Операции на сосудах конечностей. Ампутации и экзартикуляции конечностей

Нефротомия (рассечение почки).

Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.

Требования:

Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).

Нить не должна контактировать с мочой.

Глубина около 1 см (мало - прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).

Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания: инородные тела, камни.

Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).

Стенкой мочевого пузыря (Боари).

Пластика сосудами.

Пластика синтетическим материалом.

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

ЛЕКЦИЯ 14. ТОПОГРАФИЯ ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

Таз (в анатомии) - это часть тела ограниченная тазовыми костями. Таз (в топке) - это малый таз. Граница - верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца.

Части:

Брюшинная - вход в малый таз и брюшина, выстилающая тазовое дно. Содержит тазовые органы, покрытые брюшиной, мочевой пузырь, прямую кишку, матку, ее придатки, яичники, м.б. петли тонкого кишечника, сальник.

Подбрюшинная - между брюшиной и фасциями, покрывающими мышцы тазового дна. Содержит те же органы, предстательную железу, семенные пузырьки, часть влагалища.

Подкожная - между фасциями, покрывающими мышцы тазового дна и кожей (исхиоректальная ямка), заполнена клетчаткой, здесь расположены а., v. pudenda externa, n. pudendus.

Фасции таза.

F. endoabdominalis в области малого таза называется f. endopelvina. Условно выделяют 2 листка - париетальный (покрывает малый таз и его стенки) и висцеральный (покрывает органы малого таза). Капсула Пирогова-Ретция - покрывает предстательную железу, капсула Амюсса - покрывает прямую кишку.

Брюшно-промежностный апоневроз (Денонвилье) - остаток первичной брюшины соединяющий excavatio recto-uterino с мочеполовой диафрагмой.

Промежностная фасция - покрывает мышцы, имеет поверхностный и глубокий листки.

Клетчаточные пространства таза (среднего этажа).

Пристеночное кпетчаточное пространство - между боковой стенкой таза и брюшиной.

Позадипрямокишечное - прямой кишкой покрытой капсулой Амюсса и крестцовой костью.

Поперечная фасция прикрепляется к переднему краю симфиза. Брюшина покрывает мочевой пузырь. Между брюшиной и мочевым пузырем появляется f. praevesicalis, ограниченная сбоку облитерированными пупочными артериями.

* Предпузырное клетчаточное пространство - между поперечной фасцией и f. praevesicalis.

* Предбрюшинное клетчаточное пространство - между f. praevesicalis и брюшиной.

Параметральное (околоматочное) - книзу переходит в околокишечное.

Параректальное (околопрямокишечное) - замкнутое, отроги фасции образуют перемычки с прямой кишкой, делят на 2 части.

Околопузырное - продолжение с боков предпузырного пространства.

Клетчаточное пространство нижнего этажа таза

Седалищно-прямокишечная ямка.

Сосуды и лимфоузлы малого таза: общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные:

A. ileolumbalis.

A. sacralis lateralis.

A. obturatorius.

A. glutea superior.

A. glutea inferior.

- висцеральные:

A. umbilicalis (а. vasicalis superior).

A. vesicalis inferior.

A. rectalis media.

A. pudenda interna.

A. uterina (а. ductus deferentis).

Особенности кровоснабжения:

Периодичность кровоснабжения (мочевой пузырь, прямая кишка).

Имеются обширные венозные сплетения. При наличии воспалительного процесса, осложненного тромбозом развивается тромбофлебит, тромбоэмболии.

Группы лимфоузлов:

По ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности).

По ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).

Позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Топография промежности. Промежность - анатомические образования, которые закрывают выход из малого таза.

Урогенитальная диафрагма:

- глубокие мышцы (основа):

M. transversus perinei profundus.

M. sphincter uraetare.

- поверхностные мышцы:

M. ischiocavernosus.

M. bulbospongiosus.

M. transversus perinei superficialis.

Анальная диафрагма:

- глубокая мышца (основа):

M. levator ani.

- поверхностные мышцы:

M. coccygeus.

M. sphincter ani externus.

Операции на органах малого таза.

Пункция мочевого пузыря - для удаления содержимого при невозможности катетеризации. Тонкой иглой производят прокол по срединной линии строго перпендикулярно на 1 палец выше симфиза. Наполненный мочевой пузырь располагается выше симфиза, поэтому внутренние органы не травмируются.

Цистотомия (вскрытие мочевого пузыря). Самостоятельная операция - удаление инородных тел, камней. Оперативный доступ удаление полипов, аденомы предстательной железы. Перед операцией мочевой пузырь опорожняют, промывают. Рассекают по белой линии живота кожу, п/ж/к, фасцию, апоневроз, раздвигают мышцы, f. endoabdominalis. На мочевой пузырь накладывают 2 держалки, между ними стенку пузыря рассекают. После выполнения основного этапа операции на мочевой пузырь накладывают кетгутовый шов не захватывая слизистой оболочки.

Цистостомия доступ тот же, катетер Пеццера (передняя часть утолщена) вводят в мочевой пузырь, стенку сшивают.

Аденомэктомия удаление аденомы предстательной железы. Аденома часто встречается после 60 лет. Это доброкачественная опухоль из ткани периуретральных желез, которые постепенно замещают ткань предстательной железы - сдавливается мочеиспускательный канал - гипертрофия мышц мочевого пузыря, цистит, восходящая инфекция. Не путать с простатэктомией.

Доступы:

Чрезпузырный.

Позадилобковый.

Промежностный.

Трансуретральный (часто, более травматичный).

Чрезпузырный м.б. одномоментный и двухмоментный (сначала выполняется цистостома).

Ход операции чрезпузырной аденомэктомии: выполняется цистотомия, находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, вокруг циркулярно рассекается слизистая оболочка на 1 см. Левая рука per rectum подвигает предстательную железу, правой рукой удаляют измененную ткань. Через мочеиспускательный канал вводится трубка, вокруг формируется соединительная ткань.

Пункция заднего свода. Проводится с целью диагностики (прерванная внематочная беременность), лечения (введение лекарственных препаратов, удаление гноя). Per vaginum вводится влагалищное зеркало, пулевками подтягивается задняя губа, вводится игла, которая проникает в excavatio recto-uterino. Кольпотомия - если производят рассечение по игле.

Блокада n. pudendus. Отступя 1,5-2 см кнутри от седалищного бугра, строго по оси тела вводят иглу на 4-5 см, новокаин попадает в исхиоректальную ямку.

Дренирование гнойных затеков:

* По Мак-Уортеру-Буяльскому - првосходит но эффективности, но более травматичен. Разрез на внутренней поверхности бедра на 4 см от паховой связки. Рассекаются малая приводящая, наружная и внутренняя запирательная мышцы, вводится дренаж.

* По Куприянову - разрез производят по срединной линии над лобком, дренажную трубку вводят в предпузырное клетчаточное пространство.

Операции при водянке яичка. После вирусных инфекций, грамм влагалищная оболочка яичка образует жидкость.

Ход операции: разрезают мошонку, рассекают пес слои до влагалищного отростка брюшины включительно, удаляют жидкость.

* Способ Винкельмана - рассекают влагалищный тросток, выворачивают наизнанку и сшивают.

* Способ Бергмана - отслаивают и удаляют измененный млагилищный отросток. Не должна повреждаться белочная оболочка нички.

* Способ фенестрации - образуют окошечко. Малотравматичен, но м.б. преждевременное закрытие отверстия.

Операции при геморрое.

Способ Гиппократа - перевязывание геморроидальных у том (не применяется).

Способ Меллиган-Моргана - после перерастяжения ануса узлы выпадают, каждый захватывается геморроидальным зажимом, выделяют слизистую оболочку, узлы прошивают, перевязывают, частично утишит слизистую оболочку.

Операции при выпадении прямой кишки.

Бывает:

Выпадение только слизистой оболочки.

Выпадение всех слоев.

* Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Производят дугообразный разрез между седалищными буграми обходя прямую кишку спереди. Накладывают шов, захватывают m. levator ani, прямую кишку (мышечный слой) и m. levator ani с другой стороны.

* Задняя ретроколонопексия по Зеренину-Кюммелю-Герцену. Производят нижнюю срединную лапаротомию, между крестцом и прямой кишкой накладывают швы, захватывают стенку кишки и надкостницу (lig. longitudinalis anterior). Не д.б. прошита слизистая оболочка прямой кишки.

* Сужение заднего прохода по Тиршу-Пайру. На боковой поверхности бедра иссекают лоскут 8-10 см, с боков от ануса делают туннели, полоску скручивают жгутом, проводят через туннели, завязывают и сшивают.

Операции при злокачественных новообразованиях прямой кишки.

Бывают;

Радикальные.

Паллеотивные (одноствольный или двуствольный противоестественный задний проход, сигмостома).

Кроме онкологических критерием большое значение имеем локализация опухоли:

* 0-6 см сохранить наружный сфинктер невозможно, выполняемся брюшнопромежностная экстирпация с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

* 6-12 см возможно сохранить наружный сфинктер, выполняемся брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

* Более 12 см, выполняется передняя резекция с наложением анастомоза.

1. Брюшно-промежностная экстирпация - бывает одноэтапной и двухэтапной.

Брюшной этап (абдоминальный) - производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают сосуды брыжейки (сохраняют краевую дугу, которая обеспечивает питание оставшейся части кишки), рассекают кишку и выводят проксимальную часть, производя косой разрез, как при аппендэктомии.

Промежностный этап - на анус накладывают кисетный шов, производят 2 окаймляющих разреза, рассекают m. levator ani, весь препарат удаляют.

2. Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки: Брюшной этап (абдоминальный) - производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку.

Промежностный этап - производится перерастяжение (дивульсия) ануса, рассекается слизистая оболочка на границе с кожей, слизистая оболочка отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется опухоль и вытягивается через задний проход, стенка кишки подшивается к коже. Остается нетронутым анальный сфинктер, прямая кишка замещается низведенной сигмовидной.

конечность операция топография пневмоторакс

ЛЕКЦИЯ 15. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

Открытия обеспечившие возможность пересадки органов: изобретение сосудистого шва Каррелем, открытие гистосовместимости, изобретение аппарата искусственного кровообращения, искусственная почка.

Виды трансплантации:

* Аутотрансплантация - пересадка от 1 и того же человека.

* Аллотрансплантация - пересадка от человека человеку.

* Ксенотрансплантация - пересадка между видами.

Проблемы:

Клинически необходимо подготовить реципиента (санировать гнойные осложнения, компенсировать работу внутренних органов). При глубоких изменениях внутренних органов пересадка не применяется.

Иммунологическая наблюдается реакция отторжения.

Преодоление:

Тщательный подбор по системе HLA.

Иммуносупрессия (6-меркаптопурин, антилимфоцитарная сыворотка, кортикостероиды, циклоспорины).

Правовая проблема и сохранение органов. Проблема точной констатации смерти мозга донора.

Время сохранения органов: сердце - 2 ч, печень - 10 ч, почки - 24 ч.

Возможно протезирование сосудов и пропускание холодного раствора плазмы крови.

Классификация аллогенных трансплантатов:

Свободные или временные (кровь, кожа).

Каркасные, относительно инертные (кости, сухожилия, хрящи).

Постоянные или слабоантигенные (роговица, крупные сосуды, сердечные клапаны).

Функциональные, относительно привилегированные (яичники, семенники, щитовидная железа).

Целые органы (печень, почки, сердце).

Пересадка почек. Наиболее разработана (возможен забор у родственников, аппарат искусственная почка может длительно сохранять жизнь).

По локализации:

Ортотопическая (убирается измененная почка и в это же ложе вставляется трансплантат).

Гетеротопическая (в область подвздошной ямки - почечная артерия подшивается к подвздошным сосудам, близко мочевой пузырь; на бедро).

Пересадка сердца. Ортотопическая пересадка. Максимальная продолжительность жизни 12 лет.

Проблемы:

Констатация смерти донора.

Денервация органа.

Первое время пересаженному сердцу трудно справляться с нагрузкой.

Пересадка печени. Виды:

Ортотопическая (очень сложна).

Гетеротопическая (в область подвздошной ямки - происходит смещение других органов и нарушение их функции).

Пересадка легких. Результаты неудовлетворительные, максимальная продолжительность жизни - 9 мес. Смерть от отека легких и присоединения гнойно-некротических осложнений.

Пересадка участков мозга экспериментально. Они не отторгаются, но не включаются в работу. Хороший эффект пересадка нейроэндокринных клеток (гипофиз).

Поджелудочная железа. Результаты неудовлетворительные, нормогликемия держится непродолжительное время. Хороший эффект - пересадка клеток инсуломы (опухоли в-клеток) в ложе прямых мышц живота, в ложе кивательных мышц.

Реплантация конечности.

Показание: травматическое отчленение конечности.

Конечность сохраняют - заворачивают в целлофан и охлаждают, на дистальный участок - жгут. В сосудистом отделении: соединяют кость (иногда резецируют), сшивают сосуды (вены, затем артерии), нервы, мышцы и сухожилия. Результаты хорошие. Если конечность получилась короткая - удлиняют с помощью аппарата Илизарова.

Размещено на Allbest.ru