Аллергический конституциональный дерматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ф.И.О.:

Возраст 4 месяца

Дата , год рождения 24.11.11.

Адрес: г. Санкт-Петербург

Дата и время поступления: 13 апреля 20ч. 15 мин.

Каким учреждением направлен: детская поликлиника №35

Диагноз перед отправлением: Аллергический конституциональный дерматит

I. Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении: на высыпания на коже лица, сухость и шелушение в области плеч, на зуд кожи.

Начало заболевания: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Не смотря на хороший уход маме трудно было справляться с опрелостями, которые стали появляться в подмышечных впадинах и на шее. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение. Лечение не проводилось. Ребенок был направлен в Детскую Городскую больницу №1.

II. Анамнез жизни

Ребенок родился от второй беременности, вторых родов. Первая беременность (в 2007г.) протекала без патологии, лечения не проводилось, закончилась родами через естественные родовые пути в срок. Родился здоровый мальчик. Течение настоящей беременности: всю беременность маму беспокоила головная боль, бал ранний гестоз, во второй половине беременности почти каждый месяц болела ОРВИ. В сроке 34 недели мама перенесла гнойный отит, когда проводилось лечение сульфаниламидными препаратами и каплями в уши, название которых вспомнить затрудняется. С 20 недель и до родов ставился диагноз анемия I.

Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю.

До 20 недель мама работала на ткацких станках (в цехе пыльно, шумно), затем была переведена на легкий труд, где профессиональных вредностей не было.

Антенатальной профилактики рахита не проводилось.

Течение родов: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: в антенатальном периоде произошла высокая антигенная нагрузка, связанная с ранним гестозом, нарушения в питании беременной, медикаментозной терапией. Неблагоприятными факторами являлись частые ОРВИ во II половине беременности, анемия, профессиональные вредности, которым подвергалась мама в начале беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3170 г, длина при рождении 51 см. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины. Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3120г

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Был отнят от груди в 3 месяца и переведен на цельное молоко. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде манной каши, которую ребенок получал из бутылочки 3-4 раза в день сначала по 100мл., а потом по 200мл. Режим питания - 7-8 раз в день через 3 часа, ночной перерыв соблюдается не всегда. Соки получает с 1,5 месяца а с10мл, сейчас по 60 мл.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; не правильный режим питания ( частые кормления, отсутствие ночного перерыва), неправильное введение каши и соков, отсутствие овощного пюре.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес. плохо.

Рост в настоящее время 62 см

масса 6500г

окружность груди 41см

Психомоторное развитие. Линии развития:

Анализатор слуха - поворачивает голову в сторону источника звука;

Анализатор зрения - следит за двигающейся игрушкой;

Движение руки - держит в руках легкую игрушку;

Движения общие - держит голову, переворачивается на живот;

Речь - гулит (с 2 месяцев);

Эмоции - узнает мать, улыбается ей;

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: Физическое развитие гармоничное. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

5. Сведения о профилактических прививках.

БЦЖ в род. доме, полиомиелит - в 3 мес.

АКДС не проводилась из-за аллергического дерматита.

6. Перенесенные заболевания.

Аллергологический анамнез: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение.

Других заболеваний не было.

7. Жилищно-бытовые условия.

По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком

достаточный, прогулки ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.

Сведения о семье ребенка.

Мать - Умнякова Юлия Юрьевна 35 лет, ООО «МАЯК» ТКАЦКАЯ ФАБРИКА, ткачиха. Здорова.

Отец - нет.

Мать работает при вредных условиях труда: пыль, шум.

Наследственность не отягощена.

III. Объективное исследование

Ребёнок чувствует себя удовлетворительно, достаточно активен. При осмотре спокоен. Вес 6500 г, рост 62 см, окружность головы 41 см, окружность грудной клетки 41 см. Кожные покровы бледно-розовые, в области волосистой части головы - гнейс. На лице в области щёк - выраженная папулёзная сыпь; в области плеч кожные покровы сухие, шелушатся. Опрелости на шее и подмышечных впадинах. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц несколько снижен. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, единичные по основным группам. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.

Число дыхательных движений 34/мин, дыхание ритмичное. Одышки нет.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 130 ударов/мин.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит удовлетворительный. Часто отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Стул ежедневный, 1-2 раза в день, густой консистенции, без патологических примисей.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость. Сон беспокойный. Отмечается повышенная потливость. Мененгиальных симптомов нет.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.

IV. Выявление проблем пациента

Настоящие проблемы: На лице - выраженная папулезная сыпь, в области плеч - кожа сухая, шелушится. Отмечается кожный зуд.

Приоритетная: кожный зуд.

Вторичные проблемы: сыпь, в области плеч - кожа сухая, шелушится.

Потенциальные проблемы: инфицирование кожи вследствие проникновения бактерий в ранки в местах расчесов кожи; нарушение сна и режима дня из-за зуда; развитие бронхиальной астмы.

V. Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 16.04.12

Эр. - 3,69т/л

Нb - 115г/л

ЦП - 0,97

Лейк. - 11,0г/л

Эоз. - 3%

Пал. - 1%

Сегм. - 18%

Мон. - 5%

Лимф. - 73%

СОЭ - 40мм/ч

От 18.04.12.

Эр. - 3,93т/л

Нb - 111г/л

ЦП - 0,85

Лейк. - 12,0г/л

Эоз. - 4%

Пал. - 2%

Сегм. - 20%

Мон. - 3%

Лимф. - 71%

СОЭ - 24мм/ч

Биохимический анализ крови от 18.04.12

Мочевина - 4,82 ммоль/л

Креатинин - 30,9

Общий белок - 77,2

Билирубин - N

Трансаминаза АСТ - 1,95

Трансаминаза АЛТ - 3,36

Щелочная фосфотаза - 865

JgG - 150 МЕ/мл

JgE - 350 МЕ/мл

JgM - 220 МЕ/мл

JgA - 37 МЕ/мл

4. Белковые фракции: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; В-13,5; Г-18,2

Общий белок-77,2г/л

Первичное иммунологическое обследование:

Тлимф. - 50%

Влимф. - 8%

Фагоцитоз - 71%

Общий анализ мочи от 16.04.12.

Цвет - сол.-желт

Реакция - кисл.

Удельный вес - 1000

Белок - отс.

Лейк. - единич.

Плоские - единич.

Анализ мочи от 18.04.12.

Желч. - отр.

Уробилин - отр.

Копрологическое исследование.

Конс. - кашицеобразная

Цвет - желтый

Мыла - +

Крахмал - +

Эритр. - нет

Эпит. - нет

Прост. - нет

Яйца глистов - нет

УЗИ органов брюшной полости: патологии нет

10. Нейросонография: структуры мозга располагаются правильно, наблюдаются умеренные гипертензионные изменения. Пульсация сосудов усилена

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.

В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз. Отмечается дисиммуноглабулинемия - повышенное содержание JgG, JgE, JgM при снижении JgA. При биохимическом исследовании крови установлена диспротеиеномия с уменьшением содержания альбуминов и повышением глобулиновых фракций, преимущественно гамма-глобулинов, а также повышение содержания трансаминазы АСТ и АЛТ ,при нормальных значениях билирубина. Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышение уровня JgM, JgG, трансаминазы АСТ и АЛТ, а также увеличением печени и селезенки вероятно связаны с внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны). Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.

VI. Лист динамического наблюдения

Дата	Изменения в состоянии больного (tо С; АД; РS; ЧДД и др.), проблемы	Действия сестры, направленные на разрешение проблемы	Результат	Коррективы в изначальном плане
17. 04. 12 18. 04. 12. 19. 04. 12 20. 04. 12	Состояние удовлетворительное. Ночь провел спокойно. На лице - выраженная папулезная сыпь, в области плеч кожа сухая, шелушится. Отмечается кожный зуд. Т: 36,4 єС П: 130 уд/мин ЧД: 34/мин Состояние ребенка удовлетворительное. На щеках - слабо выраженная папулезная сыпь. В области плеч кожа сухая. Отмечается незначительный кожный зуд. Физиологические отправления в норме. Т: 36,6 єС П: 132 уд/мин ЧД: 36/мин Состояние удовлетворительное. На щеках - слабая гиперемия и единичные папулезные элементы. Зуда нет. Физиологические отправления в норме Т: 36,3 єС П: 128 уд/мин ЧД: 35/мин Состояние удовлетворительное. На лице небольшая гиперемия щек. Физиологические отправления в норме. Т: 36,5 єС П: 130 уд/мин ЧД: 38/мин	1. 3 раза в день меняла пелёнки. 2. Ежедневно меняла нательное и постельное бельё. 3.Проводила туалет кожи, носа и глаз 2 раза в день. 4. Кормила смесью «Нутриисоя» по 160 мл каждые 3,5 часа (7.00, 10.30, 14.00, 17.30, 21.00) 5.По назначению врача давала Тавегил по ј т. 2 раза в день. 6.Наносила мазь Тридерм утром и вечером на проблемные участки кожи. 7.Беседовала с мамой о режиме дня ребёнка, кормлении и уходе за ним. 8. Проводила профилактику опрелостей, обучила маму. 1. 3 раза в день меняла пелёнки. 2. Ежедневно меняла нательное и постельное бельё. 3.Проводила туалет кожи, носа и глаз 2 раза в день. 4. Кормила смесью «Нутриисоя» по 160 мл каждые 3,5 часа (7.00, 10.30, 14.00, 17.30, 21.00) 5.По назначению врача давала Тавегил по ј т. 2 раза в день. 6.Наносила мазь Тридерм утром и вечером на проблемные участки кожи. 1. 3 раза в день меняла пелёнки. 2. Ежедневно меняла нательное и постельное бельё. 3.Проводила туалет кожи, носа и глаз 2 раза в день. 4. Кормила смесью «Нутриисоя» по 160 мл каждые 3,5 часа (7.00, 10.30, 14.00, 17.30, 21.00) 5.По назначению врача давала Тавегил по ј т. 2 раза в день. 1. 3 раза в день меняла пелёнки. 2. Ежедневно меняла нательное и постельное бельё. 3.Проводила туалет кожи, носа и глаз 2 раза в день. 4. Кормила смесью «Нутриисоя» по 160 мл каждые 3,5 часа (7.00, 10.30, 14.00, 17.30, 21.00) 5.По назначению врача давала Тавегил по ј т. 2 раза в день.	Динамики изменений нет. Зуд уменьшился. Уменьшилась сыпь. Кожа в области плеч перестала шелушиться. Зуд полностью прошёл. Щёки красные с единичной сыпью. Кожа в области плеч нормальная, не шелушится Зуда нет. На щеках небольшая гиперемия.	По назначению врача отменена мазь Тридерм. По назначению врача отменён Тавегил.

VII. План сестринского ухода

Дата	Настоящие проблемы по основному заболеванию, обозначенные медсестрой	Планируемые действия медсестры, направленные на разрешение или смягчение проблемы
17.04.12	Кожный зуд.	1. Регулярно менять пелёнки. 2. Ежедневно менять нательное и постельное бельё. 3.Проводить туалет кожи, носа и глаз 2 раза в день. 4. Кормить смесью «Нутрии-соя» по 160 мл каждые 3,5 часа (7.00, 10.30, 14.00, 17.30, 21.00) 5.По назначению врача давать Тавегил по ј т. 2 раза в день. 6.Наносилть мазь Тридерм на проблемные участки кожи. 7.Провести беседу с мамой о режиме дня ребёнка, кормлении и уходе за ним. 8. Дать советы маме о гипоаллергенном быте для ребёнка.

VIII. Лист медикаментозной терапии

Характеристика препарата	1	2
1. Название препарата	Мазь Тридерм	Тавегил
2. Группа препарата	Глюкокортикостероид + антибиотик- аминогликозид + противогрибковое средство	H1-антигистаминные средства
3. Фармакологическое действие (включая детокси- кацию и выведение)	Комбинированный препарат, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антибактериальное и противогрибковое (фунгицидное) действие.	Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное. Селективно блокирует гистаминовые H1-рецепторы, уменьшает проницаемость капилляров.
4. Показания	Простой и аллергический дерматит (особенно осложненные вторичным инфицированием), атопический дерматит (в т.ч. диффузный нейродермит), ограниченный нейродермит, экзема, дерматомикозы (дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи; простой хронический лишай (ограниченный нейродермит).	Сенная лихорадка и др. аллергические ринопатии, крапивница, кожный зуд, зудящий дерматоз, экзема, контактный дерматит, кожная реакция на прием медикаментов или укусы насекомых.
5. Побочные эффекты	Зуд, жжение, раздражение, сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, стероидные угри, гипопигментация, аллергические реакции. При применении окклюзионных повязок - мацерация, инфицирование, атрофия кожи, стрии, потница. При продолжительном лечении или нанесении на большую поверхность - развитие системных побочных эффектов: повышение массы тела, остеопороз, повышение АД, отеки, изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, обострение скрытых очагов инфекции, гипергликемия, возбуждение, бессонница, дисменорея.	Со стороны нервной системы и органов чувств: чувство усталости, головокружение, седативный эффект, сонливость, в некоторых случаях (особенно у детей) стимулирующее действие (беспокойство, повышенная раздражительность, бессонница, тремор). Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): редко -- сердцебиение, понижение АД, экстрасистолия. Со стороны респираторной системы: редко -- сгущение бронхиального секрета и затруднение отделения мокроты, ощущение сжатия в грудной клетке. Со стороны органов ЖКТ: диспепсия, редко -- сухость во рту, тошнота, боль в эпигастрии, запор, в отдельных случаях -- отсутствие аппетита, рвота, диарея. Аллергические реакции: очень редко -- крапивница, кожная сыпь, фотосенсибилизация; при в/в введении в отдельных случаях анафилактический шок. Прочие: очень редко -- учащенное или затрудненное мочеиспускание.
6. Способ приёма (время)	На пораженные участки кожи наносят, слегка втирая, небольшое количество 2 раза в сутки. Длительность лечения определяется индивидуально и зависит от нозологической формы и тяжести заболевания.	По јт. 2р. В день. По инструкции. Взрослым и детям старше 12 лет -- по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), до еды, запивая водой; в тяжелых случаях до 6 мг/сут. Детям 6-12 лет -- по 0,5-1 мг перед завтраком и на ночь. Детям в возрасте 1-6 лет рекомендуется сироп по 0,67 мг (1 ч.ложка).
7. Доза	Небольшое количество.
8. Особенности введения	На сухую кожу.
9. Признаки передозировки	Симптомы: явления гиперкортицизма.	Угнетение или возбуждение ЦНС, сухость во рту, стойкий мидриаз, приливы крови, нарушения со стороны ЖКТ.
10. Помощь при передозировке	Лечение: постепенная отмена препарата. Симптоматическая терапия. При необходимости - коррекция электролитных нарушений.	Индукция рвоты (при сохраненном сознании), промывание желудка изотоническим раствором натрия хлорида (по прошествии после приема не более 3 ч), назначение солевого слабительного, симптоматическая терапия.

IX. Анализ эффективности сестринского ухода за пациентом

Умняков Юрий Андреевич, 4 месяца, дата рождения 24.11.11. поступил в стационар по экстренным наблюдениям 13 апреля 20ч. 15 мин. с жалобами на высыпания на коже лица, сухость и шелушение в области плеч, на зуд кожи.

Получал следующее лечение:

1. Общий режим.

2. Регулярная смена белья и пелёнок.

3. Туалет кожи, носа и глаз 2 раза в день.

4. Смесь «Нутри-соя» по 160 мл каждые 3,5 часа (7.00, 10.30, 14.00, 17.30, 21.00)

5. Мазь Тридерм утром и вечером на проблемные участки кожи.

6. Пепарат Тавегил по ј таблетки 2 раза в день.

В результате лечения состояние ребёнка улучшилось, исчез кожный зуд, на щеках исчезла сыпь, кожи в области плеч умеренно влажная и перестала шелушиться. Проблемы пациента постепенно решены, следовательно уход можно считать эффективным.

Ребёнок выписывается домой. Рекомендации маме по питанию даны. При обострении заболевания лечение амбулаторное.

X. Рекомендации

I. Организация режима антигенного щажения: обеспечение условий гипоаллергеного быта, устранение источников эндогенной сенсибилизации.

II. Элиминационные мероприятия слагаются из ряда моментов, из которых на первом плане стоит диетотерапия. Общие правила составления элиминационных диет:

Из рациона исключаются продукты питания, в состав которых входят специфические для данного больного пищевые аллергены.

В последующем будет необходимо исключать пищевые продукты, к которым ребенок в настоящее время не сенсибилизирован, но риск возникновения сенсибилизации велик (шоколад, яйца, орехи и т.д.).

Исключаются или ограничиваются пищевые вещества, вызывающие повышение проницаемости слизистых ж.к.т. и способные усиливать антигенность пищевых аллергенов.

Необходимо корректировать режим питания.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих непереносимостью белка коровьего молока, успех может быть достигнут использованием смеси, приготовленной на основе сои. Например «Нутри-Соя» - соевая смесь изготовленная на основе изолята соевого белка, вместо молочного белка. Белковый компонент смеси представлен растительным белком, биологическая ценность которого ниже, чем белка животного происхождения, поэтому общее содержание белка в смеси несколько выше. Белки сои бедны важными аминокислотами, поэтому к ним добавляют метионил, триптофан. Жировой компонент - растительное масло. Углеводный компонент - декстромальтоза, которая положительно влияет на микрофлору.

Смесь используется как основной вид питания, в последующем сочетании с другими продуктами, для приготовления блюд прикорма.

Диета должна быть приспособлена к метаболическим и тканевым нарушениям, обусловленным аллергическим процессом, поэтому важно обращать внимание на состав углеводов и микроэлементов в пищевом рационе. Легко усваивающиеся углеводы (сахар, мучные изделия) нередко усиливают аллергенные свойства пищевых белков.

III. Патогенетическая терапия: в данном случае необходимо применение антигистаминных препаратов. Был использован Тавегил по ј таблетки два раза в день. Это специфический антигистаминный препарат, не влияющий на освобождение серотонина и других биологически активных веществ. По выраженности и длительности действия превосходит эффект супрастина, димедрола. Седативного действия не оказывает.

IV. Существенная роль принадлежит местному лечению. В данном случае использовалась мазь тридерм, которая оказывала противоаллергический и противозудный эффект.

XI. Список используемой литературы

аллергический конституциональный дерматит

1. История болезни ребёнка.

2. Интернет.

3. Учебник «Педиатрия» под редакцией Н.В. Ежовой, Е.М. Русаковой, Г.И. Кащеевой

4. Практикум по педиатрии под редакцией Н.В. Ежовой, Г.И. Ежова.

5. Справочник «Современные лекарственные средства, витамины и минералы» под редакцией кандидатов фармакологических наук О.А. Борисовой, А.Е. Половинко, О.А. Жиглявской.

Размещено на Allbest.ru