Сравнительная характеристика радикальной торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки и торакопластик с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти формы

Размещено на http://allbest.ru/

Сравнительная характеристика радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых по Sulamaa-Paltia и торакопластик с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти формы (никелида титана)

Д.м.н. С.С. Рудаков, проф. М.Ю. Коллеров, проф. О.В. Кожевников,

к.м.н. И.А. Косова, П.А. Королев

Аннотация

В работе приведены ранние и отдаленные результаты радикальных торакопластик у 114 взрослых пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки. У 24 пациентов выполнена операция Sulamaa-Paltia, у 30 - торакопластика с фиксацией грудино-реберного комплекса аркообразными и у 60 - М-образными пластинами из никелида титана. У 2-х пациентов оперированных по методике Sulamaa-Paltia произошло смещение пластины, что привело к рецидиву деформации грудной клетки. В других группах пациентов рецидивов деформации не было. Таким образом, хорошие результаты после операции Sulamaa-Paltia получены в 83,3%, в группе пациентов с аркообразными пластинами - в 93,3%, а в группе с М-образными пластинами - в 98,3%.

Введение

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - это наиболее часто встречающийся порок развития грудной клетки, нередко являющийся проявлением синдромальной патологии соединительной ткани и составляющий более 90% всех деформаций грудной клетки. Частота встречаемости данной патологии по данным ряда авторов варьирует от 0,06 до 2,3%. В лечении воронкообразной деформации грудной клетки общепризнанным является хирургическое лечение, так как консервативные методы к улучшению конфигурации грудной клетки не приводят [2, 5].

К настоящему времени известно более 80 методов хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, отличающихся характером и объемом вмешательства на грудино-реберном комплексе (ГРК) и способом его иммобилизации в послеоперационном периоде [2, 5, 6, 12].

Лучшими из них признаны торакопластики с использованием эндофиксаторов, которых разработано около 30 [5, 11, 12]. Эти методики, кроме прочего, имеют свои недостатки: 1) травматичность установки и удаления эндофиксатора, 2) преждевременный отрыв от ребер и миграция фиксатора до 10% случаев, 3) гнойные осложнения (наиболее часто при применении костных трансплантатов), 4) рецидивы ВДГК при преждевременном удалении эндофиксатора.

В последнее время, широкую популярность получила операция Nuss, которая по своей сути, даже не является торакопластикой. Однако количество неблагоприятных результатов после нее колеблется от 3,7 до 41,7% и отмечается в основном при тяжелых, асимметричных формах ВДГК и у лиц старшего возраста [8, 9, 10].

Поэтому, поиск адекватного хирургического вмешательства при ВДГК и устройств, обеспечивающих надежную фиксацию ГРК, представляется актуальным.

Материал и методы

В основу работы положен опыт лечения 114 пациентов с ВДГК в торакальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского и детском ортопедическом отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова за 1998 - 2008 годы и данные катамнестических исследований глубиной 1,5 - 10 лет.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица № 1. Распределение больных с ВДГК по возрасту и полу

У 15 пациентов ВДГК являлась проявлением синдромальной патологии соединительной ткани. Синдром Марфана выявлен у 3-х, синдром Элерса-Данлоса - у 2-х пациентов, чаще встречались пациенты с неполным проявлением патологического синдрома, с марфаноподобным фенотипом -10 больных. С рецидивом ВДГК было 6 пациентов: 2 после операции Nuss, 1 после торакопластики по Sulamaa-Paltia, 1 после торакопластики по Ravitch-Gross, 1 после торакопластики по Кондрашину и у 1 пациента характер выполненной торакопластики установить не удалось. Первичные торакопластики во всех случаях выполнялись в других лечебных учреждениях.

В своей работе мы использовали классификацию ВДГК Кондрашина-Гижицкой [2, 5]. Преобладали пациенты со 2-й и 3-й степенями деформации - 72 (63,2%) и 40 (35,0%) соответственно. Симметричная форма деформации выявлена у 60 (52,6%), асимметричная - 51 (44,7%) и у 3-х (2,7%) больных - плоско-вороночная деформация грудной клетки, таблица 2.

Таблица № 2. Распределение больных с ВДГК в зависимости от степени и формы деформации

Клинический опыт в сочетании с комплексом теоретических исследований сделал нас сторонниками операции, основанной на обширной резекции реберных хрящей, участвующих в формировании деформации - радикальной торакопластики [3, 5]. Эволюция такой операции, с одной стороны, шла по пути совершенствования способа фиксации ГРК, а с другой стороны снижения травматичности доступа и объема вмешательства на ГРК.

В 1998 - 2001 годы - выполнялась радикальная торакопластика по Sulamaa-Paltia, с иммобилизацией грудино-реберного комплекса титановой пластиной и, в месте передней поперечной клиновидной стернотомии, сшиванием модифицированным аппаратом СРКЧ-22. Оперированы 24 пациента, причем у одного пациента вмешательство выполнено по поводу рецидива ВДГК, после торакопластики по Кондрашину. Эти пациенты составили 1-ю группу.

К 2002 году нами разработаны аркообразные пластины из металла с эффектом памяти формы - никелида титана (патент на изобретение № 2268673) [4]. С применением таких фиксаторов оперировано 30 пациентов, у одного из них была выполнена реторакопластика. Первичный вариант операции в данном случае установить не удалось. Эти пациенты составили 2-ю группу.

В 2006 - 2008 годы выполнялась радикальная торакопластика с фиксацией ГРК пластиной М-образной формы из никелида титата (патент на изобретение № 2327432) [1]. Таким методом оперировано 60 больных. У 4-х - выполнена реторакопластика по поводу рецидива деформации грудной клетки (2-е после операции Nuss, 1 после торакопластики по Sulamaa-Paltia и 1 после торакопластики по Ravitch-Gross). Эти наблюдения составили 3-ю группу.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили клинические, торакометрические, рентгенологические (МСКТ грудной клетки с 3D реконструкцией) исследования, определяли состояние кардиореспираторной системы (ЭКГ, Эхо-КГ, спирометрия).

Основными жалобами пациентов с ВДГК были косметический дефект, обусловленный грубой деформацией грудной клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, таблица 3. Зависимости жалоб от степени и формы ВДГК не выявлено (р>0,05).

Хирургическая техника и особенности ведения послеоперационного периода приведены в наших предыдущих работах [2, 6].

Таблица 3. Жалобы пациентов с ВДГК

Результаты и обсуждение

Выполнение мультиспиральной КТ с 3D реконструкцией в предоперационном периоде позволило прогнозировать ход операции и выбрать оптимальную протяженность резекции реберных хрящей, а при асимметричных формах и резекцию костной части ребер с целью достижения правильной конфигурации грудной клетки. МСКТ груди у 6 пациентов позволила также диагностировать буллезные изменения в области верхушек легких, в одном случае - сегментарную пневмонию, при отсутствии клинических данных и изменений на обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Этот пациент был оперирован через 2 месяца, после выздоровления. У одной пациентки выявлено периферическое очаговое образование нижней доли правого легкого, диметром 6-8 мм, больше соответствующее очаговому фиброзу. При контрольном исследовании через год динамики со стороны образования нет. Еще у двух больных по данным МСКТ груди в сочетании с Эхо-КГ выявлен экссудативный перикардит.

Продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря и послеоперационный койко-день сравниваемых групп приведены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика групп

Примечание: * - p<0,001, ** - p<0,01, *** - p₁(1 и 3-я группы)<0,001, p₂(2 и 3-я группы)=0,21

Большая кровопотеря при торакопластике по модифицированной методике Sulamaa-Paltia обусловлена сложностью заведения титановой пластины в ретростернальное пространство и необходимостью широкой мобилизации грудины для заведения опорной части аппарата СРКЧ-22. Летальных исходов не было.

Все осложнения мы разделили на ранние (время нахождения в стационаре) и поздние. Спектр осложнений представлен в таблице 5.

Обращает на себя внимание, что в группах с фиксацией ГРК пластинами из никелида титана не было ни единого случая смещения и миграции пластин, а то время как у 2-х пациентов (8,3%) оперированных по методике Sulamaa-Paltia наблюдалось такое осложнение. В обоих случаях была выполнена повторная фиксация пластины. В третьей группе у 2-х пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение. У одного гемостаз был достигнут на фоне консервативной терапии, а второго - выполнена видеоторакоскопия, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Источником кровотечения явились мышечные ветви межреберных артерий.

Таблица 5. Осложнения

Примечание: * - p₁ (1 и 2 группы)=0,042, p₂ (1 и 3 группы)=0,037, p₃ (2 и 3 группы)=0,168

**p₁ (1 и 2 группы)>0,05, p₂ (1 и 3 группы)=0,08, p₃ (2 и 3 группы)<0,001

Наиболее частым ранним осложнением во всех группах был экссудативный плеврит, как следствие правостороннего гемоторакса. В третьей группе у 4 (6,7%), первой - 2 (8,3%) и второй - 3 (10,0%) пациентов. Высокую частоту этого осложнения мы связываем с возрастом пациентов и большой площадью мобилизации ГРК.

Все ранние осложнения были вовремя устранены и на конечный результат операции не оказали влияния.

Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с ВДГК прослежены от 1,5 до 10 лет. У 2-х (8,3%) пациентов оперированных по модифицированной методике Sulamaa-Paltia произошел рецидив ВДГК. Вследствие несоблюдения режима больными через 2,5 мес. произошел отрыв и смещение пластины, что потребовало ее преждевременного удаления. В группе пациентов с аркообразными пластинами у 7 (23,3%) пациентов мы наблюдали временную (до удаления пластины) гиперкоррекцию грудины. Это заставило нас отказаться от использования этих пластин и разработать конгруэнтные грудной стенке пластины М-образной формы.

У пациентов первой и второй групп, в среднем через 6,5 мес., пластина, фиксирующая ГРК, была удалена. В третьей группе только у 2-х пациентов через 18 мес. мы удалили пластину, вследствие ее выстояния под кожей и причиняемый этим дискомфорт. У остальных пациентов пластина М-образной формы из никелида титана точно соответствует контуру передней поверхности грудной стенки и никаких неприятных ощущений даже при физической нагрузке не причиняет.

Таким образом, в третьей группе в 98,3% были достигнуты хорошие отдаленные и непосредственные результаты (рис. 1-2), в группе с аркообразными пластинами (если не учитывать временную гиперкоррекцию грудины) - 93,3%, а в группе пациентов оперированных по методике Sulamaa-Paltia, только в 83,3%.

Во многом проблемы при хирургическом лечении ВДГК связаны с чрезмерной ригидностью фиксирующих пластин, которые опираются на ребра и поддерживают грудину в правильном положении. Эта ригидность связана с модулем упругости материала - чем он выше, тем выше жесткость пластины. Если сравнить модули упругости биологических тканей и применяемых в медицине металлических материалов, например, нержавеющие стали - более чем в 20 раз ригиднее костных структур организма, титановые - в 2 раза. Это определяет различное механическое поведение пластины и грудной клетки при функциональных нагрузках, что может приводить к миграции пластины и связанных с ней осложнениями. Модули упругости никелида титана и костных структур сопоставимы, поэтому механическое поведение пластины из никелида титана соответствует поведению грудной стенки, т.е. пластины из никелида титана обладают биомеханической совместимостью. Тем самым достигается надежная фиксация ГРК.

Кроме того, наличие у никелида титана эффекта запоминания формы, позволяет при охлаждении пластины легко придавать ей форму удобную для имплантации в организм, а при нагревании принимать первоначальную форму. В результате один из самых ответственных этапов операции, упрощается, отпадает необходимость формирования широкого ретростернального канала, уменьшается кровопотеря и время операции.

Важной особенностью никелида титана является высокая коррозионная стойкость и биологическая инертность, что позволяет имплантировать его в ткани организма на неограниченный срок. Чаще всего, отпадает необходимость выполнения второго этапа торакопластики - удаления пластины.

Таким образом, радикальная торакопластика с фиксацией ГРК пластиной М-образной формы из металла с эффектом памяти формы является патогенетически обоснованной и позволяет корригировать ВДГК любой степени и формы. Пластины из никелида титана, по сравнению с титановыми, обеспечивают надежную иммобилизацию ГРК. Использование фиксаторов ГРК из металла с эффектом памяти формы позволяет в ряде случаев отказаться от второго этапа операции - удаления пластины.

радикальный торакопластика воронкообразный деформация

Литература

1. Вишневский А.А., Ильин А.А., Коллеров М.Ю., Рудаков С.С. Заявка на патент № 2007102831 «М-образная пластина для фиксации грудино-реберного комплекса после торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки». Приоритет от 26 января 2007 г.

2. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005; 312.

3. Исаков Ю.Ф., Рудаков С.С., Делоне Н.Л., Дельвиг А.А. Генетика в клинике детской хирургии. Сб. «Будущее науки». М., Знание, 1988, вып. 21; 63 - 67.

4. Рудаков С.С. и соавт. «Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса». Патент на изобретение № 2268673. Приоритет от 20 сентября 2004 г., дата регистрации 27 января 2006 г.

5. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной стенки и их лечение: Дисс…д-ра мед. наук. - М., 1988.

6. Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Вишневский А.А., Ильин А.А. Радикальная торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Анналы пластической и реконструктивной хирургии 2007.-№ 2; 33 - 39.

7. Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Кожевников О.В. Разработка и клиническое применение фиксаторов грудной клетки из металла с эффектом памяти формы при хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Клинические технологии 2007.-№ 1; 18 - 21.

8. Fonkalsrud E.W., Beanes S., Herba A., Adamson W., Taqqe E. Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair. J Pediatr Surg. 2002 Mar; 37 (3): 413 - 7.

9. Fonkalsrud E.W., James C.Y., Dunn M.D., Atkinson J.B. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients. Annals of Surgery 2000; 231: 3, 443 - 448.

10. Molik K.A.,Enqum S.A., Rescorla F.J., West K.W., Scherer L.R., Grosfeld J.L. Pectus excavatum repair: experience with standart and minimal invasive techniques. J Pediatr Surg. 2001 Feb; 36 (2): 324 - 8.

11. Paltia V., Parkkulainen K.V., Sulamaa M., Wallgren G.R. Operative technique in funnel chest. Experience in 81 cases. “Acta Chirurgica Scandinavica”. 1958/59, V. 116, p. 90 - 98.

12. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1977, 306.

Размещено на Allbest.ru