Опухоли мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

РНИМУ им. Пирогова Н.И.

Кафедра урологии

Заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Даренков Сергей Петрович

Реферат на тему

Опухоли мочевого пузыря

Москва 2012

Рак мочевого пузыря - это заболевание, которое представлено множеством разновидностей, обладающих различными биологическими свойствами, однако в клинической практике обычно встречаются высокодифференцированные поверхностные и низкодифференцированные инвазивные новообразования. Более 70% первично обратившихся больных имеют прогностически благоприятные поверхностные опухоли, однако у ряда пациентов в дальнейшем наблюдается опухолевая прогрессия и инвазивный рост новообразования с последующим метастазированием. Поэтому в клинической классификации папиллома мочевого пузыря рассматривается как папиллярная неинвазивная карцинома.

Рак мочевого пузыря рассматривается с позиций концепции «опухолевого поля», согласно которой канцерогенез является проявлением нестабильности уротелия, приводящей к неопластической трансформации в различных отделах мочевых путей от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Этим можно объяснить появление множественных новообразований уротелия и частое рецидивирование после местного хирургического лечения.

Эпидемиология

По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3-4% всех злокачественных новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Большинство исследователей отмечают преимущественное поражение раком мочевого пузыря мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными и анатомическими (предрасположенность к застою мочи в мочевом пузыре в пожилом возрасте) особенностями. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России на долю рака мочевого пузыря приходится 4%, а женского - 1%.

Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря, а в целом заболеваемость раком мочевого пузыря в странах Европы, у мужчин составила 18,8, а у женщин - 3,4 на 100 000 населения (соотношение 5,5:1).

Этиология и патогенез

Причина возникновения опухолей мочевого пузыря изучена недостаточно, однако известны некоторые факторы, влияющие на происхождение этого заболевания. Так, установлено, что у рабочих занятых на производстве анилиновых красителей, опухоли мочевого пузыря встречаются довольно часто. Многими авторами было доказано канцерогенное действие производных ароматических аминов, но оказалось, что не сами ароматические амины, а их конечные метаболиты вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Было также установлено, что большим сходством с конечными метаболитами ароматических аминов обладают некоторые вещества, попадающие в организм человека с пищей, через легкие и кожу. Эти вещества обезвреживаются в печени и выделяются с мочой, но не в свободном состоянии, а в виде эфиров серной и глюкуроновой кислот. Поэтому важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в мочевом пузыре и длительный контакт уротелия с канцерогенами.

Кроме химических агентов, на уротелий мочевого пузыря могут влиять возраст и пол пациента, хроническое воспаление мочевого пузыря, особенно интерстициальный цистит, а также лейкоплакия и простая язва мочевого пузыря, гормональные нарушения, паразитные заболевания, например, бильгарциоз. К развитию опухоли мочевого пузыря предрасполагают такие факторы окружающей среды, как дым, выхлопные газы автотранспорта, курение.

В настоящее время установлено, что в ряде случаев рак мочевого пузыря обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост.

Другой механизм злокачественной пролиферации уротелия - это инактивация или делеция генов- супрессоров, кодирующих образование белков-регуляторов клеточного роста, репарации ДНК апоптоза. Наибольшее количество современных публикаций посвящено мутациям гена р53, который способствует снижению митотической активности клетки и активизирует механизм апоптоза при повреждении структуры ДНК. Установлено также, что инактивация гена р53 является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с высоким риском опухолевой прогрессии и низкой выживаемостью пациентов. Некоторые новообразования мочевого пузыря развиваются вследствие инактивации гена ретинобластомы и генов, кодирующих образование протеинов р15 и р16.

Третий генетический механизм опухолевой трансформации - это амплификация или гиперэкспрессия нормальных генов, кодирующих образование факторов роста или их рецепторов. Подобные изменения при раке мочевого пузыря описаны для рецепторов эпидермального фактора роста, избыточное образование которых соответствует более агрессивному течению опухолевого процесса.

Возникновению опухолей мочевого пузыря у пожилых можно объяснить не только более продолжительным воздействием канцерогенов на слизистую оболочку мочевого пузыря и ростом суммарной дозы их экспозиции, но и возрастными изменениями в организме пожилых (изменением гормонального баланса, снижением активности Т-системы иммунитета) и особенностями морфологического строения слизистой мочевого пузыря у пожилых.

Классификация

Согласно гистологической классификации ВОЗ принято выделять следующие опухоли мочевого пузыря.

Классификация ВОЗ:

1. Эпителиальные опухоли:

Переходно-клеточная папиллома;

Переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип;

Плоскоклеточная папиллома;

Переходно-клеточный рак;

Варианты переходно-клеточного рака (с плоскоклеточной, с железистой, с плоскоклеточной и железистой метаплазией);

Плоскоклеточный рак;

Аденокарцинома;

Недифференцированный рак.

2. Неэпителиальные опухоли:

Доброкачественные;

Злокачественные (рабдомиосаркома, другие новообразования).

3. Смешанная группа опухолей:

Феохромоцитома;

Лимфомы;

Карциносаркомы;

Злокачественная меланома;

Другие новообразования.

4 Метастатические опухоли и вторичные распространения:

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Неопухолевые изменения эпителия.

Сосочковый (полипоидный) «цистит»;

Гнезда Брунна;

Железистая метаплазия;

«Нефрогенная аденома»;

Плоскоклеточная метаплазия.

7. Опухолевые поражения:

Фолликулярный цистит;

Малакоплакия;

Амилоидоз;

Фиброзный (фиброэпителиальный) полип;

Эндометриоз;

Гамартомы;

Кисты.

Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Опухоли неэпителиального происхождения, в том числе и злокачественные, встречаются значительно реже. Саркома мочевого пузыря, которая чаще всего развивается у людей более молодого возраста, дает ранние и распространенные метастазы, быстро инфильтрирует стенку мочевого пузыря.

Папиллома мочевого пузыря имеет ворсинчатое строение и тонкую ножку. Ворсины папилломы богаты кровеносными сосудами, свободно колышутся в полости мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли не изменена. Папилломы могут быть единичными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря). Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому мочевого пузыря все авторы считают предраковой опухолью, отмечая ее частое рецидивирование и озлокачествление.

Переходно-клеточная папиллома (инвертированный тип) встречается редко и макроскопически она отличается от типичной папилломы более широкой и плотной ножкой, ворсины утолщены и более короткие. Слизистая оболочка вокруг ножки может быть умеренно отечна, слегка гиперемирована, нередко с полипозными образованьями.

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается из переходного эпителия и является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль внешне может быть похожа на папиллому, но имеет более значительные размеры, расположена на широком основании, ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъявлению и некрозу. Нередко такие опухоли имеют вид цветной капусты. Важным отличительным микроскопическим признаком переходно-клеточного рака мочевого пузыря является атипизм и полиморфизм клеток. Клетки крупные, часто встречаются гигантские, иногда веретенообразные. Ядра клеток разной величины и формы, возможны атипичные митозы.

Железистый рак (аденокарцинома) мочевого пузыря составляет около 1% всех злокачественных новообразований этого органа. Принято выделять три группы аденокарцином мочевого пузыря:

1) Первично развившиеся в стенке органа;

2) Прорастающие из урахуса;

3) Метастатические (при диссеменации опухолей прямой кишки, желудка, эндометрия, молочной железы, простаты и др.).

Большинство первичных аденокарцином являются низкодифференцированными и инвазивными новообразованиями. Опухоль часто локализуется у верхушки мочевого пузыря и в области мочепузырного треугольника. Новообразование развивается из метаплазированного железистого эпителия. Макроскопически аденокарцинома похожа на переходно-клеточный рак. Опухоль состоит из цилиндрических, кубических и бокаловидных клеток. Клетки образуют железистые, тубулярные и другие структуры неправильной формы.

Недифференцированный рак мочевого пузыря в последние годы выявлено у 3-5% больных. Эта опухоль имеет бугристый узловатый вид с участками изъявления и выраженный инфильтративный рост. Опухолевые клетки полиморфны, имеют различный размер, расположены беспорядочно, в них встречаются многочисленные митозы.

Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря по системе TNM, предложенная Международным агентством по изучению рака.

Опухоль должна быть подтверждена гистологическим или цистологическим исследованием. Описаны две классификации : клиническая, обозначаемая символом TNM, которая базируется на результатах обследования до начала лечения, и постхирургическая патогистологическая, обозначаемая как pTNM, которая опирается на совокупную оценку данных, получаемых до лечения, во время операции и при патологоанатомическом исследовании.

Категория Т устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N - на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М - на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы собственного таза, располагающиеся главным образом ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

Клиническая классификация TNM:

Т - первичная опухоль: Добавление «m» должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения, добавление «is» - для указания карциномы in situ.

Тis - карцинома in situ, «плоская опухоль».

Т0 - первичная опухоль не определена.

Та - папиллярная неинвазивная карцинома.

Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2 - опухолевая инвазия мышечного слоя.

Т2а - опухолевая инвазия поверхностного слоя мышц (внутренняя половина).

Т2b - опухолевая инвазия глубокого слоя мышц (наружная половина).

Т3 - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.

Т3а - микроскопически.

Т3b - макроскопически (экстравезикальный конгломерат).

Т4 - опухоль распространяется на любой из следующих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.

Т4а - опухолевая инвазия предстательной железы, матки, влагалища.

Т4b - опухоль фиксирована к стенке таза и /или брюшной стенке.

Тх - недостаточно данных для оценки глубины инвазии опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы:

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле, не превышающий 2 см в наибольшем измерении.

N2 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в регионарных лимфатических узлах, более 5 см в наибольшем измерении.

Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для оценки состояния отдаленных метастазов.

Патологоанатомическая классификация pTNM:

Категория рТ, рN, рM соответствуют категориям T, N и М, определяются после операции на основании гистологического исследования удаленных тканей.

Гистопатологическая градация G

G1 - высокодифференцированная опухоль.

G2 - умеренно дифференцированная опухоль.

G3 - низкодифференцированная опухоль.

G4 - недифференцированная опухоль.

Gx - недостаточно данных для определения степени дифференцировки.

Симптоматика

Симптоматика опухоли мочевого пузыря во многом зависит от стадии заболевания, вида опухоли, степени ее злокачественности по гистологической градации G, локализации опухоли, наличия осложнений, особенно хронического пиелонефрита с частыми обострениями и хронической почечной недостаточностью.

Симптомы опухолей мочевого пузыря различны, но преобладает гематурия и дизурия.

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Интенсивность гематурии не зависит от величины опухоли. Даже маленькая опухоль может вызвать обильное кровотечение, сопровождающееся тампонадой мочевого пузыря сгустками крови, тогда как опухоль больших размеров иногда не дает гематурии. Гематурия может возникнуть вследствие травмы ворсин опухоли при сокращении мочевого пузыря во время мочеиспускания. Как первый признак болезни макрогематурию отмечают в 60-80% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. При тотальной гематурии вся моча равномерно окрашена кровью, при этом новообразование при любой локализации в мочевом пузыре кровоточит постоянно. Терминальная гематурия чаще всего наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: в конце акта мочеиспускания появляется моча, окрашенная кровью, что связано с травмой (ущемлением) опухоли при сокращении мочевого пузыря.

Частота кровотечения может колебаться в широких пределах. Иногда после однократной гематурии последняя не повторяется несколько месяцев или лет. Это затрудняет своевременное выявление заболевания. При запущенных и распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер, и может быть настолько интенсивной, что приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и экстренному оперативному вмешательству.

При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет безболевой характер. Появление болезненного и учащенного мочеиспускания чаще всего свидетельствует об инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью.

Гематурия может быть не только макроскопической, но и микроскопической (эритроцитурия).

Дизурия у больных опухолью мочевого пузыря связана со многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, инфильтративным ростом опухоли, ее распадом и изъявлением, присоединением цистита, сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Мочеиспускание становится не только учащенным, но затрудненным и болезненным. Дизурия у больных, страдающих раком мочевого пузыря, встречается достаточно часто, а у части больных пожилого возраста может появиться задержка мочеиспускания, при этом чаще всего она связана с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выраженность дизурии значительно возрастает при присоединении инфекции и распаде опухоли. При этом моча содержит гной, кусочки распадающейся ткани, фосфаты, приобретает щелочную реакцию и зловонный запах.

Боли в надлобковой области у больных раком мочевого пузыря чаще не связаны с актом мочеиспускания, но усиливаются при его осуществлении. Они зависят от прогрессирования раковой инфильтрации, связаны с переходом процесса на паравезикальную клетчатку и соседние органы. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, бедро зависит от поражения нервных узлов.

Боли в поясничной области у больных раком мочевого пузыря связаны со сдавлением опухолью устьев мочеточников, развитием уретерогидронефроза и присоединением пиелонефрита. При обострении пиелонефрита больные отмечают повышение температуры тела, ознобы. Гидронефроз и пиелонефрит приводит к почечной недостаточности, что сопровождается жаждой, тошнотой, сухостью во рту, потерей аппетита и другими симптомами. Хронический пиелонефрит часто осложняет рак мочевого пузыря и занимает первое место среди причин смерти при этом заболевании.

Диагностика

Распознавание опухолей мочевого пузыря должно быть комплексным. В настоящее время диагностика опухолей мочевого пузыря включает выяснение жалоб больного, подробно собранный анамнез, пальпацию области мочевого пузыря, цитологическое исследование осадка мочи, рентгенологическое исследование, ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследование мочевого пузыря, цистоскопию с обязательной трансуретральной биопсией опухоли, ядерно-магнитный резонанс.

При диагностике опухолей мочевого важно не только поставить диагноз, но и определить стадию опухоли, ее локализацию и распространенность, отношение новообразования к устьям мочеточников, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли, наличие или отсутствие ближайших и отдаленных метастазов. В задачи диагностики входит также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Необходимо определить степень операционного риска и решить вопрос об операбельности больного, выбрать метод лечения.

Алгоритм обследования больных с опухолью мочевого пузыря в последние годы претерпел изменения. Раньше цистоскопию выполняли на первом этапе диагностики, считая ее ведущим методом исследования при предположительном диагнозе опухоли мочевого пузыря. В настоящее время как первое и экстренное исследование применяют лишь при тотальной безболевой гематурии, а во всех других случаях ее переносят на заключительный этап диагностики. При этом выполняют цистоскопию под наркозом с использованием прямого тубуса с одновременным осуществлением резекции новообразования в пределах визуально здоровых тканей мочевого пузыря для гистологического исследования опухоли с целью не только подтвердить диагноз, но и определить вид новообразования и степень дифференцировки клеток опухоли.

Оценка клинических симптомов заболевания имеет определенное значение при распознавании опухолей мочевого пузыря. При опросе необходимо выяснить длительность заболевания, подробно расспросить о начальных симптомах. Детальной должна быть характеристика гематурии: длительность, частота и вид (тотальная или терминальная), постоянство и интенсивность, присутствие сгустков крови в моче. Наличие у пациента гематурии, дизурии, болей в надлобковой области, слабости, похудания, потери аппетита и других проявлений болезни может навести врача на мысль о возможном наличии опухоли мочевого пузыря, но это обязательно требует подтверждения специальными методами исследования.

Бимануальная пальпация области мочевого пузыря является обязательным методом исследования больного, страдающего опухолью мочевого пузыря, хотя его диагностические возможности и невелики. Этот метод исследования иногда помогает врачу определить величину опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями.

Пальпацию выполняют под наркозом при опорожненном мочевом пузыре через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин, другая рука врача располагается над лоном. При выполнении бимануальной пальпации мочевого пузыря очень важно добиться полного расслабления мышц.

Опухоли небольших размеров, не инфильтрирующие стенку мочевого пузыря, а также опухоли с локализацией в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника, при бимануальной пальпации не определяются.

При этом исследовании можно определить опухоли значительных размеров, особенно расположенные на боковых стенках мочевого пузыря. Метод позволяет выявить инфильтрат в области мочевого пузыря, его распространение на ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку. Прощупываемое образование может быть как подвижным, так и неподвижным. При выявлении плотного и неподвижного инфильтрата можно сделать заключение о прорастании опухоли в паравезикальную клетчатку и органы малого таза.

Цитологическое исследование осадка мочи для распознавания опухоли мочевого пузыря стали применять со второй половины 19 века. Метод чрезвычайно прост и неинвазивен, в чем и заключается его преимущество. Однако цитологическое исследование осадка мочи является только вспомогательным методом диагностики. Чувствительность цитологического исследования повышается с уменьшением дифференцировки опухоли. Тем не менее ложноотрицательные результаты могут составлять до 20% случаев новообразований стадии G3 . Возможны и ложноположительные результаты вследствие реактивных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите и некоторых других заболеваниях этого органа, а также почек и мочеточников.

Признаками опухоли мочевого пузыря при цитологическом исследовании осадка мочи являются крупные одиночные опухолевые клетки или их комплексы, полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра, а также картины деления клеток.

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря начинают с выполнения экскреторной урографии. Данные, полученные при этом исследовании, позволяют не только поставить диагноз, но и оказывают существенное влияние на выбор метода лечения.

На нисходящей цистограмме при выполнении экскреторной урографии может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря. Одновременно этот метод исследования дает представление об анатомических изменениях и функциональной способности почек и мочеточников, динамике опорожнения почечной лоханки и мочеточников и позволяет оценить уродинамику верхних мочевых путей. При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом и нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей с помощью экскреторной урографии можно выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почек (уретерогидронефроз), а иногда - и отсутствие функции этого органа.

Кроме нисходящей цистограммы, получаемой при выполнении экскреторной урографии, иногда приходится прибегать и к восходящей (ретроградной) цистографии, для чего мочевой пузырь наполняют жидким рентгеноконтрастным веществом с помощью введенного в мочевой пузырь катетера. На ретроградной цистограмме более четко выявляется изображение опухоли мочевого пузыря, а также и внутрипузырно расположенная доброкачественная гиперплазия предстательной железы. На восходящей цистограмме при опухоли мочевого пузыря можно определить дефект наполнения. Однако при опухоли незначительных размеров контрастное вещество может «прикрывать» ее, и тога опухоль не видна. Иногда этот метод исследования позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий вследствие нарушения замыкательного аппарата устья мочеточника из-за инфильтрации стенки мочевого пузыря или сдавления устьев аденоматозными узлами при сочетании опухоли мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для выявления небольших опухолей мочевого пузыря выполняют осадочную цистографию, которую осуществляют введением в мочевой пузырь через резиновый катетер сначала 50-100 мл 10-15% суспензии сульфата бария. Затем больному рекомендуют в течение 40-60 мин менять положение тела для лучшего контакта препарата с ворсинками опухоли и слизистой оболочки мочевого пузыря. После этого мочевой пузырь опорожняют от сульфата бария, промывают, и через катетер вводят 100-150 мл кислорода. Метод позволяет получить четкое изображение опухоли мочевого пузыря, так как на измененной поверхности опухоли барий задерживается, а с нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается. Осадочная цистография особенно ценна при папиллярных опухолях с длинными ворсинками, тогда как при эндофитных опухолях она малоинформативна.

Иногда для выполнения восходящей цистограммы используют методику Кнайзе-Шобера. В мочевой пузырь по катетеру вводят небольшое количество (15-20 мл) 40% раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем - 100-150 мл кислорода. Такая методика позволяет получить более четкое изображение опухоли мочевого пузыря, так как рентгенопозитивное контрастное вещество обтекает дефект наполнения, обусловленный опухолью, а иногда - и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

В последние годы некоторые урологи при обследовании больных опухолью мочевого пузыря сочетают полипозиционную нисходящую цистографию с микционной цистоуретрографией и урофлоуметрией. При этом исследовании можно выявить особенности сокращения детрузора в месте расположения опухоли и дополнить представление о глубине опухолевой инвазии.

В комплексном обследовании больных опухолью мочевого пузыря в последние годы стали использовать и компьютерную томографию, с помощью которой можно уточнить глубину инвазии новообразования и состояние регионарных лимфатических узлов, а также выявить отдаленные метастазы. Это исследование значительно повышает достоверность диагноза. Метод относительно безвреден, не связан с введением в организм пациента каких-либо веществ или инструментов, позволяет быстро получить изображение любого органа, в том числе и мочевого пузыря на любой глубине.

При плановом обследовании больных УЗИ является ведущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование следует проводить только при наполненном мочевом пузыре. Метод позволяет получить документальную информацию о локализации и размерах опухоли мочевого пузыря, одновременно выявить доброкачественную гиперплазию предстательной железы у мужчин пожилого и старческого возраста.

Диагноз опухоли мочевого пузыря только по данным УЗИ может быть установлен у 82% больных. Для более точной диагностики следует выполнять ультразвуковое сканирование при трансабдоминальном и трансректальном расположении датчика. Трансректальное сканирование улучшает визуализацию верхушки и шейки мочевого пузыря, позволяет оценить состояние соседних органов.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования не только значительно облегчило диагностику опухолей мочевого пузыря, но и позволило изучать состояние зон регионарного метастазирования. Ультразвуковой мониторинг забрюшинных и внутритазовых лимфатических узлов при раке мочевого пузыря необходим для выбора оптимального метода лечения.

Цистоскопия - последний этап обследования, но этот метод считают ведущим при подозрении на опухоль мочевого пузыря. У больных, страдающих раком мочевого пузыря, цистоскопию рекомендуют выполнять под наркозом или с использованием прямого тубуса, или специальным гибким цистоскопом с волоконной оптикой. Если нет противопоказаний, то при цистоскопии для подтверждения диагноза и определения характера опухоли одновременно выполняют и трансуретральную резекцию новообразования в пределах визуально здоровых участков мочевого пузыря.

Цистоскопия дает возможность определить наличие опухоли, ее размер и локализацию, а по внешнему виду новообразования, характеру ворсинок и толщине ножки предварительно (до гистологического исследования) оценить ее характер, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг опухоли и отношение новообразования к устьям мочеточников.

Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии обычно имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке с длинными, прозрачными и нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. При цистоскопии в папилломе удается увидеть центрально расположенный артериальный сосуд. Слизистая оболочка не изменена. Цвет опухоли меняется от бледно-розового до красного. Папилломы могут быть одиночными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря).

Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя может быть инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли. Ворсинки плотные, а основание опухоли шире.

При папиллярном раке существенно меняется внешний вид опухоли, ее ворсины становятся короткими, широкими и ригидными, ножка опухоли укорачивается, а иногда становится и вовсе неразличимой. Поверхность опухоли очень часто бывает покрыта участками геморрагий и фиброзными наложениями, может быть инкрустирована солями. На поверхности опухоли появляются изъязвления и очаги некроза. Границы опухоли плохо различимы, а слизистая оболочка вокруг опухоли отечна. При гистологическом исследовании чаще всего определяется переходно-клеточный рак второй или третьей степени дифференцировки. Опухоль прорастает мышечный слой, имеет очаги некроза, кровоизлияний и обызвествлений. Если опухоль расположена вблизи устья мочеточника, то оно может быть или невидимым, или расположенным асимметрично из-за деформации мочевого пузыря.

При эндофитном росте (солидный, или первично инфильтрирующий рак мочевого пузыря) опухоль не имеет ворсин, а основание сливается с резко измененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Новообразование как бы выбухает в полость мочевого пузыря. Границы опухоли нечеткие. Очень часто опухоль изъязвляется, а язвы покрываются фиброзным налетом. Такие опухоли при цистоскопии диагностировать трудно, так как они симулируют туберкулез мочевого пузыря или интерстициальный язвенный цистит.

Следует помнить, что цистоскопия является субъективным методом исследования. Иногда даже опытные врачи принимают за опухоль мочевого пузыря туберкулезные изменения слизистой оболочки, простую язву мочевого пузыря, уретероцеле или интерстициальный цистит. Цистоскопия затруднена при малой емкости мочевого пузыря, мутной среде, интенсивной гематурии, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови, больших и вдающихся в полость мочевого пузыря аденоматозных узлах предстательной железы. Расширяет диагностические возможности цистоскопии видеозапись изображения, применение жесткой системы линз с высокой разрешающей способностью. Окончательный диагноз возможен после биопсии опухоли.

Биопсия позволяет не только морфологически подтвердить диагноз, но и оценить особенности морфологического строения опухоли (переходно-клеточный или плоскоклеточный рак, аденокарцинома, недифференцированный рак, неэпителиальная опухоль), и, что особенно важно для прогноза и назначения в послеоперационном периоде комбинированной химио- и иммунотерапии, определить степень дифференцировки клеток. Кроме того, эндовезикальная биопсия позволяет отличить опухоль мочевого пузыря от опухолеподобных поражений: фолликулярного цистита, малакоплакии, эндометриоза, амилоидоза, железистой метаплазии, кистозного цистита и других.

Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят микобактерии. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста. При малакоплакии обнаруживают тельца Михаэлиса-Гутмана.

Лечение

Хирургические методы

В настоящее время оперативные методы являются ведущими в лечении рака мочевого пузыря. Они обычно дополняются иммуно- химиотерапией или, реже, лучевой терапией. Все виды оперативного лечения больных раком мочевого пузыря разделяют на четыре группы:

1) Трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря, которая может сочетаться с лазерным воздействием или с использованием низкотемпературной газовой плазмы;

2) Открытую резекцию мочевого пузыря, в том числе резекцию «в ложках», плазменное или лазерное выпаривание опухоли;

3) Цистэктомию с различными вариантами деривации мочи;

4) Паллиативные операции, включающие криодеструкцию опухоли, перевязку или эмболизацию внутренних подвздошных сосудов.

В большинстве стран мира в последние годы у больных раком мочевого пузыря выполняют только два вида оперативных вмешательств: ТУР и цистэктомию.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

При поверхностном раке мочевого пузыря в стадиях Та, Тis и Т1 трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с опухолью является «золотым стандартом», так как обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства. Многие авторы выполняют ТУР и в стадии Т2а, т. е. при опухолевой инвазии поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря. За последние 25 лет этот метод лечения больных с опухолями мочевого пузыря получил очень широкое распространение. Однако в определении показаний к трансуретральной резекции мочевого пузыря при опухолях различного объема, локализации и стадии заболевания, а также при многофокусном поражении в литературе много противоречивых суждений.

По мнению Н. А. Лопаткина (10), ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью может быть выполнена при I и II стадиях заболевания. Но при множественных опухолях мочевого пузыря ТУР целесообразно выполнять только при I стадии рака. Целью ТУР является не только полное удаление новообразования, но и получение достоверной информации о патоморфологической стадии опухоли, ее дифференцировке, состоянии слизистой оболочки мочевого пузыря, окружающей опухоль. Для этого целесообразно одновременно с ТУР выполнять биопсию стенки мочевого пузыря из нескольких удаленных от опухоли участков. Некоторые авторы рекомендуют сочетать ТУР с лазерной коагуляцией для уничтожения опухолевых клеток на дне раны и в толще детрузора.

По данным В. Н. Ткачука (18), транасуретральную резекцию мочевого пузыря при раке следует выполнять на Т1 и Т2а стадиях заболевания, когда это вмешательство может быть радикальным.

Другие авторы считают, что ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью показана только при папилломах (Та) и поверхностном (Т1) раке мочевого пузыря (21, 24).

В литературе встречается и третья точка зрения на расширенные показания к трансуретральной резекции мочевого пузыря при опухоли этого органа: ТУР считают показанной во всех случаях, когда локализация опухоли доступна для резектоскопа, в том числе и на стадии Т3, а устья мочеточников не вовлечены в патологический процесс. ТУР выполняют при раке мочевого пузыря и на стадиях Т3а, Т3b, но обязательно с последующей химио- и радиотерапией.

ТУР мочевого пузыря при поверхностных опухолях имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения данной болезни:

радикальное удаление опухоли без вскрытия мочевого пузыря;

легкий послеоперационный период;

возможность произвести операцию больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

небольшое количество осложнений;

сокращение времени пребывания больного в стационаре.

При ТУР мочевого пузыря по поводу рака, как и при любом оперативном вмешательстве, могут быть осложнения. Для предупреждения так называемого ТУР-синдрома, обусловленного попаданием ирригационной жидкости в ток крови (сопровождается развитием гемолиза, эндотоксического шока, дилюционной гипонатриемии), необходимо во время резекции использовать для промывания негемолизирующие растворы, не содержащие электролитов.

Во время ТУР возможна перфорация стенки мочевого пузыря. Диагностика этого осложнения должна быть своевременной, а лечение при внутрибрюшной перфорации требует немедленной лапаротомии, ушивания дефекта и дренирования мочевого пузыря. Описаны и другие осложнения: кровотечение, эпидидимит, простатит, недержание мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за травмы устьев мочеточника, пиелонефрит. Особое внимание некоторые авторы обращают повреждение устьев мочеточников во время ТУР, так как опухоль нередко располагается в непосредственной близости от устьев. Поврежденное устье мочеточника стенозируется, что способствует развитию пиелонефрита, уретерогидронефроза и почечной недостаточности.

По данным литературы, рецидивы опухоли после ТУР мочевого пузыря выявляются у 40-60% больных. В последние годы для уменьшения рецидивов опухоли после ТУР проводят внутрипузырную иммунопрофилактику вакциной БЦЖ или химиотерапию. Установлено, что одной из основных причин рецидивирования рака мочевого пузыря после ТУР является не выявленная во время операции резидуальная остаточная ткань.

В настоящее время при лечении больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря широко применяют лазеры. Чаще всего применяют Nd:YAG-лазер с длинной волны 1,06 мкм или Но:YAG-лазерный генератор с длинной волны 2,09 мкм, что позволяет разрушить опухоли больших размеров, однако при этом увеличивается риск перфорации стенки мочевого пузыря. Лазеры обеспечивают надежный гемостаз и у большинства больных позволяют полностью удалить новообразование.

Цистэктомия

Цистэктомия является подлинно радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря. Это вмешательство выполняют на стадиях Т2 и Т3, а также при мультифокальных поражениях стадии Т1 с гистологическими признаками низкодифференцированного роста.

Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые Н. А. Лопаткин разделяет на 6 групп.

Создание артифициального мочевого пузыря;

Пересадка мочеточников в непрерывную кишку;

Пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки;

Непосредственное дренирование почек (нефро- или пиелостомия);

Пересадка мочеточников на кожу;

Трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Послеоперационная летальность в большинстве медицинских центров достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются: перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Одним из самых серьезных осложнений цистэктомии при раке мочевого пузыря является пиелонефрит, тяжесть которого находится в прямой зависимости от методов деривации мочи. За последние годы было предложено много методов отведения мочи после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря: уретероколоанастомоз, уретерокутанеостомия, деривация мочи в изолированный сегмент сигмовидной или подвздошной кишки, а также пересадка мочеточников в прямую кишку с формированием ректального мочевого пузыря.

Пересадка мочеточника в кишку (уретероколоанастомоз) способствует развитию пиелонефрита из-за регургитации кишечного содержимого в верхние мочевые пути и стенозирования мочеточниково-кишечного соустья.

Для препятствия регургитации кишечного содержимого при имплантации мочеточников в кишку предлагали пересаживать их в сегмовидную кишку с треугольником Льето или в прямую кишку с участками мочевого пузыря, вырезанными вокруг устьев мочеточников, создание муфт и клапанов. Однако несмотря на разнообразие методик, количество осложнений из-за постоянного газового и калового рефлюкса, гиперхлоремического ацидоза и других изменений оставалось высоким, что обусловило появление новых способов, в основе которых лежит изоляция мочи от каловых масс. Операции подобного рода разделяют на две большие группы:

Пересадка мочеточников в сегмент, частично выключенный из кишечного тракта;

Пересадка мочеточников в сегмент, полностью изолированный от кишечного тракта.

Возникновению и развитию пиелонефрита после уретероколоанастомоза способствует и имеющаяся у больных раком мочевого пузыря атония мочеточников, поэтому после цистэктомии многие авторы не рекомендуют отводить мочу в кишечник при нарушении уродинамики верхних мочевых путей.

Вместо пересадки мочеточников в кишку некоторые авторы у ослабленных больных и при поздних стадиях рака мочевого пузыря рекомендуют уретерокутанеостомию. При сравнении результатов уретерокутанеостомии и уретероколоанастомоза многие урологи отдают предпочтение отведению мочи в изолированный сегмент кишки: эта операция более перспективна с точки зрения профилактики и лечения пиелонефрита. Не предохраняют от развития пиелонефрита и различные антирефлюксные операции и модификации выполнения мочеточниково-кишечного анастомоза. Был также предложен другой вариант - энтерцистопластика, когда после цистэктомии мочевой пузырь замещали изолированным сегментом кишки, однако и этот метод не спасал больных от смерти из-за почечной недостаточности и уросепсиса вследствие обострения пиелонефрита. Многие хирурги считают почечную недостаточность абсолютным противопоказанием к замещению мочевого пузыря кишечным трансплантатом у больных раком мочевого пузыря. Кроме того , полагают, что уретеросигмоанастомоз может применяться только при условии хорошего анатомического и функционального состояния верхних мочевых путей почек.

Многообразие факторов, влияющих на выбор метода деривации мочи при цистэктомии, не позволяет однозначно подходить к решению этой проблемы.

В середине 80-х годов появились новые способы деривации мочи после цистэктомии - создание резервуара низкого давления.

Таким образом, радикальная цистэктомия является наиболее эффективным методом лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря II стадии, при которой средние показатели пятилетней выживаемости составляют 65-82%. Послеоперационная продолжительность жизни пациентов с опухолями, выходящими за пределы стенки мочевого пузыря, значительно ниже (37-61%), так как большая глубина инвазии соответствует большей вероятности появления отдаленных микрометастазов, прогрессирующих после радикального местного хирургического лечения.

Несмотря на большое количество методов надпузырной деривации мочи, применяемых после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря, ни один из них не является абсолютно удовлетворительным. Нарушение оттока мочи после надпузырной деривации вызывает обострение пиелонефрита м развитием почечной недостаточности и уросепсиса, что и является основной причиной смерти оперированных больных.

Паллиативные операции

Известно, что у 12-15% больных рак мочевого пузыря выявляют на IV стадии с прорастанием опухоли в близлежащие ткани и метастазами.

Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря выполняют как в плановом, так и в экстренном порядке. При распадающейся опухоли мочевого пузыря, не поддающейся консервативным мероприятиям, производят или вскрытие мочевого пузыря и коагуляцию или прошивание кровоточащих сосудов, или перевязку одной или обеих внутренних подвздошных артерий, а иногда - и эмболизацию.

При больших размерах опухоли, признанной неоперабельной, острой задержке мочеиспускания, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови выполняют экстренную эпицистостомию.

При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления мочеточников опухолью, развития острого пиелонефрита и уросепсиса выполняют чрескожную пункционную или открытую пиелонефростомию, иногда - уретерокутанеостомию. В последние годы с внедрением чрескожной пункционной нефростомии показания к данному виду деривации мочи были расширены, так как к нему стали прибегать при экскреторной анурии вследствие сдавления устьев мочеточников. Уретерокутанеостомию для пожизненного отведения мочи стали применять реже, но и это вмешательство производят у больных с тяжелым общим состоянием и сниженным тонусом верхних мочевых путей. Для уменьшения размеров неоперабельной опухоли иногда применяют криодеструкцию.

Консервативное лечение

В настоящее время консервативные методы лечения больных раком мочевого пузыря могут применяться самостоятельно, но чаще - в комбинации с операцией, в том числе для предоперационной подготовки, так и послеоперационном периоде.

Консервативное лечение больных раком мочевого пузыря подразделяют на химиотерапию, иммунотерапию и лучевую терапию.

Химиотерапия

опухоль мочевой пузырь рак

Этот консервативный метод лечения при раке мочевого пузыря считали малоэффективным и только вспомогательным. Однако в последние годы химиотерапию при раке мочевого пузыря стали применять достаточно широко. В настоящее время известно более 15 химиопрепаратов, обладающих значительной активностью. Эти препараты вводят как в полость мочевого пузыря, так и внутриартериально, внутримышечно и эндолимфатически.

Показаниями к внутрипузырной химиотерапии больных поверхностным раком мочевого пузыря считают: множественное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря, не позволяющее выполнить радикальное органосохраняющее оперативное вмешательство; невозможность выполнения радикальной операции вследствие отказа больного или противопоказаний к ней; с целью профилактики рецидивов после оперативного удаления опухоли.

Клинический эффект химиотерапии инвазивного рака мочевого пузыря часто выражается лишь в исчезновении экзофитного компонента опухоля, в то время как в толще стенки мочевого пузыря могут оставаться опухолевые клетки, поэтому больные с полной регрессией опухоли, подтвержденной гистологически, нуждаются в тщательном динамическом наблюдении для своевременного выявления возможного рецидива заболевания. При проведении от одного до четырех курсов неоадъюваетной химиотерапии препаратами цисплатин, метотрексат, винбластин и адриамицин в ОНЦ РАМН полная регрессия опухоли была получена у 11,7%, а частичная - у 28,2%. Осложнения химиотерапии проявлялись в виде гематологической потологии у 52,5% больных, нефротоксичности - у 27,1%, кардиотоксичности - у 13,5% больных. Трое больных из 213 этой группы во время химиотерапии умерли от сепсиса на фоне выраженной лейко- и тромбоцитопении.

Химиотерапия при инвазивном раке мочевого пузыря может применяться в нескольких вариантах:

Неоадъювантная (предоперационная) терапия;

Адъювантная терапия (после радикальной операции);

В сочетании с лучевой терапией;

Как самостоятельное лечение.

В последние годы об успешном применении химиопрепаратов при раке мочевого пузыря сообщали многие урологи, авторы рекомендовали сочетать химиотерапическое лечение с оперативным удалением опухоли и проводить химиотерапию до или после хирургических вмешательств. Иногда при проведении химиотерапии перед операцией удавалось добиться полной ремиссии опухоли, и от оперативного лечения тогда отказывались. Одновременно все исследователи отмечали токсическое действие химиопрепаратов.

Впервые в 1961 г. Jones и Swinney сообщили о регрессии папиллярных новообразований мочевого пузыря после внутрипузырных инстилляций тиофосфамида. С тех пор многие урологи после ТУР проводят внутрипузырную химиопрофилактику. Результаты такой профилактики рецидивов являются обнадеживающими: удалось снизить рецидивы опухоли мочевого пузыря после ТУР до 10-20%.

У части больных раком мочевого пузыря химиотерапия может быть единственным методом лечения, если радикальная органосохраняющее вмешательство выполнить невозможно из-за противопоказаний или отказа больного. Предложены различные схемы системной химиотерапии больных раком мочевого пузыря. Наиболее часто в настоящее время применяют следующие комбинации препаратов: метотрексат + винбластин + адриамицин + цисплатин; Цисплатин + метотрексат + винбластин; циклофосфамид + адриамицин + цисплатин; циклофосфамид + адриамицин + цисплатин.

В последнее время все чаще пишут о том, что побочные явления химиотерапии весьма серьезны. Описаны нефротоксичность, повреждение сердечной мышцы, повреждение костного мозга с нарушением кроветворения, ототоксичность, периферическая нейропатия и др. Тяжелые побочные явления отмечены у 20% больных.

Лучевое лечение

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют в настоящее время очень редко, главным образом при иноперабельных опухолях, и реже с профилактической целью. Иногда ее проводят перед операцией.

Отмечено, что после облучения опухоль мочевого пузыря уменьшается и поэтому ее легче удалить, а после операции рак реже рецидивирует из-за снижения диссеминационной и имплантационной способностей злокачественных клеток и уменьшения пролиферативной активности. В результате предоперационной лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 20 Грей на стадии Т2 и Т3 частота рецидивов уменьшается почти в 3 раза.

Довольно частым осложнением лучевого лечения больных раком мочевого пузыря является лучевой цистит, нередко встречается и лучевой проктит. Летальность, обусловленная только лучевыми осложнениями, составляет 1%.

Прогностические факторы при раке мочевого пузыря

Согласно современным представлениям, прогностические факторы у больных раком мочевого пузыря включают набор клинических признаков, характеризующих общее состояние организма; показатели, определяющие злокачественный потенциал новообразования; режим и объем лечебных мероприятий.

Наиболее важными прогностическими факторами при раке мочевого пузыря являются глубина инвазии опухоли и ее размер, степень дифференцировки злокачественных клеток, наличие метастазов и сопутствующей карциномы in situ, а также характер местного роста (папиллярный или инфильтрирующий), мультифокальность и рецидививирующее течение заболевания. В то же время отдаленные результаты лечения пациентов с новообразованиями, составляющими одну классификационную онконозологическую группу, существенно различаются. Особенно широки колебания отдаленных результатов лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. Поэтому в последнее время широкое распространение получили морфологические, цитоспектрофотометрические, иммуногистохимические и другие исследования, направленные на уточнение особенностей катаплазии новообразований и способствующие раннему выявлению опухолей с высоким риском прогрессии.

Размещено на Allbest.ru