HPV - одна из наиболее распространённых болезней, передаваемых половым путём.

Характерные проявления инфекции - простые бородавки.

В настоящее время известно уже более 100 типов (штаммов) папилломавируса, обнаруженных у человека. Большинство представителей обладает онкогенными свойствами и вызывает доброкачественные или злокачественные опухоли (папилломы). Доказана этиологическая роль папилломавируса в развитии рака шейки матки. Папилломавирусы имеют видоспецифические и некоторые типоспецифические антигены. Не культивируются в клеточных системах. 

Вирус папилломы человека выявляется в кератоцитах в виде эписомы, 50 - 200 копий на пораженную клетку. Процессы продуктивной инфекции и интеграции не наблюдаются.

Пути инфицирования

Папилломавирусы являются антропонозными возбудителями-то есть передача их возможна только от человека к человеку.

Есть вероятность сохранения вирусов в отшелушивающих клетках кожи определенное время - поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом, вероятен контактно-бытовой путь заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи.

Основным путем заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондилломами) является половой путь заражения (включая орально-генитальные контакты (крайне редко) и анальный секс).

Возможно заражение папилломавирусом новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев.

Попав в организм, вирусы папиллом инфицируют базальный слой эпителия, причем наиболее пораженным участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной - интегрированной (встраиваясь в геном клетки) - которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

Типы папилломавирусов

Условно все известные папилломавирусы можно разбить на три основные группы:

1) Неонкогенные папилломавирусы (HPV 1,2,3,5)

2) Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6,11,42,43,44)

3) Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68)

папилломавирус инфицирование ребенок беременная

Вирус папилломы человека, бородавки на коже рук

В ряде случаев ВПЧ проявляется исключительно как дерматологическое заболевание с контактно-бытовым путем передачи. Также ВПЧ может протекать как венерологическое заболевание, вызывая генитальные формы папиллом с половым путем передачи. Поскольку при кожных формах ВПЧ случаи возникновения онкологических заболеваний крайне редки, мы уделим большее внимание генитальным формам ВПЧ, при которых рак возникает значительно чаще.

Вирус папилломы человека, остроконечные кондиломы на коже паховой области

Генитальные формы ВПЧ вызывают около 40 из 130 известных типов вируса. По ориентировочным оценкам до 70% взрослого сексуально активного населения в определенный момент жизни инфицируется генитальными формами ВПЧ. Естественно, что под сексуальной активностью подразумеваются отнюдь не «устаревшие» моногамные отношения. Ведь при условии, что оба партнера никогда не имели других половых контактов, возможность наличия генитальных форм ВПЧ практически нулевая.

Вирус папилломы человека, остроконечные кондиломы на коже полового члена

С каждым новым партнером риск инфицирования значительно возрастает. При этом инфицирование возможно сразу несколькими типами ВПЧ, не говоря уже о других заболеваниях, передающихся половым путем (ЗППП). В отличие от большинства других инфекций, где главным фактором передачи являются жидкости организма, для передачи ВПЧ достаточно контакта кожи и слизистых оболочек. И если в случае типичных ЗППП использование презерватива является относительно надежным средством, то в отношении ВПЧ, как, к примеру, и генитального герпеса, его эффективность довольно сомнительна.

Вирус папилломы человека, остроконечные кондиломы на слизистой полости рта

Вирус папилломы человека, остроконечные кондиломы на слизистой губ

Вирус папилломы человека, остроконечные кондиломы на поверхности языка. Раковая опухоль языка, развившаяся на фоне ВПЧ-инфекции

Хотя наличие генитальных бородавок - явный признак наличия ВПЧ-инфекции, многие люди, которые контактировали с вирусом не имеют бородавок. Фактически, большая часть людей, которые инфицированы ВПЧ даже не знают об этом. Это обусловлено тем, что иммунная система сдерживает размножение вируса. В результате симптомы заболевания отсутствуют, даже при наличии вируса в организме.

Т.о. даже при отсутствии явных симптомов заболевания, у вас могут найти вирус папилломы человека.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) у детей

Одним из наиболее распространенных проявлений ВПЧ в детском возрасте является респираторный папилломатоз гортани, который возникает при инфицировании плода во время родов. Как правило, папилломатоз гортани вызван 6 и 11 типами ВПЧ. При этом заболевании на голосовых связках гортани формируется доброкачественна опухоль - папиллома. Как следствие возникают утрудненное дыхание, иногда даже глотание пищи становиться проблематичным. Может наблюдаться осиплость голоса, хрипы, сухой кашель. Довольно часто ухудшение дыхания наблюдается только во время сна, когда тонус мышц шеи снижается и просвет гортани сужен. Как правило, опухоль довольно быстро растет, усиливая симптомы и может привести к удушью.

Для диагностики врачу достаточно выполнить ларингоскопию - осмотр гортани. Может быть выполнена непрямая ларингоскопия - осмотр с помощью зеркальца, введенного в рот. Прямая же ларингоскопия проводится под наркозом с помощью ларингоскопа и позволяет более глубоко и детально рассмотреть опухоль и ее локализацию. Как правило, тут же может быть выполнено и удаление папилломы. В большинстве случаев на этом папилломатоз гортани заканчивается. Но в некоторых случаях возможно повторное развитие папиллом. Известны случаи, когда вмешательство было необходимо каждые три недели для поддержания проходимости дыхательных путей. Иногда рецидивы наблюдаются раз в год.

Кроме папилломатоза у детей часто встречаются обычные бородавки, которые не требуют лечения. В некоторых случаях наблюдается развитие кондилом в области ануса и гениталий. Одно время это рассматривалось как следствие половых контактов с ребенком, но была доказана возможность бытового инфицирования детей. Практически все папилломы детского и юношеского возраста проходят после наступления половой зрелости.

ВПЧ у беременных

Во время беременности у женщин, инфицированных папилломавирусом, наблюдается больший процент развития клинических форм заболевания, причем экзофитные кондиломы достигают больших размеров. В то же время нередко после родов наступает их самопроизвольное исчезновение. Это обусловлено изменением гормонального фона, что приводит к усиленной васкуляризации тканей, нарушением соотношения показателей микробиоценоза влагалища и, возможно, влиянием на функциональную активность иммунной системы.

Перед планированием беременности в обязательном порядке стоит проводить исследование с целью исключения ПВИ. План обследования должен включать ПЦР-диагностику ВПЧ или Digene-Тест. Проведение кольпоскопии и цитологического обследования обязательно во всех случаях наличия ПВИ. Если во время беременности выявляется наличие дисплазии шейки матки всех степеней, то немедленно стоит провести противовоспалительную и противовирусную терапию, по завершению которой вновь провести Pap-тест.

Латентная ВПЧ-инфекция не является противопоказанием для планирования беременности. Но в случаях, если имеются различные клинические формы заболевания, показано проведение лечения до наступления беременности.

Лечение ПВИ у беременных женщин необходимо проводить в 1 триместре. При наличии ээкзофитных кондилом показано их удаление, поскольку в более поздние сроки беременности возможно ожидать их бурный рост. Это чревато различными осложнениями во время дальнейшего течения беременности и родов. Кроме того, при прохождении родовых путей возможно инфицирование ребенка с последующим развитием папилломатоза гортани.

И хотя рекомендуется удаление образований при помощи методов химической деструкции, отдают предпочтение удалению кондилом методом радиоволновой коагуляции. Перед удалением необходимо провести санацию влагалища. Назначение иммуностимуляторов и иммуномодуляторов не находит однозначного одобрения. Обычно использую препараты местного действия.

После удаления кондилом до момента родов показан постоянный контроль врача и проведение повторных манипуляций в случае рецидива. Одновременно проводится лечение сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза, нормализация влагалищной микрофлоры.

В случаях если во время беременности выявлены активные проявления ПВИ, включая CIN 1 и 2, прерывание беременности чаще всего не проводится. После лечения вновь проводится кольпоскопия и цитологическое исследование. При выявлении CIN 2-3 на небольших сроках беременности оптимальнее обеспечить прерывание беременности и соответствующее лечение. Однако тактика может быть различной, решение принимается конкретно в каждом случае исходя из срока беременности, возраста пациентки, данных клинической картины и обследования. В этом случае обязательна консультация врача-онколога. Возможно проведение микроконизации шейки матки во время беременности с последующим родоразрешением путем кесарева сечения.

При наличии рака шейки матки во время беременности, при условии, что глубина инвазии опухоли не превышает 3 мм, проводится конизация шейки матки (неглубокая). Удаленная часть шейки подвергается гистологическому исследованию. Тактика определяется после получения данных гистологии совместно с врачом-онкологом. Радикальные операции проводятся через 4-6 недель после родов. Стоит сказать, что абсолютно единой тактики по лечению таких заболеваний нет и решение принимается индивидуально.

Диагностика папилломавирусной инфекции

1. Клинический осмотр.

По характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондиломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, по показаниям - для исключения эндоуретральных кондилом - уретроскопия

2. Кольпоскопия. Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции Тест с уксусной кислотой (Acetic Acid Test). В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после уксуса участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Признаками ПВИ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.

3. Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау.

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) выделяет следующие результаты:

1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.

2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейки матки.

3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.

4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.

5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

4. Гистологическое исследование.

Обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов - больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

5. Типирования папилломавирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80% случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Однако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ - инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска.

6. Исследование на заболевания, передающиеся половым путем

Так как аногенитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями, целесообразно проводить исследования на их наличие методом ПЦР.

Вирус полиомы человека. Характеристика. Онкогенность

Полиомавирус относится к семейству Роlyomaviridae. У человека патологию вызывают два вида: ВК и JC. ВК-вирус встречается в 60-90% случаев. В основном болеют дети. Развивается респираторная инфекция без признаков почечной патологии. Поражение почек возможно при воздействии полиомавируса ВК. Другими представителями группы полиомавирусов являются вирус JС, вызывающий прогрессивную мультифокальную энцефалопатию у человека, и вирус SV-40, являющийся лимфотропным вирусом приматов. 

Широкое распространение полиомавирусной инфекции (60-100% населения является серопозитивным) с локализацией ее в В-клетках, в переходном эпителии, а также в тубулярном эпителии почек не сопровождается возникновением воспалительных изменений. 

Активация вируса ВК наблюдается при подавлении Т-клеточного иммунитета. В связи с этим полиомавирусная инфекция ассоциируется с поражением почечного трансплантата, нефропатией при ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи интерстициального нефрита у лиц с другими причинами иммунодепрессивного синдрома. Однако появились данные об ассоциации гематурии с инфекцией вирусом ВК в отсутствие иммунодефицитного состояния. Известны также случаи активации инфекции у больных, страдающих сахарным диабетом при диабетической нефропатии.

У иммунодефицитных пациентов в нефробиоптате Полиомавирус выявляется в 17,9% случаев, в моче - в 16,2% случаев. 

В большинстве случаев патология почек описывается как полиомавирус-ассоциированная нефропатия. Вирусные включения обнаруживаются в канальцевом эпителии. Полиомавирус ВК обнаруживается в почках в 10% аутопсий, нередко обнаруживается в моче пожилых лиц.

Частая персистенция вируса в почке (до 65% при иммуногистохимическом исследовании) ассоциируется с развитием нефропатии лишь в 2-6% случаев. 

При этом основным отличием инфекции вирусом ВК у реципиентов почечного аллотрансплантата от цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции служит отсутствие системных проявлений. Нефропатия проявляется прогрессивным снижением функции трансплантата. Морфологическими проявлениями полиомавирусной нефропатии могут быть интерстициальный нефрит с мононуклеарной инфильтрацией, тубулит, наличие интрануклеарных включений.

Лечение папилломавирусной инфекции аногенитальной зоны включает в себя следующие мероприятия:

1. Деструктивные вмешательства, направленные на уничтожение экзофитных новообразований и измененного эпителиального пласта.

2. Использование иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов.

3. Использование противовирусных препаратов (действующих на процессы репликации, транскрипции и трансформации ДНК).

4. Применение цитотоксических препаратов.

5. Фотодинамическая терапия (в широкой практике не применяется).

6. Терапевтическая вакцинация (метод находится на стадии клинических испытаний).

7. Симптоматическая и дополнительная терапия (лечение сопутствующих заболеваний).

При наличии экзофитных кондилом, как у мужчин, так и у женщин в случаях, если клиническая картина является типичной необходимо провести комбинированное лечение. При этом в любом случае показано проведение удаления образований. Перед удалением, за несколько дней, назначаются различные препараты (интерфероны, иммуномодуляторы индукторы эндогенного интерферона, противоопухолевые средства) однако убедительных данных о выраженном терапевтическом эффекте использования этих схем лечения нет. Такая схема лечения получила название комбинированной терапии. Удаление стоит проводить методами радиоволновой коагуляции или лазерной коагуляции. Однако использование местных химических препаратов для деструкции образований не приводит к должному эффекту, а лишь наоборот создает определенные сложности при последующем лечении, что приводит к попыткам многократного воздействия. В свою очередь химическая деструкция приводит к развитию большой площади рубцовой ткани. Это связано с тем, что невозможно проконтролировать процесс удаления полностью. Стоит сказать, что удаление образований любым методом должно проводиться одномоментно. Подробнее о тактике лечения читайте в статье о лечении остроконечных кондилом.

Удаление экзофитных кондилом методом радиоволновой хирургии Сразу после удаления. Обработка раневой поверхности 8% раствором KMnO4

При субкинических формах папилломавируса лечение проводится по всем принципам лечения экзофитных образований, при условии, что врач полностью оценивает объем поражения тканей. В противном случае целесообразнее провести динамическое наблюдение. Кроме того, в таких случаях оправдано применение местной иммунной терапии.

Латентная ПВИ специфического лечения не требует. Особенно это применимо для молодых женщин и мужчин. У значительной части таких пациентов происходит самоочищение от папилломавируса в течение 1-2 лет. Медикаментозное лечение неэффективно, дорого и неоправданно. Однако в 10-15% случаев отмечается отрицательная динамика, что приводит к развитию клинических форм заболевания. Чаще всего это происходит при наличии неблагоприятных факторов, таких как наличие других сопутствующих инфекционно-воспалительных процессов аногенитальной зоны. Также возможно к развитию манифестных форм ПВИ способствуют нарушения со стороны иммунной системы, а также различные хронические заболевания, особенно со стороны эндокринной системы (сахарный диабет)

Профилактика папилломавирусной инфекции

Профилактика папилломавируса оказывает большое влияние на снижение риска развития рака шейки матки у женщин и рака полового члена у мужчин. В настоящее время профилактика ПВИ делится на следующие варианты:

1. Первичная. Заключается в своевременном выявлении различных факторов риска инфицирования и распространения инфекции, разработке методов предупреждения. Сюда же относится методики разработки профилактических вакцин против папилломавируса.

2. Вторичная. В данный раздел входит разработка и внедрение программ скрининговой диагностики, что дает возможность максимально раннего выявления заболевания.

3. Третичная. Направлена на снижение частоты возможных рецидивов уже инфицированных пациентов.

Наиболее важным аспектом профилактики ПВИ является санитарно-просветительная работа среди подростков, которые только начинают половую жизнь. На первом месте стоит разъяснение основных аспектов данного заболевания, его осложнений и опасностей.

Среди наиболее действенных и простых методов предупреждения инфицирования ВПЧ является использование барьерных методов контрацепции при половых контактах с новыми партнерами, а также предварительное всестороннее обследование половых партнеров перед началом регулярной половой жизни. В случае выявление папилломавирусной инфекции необходимо рекомендовать обследование всех половых партнеров за последние 6-12 месяцев.

Чрезвычайно важным звеном первичной профилактики является проведение вакцинации против папилломавируса, причем максимальный эффект получается при введении вакцины до начала регулярной половой жизни. В России зарегистрирована и применяется вакцина Гардасил.

Вторичная профилактика ПВИ включает в себя программы скрининга. Основанная задача этого звена заключается выявление потенциально опасных заболеваний шейки матки, которые могут привести к раку. Оптимальными методами исследования являются Pap-тест, который одновременно проводится с выявлением ВПЧ путем ПЦР-диагностики или ВПЧ Digene-теста, а также кольпоскопическое исследование.

Литература

1. Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология, СПб.: СпецЛит, 2002;

2. Левин Д.В. «Инфекции, передаваемые половым путем», №4, 2004, Лечение инфекции ВПЧ: настоящее и будущее (обзор зарубежной литературы);

3. http://www.hpvinfo.ru/ 

4. http://ru.wikipedia.org/wiki/ДНК-содержащие_вирусы

Размещено на Allbest.ru