Стандарты практической деятельности медицинской сестры

Размещено на http://allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Контрольная работа №2

Решение задачи

Выполнила: студентка Дуркина Валентина Семеновна

Ижевск 2008

У пациента Ф. 28 лет, доставленного в стационар, жалобы на озноб, повышение температуры до 38,0^оС , боль в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле. Ощущение нехватки воздуха. Сухой кашель. Болен около 4-х недель. Связывает с переохлаждением. Пациент без определенного места жительства, недавно освободился из мест лишения свободы. Курит по 2печки в день. Алкоголь не употребляет.

Объективно: при осмотре наблюдается выбухание 4-6 межреберных промежутков справа, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Голосовое дрожание справа ниже 4 ребра ослаблено, перкуторный звук в этой области тупой, дыхание и бронхофония здесь не проводятся. На уровне 2- 3 м/р определяется усиленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, здесь выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. При исследовании сердечно-сосудистой системы: тахикардия, границы сердца смещены влево.

1. Выявить синдромы.

2. Поставить сестринские диагнозы.

3. Наметить план сестринских вмешательств, поставить цели.

4. Какие дополнительные исследования следует провести для диагностики.

Проанализировав жалобы пациента, данные анамнеза и объективного исследования необходимо рассмотреть следующие заболевания: 1) туберкулез органов дыхания; 2) абсцесс легкого; 3) пневмонию 4) экссудативный плеврит.

Для уточнения диагноза назначаются дополнительные обследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и правой боковой).

2. ЭКГ, общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи.

3. 3-х кратное микроскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, микробиологическое исследование и посев.

4. Плевральная пункция с последующим микробиологическим, цитологическим и биохимическим исследованием полученного материала. При этом проводится дифференциация также экссудата от транссудата.

5. Выполнить бронхоскопию.

Второй раздел включает развитие и течение настоящего заболевания. Здесь необходимо установить, с каких ощущений и, с каких симптомов началось заболевание, каковы, по мнению больного, причины болезни, как развивалась болезнь, чем лечили больного и каковы были результаты.

При сборе общего анамнеза выясняется общее состояние больного, функции отдельных систем и органов. При исследовании общего состояния обращается внимание на самочувствие, наличие слабости, степень работоспособности. Повышение температуры: постоянное, приступами, характер лихорадки. Далее расспрос идет о состоянии костно- мышечной системы, системы дыхания, сердечно- сосудистой системы, системы пищеварения, системы мочеотделения, способности к удовлетворению физиологических потребностей, органов чувств, к самообслуживанию, социального и психологического статуса.

Важное значение придается и истории жизни, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного (приобретенных и наследственных заболеваний).

Профессиональный анамнез дает сведения об условиях его работы в прошлом, профессиональных вредностях. Имеет значение выявление вредных привычек (курение и употребление алкоголя) и проведение аллергологического анамнеза.

Осмотр больного, являющийся важным этапом объективного исследования, в сущности, начинается с первой встречи с ним уже при расспросе. При осмотре, прежде всего, необходимо оценить тяжесть состояния больного, положение, сознание, походка, осанка, выражение лица, форма головы, состояние глазных щелей, зрачков, коньюнктивы, нос, ротовая полость, шея, щитовидная железа, запах тела и выдыхаемого воздуха, телосложение, рост, вес, развитие подкожно- жировой клетчатки, состояние кожных покровов и слизистых, состояние лимфоузлов, состояние опорно- двигательного аппарата, мышечная сила, изменение кожных покровов над пораженным органом, отеки.

Исследование системы дыхания включает в себя: 1) осмотр грудной клетки (форма грудной клетки, ассиметрия грудной клетки, дыхательные движения обеих половин грудной клетки, тип дыхания, частота дыхательных движений, глубина дыхательных движений и видимые признаки одышки); 2) пальпация (болезненность по ходу ребер, межреберных нервов, ригидность грудной клетки, определение голосового дрожания, определение трения плевры при пальпации, измерение окружности грудной клетки); 3) перкуссия грудной клетки топографическая (определение нижних границ легких по всем опознавательным линиям, высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига), определение активной подвижности по срединно- ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям; 4) сравнительная перкуссия; 5) указать локализацию выявленных изменений дыхательных и побочных шумов.

Исследование системы кровообращения включает в себя: 1) осмотр сердечной области и крупных сосудов (выпячивание области сердца, верхушечный толчок, эпигастральная пульсация, «пляска каротид», набухлость шейных вен, положительный венный пульс, наличие варикозно расширенных вен на нижних конечностях, расширенных подкожных вен на грудной клетке, псевдокапилярный пульс Квинке, синдром Альфреда Мюссе); 2) пальпация сердечной области (верхушечный толчок, симптом «кошачьего мурлыкания», смещаемость верхушечного толчка на левом и правом боку, ретростернальная пульсация аорты, свойства артериального пульса); 3) перкуссия сердца (определение границ относительной и абсолютной тупости), определение ширины сосудистого пучка; 4) аускультация сердца в пяти точках. Шум трения перикарда. Выслушивание аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий. Выслушивание яремных вен. Необходимо измерить артериальное давление.

Проанализируем возможные заболевания:

1. Учитывая, что пациент недавно освободился из мест лишения свободы, а это лица группы риска, имеются симптомы лихорадки послабляющей, боль в грудной клетке, сухой кашель; выявлены уплотнения в легком, которые заставили подумать о туберкулезе органов дыхания. Для туберкулеза органов дыхания характерны слабо выраженные изменения при физическом обследовании больных (нерезко выраженное перкуторное притупление, дыхание часто жесткое, реже нерезко выраженное бронхиальное, западение или сглаживание межреберных промежутков); жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, потливость, похудание, кашель с выделением небольшого количества слизистой или слизисто- гнойной мокроты, но отсутствующие у данного пациента.

Так как заболеваемость высока в местах заключения, так и у лиц вернувшихся оттуда, необходимо провести 3-х кратное микроскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии. При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий хотя бы в одном анализе проводят 3-х кратное микробиологическое исследование и посев. Положительный результат хотя бы одного микроскопического исследования при клинико - рентгенологических признаках туберкулеза проводят противотуберкулезную терапию.

2. Об абсцессе легких заставляют думать следующее: распространенность преимущественно от 20-50 лет у мужчин, чаще возникает в правом легком, симптом лихорадки, боль в грудной клетке, кашель, сердцебиение, синдром уплотнения в легком, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки, соответствующей воспалению. Но для данного заболевания характерно следующее: при осмотре акроцианоз, кашель со cкудной мокротой в период формирования абсцесса (процесс продолжается 10-12 дней), в фазе инфильтрации - синдром уплотнения в легком. Первый период характеризуется повышением температуры до 40^оС, ознобом, одышкой, слабостью, головной болью. Далее следует прорыв гнойника в бронх, а наш пациент болен 4 недели; затем нарастает одышка, усиливается кашель, боль в грудной клетке, цианоз; лихорадка гектического типа и озноб с профузным потом, неприятный запах изо рта. Все это заставляет отвергнуть данное заболевание. Рентгенологически определяется затемнение, соответствующее участку инфильтрации. В крови обнаруживаются выраженный лейкоцитоз ( до 15, 0*10⁹/л- 20,0-10⁹/л) и нейтрофилез, увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч.

3. Возникновению злокачественных новообразований органов дыхания способствуют: табачный дым, нахождение в местах лишения свободы. Степень распространения рака имеет прямую связь с количеством выкуренных сигарет и длительность курения, а также хроническим бронхитом курильщиков. В дебюте заболевания больные жалуются на кашель и боли в грудной клетки при дыхании, появляется одышка, при прорастании опухоли в плевру - серозный или геморрагический плевральный выпот. Одышка возникает в результате обструкции бронхов или присоединившейся пневмонии. При перкуссии определяется притупление. При аускультации сухие сухие и влажные хрипы. Температура тела нередко повышается, что вызывается развитием бронхита, пневмонии или распадом опухоли. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Решающую роль в диагностике играют результаты цитологического исследования мокроты или смыва бронхов, рентгенография, особенно томография, бронхоскопия, бронхография.

4. О пневмонии заставляют думать следующие: связь с переохлаждением, характерные жалобы у пациента и классические объективные признаки - это отставание пораженной стороны (чаще правой) в акте дыхания, тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и голосового дрожания (синдром уплотнения в легком),тизменения со стороны сердечно - сосудистой системы - тахикардия. Но для данного заболевания характерно следующее: слабость, синдром интоксикации; при объективном исследовании можно заметить незначительную гиперемию лица и акроцианоз, учащение дыхания до 25-30 в минуту; выслушиваются сухие и влажные хрипы, крепитация; на 2-й день болезни появляется мучительный кашель с незначительным количеством вязкой мокроты, содержащей прожилки крови, затем «ржавая мокрота»; нередко наблюдаются расширение правой границы сердца. Все эти симптомы отсутствуют у данного пациента. Пневмония может осложниться экссудативным плевритом.

Рентгенологически картина меняется в зависимости от стадии процесса. Вначале выявляется усиление легочного рисунка, а через 1-2 дня появляются очаги затемнения соответственно распространенности воспалительного процесса. В крови определяется лейкоцитоз (до 15,0*10⁹/л - 20,0*10⁹/л) с лимфопенией и моноцитозом, увеличение СОЭ.

5. Подумать о плеврите заставило следующее: в большинстве случаев плевриты являются туберкулезной этиологией (в 70-90% случаев), а наш пациент недавно освободился из мест лишения свободы, привычные интоксикации- курение, молодой возраст и связь с переохлаждением. Основной жалобой является боль в боку, боль усиливается при вдохе, кашле, чихании. Кашель обычно сухой. Температура не превышает субфебрильных цифр. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. При осмотре наблюдается несколько учащенное и поверхностное дыхание, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны. Перкуторных изменений, как правило, не выявляется. При ауcкультации на больной стороне дыхание несколько ослаблено, определяется шум трения плевры на месте воспаления. Он выслушивается и на вдохе, и на выдохе. Характерно усиление шума трения плевры от давления стетоскопа. Сухой плеврит протекает благоприятно и через 1-3 недели проходит бесследно, а наш пациент болеет 4 недели и нет характерного шума трения плевры от давления стетоскопа. Возможно у пациента экссудативный плеврит, так как в ряде случаев, особенно при серозных плевритах, характерно более спокойное, незаметное начало, температура не достигает высоких цифр, незначительная интоксикация.

При осмотре грудной клетки можно отметить выбухание межреберных промежутков на больной стороне. Эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. По мере накопления жидкости перкуторно начинает определяться тупой звук. При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. При правостороннем выпотном плеврите границы относительной тупости сердца смещаются влево. Тоны сердца приглушены, учащены. Все эти симптомы характерны для данного пациента.

При анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч. При плевритах туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Важнейшим диагностическим методом при выпотном плеврите является плевральная пункция с последующим микробиологическим, цитологическим и биохимическим исследованием полученного материала. При этом проводится дифференциация также экссудата от транссудата и хилоторакса.

В процессе решения задачи выявлены следующие синдромы:

-синдром наличия жидкости в плевральной полости; - синдром уплотнения в легком; - синдром дыхательной недостаточности; - синдром интоксикации; - синдром сердечнососудистой недостаточности.

Сестринские диагнозы I уровня:

1. Кашель

2. Боль в грудной клетке

3. Лихорадка

Сестринские диагнозы II уровня:

1. Синдром дыхательной недостаточности

2. Синдром наличия жидкости в плевральной полости

3. Синдром уплотнения в легком

4. Синдром интоксикации

5. Синдром сердечнососудистой недостаточности

6. Синдром дыхательной недостаточности

План сестринских вмешательств.

Проблема пациента: сухой кашель.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшается частота и длительность кашля к концу недели.

Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки.

План реализации проблемы:

1. Обеспечить пациента теплым питьем для снижения раздражения слизистых оболочек.

2. Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные).

3. Обеспечить проветривание палаты 3-4 раза в день.

4. Контроль за состоянием пациента (температура, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов).

Оценка достигнутого: пациент отметит уменьшение кашля.

Проблема пациента: боль в грудной клетке.

Долгосрочная цель: пациент не будет испытывать боль.

План реализации проблемы:

1. Провести не вербальную оценку интенсивности боли, используя линейки боли и шкалу оценки боли.

2. Оценить интенсивность боли, наблюдая за поведением пациента (вербальным и невербальным)

3. Давать (вводить) анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача и проводить сестринскую оценку эффективности использования этих препаратов, консультируясь с врачом при неадекватной анальгезии.

4. Давать пациенту объяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность задавать любые вопросы и возможность высказать свои страхи и опасения.

5. Помочь пациенту занять положение, уменьшающее боль.

Проблема пациента: Лихорадка.

Краткосрочная цель: Уменьшение лихорадки к концу недели до нормы или субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: Исчезновение лихорадки к моменту выписки.

План реализации проблемы:

1. Определить период лихорадки у пациента.

2. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа в 1-3 период лихорадки.

3. Обеспечить пациенту полный физический и психический покой.

4. Осуществить характер сестринского вмешательства в зависимости от периода лихорадки:

Период повышения температуры - измерение температуры тела, рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье;

Температура тела выше 37,5⁰ с - измерение температуры тела через- - - - (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов, рекомендовать х/б постельное белье и одежду, рекомендовать ограничение физической активности, пить до 2 литров в день, при необходимости - осуществлять помощь в личной гигиене, контролировать количество мочи и режим дефекации, консультация врача при любом ухудшении самочувствия.

Литическое снижение температуры тела - рекомендовать пациенту расширение физической активности, поощрять потребность в самоуходе.

Критическое снижение температуры тела - контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД), состояние кожи; разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий; выполнять процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье); введение лекарственных средств, назначенных врачом.

Проблема пациента: Беспокойство по поводу исхода заболевания.

Краткосрочная цель: Пациент будет активно обсуждать с медсестрой проблемы, связанные с прогнозом заболевания через неделю.

Долгосрочная цель: Пациент продемонстрирует уверенность в улучшении своего состояния и стабилизации ремиссии при условии четкого соблюдения рекомендаций медицинского работника к моменту выписки.

План реализации проблемы:

1. Медсестра будет обсуждать проблемы пациента 10 минут 2 раза в день.

2. Медсестра будет поощрять близких, знакомых пациента посещать его каждый день.

3. Медсестра подберет пациенту нужную литературу по этому заболеванию и ознакомит его с ней.

сестринский пациент бронхоскопия плевральный

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вахрушев Я.М. Непосредственное исследование больного: - Ижевск. ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет», 2006.

2. Вахрушев Я. М. Внутренние болезни: - Ижевск. ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет», 2005.

3. Вахрушев Я. М., Шкатова Е. Ю. План сестринского обследования пациента. Ижевск: «Экспертиза». 2004.

4. Шкатова Е.Ю., Хетагурий Н. В., Цветкова И. Н. учебно-методическое пособие. Манипуляционная техника: - Ижевск 2005.

5. Тарновская И. И., Иванова Н. В., Шамина И, В. Стандарты практической деятельности медицинской сестры.- СПБ. 1999.

Размещено на Allbest.ru