Постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела. Отек и гиперемия в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате. Вскрытие и дренирование абсцесса. Прогрессирование и лечение воспалительного процесса.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.05.2012
Размер файла 26,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой

профессор Шапкин Ю.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной ФИО

Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Выполнила студентка

3 курса 6 группы

педиатрического факультета

Русина А.А

Преподаватель доцент

Дерина Т.И.

Саратов 2012г.

Паспортная часть

ФИО

42 года

Профессия: продавец

Место жительства: г.Саратов

Дата поступления: 02.02.12

Диагноз при поступлении: абсцесс правой ягодицы

Жалобы

На резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела до 38? С

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Последний раз вводила себе в домашних условиях препарат сульфат магния в правую ягодицу 30.01.12, проявление вышеуказанных жалоб отмечает в течение дней 2 дней, в последующие 2 дня боли усиливались. Консервативная терапия результатов не дала. 02.02.12 бала госпитализирована в хирургическое отделение 2 клинической больницы.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась и проживает по настоящее время г.Саратов, беременность матери протекала без осложнений. Родилась доношенной.

Росла и развивалась не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии.

Профессиональный анамнез

Работает с 20 лет, по образованию химик-технолог. Основная профессия: продавец-кассир.

Бытовой анамнез

Жилищные условия- хорошие, режим питания- 4 раза/день

Вредные привычки

Табакокурение в течение 20 лет по7-10 сигарет/день

Эпидемиологический анамнез

Туберкулезом не болела.

Вирусным гепатитом А,В,С не болела.

Венерические болезни отрицает.

Малярией не болела.

Гемотрансфузий не было.

В контакте с инфицированными больными и в очагах особо опасных инфекций не находилась.

От столбняка и дифтерии не привита.

Перенесенные хирургические операции и тяжелые заболевания отрицает

Объективное обследование больного (Status praesens objectives)

Состояние больной средней степени тяжести.

Осмотр.

Телосложение нормостеническое.

Кожа и склеры нормальной окраски, кожа чистая, сыпи не обнаружено.

Дыхательная система: тип дыхания- грудной, патологической подвижности в грудной клетки не обнаружено, голосовое дрожании проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.

Подвижность легочного края 6 см.

ССС: внешний вид области сердца нормальный, видимой пульсации сосудов нет.

Верхушечный толчек в 5 м/р. Границы относительной тупости сердца: правая- 4 м/р по правому краю грудины, левая- в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя- на уровне 3 ребра.

Аускультативно: тоны сердца ясные, громкие, дополнительных тонов не обнаружено, шумов не обнаружено. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин ритмичный, синхронный, нормального наполнения, среднего напряжения.

ЖКТ: язык чистый влажный; живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перкуторно: притупления в отлогих участках живота не обнаруживается. Аускультативно: перестальтика выслушивается.

Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, не прощупывается, длинник-6 см, поперечник-5 см.

Мочевыделительная система: область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система: сознания сохранено, ориентировка во времени и пространстве сохранена, наличие психоза отсутствует. Рефлексы сохранены.

Местные изменения (Status localis)

Осмотр: в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате отек и гиперемия

Пальпация: инфильтрат размером 8х5 см в области правой ягодицы, болезненный при пальпации, с размягчением в центре и отеком кожи над ним. Местное повышение температуры и припухлость.

Предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Диагноз поставлен на основании

Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области.

Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение.

Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека.

Лабораторные данные:

ОАК

данные

показатель

норма

Гемоглобин

103

120-140

Эритроциты

3.32х1012

3.9-4.7х1012

Цвет. показатель

0.99

0.85-1.05

Ср. содерж. гемоглобина в 1 эритроците

26.8

Тромбоциты

180х109

180-400х109

Лейкоциты

6.8х109

4-9х109

Палочкоядерные нейтрофилы

3%

1-6%

Сигментоядерные нейтрофилы

78%

46-72%

Лимфоциты

11%

19-40%

Моноциты

7%

3-11%

эритроциты

1%

0.5-5%

ОАМ

Цвет

Соломенно-желтый

Прозрачность

Мутная

Удельный вес

1.017

Реакция

Кислая

Белок

0.099 г/л

Свертываемость крови

Время свертываемости- 5`13``

Протромбиновое время 16.2 (N=4-8)

ЭКГ

Синусовый ритм с ЧСС 75, умеренные изменения в миокарде по St типу.

Кал на я/г

Отрицательно

Клинический диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Поставлен на основании

Предварительного диагноза- постинъекционный абсцесс правой ягодицы.

Данных лабораторных анализов- лейкоцитоз со сдвигом в лево, белок в моче, что является явными признаками гнойного воспаления.

План обследования:

1) ОАК, 2)ОАМ, 3)ЭКГ, 4)ВСК, ПТИ, 5)кровь на сахар, билирубин, мочевину, креатинин, белок, 6)кал на я/г, 7)гр крови.

План лечения:

1)стационарный режим

2)ОВД

3) с антибактериальной целью Цефтриаксон 1.0 в/м 8.00-20.00

4) с целью обезболивания S.Анальгин 5% в/м при болях

Показано экстренное оперативное лечении, вскрытие и дренирование абсцесса. Проводилась предоперационная подготовка.

Операционный риск- прогноз благоприятный.

Обезболивание местное.

Согласие на операцию получено.

02.02.12 14.30-14.40

Операция №108

Вскрытие и дренирование абсцесса

После обработки операционного поля р-ром антисептиков, под местной анастезией в правой ягодичной области был сделан длинный разрез, выделилось около 50 мл гноя. Ревизия раны. Рана санирована, промыта перекисью водорода. Дренирована резиновым выпускником, рыхло тампонирована салфетками с перекисью водорода.

Оператор: Поберий Д.Н.

о/с: Кабанова Е.

Дневники наблюдения

30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение. 02.02.12 была проведена операция по вскрытию и дренированию абсцесса под местной анастезией. Было назначено медикаментозное лечение: с антибактериальной целью Цефтриаксон 1.0 в/м 8.00-20.00, с целью обезболивания S.Анальгин 5% в/м при болях

03.02.12 состояние стабильно, жалобы на умеренные боли в зоне оперативного вмешательства, t 36.7 не повышается.

St.localis: повязки промокают геморрагическим отделяемым

03.02.12 состояние стабильно, жалобы на умеренные боли в зоне оперативного вмешательства, t 36.7 не повышается.

St.localis: повязки промокают гнойно-геморрагическим отделяемым

Данные измерения температуры тела

дата

t утром

t вечером

02.02.12

37.8

36.7

03.02.12

36.7

36.7

04.02.12

36.7

36.6

Температурный лист. ФИО. больного Палата N 9

Дата

День болезни

День пребывания
в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

П

АД

Т град.

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

В

140

200

41

120

175

40

100

150

39

90

125

38

80

100

37

70

75

36

60

50

35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Эпикриз

отек абсцесс воспалительный вскрытие

Больная ФИО 42 г, находится во 2 хирургическом отделении ГКБ №2 с 02.02.12 по настоящее время с диагнозом постинъекционный абсцесс правой ягодицы. Диагноз был поставлен на основании

Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области.

Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение.

Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека.

Данных лабораторных анализов- лейкоцитоз со сдвигом в лево, белок в моче, что является явными признаками гнойно-воспаленительного заболевания.

На основании неэффективности консервативно лечения и прогрессирования воспалительного процесса было назначено хирургическое лечение. 02.02.12 было проведено вскрытие и дренирование абсцесса под местной анастезией. Было назначено медикаментозное лечение: с антибактериальной целью Цефтриаксон 1.0 в/м 8.00-20.00, с целью обезболивания S.Анальгин 5% в/м при болях. Состояние больной на данный момент стремительно улучшается, лихорадка не отмечается, на боли жалоб нет.

Используемая литература

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней

Б. В. Петровский. Краткая Медицинская Энциклопедия

Петров С.В. Общая хирургия

Гостищев В.К. Общая хирургия

Гребенев А.Л Пропедевтика внутренних болезней

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Жалобы пациентки при поступлении на стационарное лечение на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы. Данные обследования органов и систем больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

    история болезни [25,8 K], добавлен 21.10.2015

  • Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела, сухость во рту, жажду. Окончательный клинический диагноз: термический ожог правой стопы 4 степени.

    история болезни [20,3 K], добавлен 02.06.2015

  • Жалобы на наличие на поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы. Анамнез заболевания: термический ожог. Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей. Оперативное лечение абсцесса области грудной клетки справа.

    история болезни [24,0 K], добавлен 12.02.2010

  • Определение понятий абсцесса и флегмона. Классификация гнойно-воспалительных процессов по их локализации, характеру изменений в кости и в зависимости от источника инфекции. Клиника и диагностика заболеваний. Дренирование гнойно-воспалительного очага.

    презентация [1,9 M], добавлен 08.06.2015

  • Высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности пальцев правой ноги. Шелушение и отслойка рогового слоя, "подтекание" экссудата из раны, резкая боль при ходьбе, гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность.

    история болезни [23,5 K], добавлен 14.03.2012

  • Плотное слегка болезненное образование в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы. Деформация грудной клетки в области сердца. Положительный симптом площадки. Определение опухоли при пальпации. Симптомы втяжения, "лимонной корки", покраснения.

    история болезни [27,9 K], добавлен 19.06.2012

  • Резкая боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности и невозможность ступить на ногу. Проведение рентгенологического исследования. Остеосинтез варусного перелома шейки бедренной кости трехлопастным стержнем.

    история болезни [24,7 K], добавлен 20.03.2012

  • Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

    история болезни [26,5 K], добавлен 22.12.2014

  • Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.

    история болезни [32,3 K], добавлен 20.10.2013

  • Общая характеристика, клиническая картина и симптомы закрытого застарелого вывиха акромиального конца правой ключицы. Порядок проведения необходимых исследований для постановки дифференциального и конечного диагноза. Методика лечение и прогнозы.

    история болезни [494,9 K], добавлен 22.10.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.