Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ИвГМА

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней.

Учебно-исследовательская работа

Клинический разбор

Иваново 2012

Паспортные сведения.

Больная В., 63 года.

Жалобы

На боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, возникающие после физической нагрузки (подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 9, когда впервые стала отмечать повышение артериального давления до 150\100 мм. рт. ст. Участковым терапевтом было назначена антигипертензивная терапия (название препаратов не помнит). Около 4 лет назад после психоэмоционального стресса впервые возник приступ стенокардии. Проходила лечение в ГУЗ КД. Инфаркт миокарда был исключен. Было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. Последнее ухудшение около 3 дней назад, когда на фоне физической нагрузке (подъеме на 2 этаж) стали беспокоить боли сжимающего характера, плохо купирующиеся нитропрепаратами, ночные приступы болей. Также отмечает повышение АД до 180\110 мм. рт. ст, проявляющееся головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боли в сердце. Госпитализирована в ГУЗ КД для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в полной семье. В школу пошла в 7 лет, в физическом и психическом плане от сверстников не отставала. После окончание школы закончила ПУ, работала на фабрике. Из перенесенных заболеваний указывает коревую краснуху, ОРВИ, бронхит. Операций и травм не было. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Замужем. Имеет 2 сыновей. Проживает в квартире со всеми удобствами. Материально обеспечена удовлетворительно. Наследственность отягощена по гипертонической болезни.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, по 5-6 дней, обильные, безболезненные. Роды протекали без осложнений. Климакс с 53 лет, протекал спокойно.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 74.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена неравномерно (наибольшее отложение в области живота). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

АД 140/100 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по l. parasternalis
левая	на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Выявленные симптомы и синдромы

1. Болевой синдром: резкие сжимающие боли (стенокардитические), локализующиеся за грудиной, возникающие при физической нагрузке в основном в утренние часы, проходящие в покое, после приема 1 таблетки нитроглицерина, иррадиирующие в область левой лопатки, иногда иррадиирующие в левую руку.

2. Синдром артериальной гипертензии (повышение артериального давления свыше 140\90 мм. рт. ст)

3. Синдром факторов риска: возраст больной, ожирение

Этиологические, предрасполагающие и факторы риска

Стенокардия является клинической формой ИБС, обусловленной атеросклерозом коронарных артерий, стенозированием их просвета и\или развитием коронароспазма. Наиболее часто стенокардия протекает вследствие атеросклероза коронарных артерии. Этиологическую роль в возникновении атеросклероза играет:

возраст: максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст свыше 50 лет. С повышением возраста увеличивается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов,

увеличивается синтез и разрушение холестерина

генетическая предрасположенность: нарушения липидного обмена чаще встречается в семьях с ГБ, ИБС.

неумеренность в питании: калорийности пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом;

малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершенней механизмы компенсации и коллатерали.

Существуют заболевания, ускоряющие процесс развития атеросклероза:

все виды артериальной гипертензии;

сахарный диабет;

подагра;

ожирение;

гипотиреоз.

Выделяют также факторы риска атеросклероза - это определенные отклонения клинических и биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность развития атеросклероза:

а) основные:

все виды артериальной гипертензии;

гиперхолестеринемии;

никотиновая интоксикация;

б) дополнительные:

ожирение;

подагра;

сахарный диабет;

малоподвижный образ жизни.

У курируемой больной можно выделить следующие этиологические факторы:

возраст

генетическая предрасположенность

неумеренность в питании

малоподвижный образ жизни

Наличие у больной длительное время гипертонической болезни ускорило процесс развития атеросклероза.

Факторами риска явилась артериальная гипертензия, ожирение и малоподвижный образ жизни.

Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4 (очень высокий), Н2Б.

План лабораторно-инструментальных исследований

План обследования

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Сахар крови

Кровь на реакцию Вассермана.

Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды, ЛПВП, индекс атерогенности, сахар крови, АСТ, АЛТ, креатинин, тест на тропонин).

ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ.

Велэргометрия.

ЭхоКГ.

Коронароангиография.

УЗИ почек

Консультация окулиста

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови.

Эритроциты - 5,1 Т/л, Hb - 161 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 11,8 Г/л, Эо/2, Б/1, П/2, С/53, Л/40, М/2, СОЭ - 7 м/ч.

Заключение: умеренный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи.

Цвет - соломенно-желтая,

прозрачность - прозрачная,

реакция - кислая,

удельный вес - 1017,плоский эпителий - 1-2 в поле зрения,

лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Заключение: патологии нет.

Биохимическое исследование крови.

Общий белок - 65 г/л

Холестерин - 6,81 мМ/л

ЛП - 3,8 г/л

АСТ - 0,8

АЛТ - 1,04

Сахар крови - 3,64 мМ/л

Протромбин - 95%

Тропониновый тест отрицательный

Заключение: гиперхолестеринемия, дислипопротеидемия.

ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. ЭОС не отклонена. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Сглаженный зубец Т.

Эхокардиография: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет.

УЗИ: Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система почек не расширена.

ВЭМ: достигнута субмаксимальная ЧСС при нагрузке 75 Ватт. Изменения АД и ЧСС адекватные. На 3 минуте теста появились сжимающие боли за грудиной. По ЭКГ депрессия ST V2-V6, I, aVL, ЧСС - 132 в 1 мин, АД - 169/85 мм рт. ст.

Заключение: проба положительна III функциональный класс.

Консультация окулиста: гипертонические изменения глазного дна II степени.

Коронароангиография не выполнена.

Выявленные симптомы и синдромы: гиперхолестеринемия, дислипидемия могут говорит в пользу атеросклероза коронарных артерии, что уменьшает доставку кислорода к сердцу и приводит к несоответствию коронарного кровотока и потребностью миокарда в кислороде.

Синдром коронарной недостаточности при проведении ВЭМ пробы (признаки преходящей ишемии миокарда).

Клинический диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4 (очень высокий), Н2Б.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца):

неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде;

характерны боли в области верхушки сердца а не за грудиной;

боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии - жгучие;

стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе - боли в покое или после нагрузки;

при неврастении много других жалоб, при стенокардии одна;

при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении чаще вообще нет объективных данных, т.е. имеет место расхождение между обилием жалоб и объективной симптоматикой. Поэтому раньше неврастению называли "большой притворщицей".

2. Остеохондроз - сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов - это вторичные невралгии. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы; смена позы и др. Боли опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям. Характерна большая продолжительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снижаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

3. Диафрагмальная грыжа:

боли связаны с количеством принятой пищи;

положением больного, чаще всего положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом;

часто бывает отрыжка;

при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит;

информативно рентгенологическое исследование.

4. Высокая язва желудка:

боль возникает сразу в одно и то же время после еды;

локальная болезненность над областью желудка;

информативно рентгенологическое исследование.

5. Инфаркт миокарда

6. Сифилитический аортит.

Лечение

1. Режим общий

2. Диета (уменьшить калорийность пищи, исключить жирную пищу для устранения факторов риска)

Приступ стенокардии:

Rp: Nitroglycerini 0.00

Необходимо прервать приступ стенокардии:

нитроглицерин - более быстрого и мощного препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке сахара под язык. Таблетки по 0.0005

валидол при легком течении, а также при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносят нитроглицерин.

Механизм действия нитроглицерина:

а) коронародилатация;

б) уменьшение ОПСС большого круга кровообращения, уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс и сила сердечных сокращений; Укорачивается период изгнания крови - все это приводит к гемодинамической разгрузке сердца;

в) уменьшение потребности миокарда в кислороде;

г) рациональное перераспределение коронарного кровотока в сторону улучшения питания ишемизированного участка, в частности субэпикардиальных отделов

Межприступный период:

Rp: Acidi acetylsalicylici 0.5

D. t. d. N.10 in tab.

S. По Ѕ таблетки утром.

ишемическая болезнь сердце

Существенно важной особенностью ацетилсалициловой кислоты является способность препарата оказывать антиагрегационное действие, ингибировать спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов. Вещества, оказывающие антиагрегационное действие, стали получать широкое распространение в медицине для коррекции гемореологических нарушений и профилактики тромботических осложнений у больных с инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с влиянием на агрегацию тромбоцитов, а также некоторой антикоагулирующей активностью, следует при лечении ацетилсалициловой кислотой проводить периодически исследования крови. При нарушениях свертываемости крови, особенно при гемофилии, возможно развитие кровотечений.

Rp. Tab. Betacardi 0.05

D. t. d. N. 20

S. По 1 таблетки утром и вечером.

Атенолол (бетакард) является избирательным (кардиоселективным) b1-адреноблокато-ром. Частичной симпатомиметической активностью не обладает. Отличается длительностью действия. Период полувыведения составляет 6 - 9 ч. Применяется внутрь в виде таблеток один раз (или два раза) в день. Показания к применению и основные противопоказания такие же, как и для других b1-адреноблокаторов. В связи с избирательным действием на b1-адренорецепторы относительно хорошо переносится и может назначаться больным со склонностью к бронхиолоспазму и спазму периферических сосудов с меньшим риском, чем неизбирательные b-адреноблокаторы.

Rp: Tab. Verapamili 0.08

D. t. d. N 20

S. по 1 таблетке утром и вечером

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно, и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Верапамил (изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.

Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные симптомы, брадикардия.

Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии, синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных гипотензивных состояниях.

Rp.: Cetamipheni 0.25

D. t. d. N20 in tab.

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена: он связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким образом, в роли “ложного метаболита”, препятствует образованию оксиметил-глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.

Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза, желчевыделительную функцию печени.

Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся гиперхолестеринемией.

Кроме медикаментозного используют хирургическое лечение:

прямая реваскуляризация миокарда. Показания: тяжелая неподдающаяся медикаментозному лечению стенокардия. Также применяют тренировки физической нагрузкой, которые способствуют образованию коллатералей, улучшают толерантность миокарда к нагрузке.

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации: Кардиология / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.

2. Национальные клинические рекомендации: Кардиология / Под ред.Р.Г. Оганова, М.Н. Мамедова. М.: "Силицея-Полиграф", 2008.

3. Лекции по терапии внутренних болезней

4. Внутренние болезни", под ред.Ф.И. Комарова,, М., "Медицина", 1991.

5. "Пропедевтика внутренних болезней", под ред. Х.Ф. Василенко, М., "Медицина", 1989.

6. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. - М.: Беларусь, 1994.

7. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. - М.: Медицина, 1996. - Т.3.

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1994. - Т.1.

9. "Классификации внутренних болезней", методическая разработка кафедры внутренних болезней лечебного факультета № 1, Иваново, 2001.

Размещено на Allbest.ru