Челюстно-лицевая имплантация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Идеи восстановления непрерывности зубных рядов давно будоражили умы стоматологов. Однако, до середины XX века все попытки имплантации зубов претерпевали неудачу. Дентальные имплантаты изготавливались из всевозможных материалов - золота, дерева, сплавов металлов. Ткани вокруг чужеродного материала воспалялись и имплант отторгался. Только, когда с помощью сложнейших технологий были созданы специальные интактные материалы, имплантация зубов получила мощнейший толчок к развитию. Сейчас, по прошествии более 50 лет с момента первых успешных операций, имплантация зубов доведена до совершенства. В настоящее время дентальная имплантация является одним из наиболее прогрессивных разделов стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, она стала общепринятым, доступным и эффективным методом оказания высококвалифицированной стоматологической помощи. Цель имплантологии не только в том, чтобы восстановить жевательную функцию, ощущение комфорта, анатомию лица, но и в том, чтобы вернуть человеку привлекательность и здоровье. Сегодня имплантаты широко используются в решении проблем по замещению отсутствующих зубов. Если отсутствует один или несколько зубов подряд, благодаря имплантации не придется удалять нервы из соседних зубов и обтачивать их под коронки, а при полном отсутствии зубов имплантация дает возможность установки системы несъемных протезов там, где раньше были возможны только съемные протезы. Имплантация зубов дает возможность замещать утраченные зубы без обтачивания и дополнительной обработки соседних зубов. Имплантат можно устанавливать в любом месте зубного ряда и восполнять отсутствующие зубы на разной протяженности. Имплантология позволяет восстановить функции даже полностью беззубой челюсти, поэтому можно навсегда отказаться от съемного протеза. При необходимости выполняются подготовительные операции, в частности, наращивание костной ткани для лучшей фиксации имплантата. Имплантация зубов препятствует атрофии челюстной ткани, так как внедрение имплантата предотвращает рассасывание кости. Данный метод сохраняет не только костную ткань, но и снимает излишнюю нагрузку с соседних зубов в процессе приема пищи. Имплантация является абсолютно безболезненной и нетравмоопасной процедурой, а импланты способны прослужить во много раз дольше, чем зубные мосты или зубы под коронкой. Имплант абсолютно не отличается от естественного зуба и не вызывает никакого дискомфорта - ни функционального, ни эстетического. Зубная имплантация решает главную проблему - физиологически зуб восстановлен полностью и укреплен в костной ткани. Имплантат выглядит, ощущается и функционирует как естественный зуб, он фактически останавливает атрофию костной ткани в месте отсутствия зуба, и так как имплантат позволяет равномерно и адекватно распределить нагрузку при жевании на челюсть, восстанавливает естественный прикус и жевательные способности.

1. История развития

Термин «имплантация» обозначает внедрение в живой организм элемента небиологической природы, которое производится с целью замещения отсутствующих или восстановления функций изношенных участков либо органов. По международной классификации понятие относится к аллотрансплантации (эксплантации).

В хирургической стоматологии выделяют зубную (дентальную) и челюстно-лицевую имплантацию. Дентальная имплантация представляет собой раздел стоматологии, который включает вопросы теории и практики внедрения различных типов конструкций (имплантатов) с целью замещения зубов.

История зубной имплантации развивается наряду с возникновением у человека проблемы восполнения утраченных зубов. Археологические свидетельства этому имеются еще в Древнем мире. Это находки с каменными и металлическими аналогами зубов, внедренными в челюстные кости, соответствующие I и VI в. до н.э. челюсть древнего инка (IV в. до н.э.) с прекрасно сохранившимися имплантатами центральных зубов, сделанными из панциря морских раковин. Вероятно, таких попыток было достаточно много в различные времена.

Серьезную научную базу имплантация получила в XIX ст., а как современное направление стоматологии начало активно развиваться около середины XX столетия. В 60-х годах XX века стоматологи Швеции и Италии стали применять вживляемые в челюсти конструкции в качестве опоры под зубные протезы. Направление приобрело популярность среди стоматологов, породило много споров и дискуссий.

В 1947 итальянский врач Formiggini сформулировал основные задачи имплантологии: изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат, определение наилучшего варианта тканевого ответа на имплантат; оптимального материала и конструкции имплантата.

На разрешение этих вопросов и были направлены усилия специалистов в течение многих лет. Пионерами имплантации являются: D. Blank, Hillicher, Edmunds, Magillo, Бранемарк; в России-Знаменский Н.Н., Калвелис С.П., Безруков В.Н., Суров О.Н., Робустова Т.Г.

Несмотря на массу активных сторонников среди практических стоматологов, имплантация тяжело признавалась официально. Специальная согласительная конференция «Имплантация за и против» обсуждала эти проблемы в Гарвардском университете в 1978 году. Рекомендации к практическому использованию метода зубной имплантации были официально приняты и утверждены только в 90-х годах (1987 году в Америке - Официальный документ института здоровья; 1988 году в Европе - Рекомендации международной конференции по имплантации во Франкфурте на Майне). О признании и распространенности этого метода в настоящее время говорит тот факт, что ежегодно во всем мире устанавливается около полумиллиона зубных имплантов.

2. Современные конструкции имплантантов

Соответственно функции имплантаты подразделяются на замещающие, опорные, комбинированные.

Все конструкции - аллотрансплантаты, применяемые в челюстно-лицевой хирургии для остеосинтеза и восстановительных операций при травме или после удаления новообразований, являются имплантатами. Это - металлические рамки, пластины, винты, стержни, спицы, проволочные швы; оформленные варианты фрагментов челюстей и других частей лица, имплантаты для крепления искусственных протезов: носа, уха, глаза

Дентальные импланты бывают внутрикостные, подслизистые, поднадкостничные, эндодонто-эндооссальные, чрезкостные и комбинированные.

Структура поверхности может быть гладкой, текстурированной, с биоактивным покрытием, пористой и компактной.

Наибольшую популярность завоевали внутрикостные имплантаты различных конструкций. Все они имеют погружаемую в костную ткань внутрикостную часть, чрездесневую и опорную. По конструктивным особенностям внутрикостной части они могут напоминать корень зуба или пластину. Их общее название соответственно: круглые (винтовые) и плоские (пластиночные). Имплантаты бывают неразборными и разборными, в зависимости от методики установления - одно- и двухэтапными (или погружными).

Неразборные одноэтапные имплантаты состоят из внутрикостной части (винт или пластина), шейки, головки.

Разборные (одноэтапные, двухэтапные) имплантаты состоят из внутрикостного элемента, абатмента, опорной головки, винта - заглушки, дополнительных элементов.

Имеются более сложные конструкции, включающие дополнительно переходную часть, соответствующую уровню десны, амортизаторы, специальные колпачки для формирования десны, кольца и др.

Способы соединения компонентов различные: с помощью цемента, на основе резьбы, по принципу механического вклинивания, по принципу вкручивания винта.

Головки могут иметь сквозной канал и дополнительно фиксироваться винтом. Степень сложности имплантата и уровень разработки системы у различных фирм определяют большое многообразие компонентов.

Основное требование к любому варианту имплантата - это создание соединения функционально устойчивой герметичности. К каждому типу имплантата разработан соответствующий набор инструментов, необходимый для осуществления хирургического и ортопедического этапов.

Собственно имплантат является базисным элементом. Для того, чтобы имплантат мог интегрироваться в живой организм и выполнять свое назначение, он должен быть изготовлен из особого материала.

Материалы, пригодные для изготовления внутрикостныхимплантов, должны обладать определенными физико-химическими, биологическими, биохимическими и биомеханическими свойствами. Они не должены: растворяться, подвергаться коррозии, подвергаться резорбции, подвергаться любым изменениям, связанным с жизнедеятельностью организма и тканей, возбуждать электро-химические процессы на уровне имплантат окружающей ткани, нарушать жизнедеятельность тканей и органов в течение всего периода функционирования, препятствовать регенерации окружающей ткани, оказывать токсическое, аллергическое, канцерогенное воздействие на организм.

Большое значение имеет механическая прочность материала и упругость, определяющая уровень механического напряжения в окружающей кости. Вертикальная нагрузка на жевательные зубы составляет от 200 до 800 Н. На протезы, опирающиеся на импланты - от 100 до 400 Н. Поэтому материал должен обладать выраженным запасом прочности, а по структуре способен противостоять многократно повторяемой циклической нагрузке, возникающей в процессе жевания.

По принципу совместимости и взаимодействия с костью материалы, используемые в имплантации, могут быть:

I. Биотолерантными (КХС, хромо - кобальтовый сплав, нержавеющая сталь):

1) не включаются в метаболизм костной ткани;

2) не образуют физико-химических связей с костным матриксом;

3) не имеют остеокондуктивных свойств;

4) биологически стабильные, образуют соединительнотканные капсулы вокруг имплантата.

II. Биоэнертными (керамика алюмооксидная, углерод, титан, цирконий).

1) не включаются в метаболизм не подвергаютсядеградаци;

2) образуют устойчивые оксидные пленки на поверхности, способные стать основой остеокондуктивной матрицы.

III. Биоактивными (трикальцийфосфат, гидроксилапатит, стеклокера-мика, биостекло). При этом имплантаты включаются в метаболизм костного матрикса, со временем замещаются костной тканью.

3. Показания и противопоказания к имплантации

Главным показанием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург выбирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.

Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсацией сопутствующих болезней, состоянием полости рта - зубов и слизистой.

Необходимо оценить: общесоматический статус, стоматологический статус, психоэмоциональное состояние пациента.

Усилия врача должны быть направлены на тщательный сбор анамнеза. Проведение лабораторных исследований производится по показаниям.

Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы:

1. Причину и давность утраты зубов.

2. Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину (рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа).

3. Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейро - стоматологическая патология), а также собрать информацию о проведенных ранее операциях.

4. Социальный статус пациента, его запросы, ожидания от лечения и пожелания.

Стоматологический статус оценивают на основании данных клинических обследований полости рта; а также Rg-обследования (дентальная ортопантомография, визиография, томография), которые дают возможность получения информации об объеме кости, создания пространственной модели имплантатов.

При осмотре полости рта необходимо определить:

Вид адентии, состояние оставшихся зубов, протяженность дефектов зубных рядов, состояние гигиены полости рта, прикус, межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, линию улыбки, положение нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи, полости носа.

Противопоказания.

Имплантация - плановое инвазивное вмешательство. Все состояния, при которых противопоказаны плановые операции, исключают имплантацию. Это: острые воспалительные заболевания, ОРВИ, инфекционные заболевания туберкулез, сифилис, актиномикоз, ВИЧ.обострение острых заболеваний, хронические заболевания в стадии декомпенсации, острые или угрожающие расстройства ССС (недавно перенесенные инфаркт, инсульт, гипертонический кризис), заболевания с нарушением остеогенеза и метаболизма костной ткани (заболевания щитовидной железы и паращитовидной железы, диабет I типа, болезни крови, системная красная волчанка, синдром Шегрена, аллергические заболевания, требующие постоянной гормональной терапии, онкозаболевания, иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, постменопауза, бруксизм).

План лечения включает:

1. Выбор конструкции.

2. Определение количества имплантатов, их размеры.

3. Необходимость проведения дополнительных операций.

4. Вариант протезирования.

5. Хирургический этап лечения

На хирургическом этапе лечения необходимо решить ряд задач:

1) провести имплантацию по заранее составленному плану;

2) установить намеченное количество имплантатов в запланированных местах;

3) создать условия для регенерации кости вокруг имплантатов;

4) обеспечить адекватное заживление десневой манжетки имплантата;

5) уточнить план дальнейшего лечения и срок включения имплантата в функцию.

Хирургический этап лечения включает в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение.

Предоперационная подготовка

1. Санация полости рта.

2. Антимикробная профилактика.

3. Премедикация.

Хирургическое вмешательство состоит из:

1. Операции установления имплантата.

2. Дополнительных операций (по показаниям)

2.1 Синуслифтинг.

2.2 Ретранспозиция нижнеальвеолярного нерва.

2.3 Увеличение высоты альвеолярного отростка костными трансплантатами.

2.4 Вестибулопластика, иссечение тяжей слизистой.

Установка дентальных имплантатов производится с помощью специальных инструментов и оборудования.

В набор инструментов для выполнения хирургического этапа входят:

1. Собственно имплантат.

2. Инструменты для препарирования костного ложа.

3. Инструменты для установки имплантата (набор сверл либо боров, дисковых пил, имплантовводы, ключи, отвертки, глубиномеры и адапторы, специальные установки для атравматического режима обработки костей (физиодеспенсеры) обеспечивающие определенную скорость вращения режущих инструментов и режим охлаждения кости).

Исследование показали, что перегрев кости более чем на 10-13 градусов от исходного вызывает гибель остеоцитов, денатурацию белков и нарушения кровообращения на срок до полутора месяцев, что приводит к секвестрации костей.

Оснащение для операции.

1. Установка (физиодеспенсер) для препарирования костной ткани.

2. Наконечники.

3. Вакуумный электроотсос.

4. Инструменты.

5. Расходные материалы

Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 минут назначают антибиотики внутрь (рокситромицин - 150 мг или амоксициклин 1,0, кларитромицин - 500 мг или ровомицин 1 г, спиромицин - 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2-3 минут раствором хлоргексидина или его производным (корсодил или элюдрил) или делают ротовые ванночки. В качестве противоотечного и противовоспалительного препарата за 30-40 минут до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4-8 мг дексаметазона, преднизолон 30-60 мл.

Обезболивание. Используют местное потенцированное обезболивание анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1: 200 000, согласно данным функционального состояния, в том числе сердечно-сосудистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется на основании индивидуальных показаний (сложность варианта имплантации, и особенности психоэмоционального и общесоматического состояния пациента).

Методика выполнения операции установления имплантата.

Основные этапы операции инсталляции имплантата.

1. Разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку.

2. Препарирование костного ложа.

3. Установка имплантата.

4. Закрытие операционной раны.

При фиксации плоских имплантатов необходимо выполнить:

1. Разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги.

2. Перфорируют круглым бором кортикальную пластинку.

3. При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины - костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3.

4. Вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластину снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости.

5. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части.

6. На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы.

7. Протезирование производят через 3-6 недели после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости.

Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3-6 месяцев вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7-14 дней проводят ортопедическое лечение.

Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем L. Linkow и Ch. Weiss, имеющие 30-35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.

Показания к использованию плоских имплантатов.

Их преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов - на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами.

Имплантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.

Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы - винтовые, цилиндрические, винто - цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндрического или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Диаметр круглых имплантатов 3-6 мм, длина 7-20 мм. К имплантатам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования. Наиболее распространенными из них являются системы «Branemark» («Nobelbaicer»), «Bonefit», «Steri-OSS», «Core-Vent», «Calcifec», «Friadent», «Astra». На основе круглых имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З. Миргазизов, В.Э. Гюнтер, В.И. Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский - «Радикс».

Имплантаты в форме корня зуба могут быть одноэтапными «JTJ», «Конмет» и двухэтапными («Core-Vent», «Caleitec», «Steri-oss», «Лико», «Дива», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка - вровень с костью. Протезирование проводят через 3-6 месяцев. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним. На втором этапе через 3-6 месяцев имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование.

Преимущественно используют винтовые и винто-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой - при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Необходимо пользоваться правилом: 1 зуб - 1 имплантат.

Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других - мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

Через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 4-6 месяца на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2-3 недели ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез.

В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6-8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 часов, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7-14 суток. После еды проводят полоскание 0,12% растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 недель, а затем контроль - 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3-4 месяца.

Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям:

1) неподвижность имплантата;

2) отсутствие кровоточивости имплантато - десневого соединения; погружения в области имплантата;

3) отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования - 1,49-1,5 мм и последующая атрофия кости - 0,1 мм в каждый последующий год;

4) функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат;

5) высокой уровень гигиены.

Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остеоинтегрированных конструкций, успех был достигнут в 95% случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов - 85%, при 10-летнем сроке их функционирования - 80%.

Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.

6. Осложнения

Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2-3 недель после операции - нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к к конструкции слизистой оболочки - мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости - периимплантат. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантата заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведение блокад анестетиками с линкомицином. Лекарственные препараты вводят по типу инфильтрационной анестезии ежедневно или через день (всего 4-6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показананекротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами - аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплантатами.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.

4. Методы профилактики осложнений при зубной имплантации

При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации: отлом передней или задней стенки кости, нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериалы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».

Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.

Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембраной или пленкой, не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.

Реакция костной ткани на введение имплантата.

В ответ на внедрение имплантата в костном ложе и на поверхности имплантата начинаются процессы регенерации раны и интеграции биосовместимого инородного тела.

Соединение ткани с имплантатом описано в трех вариантах: оссеоинтеграция, фибрознокостная интеграция, соединительно-тканная интеграция.

Первые два варианта - это физиологической ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединительной мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костно-мозговых пространств. Однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части.

В основе организации тканей вокруг имплантата лежит механизм контактного и дистантногоостеогенеза.

Оссеоинтеграция. Явление «сращения» металла с костью у дентальных имплантатов открыто в ходе специальных микроскопических исследований проф. Branemark в 1952 году в Швеции. Оно получило название оссеоинтеграция. Термин подразумевает непосредственное прикрепление живой костной ткани к поверхности имплантата (контактный остеогенез).

При контактномостеогенезе - регенерация костной ткани происходит на поверхности имплантата.

Фибрознокостная интеграция. Если поверхность раздела имплантат / кость соединена прослойкой из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани, образуется остеогенная переимплантантная связка (дистантныйостеогенез).

Дистантныйостеогенез регенерации костной ткани на поверхности поврежденной кости.

Соединительно-тканная интеграция - это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части. При этом: остеокондукциинет, образования кости «denovo» нет. Происходит образование низкодифференцированной костной ткани.

7. Восстановительная и реконструктивная хирургия полости рта, зубов, челюстей, мягких тканей лица, передней и боковой поверхностей шеи.

Показаниями к осуществлению восстановительных и реконструктивных операций являются различного рода анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые могут быть врожденными или приобретенными.

Клинико-хирургическая классификация дефектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть представлена следующим образом:

По этиологии и патогенезу: врожденные дефекты и деформации, травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.), одонтогенная инфекция (не специфическая или специфическая), неодонтогенная инфекция (специфическая или не специфическая), асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия), старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи, сочетание нескольких этиологических факторов.

По локализации: мягкие ткани лица, мягкие ткани и кости лица (челюсти, скуловые, носовые, лобная кости), мягкие ткани полости рта и челюсти, мягкие ткани лица, полости рта и кости лица, мягкие ткани лица и хрящи носа, мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка полости рта, кости лица.

По характеру нарушений функции: нарушение косметического благообразия лица и мимики; сексуальная дисфункция, невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи, невозможность или затруднение разжевывания пищи и формирования пищевого ком­ка, затруднение или невозможность глотания, затруднение или невозможность речи, затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне, нарушение всех перечисленных функций.

Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы: несращение фрагментов губ (одно - и двустороннее; частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюстей), колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века) односторонние, дву­сторонние; полные, частичные; комбинированные, несращение неба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.), макро-, микростомия, микроотия, анотия, несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое), деформация носа (горб, искривление и др.), сочетание перечисленных дефектов

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области.

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежаших к ним мягких тканей, век, глаз­ных яблок и ушных раковин (такие раненые очень редко попадают в руки хирурга).

Этиологические факторы:

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформации челюстно-лицевой области можно разделить на следующие основные группы: механические травмы (бытовые, производственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или человеком), термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения), химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами), перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.) и некрозы тканей на почве выраженных расстройств кровообращения, операции по поводу новообразований, повреждение тканей в результате лучевой терапии, сочетание нескольких из перечисленных факторов.

Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям:

Различают местные и общие противопоказания. К местным относятся незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и стар­ческого возраста); пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит; воспалитель­ные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по соседству с местом операции. В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические, инфекционные заболевания; тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нару­шения; гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы; суб­фебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного; менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.

При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцов нужно учитывать воз­можность их ракового или саркоматозного перерождения. Поэтому оттягивать иссечение та­кого рубца не нужно, однако перед его иссечением следует срочно провести курс специфического лечения, чтобы предупредить обострение красной волчанки. При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волчаночные рубцы и замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергичного специфического лечения и при отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляе­мости организма больного.

У больных с пороками сердца или анемией одноэтапную операцию можно провести после со­ответствующей подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше от­ложить до полного излечения или существенного улучшения общего состояния и самочувствия больного.

Особенности психоневрологического статуса челюстно-лицевых больных:

Решая вопрос о показании к операции, хирург должен учитывать психоневрологический статус пациента. Обычно обезображенные больные, подвергаясь длительному психическому травмированию, страдают различного рода психогениями, неврастенией, неврозами. Наряду с этим почти все они одержимы настойчивым желанием избавиться от косметического дефекта, хотя зачастую испытывают панический страх перед хирургическим лечением. Пожилые люди сравнительно легче переносят возникновение косметических дефектов в результате травмы, постепенно смиряются и приспосабливаются к своему положению. Чем моложе пострадавший от травмы или пациент с врожденным уродством, тем больше вероятность развития у него декомпенсированного психического состояния, на фоне которого хирургическое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной деятельности.

Возрастные показания и противопоказания.

Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем, насколько нарушена функция органа при наличии в нем дефекта. Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию мимических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функциональных нарушений в соседних органах и тканях. Операции по поводу врожденных дефектов губ желательно производить как можно раньше (иногда - даже в первые сутки после рождения), так как по мере роста ребенка развиваются вторичные деформации костей и мягких тканей лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ребенка.

Дефекты век приводят к ксеноофтальмии, рубцовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому подобные дефекты и деформации необходимо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако показания к раннейхейлопластике довольно ограничено.

Устранение не больших косметических дефектов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой развития вторичной деформации костей или мягких тканей.

Прогнозирование исходов операции.

В целях прогнозирования результатов реконструктивных операций на различных отделах голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) рекомендуется использовать методы математической обработки данных функциональных исследований микропроцессорным методом. Были установлены его потенциальные возможности, разработан модель и ма­тематический аппарат для диагностики патологических процессов с помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, могут служить источником идей создания новых способов реконструктивной хирургии.

Одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное дозированное охлаждение и давление, для чего можно использовать специальное устройство давяще-охлаждающую повязку. Она обеспечивает температуру +10.°С и давление на оперированные ткани до 60 мм рт. СТ. Процедура локальной гипотермии, проводимая в первые сутки после операции (по схеме: 2 ч - гипотермия, 30 минут - перерыв, повторение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает развитие воспаления в ране.

Плановые операции в челюстно-лицевой области вызывают глубокие изменения тканей и сывороточной системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает антитриптическую активность поврежденных тканей тем самым способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому изучение этих показателей помогает хирургу оценить тяжесть операционной травмы, позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику.

Для всех челюстно-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая терапия, которая способствует снижению риска осложнений, а в некоторых случаях позволяет снизить масштабность хирургического вмешательства. При любой челюстно-лицевой травме имеют место нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицированную тригеминосимпатическую новокаиновую блокаду (введение в обе подвисочные ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новокаина), было отмечено, что она по своему эффекту соответствует вагосимпатической блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исчезала головная боль, поднималось настроение, появлялся аппетит, нормализовалась микроциркуляция, а затем обеспечивались репаративно-пролиферативные процессы и т.д.

Основные принципы современной восстановительной и реконструктивной хирургии полости рта, челюстей, лица и поверхности шеи: Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных операций на других участках человеческого организма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи. Основными принципами этих операций являются: биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических материалов, адекватность пересаживаемой ткани или материала консистенции, форме, объему и функции того органа (или его части), который восстанавливается хирургом, достаточная косметичность пересаживаемой ткани, восстанавливаемого парного органа или его участка, стойкость достигнутых анатомических, функциональных и косметических результатов восстановительной или реконструктивных операции.

При проведении восстановительных и реконструктивных операций в полости рта и челюстно-лицевой области, помимо перечисленных, следует соблюдать следующие специфические принципы: операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции жевания, речи и дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения головы; операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению его вто­ричных рубцовых деформаций; после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей - образовываться эпидермальные кисты.

Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и шеи применяются различные методы и материалы.

Применительно к условиям и потребностям восстановительных операций в челюстно-лицевой области выбор пластического материала имеет определенные особенности, состоящие в следующем.

Аутопластика.

Из всех аутопластических материалов чаше всего на лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюстно-фаланговые суставы. Костную ткань обычно берут из правого 6-8 ребра или подвздошной кости. Мышечную ткань пересаживают в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу. Иногда пересаживают жировую ткань ягодицы вместе с прилежащей к ней кожей. Для замещения обширных сквозных дефектов, возникающих после удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи, можно применять комбинацию артериализированных лоскутов с другими трансплантатами, например, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы и кожножировые лоскуты + свободная кожная пластика, дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная пластика, эполетный лоскут + свободная кожная пластика. Глубокие комплексные исследования показали перспективность применения артериализированныхаутотрансплантатов из 7 донорских зон (из головы, области трапециевидной мышцы, передней и заднебоковой поверхности груди, лопаточнойобласти, предплечья, паховой области). Этим обусловлено сформирование нового методологического подхода в изучении донорских зон, морфологического обоснования новых видов трансплантатов и методов реконструктивно-восстановительных операций. Пересадка кости с сохранением в ней автономного кровоснабжения позволяет одновременно решить две задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с мягкотканым; 2) вос­становить кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы.

Однако операция по пересадке артериализированных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно труднее операции по пересадке бессосудистой кос­ти, а потому должна проводиться только по строгим показаниям: а) при неблагоприятных усло­виях для приживления кости (состояние после облучения с высокой дозой; многочисленные предшествующие операции; рубцовые изменения в мягких тканях); б) при выраженном не­достатке мягких тканей над костным дефектом; в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети или вся челюсть), когда в результате утрать) надкостницы процессы резорбции трансплантата могут преобладать над костеобразованием.

Аллопластика.

Для аллопластики используют ткани, взятые у донора (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, сухожилие, плацента, брефоткань - материал, получаемый у женщин при абортах, измельчен­ную до порошкообразного состояния зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подхо­дящим для аллопластики материалом является хрящ, который, как бессосудистая ткань, зна­чительно больше, чем другие ткани, противостоит действию антител, вырабатываемых орга­низмом больного-реципиента. Пересаженный трупный хрящ хорошо приживается и сохраняет свою способность к регенерации. Замороженный, лиофилизированный, формализированный либо свежий аллохрящ используют в качестве опорной ткани при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуло­вых костей, ушных раковин, альвеолярных отростков, при лечении привычных вывихов че­люстей. Хрящ иногда измельчают и вводят под кожу под давлением через иглу, надеваемую на «револьверный» шприц. Успешно применяется для контурной пластики лица лиофилизированныйаллохрящ, который при ведении под надкостницу челюсти дистрофический изменяется и замещается новообразованной костной тканью. Если же его поместить в мягкие ткани челюстно-лицевой области, он сохраняет свое морфологическое строение. При интерламинарной остеотомии в связи с ураностафилопластикой и для заполнения костных полостей в челюстях используют аллохла-докость. Для контурной пластики лица используют аутодерму, жидкие пластмассы, биологический гель, аутокость, аутохрящ и др. В ряде случаев при костно-пластических операциях успешно применяют лиофилизированый или формализированныйаллотрансплантат нижней челюсти, который иногда комбинируют с костно-губчатым веществом гребня подвздошной кости или реплантируемым участком головки нижней челюсти.

Ксенопластика.

При восстановительных операциях на челюстно-лицевой области ксенопластику почти не применяют. Ксенохладокость можно использовать при ураностафилопластике в целях стиму­лированияостеогенеза. Кроме того, при артропластике по поводу анкилозов можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и роговицу животных.

Эксплантация (Имплантация).

Эксплантация (имплантация) - пересадка инородных неорганических тел (металл, пластмасса, стекло, парафин…). Наибольшее распространение получила эксплантопластикаим­плантатами из тефлона, поролона, полиамидной нити, имплантатов из полидиметиловогосилолоксана, силиконового каучука, различного рода металлов, их сплавов и др.

Металлы и их сплавы:

Металлы используются чаще, чем прочие материалы. На первом месте стоят титан и кобал­товые сплавы. Принято считать наиболее целесообразным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в два раза) удельном весе. Он обладает высокой коррозионной стойкостью, биологической инерт­ностью, легко поддается механической обработке. Конструкции из титана сравнительно быстро обрастают костной и мышечной тканью.

Хирургические высококачественные стали также применяются для изготовления различных имплантационных систем. Они в большей степени, чем другие материалы, склонны к корро­зии в тканях. Имплантанты из полиметилметакрилатов (ПММА), используемые иногда в комбинации с другими материалами, легки в изготовлении, имеют малую плотность, являются термическими электрическими изоляторами. Неудовлетворительные механические свойства их могут быть изменены в положительную сторону с помощью различных добавок и удлинения полимерной цепи. Однако даже незначительное количество остаточного мономера способно вызвать отторжение имплантанта. Полимеры не безразличны к метаболизму тканей, не стерилизуются обычными методами.

Керамические материалы:

Керамические материалы состоят из металлических и неметаллических элементов, обладают высокой коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с тканями. Однако изготовление имплантатов из керамики технологически сложно, а низкая технологичность при индиви­дуальном изготовлении ограничивает их использование в чистом виде.

Заключение

Официальная статистика гласит, что приживаются около 98% имплантантов. После 10-ти лет службы только 5% коронок на имплантантах требуют замены, остальные доживают до 25-ти летнего возраста. В то же время около 60% традиционных «мостов» приходят в негодность уже после 5-ти лет использования. «Мосты» приходится менять, обтачивая все больше зубов. Это не просто цифры. За ними стоят серьезные исследования и 30-летний мировой опыт.

Неоспоримые преимущества имплантации:

1. Возможность замещать отсутствующие зубы без обточки соседних зубов. Находящиеся рядом зубы остаются живыми.

2. Возможность замещать дефекты зубного ряда любой протяженности.

3. Возможность исключить съемные протезы даже при отсутствии большого количества зубов.

4. Возможность протезирования полностью беззубой челюсти удобными несъемными конструкциями.

5. Может служить опорой для съемных протезов, при этом позволяет достигать лучшей фиксации по сравнению с обычным съемным протезом.

6. Имплантант позволяет избежать костной атрофии. Правильное распределение нагрузки между зубами при жевании сохраняет нужный уровень костной ткани.

7. Заменяя утраченные зубы, имплантант снимает лишнюю нагрузку с соседних, тем самым сохраняя их.

8. Протезы с фиксацией на имплантантах, в отличие от съемных протезов, максимально сохраняют вкусовые ощущения.

9. Улучшается эстетика - имплантант выглядит так же, как собственный здоровый зуб.

10. Имплантация - это самый долговечный и надежный способ протезирования.

11. Имплантация зубов по стоимости сопоставима с другими видами протезирования.

Список литературы

1. Кулаков А.А. Зубная имплантация. Медицинское информационное агентство, 2006 г.

2. Робустова Т.Г. Имплантация зубов. М.: Медицина, 2000 г.

3. Суднев И.Ю. Зубная имплантация. ООО «MEDU» издательство», 2007 г.

4. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. Медицинское информационное агентство, 2007 г.

5. ХеннингВульфес. Современные технологии протезирования. Издательство «Азбука», 2008 г.

имплантация операция зубной осложнение

Размещено на Allbest.ru