Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Современные методы исследования состояния внутриутробного плода

Известно, что частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорожденных детей. Хромосомные болезни встречаются у 4-7 детей, врожденные пороки развития у 19-22 детей на 1000 новорожденных. Совершенно очевидно, что в этих условиях необходимо внедрение своевременной диагностики и профилактики врожденной и наследственной патологии.

Уровни обследования беременных женщин.

Для выяснения состояния здоровья внутриутробного плода используются методы пренатальной диагностики, к которым относятся ультразвуковое исследование, кардиотокография, различные биохимические исследования и пр. Все эти методы имеют разные возможности и ограничения. Некоторые из них вполне безопасны, как, например, ультразвуковое исследование. Некоторые сопряжены с определенным риском для плода, например, амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Методы пренатальной диагностики, сопряженные с риском осложнений беременности, должны применяться только в том случае, когда для их использования имеются веские показания. Для того чтобы максимально сузить круг пациенток, нуждающихся в инвазивных методах пренатальной диагностике, используется выделение групп риска развития тех или иных проблем у внутриутробного плода.

1 - Уровень обследования - массовые безвыборочные методы исследования (скрининг), формирующие «группы риска».

2 - Уровень обследования - индивидуальные методы исследования плода в выявленных «группах риска» с использованием современных цитогенетических и молекулярно-генетических технологий.

Скрининговые методы:

· эхографические исследования беременных (УЗИ);

· серологическое (иммунохимическое) исследования крови беременных («биохимические маркеры»).

PRISCA - компьютерная программа для расчета риска врожденной патологии плода, учитывающая данные физикальных гинекологических исследований, данные УЗИ и сывороточных маркеров, а также влияние других факторов.

Программа PRISCA позволяет:

1. Рассчитать вероятность различных видов рисков патологии плода:

o риск трисомии по 21 хромосоме (синдром Дауна);

o риск трисомии по 18 хромосоме (синдром Эдвардса);

o риск развития пороков ЦНС (дефект нервной трубки (ДНТ)).

2. Учитывать индивидуальные данные пациентки.

3. Учитывать факторы, влияющие на обнаружение отклонений от нормальных уровней биохимических маркеров.

При расчете учитываются факторы:

· Возраст матери

· Срок беременности

· Вес тела

· Этническая принадлежность

· Курение

· Заболевание диабетом

· Количество плодов

· Наличие ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение)

Расчет риска в первом триместре:

Рекомендуемы сроки тестирования: 9-14 неделя по дню последней менструации. Учитываются следующие показатели:

· УЗИ (срок беременности, величина шейной складки (NT), копчико-теменной размер, бипариетальный размер)

· Сывороточные маркеры:

o Ассоциируемый с беременностью протеин А (РАРР-А)

o Свободный бета-ХГЧ

o (исследуемый материал-сыворотка крови)

Преимущества скрининга в 1-ом триместре:

· Ранние сроки

· Высокий уровень выявления патологии при условии учета NT (РАРР-А + свободный в - ХГЧ + NT):

Чувствительность определения до 90%

Ложно-положительные ответы 5%

На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18 и Tr21 по РАРР-А + свободный в - ХГЧ, РАРР-А + свободный в - ХГЧ + NT с учетом возраста беременной.

Расчет риска во втором триместре:

Рекомендуемые сроки тестирования: 14-21 неделя (оптимально 16-20 неделя)

Учитываются следующие показатели:

· УЗИ (срок беременности)

· Сывороточные маркеры:

o АФП

o ХГЧ

o Неконъюгированный эстриол (исследуемый материал - сыворотка крови)

На выходе: возрастной риск, биохимический риск, расчет риска Tr18, Tr21 и ДНТ по АФП + ХГЧ + Неконъюгированный эстриол, АФП + ХГЧ + Неконъюгированный эстриол + NT с учетом возраста женщины

Особенности вычисления риска

· Расчет риска зависит от точности предоставленных для анализа данных

· Вычисление риска является результатом статистической обработки данных

· Результаты должны быть подтверждены (или исключены) цитогенетическими исследованиями

В выдаваемом результате указываются степени рисков по различным патологиям плода в виде текста и графика, указываются значения конкретных маркеров.

2. Несколько слов о маркерах врожденной патологии плода

Свободная в - субъединица ХГЧ. Концентрация свободной в-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови беременных очень низка, около 10 недели беременности она максимальна, составляет 1-3% от всех производных ХГЧ, а к девятому месяцу понижается до 0,5%. Содержание в крови свободной в-субъединицы значительно увеличивается при синдроме Дауна. Данный маркер является наиболее информативным: уровень в-ХГЧ выше уже в 1-ом триместре беременности, осложненный трисомией 21.

РАРР-А. Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А синтезируется трофобластом. Его концентрация в норме во время беременности постоянно повышается. Уровень этого маркера в конце первого триместра гестации (8-14 недель) значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 или трисомии 18 (синдром Эдвардса). Уникальностью этого показателя является то, что значимость его как маркера синдрома Дауна исчезает после 14 недель беременности. Во втором триместре уровни его в материнской крови при наличии у плода трисомии 21 не отличаются от таковых у беременных со здоровым плодом. Если рассматривать РАРР-А в качестве изолированного маркера риска синдрома Дауна в первом триместре беременности, наиболее значимым было бы его определение в сроки 8-9 недель. Однако свободная в-субъединица ХГЧ является стабильным маркером риска синдрома Дауна в сроки 10-18 недель, т.е. позже РАРР-А. Поэтому оптимальным сроком сдачи крови для теста первого триместра беременности является 10-12 недель.

Альфа-фетопротеин. В крови матери уровень АФП начинает нарастать с 10-й недели гестации и достигает максимума к 30 неделям. Уровень АФП в крови матери повышается при открытых дефектах нервной трубке у плода. Наибольшее диагностическое значение имеет определение его содержания в 16-18 недель. Понижение уровня АФП по сравнению с уровнем нормально развивающейся беременности может свидетельствовать о риске рождения ребенка с трисомией по 21 хромосоме. Однако, поскольку его уровень при патологической беременности составляет лишь 0,7 от его уровня при физиологической беременности, рекомендуется анализ АФП комбинировать с определением других независимых маркеров - ХГЧ, свободного эстриола.

ХГЧ. Этот гормон синтезируется трофобластом с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во время первого триместра беременности уровень ХГЧ быстро возрастает, удваиваясь каждые 2-3 дня, и достигает максимума на 8-10 неделе гестации, после чего несколько снижается и остается постоянным в течение второй половины беременности. При синдроме Дауна уровень ХГЧ становится повышенным, при синдроме Эдвардса пониженным.

Неконъюгированный эстриол. Уровень свободного эстриола постепенно повышается по мере развития беременности. При синдроме Дауна и синдроме Эдвардса его уровень понижен по сравнению с физиологической беременностью.

Не менее важно иметь дополнительные сведения о внутриутробном состоянии ребенка при различных болезнях самой женщины. Методы исследования, о которых мы сейчас расскажем, безвредны для плода и матери. Но они дают информацию, благодаря которой врач может составить достаточно полное представление о том, как развивается ребенок, и, если положение неблагополучно, вмешаться и изменить ситуацию к лучшему.

Например, более детальное изучение деятельности сердечнососудистой системы плода проводится с помощью специальной аппаратуры - плодовых кардиомониторов, которые позволяют либо зафиксировать частоту сердцебиений плода (а она в норме меняется), либо кривую изменения сердцебиений. Электрокардиограммы получают путем наложения электродов на переднюю стенку живота женщины. Электрокардиограмма дает возможность достаточно рано (начиная с 34-й недели) обнаружить признаки кислородного голодания плода из-за поражения плаценты, обвития пуповины или болезней матери. Нормой считается 120-160 уд./мин, учащенным сердцебиением (тахикардия) - от 160 до 180 уд./мин, замедленным (брадикардия) - менее 120 уд./мин. Тахикардия является ранним признаком внутриутробного повреждения плода. Брадикардия может указывать на более глубокие нарушения его состояния.

Во время исследования женщина может и сама слышать, как бьется сердце ее ребенка, через аппарат. Когда ребенок двигается в утробе матери, частота его сердцебиений возрастает. Эту реакцию сердечнососудистой системы ребенка в ответ на его шевеление также используют для определения состояния плода. За ним наблюдают в течение 20 минут с помощью кардиомонитора. Если за это время регистрируется 4-5 ускорений сердцебиений на 15-20 уд./мин, делают вывод, что состояние плода нормально. Отсутствие учащений сердцебиений говорит о серьезном неблагополучии ребенка. В этом случае могут проводить и другие исследования, которые позволяют выяснить причину этого неблагополучия.

Одним из эффективных методов раннего распознавания ухудшения состояния плода является изучение околоплодной жидкости, которую получают посредством амниоцентез: под местной анестезией прокалывают переднюю стенку брюшной полости и матку специальной иглой и набирают в шприц околоплодные воды. При визуальном исследовании в амниотической жидкости может быть обнаружен меконий, что считают одним из ранних признаков гипоксии плода. Однако меконий может довольно быстро исчезать из околоплодных вод. Поэтому проводят их биохимическое исследование, которое дает более точные сведения о степени кислородного голодания ребенка.

К генетическому исследованию околоплодных вод, а именно взвешенных в них клеток, прибегают в тех случаях, когда риск рождения ребенка с тяжелой наследственной болезнью составляет не менее 1%, если установлена хромосомная или генная болезнь у одного из родителей или возраст матери превышает 40 лет. Однако у амниоцентеза в данном случае есть серьезный недостаток. Дело в том, что отбор околоплодных вод нельзя производить ранее 14-16 недель беременности. Плюс несколько недель занимает само исследование. Поэтому при установлении наследственной болезни плода вмешательство возможно только в последние сроки беременности. В качестве альтернативного метода используют биопсию ворсин хориона, которая доступна уже на 10-й неделе внутриутробного развития. Полученный материал исследуют так же, как и при амниоцентезе. Применяют и фетоскопию - обследование плода с помощью эндоскопа. Метод позволяет выявить нарушение роста и развития ребенка в более ранние сроки.

Как мы уже говорили, плацента является эндокринным органом. В ней вырабатываются гормоны, которые до беременности продуцировались половыми железами и гипофизом матери. О том, как функционирует плацента, можно судить по количеству гормонов, которые содержатся в амниотической жидкости, крови и моче матери.

Например, нарушение функционирования плаценты можно обнаружить по изменению содержания одного из женских половых гормонов - эстриола - в моче беременной. Ухудшение состояния плаценты всегда влечет за собой неблагополучие плода, так как при этом нарушается его питание и снабжение кислородом. При значительном снижении концентрации эстриола в моче женщины необходимо принимать экстренные меры для спасения ребенка.

В последние годы все шире используют ультразвуковое исследование (сканирование) плода. Этот метод дает возможность следить за его развитием по изменению размеров головки, туловища, конечностей. Можно определить положение плаценты в матке, обвитие пуповины, выявить аномалии развития. Это позволяет определить сроки беременности в неделях, корректировать тактику ведения беременной, прогнозировать течение родов, выбрать способ родовспоможения.

3. Послеродовая язва, эндометрит, параметрит, воспаление придатков матки. Этиология, клиника, диагностика, лечение, уход за родильницей с послеродовым инфекционно-воспалительным заболеванием

внутриутробный плод патология матка

Этиология. Послеродовая язва возникает на 3-4-е сутки после родов в результате инфицирования раневой поверхности промежности, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная температура. Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Основное условие для проникновения инфекции в матку - нарушение состава микрофлоры влагалища, снижение его защитной функции.

Степень чистоты влагалища исследуют в любой женской консультации. Результаты выдаются в цифрах: 1-2 - неплохо, 3-4 - недопустимо и нуждается в лечении. Нарушение состава и снижение защитных свойств цервикальной слизи наблюдается, как правило, при дисгормональных расстройствах, нарушениях цикла. За последние годы частота воспалительных заболеваний увеличилась. Это связано с более простым отношением к полигамии, беспорядочным половым связям. К сожалению, у большинства женщин снижен местный иммунитет влагалища, канала шейки матки. Именно поэтому воспалительные заболевания и их последствия составляют 60-70 процентов среди общего числа гинекологических заболеваний. Причины эндометрита Причина эндометрита - проникновение инфекции в полость матки. Этому способствует несоблюдение правил личной гигиены, большое количество половых партнёров, общее снижение иммунитета.

Любые гинекологические вмешательства: аборты, диагностические и лечебные выскабливания, зондирования матки, гистероскопия, - могут стать механизмом проникновения инфекции в полость матки. Не секрет, что примерно 10 процентов абортов заканчиваются эндометритом. Инфицирование происходит не из-за нарушения каких-либо правил проведения этих вмешательств медиками, а из-за снижения местного иммунитета. При плохих мазках врач должен отказать от выполнения аборта. Сначала необходимо пролечится, и только потом делать какие-либо вмешательства.

Эндометрит

Симптомы

Эндометрит всегда начинается с подъёма температуры и болей внизу живота. Чуть позже могут появиться кровянистые или гнойные выделения, боль при половом акте. Обычно эндометрит начинается сразу после менструаций, родов или гинекологического вмешательства. Как и при любом другом воспалительном заболевании, течение эндометрита зависит от лечения.

Лечение женских воспалительных заболеваний должно проводиться под наблюдением гинеколога. Лечение эндометрита обычно за 7-10 дней правильного лечения удаётся справиться с эндометритом. На 2-3 день после начала лечения исчезают боли, уменьшаются выделения. Тяжёлое течение болезни требует госпитализации и стационарного лечения. Во время лечения эндометрита половая жизнь противопоказана. Должен пройти один цикл, только после следующих месячных можно жить половой жизнью. В день установки диагноза назначаются антибиотики, витамины. При наличии признаков интоксикации необходимо стационарное лечение, дезинтоксикационная терапия, капельницы. В тех случаях, когда причина эндометрита - остатки плодного яйца после неудачного аборта, при послеродовых эндометритах, когда в матке осталась часть плаценты, выполняется лечебно-диагностическая гистероскопия.

Во время исследования можно и поставить точный диагноз, и удалить причину болезни. Последствия эндометрита: самое опасное осложнение эндометрита - распространение инфекции. Могут поражаться трубы и яичники, может развиться перитонит, и даже сепсис. Последствия этих осложнений - спаечная болезнь. Спайки матки, органов малого таза, кишечника. Спаечный процесс вызывает боли, может быть причиной бесплодия.

Главное - не пытаться лечить его самостоятельно. Это заболевание хорошо изучено, и любой врач-гинеколог может назначить правильные препараты для лечения эндометрита. Если на фоне приёма антибиотиков улучшение не наступает, появляются новые жалобы, Вам, скорее всего, нужно стационарное лечение. Лучшее место - многопрофильные больницы, в которых есть кафедры гинекологии.

Используемая литература

1) «Практическое акушерство», - Серов В.Н., Стрижаков В.Н., Маркин С.А. - Москва.

2) «Аборт и его осложнения», - Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. - Москва.

3) «Перинатальная фармакология», - Абрамченко В.В., - Санкт - Петербург.

4) «Акушерская помощь в женской консультации», - Бодяжина В.И. - Москва.

5) «Акушерский семинар», Кирющенков А.П., Сабуров Х.С. - Ташкент.

Размещено на Allbest.ru