Эпилепсия при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО КемГМА Росздрава

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Ушакова Г.А.

Реферат

Эпилепсия при беременности

Выполнила: студентка 601 группы

Лечебного факультета Сысоева Ю.И.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний женщин в репродуктивном периоде. В США зарегистрировано 1.1 миллиона женщин детородного возраста с эпилепсией.

Эпилепсия - это хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется возникновением локальных (парциальных) и генерализированных судорожных припадков. Лечение эпилепсии подразумевает длительное (чаще всего многолетнее) применение противоэпилептических лекарств.

Опасность для беременности представляет как сама эпилепсия, так и проводимое для ее устранения лечение. Так, во время генерализированных припадков наблюдаются значительные нарушения циркуляции крови в области плаценты, в связи с чем, у женщин страдающих частыми генерализированными припадками во время беременности значительно повышается риск рождения ребенка с различными дефектами развития.

Лечение, предпринимаемое для остановки и предотвращения новых эпилептических приступов, также может оказать вредное влияние на развитие ребенка. Особенно опасны для плода высокие дозы противоэпилептических препаратов и комбинации нескольких лекарств.

Допустима возможность развития припадков эпилепсии впервые в родах, а во время беременности -- даже проявление эпилептического статуса у женщин, не болевших эпилепсией.

Эпилептический статус встречается при гестационной беременности преимущественно в сроке 22-27 нед. и связан с увеличением содержания минералокортикоидов, уменьшением кальция и магния в сыворотке крови, гипервентиляцией легких во время беременности. Клиника эпилептического статуса характеризуется тяжелым течением и представляет большую опасность для жизни матери и плода, материнская летальность при эпилептическом статусе составляет 16-20%, перинатальная -- до 6,6%, а при серии фокальных припадков -- до 2,6% случаев. Появление припадков эпилепсии во время беременности объясняется значительными изменениями метаболизма электролитного обмена в нервной ткани, связанными с задержкой хлоридов, натрия и воды вследствие увеличения в организме беременной содержания АКТГ.

Общепризнано, что у страдающих эпилепсией женщин частота токсикоза беременных, самопроизвольных абортов, аномальных положений плода и плаценты, а также вероятность рождения близнецов практически не отличаются от популяционных показателей. Однако у них повышен процент преждевременных родов и эклампсии: преждевременные роды отмечаются у 4-11% больных эпилепсией женщин. Масса новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7-10% случаев. Отмечено более частое снижение у новорожденных показателей по шкале Апгар. Очень важен показатель перинатальной смертности, который в 1,2-2 раза превышает среднестатистический уровень, что до настоящего времени не получило достаточно четкого объяснения. эпилепсия женщина репродуктивный период

Степень неблагоприятного влияния беременности на течение эпилепсии объективизируется методом электроэнцефалографии. При этом регистрируются большая дезорганизация основного ритма, увеличение частоты появления патологических знаков и эпиактивности. С помощью данного метода в 45,4% случаев выявлена эпилепсия у повторно беременных, а в 20,3% наблюдений -- вскоре после абортов и родов.

Среди аномалий плода и новорожденного, встречающихся при эпилепсии, выделяют «большие» (нуждающиеся в хирургической коррекции) и «малые» (деформация лицевого скелета, пальцев, паховая и пупочная грыжа, пороки сердца). Вопрос о кормлении грудью также должен решаться индивидуально. Концентрация антиконвульсантов в материнском молоке варьирует от 10 до 90%, причем наиболее высокой (36,0 и 41,0%) она является для барбитуратов и карбамазепинов и минимальной (4-5%) -- для производных вальпроевой кислоты. Последнее обстоятельство следует учитывать при выборе рациональной дозировки и вида противоэпилептических средств. Несомненно, длительный прием антиконвульсантов как в период беременности, так и в период лактации не может не повлиять на активность метаболических и гемодинамических процессов в мозговой ткани новорожденных, поэтому обоснованным является обязательное их наблюдение детским неврологом, профилактическое назначение нейрометаболитов.

Беременность должна быть плановой. Это означает, что на момент наступления беременности женщина должна находиться в состоянии медикаментозной ремиссии эпилепсии (не иметь приступов в течении более чем 3 межприступных периодов или в течение 1 года). Ремиссия должна быть объективизирована инструментально, т.е. перед планируемой беременностью необходимо провести ночной ВЭЭГ мониторинг и сдать анализы крови на концентрацию противосудорожных препаратов. Эти данные будут использоваться для оценки состояния организма, которое может меняться во время беременности.

Риск в результате развития приступов и приема антиэпилептических препаратов.

К риску развития у ребенка различных осложнений при применении антиэпилептических препаратов во время беременности, относят формирование врожденных мальформаций или дефектов развития. В общей популяции наблюдается появление врожденных мальформаций в 2-3% случаев. При этом их не всегда можно прогнозировать или предотвратить. У женщин с эпилепсией риск рождения ребенка с врожденным дефектом удваивается до 4-6%, но, в общем и целом остается низким. Повышенный риск имеется при применении политерапии, т.е. использование более одного типа препарата и при высокой дозе медикамента. К наиболее частым мальформациям относятся такие дефекты лицевого черепа как заячья губа, волчья пасть, которые в большинстве случаев лечатся хирургически. Могут возникать также пороки сердца и дефекты мочеполовой системы.

Очень важен мониторинг уровня препаратов в крови. Уровень антиэпилептических препаратов нужно проверять в течение всей беременности и после беременности. Уровни всех антиэпилептических препаратов снижаются во время беременности, при этом некоторые больше остальных. Возможно, нужно будет заново подбирать дозу. Так как уровень поднимается после родов, лекарственный мониторинг в периоде post partum так же нужен для уменьшения побочных эффектов. Акушером - гинекологом должен осуществляться мониторинг ребенка при определении материнского сывороточного альфа-фетопротеина и проведении ультразвукового обследования высокого разрешения или 2 уровня. Сама по себе эпилепсия не является показанием для кесарева сечения, и большинство женщин рожает естественным путем.

Зачатие ребенка абсолютно противопоказано только в следующих случаях:

1. Эпилепсия, трудно поддающаяся лечению, на фоне которой часто наблюдаются генерализированные припадки

2. Эпилепсия, которая вызывает значительные психические нарушения у больной женщины

3. Эпилепсия, которая протекает с возникновением эпилептических статусов

Не считается противопоказанием для зачатия и вынашивания ребенка:

1. Эпилепсия, которая хорошо поддается лечению (на фоне лечение уже длительное время нет приступов)

2. Эпилепсия, при которой наблюдаются только редкие парциальные припадки

Основные принципы правильного планирования беременности у женщины больной эпилепсией следующие:

1. Использование адекватных мер контрацепции до появления момента благоприятного для зачатия и вынашивания ребенка

2. Достижение максимально возможной ремиссии эпилепсии с использованием минимально возможных доз лекарств.

3. Регулярное наблюдение у гинеколога и невролога, консультация у генетика

Достижение ремиссии болезни до наступления беременности. Достижение ремиссии до наступления беременности защищает плод от негативного воздействия нарушений кровообращения, которые могут иметь место во время генерализированных эпилептических припадков. Поэтому полное устранение, или максимально возможное урежение приступов является принципиальным условием для нормального течения беременности у женщин, страдающих эпилепсией. Достижение ремиссии эпилепсии проводится методом подбора наиболее эффективного лекарства с постепенным увеличением его дозы, до минимального уровня, при котором приступы полностью исчезают. Подбором лечения для больных эпилепсией занимается врач невролог.

В целях профилактики врожденных дефектов у плода в период планирования беременности и вплоть до 13 недели беременности рекомендуется ежедневный прием фолиевой кислоты в количестве не менее 3 мг.

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией. При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом -- согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом -- 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом -- 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др.

ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 мес, при наблюдающихся припадках -- при каждом обращении беременной к неврологу.

Концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и a-фетопротеин исследуются начиная с конца первого триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц.

Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в 19-21-ю неделю (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 нед. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать факт возможного влияния на них АЭП.

С учетом определенного риска развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными) обязательным является консультация генетика до 17-й недели беременности и при показаниях дополнительно проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации a-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.

Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода. Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью необходимо использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.

При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению на фоне эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.

Особенности течения родов

1. Показания к проведению кесарева сечения:

-- эпилептический статус;

-- учащение эпилептических припадков в предродовом периоде;

-- отрицательная динамика состояния плода.

2. Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Родоразрешение должно идти физиологическим путем.

3. Медикаментозное ведение ро-дов и их обезболивание не отличаются от обычного. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности нарушение циркуляции спинномозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств. Есть только одно правило: женщина поступает на роды и должна иметь антиконвульсанты, принимать их как обычно, желательно в те же часы. Эти указания должны быть расписаны эпилептологом. Без показаний назначать бензодиазепины не рекомендуется ввиду их токсического действия на новорожденного. Риск судорог во время родов при правильном лечении -- 1-2 %.

4. В послеродовом периоде в связи с риском обострения эпилепсии необходимо соблюдать регулярность приема АЭП и режим отдыха.

5. Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает возможность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентрации АЭП.

Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами.

Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).

6. Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенку необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг.

7. При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.

8. Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы новорожденного.

Помощь беременным при эпистатусе:

-- установление венозного катетера;

-- введение фосфенитоина в дозе 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин (для фенитоина доза 10 мг/кг, повторное введение через 2-6 часов в дозе 5 мг/кг);

-- при неэффективности лечения -- фенобарбитал внутривенно в дозе 10-20 мг либо диазепам или лоразепам 4 мг, через 10-15 минут эту дозу вводят повторно;

-- тиамин 100 мг в/в струйно, затем 40% глюкоза;

-- лазикс 2,0-4,0 мл в/м, в/в;

-- контроль уровня кальция в сыворотке крови, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса.

Подготовка к беременности женщин, страдающих эпилепсией, осуществляется в тесном сотрудничестве больной и ее родственников, невролога, акушера-гинеколога и генетика. Основная цель, стоящая перед неврологом, заключается в достижении медикаментозной ремиссии эпилепсии.

Оптимальным условием лечения является использование монотерапии с применением минимальной дозы антиконвульсантов.

С целью профилактики развития врожденных аномалий показано назначение фолиевой кислоты (3-5 мг/сут. в 3 приема) в сроке до зачатия и на протяжении I триместра беременности (до 13 нед.). Следует отметить, что препараты фолиевой кислоты не обладают конвульсионной активностью.

Согласно данным большинства исследований, тератогенность по мере убывания располагается в следующем порядке: 1) фенитоин; 2) вальпроат; 3) фенобарбитал; 4) карбамазепин.

Все препараты последнего поколения (ламотриджин, тиагабин, фелбамат, вигабатрин, топирамат) до сих пор не лицензированы к применению во время беременности.

Размещено на Allbest.ru