Косметический доступ для радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Косметический доступ для радикальной торакопластики по поводу воронкообразной деформации грудной клетки

Д.м.н. С.С. Рудаков¹, проф. М.Ю. Коллеров², П.А. Королев¹.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского¹, Инженерно-медицинский центр «МАТИ-Медтех» Российского государственного технологического университета им. К.Э. Циолковского², Москва.

Radical thoracoplasty with small-size incision for adults' pectus excavatum.

S.S. Rudakov, D.Sc., M.Yu. Kollerov, Professor, P.A. Korolyov, M.D.

The A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, and the MATI-Medtech Medical Technology Center - K.E. Tsiolkovsky Russian State Technological University, Moscow.

Разработана методика радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластинами из металла с эффектом памяти формы (никелида титана) и необходимый хирургический инструментарий. По данной методике прооперировано 23 пациента в возрасте 20,7 ± 4,1 лет. У всех больных получен хороший косметический эффект. Осложнения развились в раннем послеоперационном периоде у 3-х пациентов: у 2-х - экссудативный плеврит, у 1-го - обострение хронического бронхита. В основу разработки хирургической техники положена работа по изучению эффективной силы вытяжения грудины и давления фиксирующей пластины на подлежащие ткани. У всех пациентов это позволило отказаться от выполнения передней клиновидной стернотомии.

We here present a new technique of radical thoracoplasty performed with small-size incision, with the sterno-costal complex fixed with plates made of metal possessing a shape memory effect (nitinol), and the surgical toolkit required for the purpose. 23 patients within a 16,6 to 24,8 average age span underwent surgery with this technique. Three patients suffered complications in the early post-operative period: two cases of exudative pleurisy, and one with an aggravated condition of chronic bronchitis. In all cases, good cosmetic results were achieved. This technique was developed on the basis of a study of a possible effective force of sternum traction and the pressure of the plate on the tissue below. It made it possible to achieve the desired results for all the patients without application of transverse sternotomy.

Введение

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) является наиболее часто встречающимся пороком развития передней грудной стенки и проявляется различным по глубине и форме западением грудины, передних отделов ребер. ВДГК встречается у 1 на 400 новорожденных, причем в 3 - 4 раза чаще у лиц мужского пола [1, 3, 8, 11]. В настоящее время наиболее доказанным считается, что причиной формирования ВДГК является дисхондрогенез гиалинового хряща, приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ВДГК является радикальная торакопластика, подразумевающая обширную субнадхрящничную резекцию деформированных ребер. Это приводит к стимуляции регенерации диспластической ткани и как следствие к самоисправлению клеточных функций хондроцитов [4, 5].

За почти 100-летнюю историю хирургического лечения ВДГК (первая удачная торакопластика выполнена немецким хирургом L. Meyer в 1911 г.) предложено более 80 различных методов коррекции деформации грудной клетки [1, 2, 3, 6, 9]. Большая часть из них в настоящее время представляет исторический интерес. Любая радикальная операция по поводу ВДГК состоит из мобилизации грудино-реберного комплекса (ГРК) и его фиксации в послеоперационном периоде. В отношении характера и объема мобилизации ГРК мнения авторов разделились. Первые являются сторонниками обширной резекции реберных хрящей со стернотомией. Данные операции позволяют корригировать любую форму и степень ВДГК, но на груди пациента нередко остается косметически невыгодный послеоперационный рубец. Данное обстоятельство является причиной частых отказов от оперативного вмешательства пациентов с ВДГК 1-й степени [1, 3, 6, 11]. Вторые разделяют точку зрения американского хирурга D. Nuss, предложившего в 1998 году минимально инвазивную операцию при ВДГК (MIRPE) [13, 14, 15]. Суть метода состоит в отказе от резекции реберных хрящей и стернотомии. Через 2 небольших разреза трансплеврально в ретростернальное пространство вводится моделированная по грудной стенке U-образная пластина. Затем, пластина поворачивается на 180⁰ и фиксируется к ребрам. Тем самым исправляя западение грудной клетки. Данная операция привлекательна своей кажущейся простотой исполнения и малыми кожными разрезами. Сопоставив это с вполне удовлетворительными результатами можно понять, почему она получила такое широкое распространение. Вместе с тем, не стоит забывать, что операция D. Nuss была изначально разработана для детей, обладающих эластичным реберным каркасом грудной клетки. В первой работе опубликованной D. Nuss в 1998 году, отражающей 10-летний опыт подобных операций средний возраст пациентов составил 4,6 года (от 1 до 9,2 лет) [13]. Постепенно показания к малоинвазивной торакопластике расширялись и подобным способом стали оперировать пациентов старшей возрастной группы, в том числе c различными формами и степенями деформаций грудной клетки. Для достижения удовлетворительных результатов при этом стали использовать по 2, а в некоторых случаях, 3 пластины, что усложнило хирургическую технику и привело к увеличению частоты осложнений. У взрослых с тяжелыми и асимметричными формами ВДГК число осложнений достигает 40%. Особенно это касается такой тяжелой деформации грудной клетки как Grand Canyon (протяженная высокая асимметричная глубокая деформация грудной клетки), часто являющейся проявлением синдромальной патологии [7, 8, 9, 11, 14, 15, 16].

Вторым важным этапом торакопластики является фиксация ГРК. В настоящее время, лучшими признано применение эндофиксаторов [2, 5, 6, 8]. Для надежной иммобилизации ГРК в корригированном положении нами разработаны оригинальные фиксаторы ГРК из никелида титана М-образной формы производства ЗАО «КИМПФ» - (патент на изобретение № 2327432 от 2007 г.) 7 типоразмеров (V 140 - 260). С 2009 г. дополняем их боковыми стабилизаторами 2-х типоразмеров (СТ01 и СТ02). Отличительной особенностью имплантов из никелида титана является высокая коррозионная стойкость, биомеханическая совместимость с твердыми тканями организма человека, сверхупругость и эффект запоминания формы. При формулировании медико-технических требований к опорным пластинам одним из главных критериев было, чтобы давление импланта на грудину и ребра обеспечивающее выведения ГРК в корригированное положение не превышало среднего капиллярного давления (30 - 35 мм рт.ст.) [10].

Таким образом, проблема поиска адекватных методов хирургического лечения ВДГК остается актуальной. Цель настоящей работы является разработка косметически выгодной хирургической техники коррекции ВДГК на основе этиопатогенетических исследований заболевания и использования современных имплантационных материалов.

1. Материал и методы

грудной клетка реберный хирургический

С апреля 2009 по июнь 2010 года в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по новой методике прооперировано 23 пациента. Средний возраст составил 20,7 ± 4,1 года (медиана 20 лет). Преобладали пациенты с 1 и 2-й степенями ВДГК (7 и 15 соответственно). С ВДГК 3 степени был только 1 пациент. Распределение пациентов по возрасту и степени деформации грудной клетки представлено в таблице 1.

Таблица № 1. Распределение больных с ВДГК по возрасту и степени деформации

Оперативное вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине с приведенными к телу верхними конечностям. Использовали доступ в виде двух субмаммарных разрезов длиной 6 - 8 см (рис. 1). После разреза производили щадящую мобилизацию кожи и подкожной клетчатки. Далее отсепаровывали грудные мышцы по площади западения ГРК, при этом обнажались деформированные ребра.

Резекцию ребер производили строго субнадхрящнично, в пределах деформации, попеременно смещая кожный разрез. Чаще всего резецируемая часть ребра ограничивалась хрящевым сегментом, однако при асимметричных формах ВДГК нередко приходилось удалять и часть костных участков ребер.

Особые трудности возникают при работе на 3 - 4-м ребрах в силу их удаленности от разреза. На основе наших совместных разработок с сотрудниками «МАТИ-Медтех», ЗАО «КИМПФ» были изготовлены для этой цели распаторы с удлиненной рабочей частью (Н2.08, Н2.09, Н2.10) (рис. 2 a). Используя данные инструменты, удалось во всех случаях выполнить прецизионную резекцию 3 - 4-го реберных хрящей.

Затем с помощью специального проводника (рис. 2 b) на уровне 5-го межреберья, слева на право, формировали загрудинный тоннель, шириной 10 - 15 мм, соответственно ширине пластины. С помощью электронного безмена НЕ-107 фирмы «Contact», погруженного в стерильный пакет, определялась сила необходимая для выведения грудины в корригированное положение (рис. 3). В тех случаях, когда давление пластины на ткани превышало капиллярное, мобилизацию ГРК дополняли стернотомией. Пластину из никелида титана, соответствующего типоразмера, охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали ее для удобства имплантации и заводили в ретростернальный канал (рис. 4 a). Затем на концы пластины надевали стабилизаторы и фиксировали их винтами (рис. 4 b). В последующем данная конструкция в 2 - 3-х точках фиксировалась к подлежащим ребрам. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости, в случае ее вскрытия, или ретропекторального пространства и послойным ушиванием раны.

Разработке операции радикальной торакопластики из малых доступов предшествовала работа по изучению эффективной силы вытяжения ГРК у 27 пациентов с ВДГК, со средним возрастом 21,8 ± 5,7 года (медиана 20 лет), таблица 3.

2. Результаты и обсуждение

Эффективная сила вытяжения грудины - это сила необходимая для выведения ГРК и удержания его в корригированном положении в течение длительного времени (С.С. Рудаков, 1986) [3]. Исходя из того, что

Таблица 2. Предельно допустимая сила вытяжения ГРК

СТ 01 и СТ 02 - «узкий» и «широкий» стабилизаторы.

вероятность развития ишемии значительно возрастает, если удельное давление какого-либо тела на ткани организма превышает капиллярное (30 - 35 мм рт.ст.) [10], была рассчитана предельно допустимая сила давления на грудину и ребра для имплантируемых пластин каждого типоразмера, таблица 2.

Из таблицы 3 видно, что у 20 пациентов эффективная сила вытяжения составила 1,07 ± 0,35 кг, (20,86 ± 5,69 мм рт.ст), медиана - 1,0 кг (21,7 мм рт.ст.). У 4-х пациентов (№ 9, 21, 22, 23) данное значение превысило предельно допустимую силу вытяжения (давление пластины на ткани 41,1; 31,6; 31,9 и 76,6 мм рт.ст.) и мобилизация ГРК была дополнена передней клиновидной стернотомией по верхней границе деформации. При повторном измерении эффективная сила вытяжения была значительно ниже предельных значений (давление пластины на ткани 9,2; 10,6; 12,4 и 10,5 мм рт.ст. соответственно) таблица 3.

Таблица 3. Давление пластины из никелида титана, фиксирующей грудино-реберный комплекс, на ткани

* - глубина западения ГРК после резекции деформированных реберных хрящей;

** - эффективная сила вытяжения и давление на грудину после передней клиновидной стернотомии;

Между глубиной западения ГРК и эффективной силой вытяжения грудины выявлена умеренно тесная положительная связь, коэффициент корреляции рангов Спирмена 0,403, р=0,037. Аналогичная связь прослеживается между глубиной западения ГРК и давлением пластины на ткани (р=0,013; r=0,47). Анализ связи возраста, степени ВДГК с эффективной силой вытяжения грудины и давлением пластины на ткани показал отсутствие корреляции. Это объясняется тем, что при классификации ВДГК учитывается не только глубина западения ГРК, но и объем грудной клетки, тип конституции и т.д.

Наглядно давление пластины, фиксирующей ГРК, на ткани организма представлено на рис 5.

Применение радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с эффектом памяти формы с боковыми стабилизаторами позволило получить правильную конфигурацию грудной клетки и хороший косметический результат у всех 23 пациентов (рис. 6), в том числе и у 5 - с асимметричными формами ВДГК. Максимальное время наблюдения за пациентами данной группы - 16 месяцев.

Рис. 5. Давление пластины из никелида титана на грудино-реберный комплекс

Продолжительность операции составляет 115,8 ± 15,4 мин (медиана 117,5 мин), что в среднем на 25 минут меньше по сравнению с радикальной торакопластикой из доступа типа «Мерседес». Интраоперационная кровопотеря уменьшилась в 2 раза - 155,2 ± 45,9 мл (медиана 150 мл) против 334,5 ± 145,4 мл (медиана 300 мл). У всех 23 пациентов кому, была выполнена торакопластика из малых доступов, мобилизация ГРК ограничивалась резекцией реберных хрящей. Описанных 4 случая выполнения стернотомии относятся к периоду разработки операции и были выполнены из традиционного доступа типа «Мерседес».

Снижение интраоперационной кровопотери объясняется уменьшением доступа и отказом от стернотомии.

У 3-х пациентов в раннем послеоперационном периоде развились осложнения: у 2-х - экссудативный плеврит, как следствие послеоперационного гемоторакса и мобилизации ГРК, у 1-го - обострение хронического бронхита. На конечный результат операции осложнения не повлияли. Состояние плевральной полости на 4 - 5 сутки после операции мы контролировали с помощью ультразвукового исследования. У 6 пациентов был выявлен двусторонний малый гидроторакс, без клинических проявлений, объемом 100 - 200 мл, потребовавший проведения консервативной противовоспалительной терапии и динамического ультразвукового наблюдения. Малый гидроторакс мы не считаем осложнением, это есть закономерное следствие обширной резекции реберных хрящей, не требующее активных методов лечения.

Сочетание резекции деформированных реберных хрящей с установкой фиксатора ГРК из никелида титана снабженного боковыми стабилизаторами обеспечивает правильную конфигурацию грудной клетки уже в первые сутки после операции. Использование стабилизаторов придает дополнительную стабильность конструкции и увеличивает площадь опоры, тем самым уменьшая удельное давление на ткани организма. Это позволило нам уже на 3 сутки активизировать пациентов, разрешать им присаживаться, а на следующие сутки вставать и ходить.

Следует также отметить, что после радикальной торакопластики из малого доступа, предлагаемой нами, по сравнению с малоинвазивной торакопластикой D. Nuss пациенты в меньшей степени испытывают болевой синдром. Это объясняется низким давлением пластины, не превышающим капиллярного, на подлежащие ткани. Подтверждением этому является работа японских авторов Nagaso T., Miyamoto J. [12] сопоставивших интенсивность болевого синдрома после операции D. Nuss с использованием одной и двух пластин. Пациенты с двумя пластинами испытывали меньшую боль в послеоперационном периоде и быстрее возвращались к полноценной жизни. Кроме того, косметический результат мало отличается от таковой после операции Nuss.

Выводы

1. Предлагаемая нами методика радикальной торакопластики занимает промежуточное положение между классической операцией Ravitch и малоинвазивной торакопластикой D. Nuss. Данная операция является патогенетически обоснованной и обладает хорошим косметическим эффектом.

2. Интраоперационное определение эффективной силы вытяжения грудины позволяет оптимизировать объем мобилизации ГРК.

Литература

1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005. - С. 312.

2. Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю. Лечение врожденных деформаций грудной клетки. Казань: Изд-во «ФЭН», 1996. - С. 142.

3. Гераськин В.И., Рудаков С.С., Васильев Г.С. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. М.: Медицина, 1986. - С. 141.

4. Курицин В.М. Патоморфология реберного хряща при воронкообразной грудной клетке // Дис…канд. мед. наук. - Калинин, 1985. - С. 207.

5. Рудаков С.С., Коллеров М.Ю., Вишневский А.А., Ильин А.А. Радикальная торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы // Анналы пластической и реконструктивной хирургии. - 2007. - № 2. - С. 33 - 39.

6. Шамик В.Б., Хасан Ф.Х. Реконструктивная торакопластика тяжелых форм врожденных воронкообразных деформаций грудной клетки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 4. - С.45 - 47.

7. Fonkalsrud E.W., Beanes S., Herba A., Adamson W., Taqqe E. Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair // Jounal of Pediatric Surgery. - 2002. - Vol. 37 (3). - P. 413 - 417.

8. Fonkalsrud E.W., James C.Y., Dunn M.D., Atkinson J.B. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients // Annals of Surgery. - 2000. - Vol. 231(3). - P. 443 - 448.

9. Hu T., Li Yu., Liu W., Wu X., Fend J. Surrgical treatment of pectus excavatum: 30 years 398 patients of experiences // Journal of Pediatric Surgery. - 2008. - Vol. 43. - P. 1270 - 1274.

10. Kuchmeister H., Herrnring G. // Forsch. - 1950. - Bd. 15. - P. 240 - 242.

11. Molik K.A., Enqum S.A., Rescorla F.J., West K.W., Scherer L.R., Grosfeld J.L. Pectus excavatum repair: experience with standart and minimal invasive techniques // Jounal of Pediatric Surgery. - 2001. - Vol. 36 (2). - P. 324 - 328.

12. Nagaso T., Miyamoto J., Kokaji K. et all. Double-bar application decreases postoperative pain after the Nuss procedure // Journal Thoracic Cardiovascular Surgery. - 2010. - Vol. 2. - P. 200 - 203.

13. Nuss D, Kelly RE,et al. A 10-year review of minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum // Journal of Pediatric Surgery. - 1998. - Vol. 33. - P. 545 - 552.

14. Nuss D. et all. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum // Seminars in Pediatric Surgery. - 2008. - Vol. 17. - P. 209 - 217.

15. Park H., Lee S., Lee C. Complications associated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications // Journal of Pediatric Surgery. - 2004. - Vol. 39 (3). - P. 391 - 395.

16. Vegunta R.K., Pacheco P.E., Wallace L.J. et al. Complications associated with the Nuss procedure: continued evolution of the learning curve // The American Journal of Surgery. - 2008. - Vol. 195. - P. 313 - 317.

Размещено на Allbest.ru