Размещено на http://www.allbest.ru/

17

Радикальная торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки с фиксацией грудинно-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы

Введение

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) представляет собой различное по глубине и конфигурации западение передней поверхности грудной стенки. По современным представлениям [8, 12, 13], западение возникает вследствие опережающего роста ребер связанного с врожденно-наследственным дисхондрогенезом реберных хрящей. ВДГК является часто встречающимся дефектом развития - более чем у 0,3% населения, при этом, не менее чем 1/10 часть этих больных требует хирургического лечения. В мире ежегодно выполняется не менее 2000-3000 оперативных вмешательств по поводу ВДГК.

К настоящему времени известно более 80 различных способов коррекции воронкообразной деформации грудной клетки различающихся характером и объемом вмешательства на грудинно-реберном комплексе (ГРК) и способом его иммобилизации в послеоперационном периоде [2, 8]. Различие между ними касаются, в основном, как способа мобилизации грудинно-реберного комплекса, так и способа его иммобилизации в послеоперационном периоде.

Диапазон мнений по поводу способа мобилизации ГРК колеблется от радикальной (субтотальной) резекции реберных хрящей [12], до полного отказа от вмешательства на ребрах и грудине [10]. Фиксация грудной стенки также осуществляется множеством методов: от применения сложных наружных тракционных конструкций, внутренних фиксаторов, до отказа от использования специальных устройств [2, 9, 12]. Всё это делает актуальным оптимизацию хирургической техники коррекции ВДГК, основанную на этиопатогенетических исследованиях заболевания и использовании современных имплантационных материалов. Такая оптимизация должна касаться как способа мобилизации, так и способа иммобилизации грудинно-реберного комплекса.

Мы [1] располагаем 25-летним опытом лечения более чем 800 детей и взрослых в клинике детской хирургии РГМУ, Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН и ЦИТО им. Н.И. Приорова МЗ и СР РФ. Клинический опыт в сочетании с комплексом теоретических исследований [3, 6, 8] сделал нас сторонниками радикальной торакопластики, основанной на обширной резекции реберных хрящей участвующих в формировании деформации. Эволюция нашего метода хирургической коррекции ВДГК касалась в основном способа иммобилизации грудино-реберного комплекса.

В свое время, неудовлетворенные существующими методами, мы разработали и применили для стабилизации грудино-реберного комплекса более чем у 350 пациентов магнитный тракционный аппарат. Это позволило добиться хороших результатов торакопластики в 95% случаев [2, 7].

Ряд обстоятельств заставили нас в последующем отказаться от применения этого метода как дорогостоящего и обратить внимание на торакопластику по Paltia [11]. Модифицировав эту методику, мы использовали ее в течение 10 лет более чем у 300 больных [4]. При этом выявились существенные недостатки данной торакопластики - трудности при установке пластины Paltia и низкая надежность фиксации грудино-реберного комплекса (преждевременный отрыв и миграция фиксатора наблюдались почти в 5% случаев).

С целью устранения указанных недостатков, нами разработан оригинальный фиксатор грудино-реберного комплекса из металла с «эффектом запоминания формы» (ЭЗФ) - никелида титана (Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ15В00924. Регистрационное Удостоверение № ФС 02032004/2754-06 от 30 января 2006 г.) [5].

Фиксатор апробирован в отделении детской ортопедии (заведующий отделением профессор О.А. Малахов) ЦИТО им. Н.Н. Приорова (директор, академик С.П. Миронов), в отделе торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского (директор Института, академик В.Д. Федоров) и в Московской областной детской ортопедохирургической больнице (главный врач В.И. Тарасов).

1. Фиксаторы грудинно-реберного комплекса из металла с эффектом запоминания формы

Металл с ЭЗФ представляет собой интерметаллид TiNi, получаемый сплавлением равного количества титана и никеля (никелид титана). Он обладает высокой коррозионной стойкостью и биологической совместимостью. Главной отличительной особенностью никелида титана являются проявляемые им эффект запоминания формы и сверхупругость. ЭЗФ заключается в том, что материал, охлажденный ниже определенной температуры, может быть относительно легко деформирован. Эта деформация самостоятельно устраняется при нагреве изделия до температур заданных металлургическими способами. Выше этих температур материал становится сверхупругим. Последнее свойство приближает его механические характеристики к таковым у соединительно-тканных структур организма.

На первом этапе мы использовали пластины изогнутые в форме арки повторяющие форму передней грудной стенки. Однако было замечено, что применение таких пластин приводит к временной (до удаления пластины), косметически невыгодной гиперкоррекции грудины. Чтобы избежать этого неудобства, в настоящее время разработаны и применяются пластины М-образной формы.

При формулировании медико-технических требований к опорным пластинам одним из главных было задание определенного давления на заднюю поверхность грудины и ребра, которое пластина должна развивать при отогреве до температуры восстановления формы. На основании проведенных ранее исследований применения магнитного тракционного аппарата для стабилизации грудинно-реберного комплекса после торакопластики [2, 7] было установлено, что эффективное усилие вытяжения грудины изменяется от 12 до 23 Н с увеличением возраста пациента от 4 до 18 лет. Существенным также являлось удельное давление имплантата на подлежащие ткани, которое не должно было превышать 50% капиллярного давления (10-15 мм рт.ст.). Мы полагали, что превышение этих величин повышает риск ишемических осложнений.

Требуемые усилия были обеспечены подбором размера, формы пластины (ширина, толщина, величина прогиба) и металлургической технологией обработки, позволяющей четко задать температуру восстановления формы фиксатора и развиваемые реактивные напряжения. Исходя из данных исследований, а также с учетом возрастной и конституциональной анатомии грудной клетки было разработано 7 типоразмеров пластин длиной от 140 до 260 мм, шириной 12 мм и толщиной от 1,8 до 2,2 мм, с температурами конца восстановления формы от 27 до 35 С.

Пластины стерилизовали всеми известными методами, в том числе в сухожарном шкафу (температура - 180._С, время - 20 минут), паровым методом (температура - 132С; время 20 минут), гамма стерилизацией и др. Для охлаждения их во время операции использовали стерильный физиологический раствор с температурой 0С («температура тающего льда»). Время охлаждения 3-5 минут. Охлажденную пластину изгибали, как это было удобно для проведения через загрудинное пространство.

Пластина, после установки и закрепления к ребрам, нагревается собственными тканями организма постепенно. Поэтому усилия конструкции, выводящие грудину в правильное положение, также развиваются постепенно, в течение 1-3 часов, тем самым, снижая травму подлежащих образований.

Благодаря сверхупругости никелида титана, стабилизация грудинно-реберного комплекса не бывает жесткой, как в случае применения стальной или титановой пластины, что снижает повреждение тканей организма при движениях грудной клетки в местах крепления пластины.

2. Клинические наблюдения и показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

В настоящей статье анализируется опыт применения торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с ЭЗФ, накопленный нами в Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН, ЦИТО им. Н.Н. Приорова МЗ и СР РФ и Московской областной детской ортопедохирургической больнице МЗ МО за период 2000 - 2006 годы.

Общая характеристика клинических наблюдений представлена в таблице. Степень воронкообразной деформации грудной клетки определялась по классификации Кондрашина-Гижицкой [6]. Для этого, на профильной рентгенограмме измерялось минимальное и максимальное расстояние между задним контуром грудины и передним контуром позвоночника. Индекс Гижицкой вычислялся как частное от деления минимального зазора на максимальный. Для первой степени он состявлял 1 - 0,7, второй степени - 0,7 - 0,5, третьей - меньше 0,5.

Мы не акцентируем внимание на асимметричных и плоских формах воронкообразной деформации, поскольку это не оказывало существенного влияния на хирургическую технику. При плоских формах деформации (4 пациента) резекция ребер также захватывала все участки деформации. При асимметричных формах (6 пациентов) ориентиром протяженности резекции являлась тяжелая сторона. На стороне меньшего поражения резекция ребер проводилась на том же протяжении, с целью формирования симметричной грудной клетки. Специальных приемов исправления винтообразной деформации грудины мы не использовали.

Следует отметить, что среди оперированных больных трое имели рецидивы ВДГК.- одна женщина 32 лет после недостаточно радикальной торакопластики, две девушки 18 и 23 лет - после операции Nuss. Все первичные операции были выполнены в других клиниках. Также были оперированы двое юношей с тяжелыми формами воронкообразной деформации грудной клетки при синдроме Марфана.

Показания к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки были определены нашими предыдущими исследованиями [2, 8]. К ним относились наличие у пациента ВДГК 2-3 степени по классификации Кондашина-Гижицкой, функциональные изменения со стороны кардио-респираторной системы (перегрузка правых отделов сердца, снижение функциональной остаточной емкости легких более чем на 20%), снижение массы тела более чем на 20%, и ортопедическое проблемы, связанные с нарушением статики позвоночника при «синдроме плоской спины». ВДГК 1 степени оперировали лишь при настойчивом желании пациента избавиться от косметического дефекта, либо при обнаружении достоверных признаков указывающих на прогрессирующий характер деформации. воронкообразная деформация грудная клетка фиксатор

3. Хирургическая техника и ведение послеоперационного периода

Оперативное вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного «на спине» с опущенными вдоль тела руками. При наличии оснащения и опыта, желательно дополнять наркоз продленной перидуральной анестезии на уровне Th4, которая снижает потребление анестетиков и облегчает течение послеоперационного периода.

В своей практике мы использовали видоизмененный доступ типа «Мерседес» (рис. 1). Модификация состояла в том, что горизонтальные лучи проводили изогнуто, по краю больших грудных мышц, отступя от них на 1 см. Такой доступ позволяет избежать широкой мобилизации кожи, что способствует лучшему заживлению.

После разреза производили щадящую мобилизацию кожи и подкожной клетчатки открывающую нижний край грудных мышц. Также открывался верхний край наружных косых мышц живота.

Далее выполняли мобилизацию грудных мышц по Ravitch. Вверх мышцы отсепаровывали до верхней границы деформации (обычно - третья пара), в стороны - до подмышечных линий. Вниз - до реберных дуг отслаивали и отсекали наружные косые мышцы живота. ГРК обнажался настолько, насколько это было необходимо для свободной манипуляции на ребрах и грудине.

Резекцию ребер производили строго поднадхрящнично. Принципиально важным считаем резекцию всего деформированного участка ребра. Чаще всего он ограничивается хрящевым сегментом. Однако, при плоских и асимметричных ВДГК нередко приходилось удалять и часть костных участков ребер.

Далее выполняли мобилизацию мечевидного отростка «на мышечной ножке» и формирование тоннеля в загрудинном пространстве. Длина тоннеля определялась местом, куда будет подшит перемещенный краниально на заднюю поверхность грудины мечевидный отросток.

Переднюю, поперечную, клиновидную стернотомию по верхней границе деформации выполняли долотом после освобождения от надкостницы передней и боковых поверхностей грудины широким изогнутым распатором. Заднюю пластинку грудины надламывали.

Грудину в месте клиновидной стернотомии сшивали П-образными швами лавсаном №5-6.

Пластину из никелида титана, соответствующего размера, охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали как это необходимо для удобства имплантации, проводили через 5-е межреберье (рис. 2), частично выпрямляли и подшивали лавсановыми швами к ребрам (рис. 3).

Затем выполняли дренирование загрудинного пространства. Чаще всего дренаж проводили через правую плевральную полость при помощи легочного зажима Микулича таким образом, чтобы часть отверстий оказалось в загрудинном пространстве, а часть - в плевральной полости. Реже, когда мы были полностью уверенны в целостности плевральных листков, проводили изолированное дренирование загрудинного пространства через прокол в эпигастральной области.

Следующим этапом операции являлось перемещение и подшивание к задней поверхности грудины мечевидного отростка «на мышечной ножке». Отросток подшивали двумя П-образными швами лавсаном №8.

Закрытие операционной раны начинали с подшивания больших грудных мышц «с натяжением» П-образным лавсановым (№8) швом к прямым мышцам живота ниже мечевидного отростка. В результате этого грудина оказывается зажатой между пластиной и грудными мышцами. Затем сшивали грудные мышц между собой и подшивали их к наружным косым мышцам живота. Сшивали наружный листок собственной фасции груди и кожу.

Мы считаем залогом успешного ведения послеоперационного периода адекватное плановое обезболивание, раннее восстановление функции кишечника и устранение плевральных осложнений.

В первые сутки обезболивание проводили наркотическими анальгетиками (промедол) каждые 4 часа. На вторые сутки наркотические анальгетики чередовали с ненаркотическими. На третьи сутки обезболивание проводили ненаркотическими анальгетиками. Промедол назначали только на ночь.

Всем больным с первых суток до получения самостоятельного стола назначали инъекции церукала и прозерина, ежедневные гипертонические клизмы, ограничивали питание, особенно, сладких продуктов и газосодержащих напитков. Нарушение режима питания в первые сутки после торакопластики привело у одного пациента к развитию острого расширения желудка, потребовавшего проведения полного парентерального питания в течение 4 суток.

Кожные швы снимали на 5 сутки, укрепляя рану полосками лейкопластыря. На 5-7 суток больным назначали строгий постельный режим на щите без подушки, затем разрешали садиться и на следующий день - ходить.

По истечению 12-20 суток после торакопластики, в зависимости от возраста, состояния и других обстоятельств, больных выписывали домой.

Опорную аркообразную пластину удаляли через 6 месяцев после торакопластики. М-образную пластину можно удалять позже из-за ее хорошей «конгруэнтности» передней поверхности грудной клетки и надежности фиксации.

У 18 пациентов во время торакопластики был вскрыта правая плевральная полость. Следует отметить, что мы не считаем вскрытие правого плеврального мешка при торакопластике (левый, «оттесненный» сердцем, практически никогда не повреждается) осложнением. Более того, коммуникацию загрудинного пространства с правой плевральной полостью можно рассматривать как выгодный путь дренирования зоны оперативного вмешательства. С одной стороны, при положении больного на спине, в раннем послеоперационном периоде, кровь и транссудат свободно стекают в правую плевральную полость, откуда легко могут быть удалены. С другой стороны, место пункции либо дренирования расположено достаточно далеко от зоны операции и металлического фиксатора, что снижает риск гнойных осложнений катастрофических в имплантационной хирургии.

В 6 случаях, когда во время операции было четко видно, что правая плевра не повреждена, проводили изолированное дренирование ректопекторального пространства.

В 3 случаях послеоперационный период осложнился серьезным парезом кишечника, причем, у одного больного парез кишечника сопровождался острым расширением желудка. Во всех этих случаях было зафиксировано нарушение режима питания и неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде. Устранить осложнения удалось консервативными способами, причем у больного с расширением желудка потребовалось длительное (5 суток) полное парентеральное питание.

4. Результаты

Применение торакопластики с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом запоминания формы позволило получить хорошие непосредственные и отдаленные (до 5 лет) результаты лечения у 53 из 54 больных.

Удовлетворительный результат (частичное западение грудной стенки в области нижней трети грудины) связан с несоблюдением больным послеоперационного режима, что привело к отрыву перемещенного мечевидного отростка грудины. От повторной операции больной отказался.

Следует также отметить, что сочетание радикальной резекции реберных хрящей по Ravitch с установкой фиксатора из металла с ЭЗФ, краниальным перемещением и подшиванием к задней поверхности грудины мечевидного отростка «на мышечной ножке», обеспечивало правильную конфигурацию грудной клетки сразу после операции и её надежную иммобилизацию. Это позволяло рано активизировать больного и обеспечивало хороший конечный результат лечения.

5. Обсуждение результатов

В литературе не стихают дискуссии по поводу метода коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Большинство авторов склоняются к необходимости применения того или иного внутреннего фиксатора грудной клетки. Поэтому, в последние годы, акцент дискуссий сместился в сторону выбора оптимального доступа к грудной стенке и характера вмешательства на ребрах и грудине:

- Во-первых, это применение маленького поперечного доступа на уровне сосков или несколько ниже [13]. Нам представляется, что такой доступ даже у детей, для оперирования которых он в основном и рекомендуется, не позволяет радикально резецировать все пораженные ребра. Это приводит в последующем к их протрузии (чаще третьей пары ребер) либо - к частичному западению. Кроме того, у девочек с ростом формируется косметически невыгодная складка между грудными железами (симмастия), требующая хирургического устранения.

- Во-вторых, это безудержная реклама операции Nuss [10], или «торакопластики без торакопластики», предусматривающей насильственную коррекцию западения грудной стенки мощной пластиной, введенной трансплеврально, без вмешательства на грудинно-реберном комплексе.

Первый тезис мы обсуждать не будем, т.к. он очевиден для специалистов следящих за отдаленными результатами своей хирургической деятельности.

Касательно же минимизации объема резекции реберных хрящей при торакопластики по поводу ВДГК и её крайней формы - операции Nuss, считаем нужным высказать следующие соображения:

- В ортопедии, а торакопластика по поводу ВДГК является, по сути, ортопедической операцией, существует понятие перестройки клеточных функций при регенерации диспластичной костной или хрящевой ткани. Наиболее ярким примером является врожденная ломкость костей (osteogenetica imperfectum), при которой повторных переломов никогда не бывает в месте предыдущих. Отсюда вытекает понимание того, что чем радикальнее сделана операция по поводу дизхондро- или дизостеогенеза, тем лучше будут отдаленные результаты лечения.

- В свое время мы [2, 7] провели, по данным литературы, анализ результатов торакопластик в зависимости от объема резекции реберных хрящей. Он достоверно показал, что после радикальных торакопластик отдаленные результаты бывают на 20% лучше, чем после нерадикальных.

- Мы также располагаем опытом коррекции ВДГК путем вытяжения грудины магнитным тракционным аппаратом без вмешательства на реберных хрящах и грудине. Этот опыт - негативный [2, 7].

- Проведенные нами, совместно с сотрудниками Института медицинской биологической химии АМН СССР, исследования выявили достоверную нормализацию уровня и спектра экскреции с мочой пролина, оксипролина и их фракций после радикальной торакопластики по поводу ВДГК [6, 8]. Это указывает на нормализацию клеточных функций хондроцитов диспластичного реберного хряща в процессе его послеоперационной регенерации [3].

Выводы

Методом выбора в лечении воронкообразной деформации грудной клетки следует считать радикальную торакопластику по нашей методике.

Мобилизация грудино-реберного комплекса при такой торакопластике должна включать в себя субнадхрящничную резекцию всех участков ребер участвующих в формировании деформации, переднюю, поперечную, клиновидную стернотомию по верхней границе деформации.

Наилучшим способом иммобилизации грудино-реберного комплекса при торакопластике по поводу ВДГК мы считаем сшивание грудины в месте стернотомии, установку на уровне 5 ребер пластины из никелида титана и перемещение мечевидного отростка «на мышечной ножке» на заднюю поверхность грудины.

В заключение, считаем возможным отметить, что применение современных методов торакопластик позволяет излечить более 98% больных с дефектами развития грудной клетки. Разумеется, это возможно при правильном оперировании, соответствующем анестезиологическом и реаниматологическом обеспечении, адекватной реабилитации.

Литература

1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. М. ВИДАР, 2005.

2. Гераськин В.И., С.С. Рудаков, Г.С. Васильев, А.Н. Герберг. Магнирохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. М. Медицина, 1986, 141 стр.

3. Исаков Ю.Ф., Рудаков С.С., Делоне Н.Л.. Дельвиг А.А. Генетика в клинике детской хирургии. Сб. «Будущее науки». М. Знание, 1988, вып. 21, с. 44-58.

4. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение. Вестник травматологии и ортопедии. М. 2002, №4, с. 63-67.

5. Пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса. Патент на изобретение № 2268673. Приоритет от 20 сен. 2004.

6. Прозоровская Н.Н., Глиняная С.В., Дельвиг А.А., Рудаков С.С. Экскреция оксипролина с мочой при воронкообразной деформации грудной клетки. Вопросы медицинской химии. М., 1987, т. 33, №3, с. 59-62.

7. Рудаков С.С. Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки с применением постоянных магнитов. Дисс…канд. мед. наук, - М. 1980.

8. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение. Дисс… д-ра мед. наук. М. 1988.

9. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. - Вильнос. Можлас. 1983.

10. Donald Nuss M.D., Ch.B., Robert E. Kelly, JR., M.D., Daniel P. Croitoru, M.D., and Barbara Swoveland, R.N.C., M.S.N. Repair of Pectus Excavatum. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques Vol. 2, N 4, 1998, 205-221.

11. Paltia V., Parkkulainen K.V., Salamaa M., Wallgren G.R. Operative technique in funnel chest. Experience in 81 cases. Acta Chir Scand. 1958-1959. Vol.116. P. 90-98.

12. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1977.

13. Shamberger R.C., W.H. Hendren 111. Congenital deformities of the chest wall and sternum. “Thoracic surgery” (Second edition). New York, 2002, p. 1351-1373.

Размещено на Allbest.ru