Операции на сосудах конечностей. Ампутации и экзартикуляции конечностей

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка - 100% гибель, незначительное кровотечение - аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.

Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. направлено вверх.

Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции > сдавление яремных вен > v оттока венозной крови из синусов черепа). Необходимо дополнительное наложение швов.

Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.

При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.

ЛЕКЦИЯ 8. ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Верхняя граница: яремная широка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII.

Нижняя граница: мечевидным отросток, реберная дуга, XI-XII ребра, остистый отросток Th XII.

Внешние ориентиры: ребра, вертикальные линии. Костная основа: позвоночник, ребра, грудина. Каркас неподатлив, раневой канал соответствует длине ранящего объекта.

Послойное строение:

* Кожа.

* П/ж/к.

* Поверхностная фасция.

* Собственная фасция (образует футляр для m. pectoralis major).

* Поверхностное субпекторальное пространство.

* F. clavipectorale (образует футляр для m. pectoralis minor).

* Глубокое субпекторальное пространство.

* Ребра.

Ход межреберных сосудов: от околопозвоночной до передней подмышечной линии укрыты sul. costalis, кпереди смещаются и занимают срединное положение в межреберье. Повреждение межреберных сосудов приводит к значительному кровотечению: сосуды связаны с тканями и не спадаются, спереди анастомозируют с а. thoracica interna - оба конца кровоточат.

Молочная железа.

Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице - lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который открывается самостоятельным отверстием на соске.

Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).

Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.

Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.

Хирургическая анатомия средостения и его органов.

(Курс лекций но оперативной хирургии и топографической анатомии Л.В. Цецохо, Л.К. Шаркова, Д.В. Маханьков).

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.

Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:

* верхнее;

* переднее;

* среднее;

* заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.

Верхнее средостение содержит:

* вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);

* плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);

* верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

* дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

* трахею;

* пищевод;

* грудной лимфатический проток;

* симпатические стволы;

* блуждающие нервы;

* нервные сплетения органов и сосудов;

* фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII - XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:

* верхнюю (до дуги аорты);

* среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);

* нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные - расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.

На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый - по задней поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4-Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

Па уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый - по задней поверхности органа.

В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:

* слизистой оболочки;

* подслизистого слоя;

* мышечной оболочки;

* адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.

Каждая часть пищевода получает свое артериальное кровоснабжение.

Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно - от подключичных и бронхиальных артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда - ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную - в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.

Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого поясничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, располагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средостении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.

По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.

Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нисходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V-VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищевода. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади - полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа - с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.

Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11-12 (часто 9-10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренностные нервы (n. splanchnicus major (V-IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х-ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатического ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.

Операции на МЖ.

1. Операции при маститах.

Классификация маститов:

Премаммарный.

Интрамаммарный.

Ретромаммарный.

Субальвеолярный.

Техника: ход разреза д.б. радиальным вокруг соска не переходя на ареолу (риск малигнизации, может образоваться молочный свищ), д.б. достаточно широким (ширина в 2 раза больше глубины). Длительное время абсцесс локализуется в 1 дольке, но м.б. и в 2 дольках. Рану необходимо промывать и дренировать.

2. Операции при раке МЖ.

* Радикальная мастэктомия по Холстеду. Выполняется окаймляющий разрез в 5-6 см от края опухоли - веретенообразный доступ. Удаляются mm. pectoralis major et minor и л/у из подмышечной ямки.

* Расширенная мастэктомия по Урбану (не применяется). Кроме того, резецируются ребра, удаляются л/у по ходу а. thoracica interna.

* Мастэктомия по Пети - с сохранением m. pectoralis major. Если < опухоль и нет метастазов.

* Секторальная резекция МЖ. Если очень < опухоль и нет метастазов.

Резекция ребра.

Показания:

Для оперативного доступа к плевральной полости.

При торакопластике.

При поражении ребер остеомиелитом.

Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

Поднадкостничная.

Чрезнадкостничная.

Торакопластика - ХО направленная на v объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

Кавернозная форма туберкулеза.

Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

Экстраплевральная.

Интраплевральная.

* Способ Шеде - выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

* Способ Линберга (лестничная торакопластика) - резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полости и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мостики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

Пункция плевральной полости. Частая операция.

Показания: Удаление крови, экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Граница определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника: Положение сидя, производится инфильтрационная анестезия, кожа смещается книзу, шприцом с переходником выполняют прокол по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачивают вверх. Однократно удаляют не более 1 литра.

Осложнения:

Повреждение сосудисто-нервного пучка.

Повреждение печени.

Попадание воздуха в плевральную полость. Удаление воздуха - по среднеключичной линии во 2-3 межреберье.

Пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

Открытый.

Закрытый.

Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

Наружный.

Внутренний.

* Закрытый - однократное попадание воздуха (после небольшой колотой раны, происходит смещение мышц). Через дней 7 воздух рассасывается самостоятельно.

* Открытый - постоянное сообщение с окружающей средой. Возникает смещение органов средостения, спадение легкого, плевропульмонарный шок.

* Клапанный - сообщение с окружающей средой, формируется клапан. На вдохе воздух проникает, а на выдохе выйти не может. Сильный плевропульмонарный шок.

Помощь при открытом пневмотораксе:

* 1-я помощь - разобщить сообщение с внешней средой (окклюзионная повязка).

* Врачебная помощь - убедиться в эффективности повязки, профилактика плевропульмонарного шока (вагосимпатическая блокада по Вишневскому).

* Хирургическая помощь - выполняется в торакальном отделении (обработка раны, аспирация крови, ушивание тканей).

1-я помощь при клапанном пневмотораксе - прокол грудной стенки толстой иглой (превращение клапанного пневмоторакса в открытый). Основная операция торакотомия с ушивание раны легкого или бронха. Дренаж по Петрову, по Бюлау.

Доступы к органам грудной полости.

Чрезплевральный (выполняется часто). Лежит на спине.

* Переднебоковой (от 3 ребра к грудине по 5 ребру до задней подмышечной линии, малотравматичен).

Лежит на животе.

* Заднебоковой (от остистого отростка Th VI по околопозвоночной линии до угла лопатки), обходят снизу лопатку по ходу 6 ребра до передней подмышечной линии. Высокотравматичен, но обеспечивает лучший доступ к корню легкого, больной должен лежать на животе, это снижает риск затекания содержимого.

* Боковой.

2. Чрезгрудинный или внеплевральный (высокотравматичен).

* Доступ Минтона (продольный).

* Доступ Маженьяка (продольный и поперечный).

Пневмотомия операция рассечения легкого.

Показание: абсцесс легкого.

Классификация:

1. Одномоментная (если есть спайки между листками плевры).

2. Двухмоментная: первый момент - пневмопексия (париетальная и висцеральная плевра сшиваются между собой, создаются спайки), второй момент - производится пункция абсцесса, по игле производят разрез, удаляют гнойное содержимое, производят дренирование.

Ранение сердца. Ушивание ран сердца - легкая операция, причина смерти то, что не успевают доставить в лечебное учреждение, кровь скапливается в полости перикарда, возникает тампонада сердца.

Показания:

Ранение в проекции сердца.

Расширение тени сердца, тоны становятся глуше.

Ухудшение общего состояния, гемодинамики, снижение АД.

Классификация:

* проникающие;

* непроникающие;

* с повреждением коронарных сосудов.

Хирургическое лечение: доступ по месту повреждения, вскрывается перикард, пальцем зажимают место повреждения, полость перикарда высушивают, накладывают шелковые узловые швы. Эндокард можно прошивать или не прошивать.

Нельзя;

Использовать кетгут.

Захватывать много сердечной мышцы, так как под швом образуется рубец, возможно повреждение проводящей системы сердца.

Допускать попадания коронарных сосудов в шов.

Не играет роли фаза сокращения сердца во время затягивания нитей. Затем убирают сгустки, кровь. Редкими швами ушивают перикард (нельзя не ушивать так как возможен вывих сердца).

Пункция перикарда.

* Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повреждение а. epigastrica superior).

* Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка перпендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).

Операции на коронарных артериях. Основная операция - аортокоронарное шунтирование.

Показания: атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коронарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффективны.

ЛЕКЦИЯ 9. ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ

Особенности;

Это место, через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.

Много слабых мест.

Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя - мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя - паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная - линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

* кожа;

* подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

* поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок - Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

* собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

* мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

* внутренняя фасция;

* клетчатка;

* брюшина.

Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия - переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота - это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.

Грыжа - выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация - если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

Грыжевые ворота.

Грыжевой мешок.

Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы - анатомические особенности строения, производящие факторы - повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение - операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

Убрать грыжу.

Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

* общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

* различие - пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Бывают:

Прямые (через Гозза т§шпаНз тесНаНз, укрепляют заднюю стенку пахового канала).

Косые (через Гозза т§шпаН$ 1а1егаНз, укрепляют переднюю стенку).

Врожденные.

Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запущенных косых укрепляют заднюю стенку.

Способы пластики:

* Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов - к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.

* По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.

* Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.

* Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.

Грыжи у детей.

* Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

* Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество - малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.

* Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.

Скользящая грыжа - содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.

Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.

Оперативные методы;

* Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.

* Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

* Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.

Грыжи белой линии. Небольшие грыжи - края соединяют узловыми швами. Большие грыжи - пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.

Пластика по способу доступа:

- бедренный (по Бассини),

- паховый (по Руджи-Парлавеччо).

* По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2-3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.

* По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.

Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.

* По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

Ущемленные грыжи - это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.

Особенности:

Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся,

При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.

* Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.

* Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя - паховая связка, сзади - кость, латерально - corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.

Ретроградное ущемление - в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) - ущемляется часть стенки кишки.

ЛЕКЦИЯ 10. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОМ И ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ

Требования к кишечному шву:

Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе).

Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).

Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды).

Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу).

Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

* Серозно-серозный;

* Серозно-мышечный;

* Серозно-мышечно-подслизистый;

* Сквозной.

2. По стерильности:

* Чистый (стерильный);

* Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

* Однорядный;

* Двухрядный;

* Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

* Краевой;

* Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

* Ручной;

* Механический;

* Смешанный.

Характеристика кишечных швов:

Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.

Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.

Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.

Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.

Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

Классификация желудочно-кишечных анастомозов:

* Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости).

* Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).

* Конец в бок.

* Бок в конец.

Резекция тонкого кишечника.

Бывает;

Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).

Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность - тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).

Способы обработки культи:

Способ Дуайена - накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.

Способ Шмидена - накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх - шов Ламбера.

Шов Мойнигена - сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.

Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.

Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.

Учитываются 2 момента:

При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой ножки.

Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересекают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.

Аппендэктомия.

Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.

Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.

Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.

Варианты расположения:

Переднее.

Латеральное.

Медиальное.

Восходящее.

Нисходящее.

Ретроцекальное.

Ретроперитонеальное.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх - Z-образный. После - ревизия брюшной полости.

Операции на толстом кишечнике.

Особенности:

Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.

Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).

Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).

При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например правосторонняя гемиколэктомия).

Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устранения источника инфицирования, санирования.

Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисетный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.

ЛЕКЦИЯ 11. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

Наложение свищей на желудок (гастростомия).

Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.

Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода.

Классификация свищей: постоянные (губовидные) - для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые).

* Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой.

* Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.

* Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.

Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение - абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание - это паллеотивная операция. Производится при:

Коротком язвенном анамнезе,

В молодом возрасте,

При тяжелом общем состоянии,

Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).

Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:

1. Ушивание после экономного срезания края,

2. Вворачивающий шов Риделя,

3. Тампонирование сальником по Поликарпову.

4. Гастроэнтеростомия - анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).

На практике:

- передний впередиободочный по Бельфлеру,

- задний позадиободочный по Петерсону.

Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования - повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.

Резекция желудка.

По месту выполнения бывают:

- проксимальная;

- дистальная;

- экономная (клиновидная).

Способы при ЯБЖ (при опухолях - субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).

* По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.

* Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.

* Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток - если язва высоко расположена.

* По Бильрот - П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.

* Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:

Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,

Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),

Наложение анастомоза между желудком и ДПК.

* Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.

* Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.

* Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.

1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пластические - между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 - тонкокишечная пластика по Захарову, 2 - толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.

2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.

Виды:

* Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.

* Селективная (полностью денервируется желудок - снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).

* Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).

3. Дренирующие желудок операции.

* Гастроэнтеростомия.

* Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.

* Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.

* Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.

ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Методы и техника остановки кровотечений.

Классификация:

* Временные (пережатие гепатодуоденальной связки - не более 10 мин, иначе - некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточащих сосудов).

* Окончательные способы:

Механические (гемостатические швы).

Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раствором).

Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон).

Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатические губки).

Гемостатические швы.

Требования:

Вся поверхность должна быть ушита.

В одном канале по 2 нити.

Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.

Затягивают до прорезания.

Крупные сосуды дополнительно перевязывают.

* Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити - черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой.

* Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.

* Шов Бригадзе (гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.

Резекции печени.

Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического строения) - удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического строения) - угловая, плоскостная.

Способы удаления сегмента:

- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии);

- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).

Холецистэктомия.

Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.

Оперативные доступы:

Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге).

Доступ Кохера (под реберной дугой).

Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).

Доступ Рио-Бранко (углообразный).

Способы удаления:

От шейки.

От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований.

Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти треугольник Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.

Осложнения:

Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) - застой желчи, образование камней.

Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) - нарушение оттока желчи.

Перевязка правой печеночной артерии - гибель правой доли печени.

Повреждение v.portae - опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.

При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).

Холедохотомия - рассечение общего желчного протока.

Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.

Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).

После ревизии:

1 - глухой шов или

2 - дренирование холедоха.

Способы дренирования холедоха;

1. По Керру (дренаж вверх).

2. По Керту (Т-образный дренаж).

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).

4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

Холедоходуоденостомия.

Показания: сужение в области Фатерова соска.

Способы:

По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).

По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК - меньше страдает мышечная оболочка).

При застое в дистальных отделах холедоха применяются:

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).

Спленэктомия - операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).

Верхняя средникам лапаротомия.

Т-образный или угловой доступ.

Торакоабдоминальный доступ (при спайках).

Условия:

Изолированная перевязка артерии и вены.

Первоначально перевязывается артерия.

Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.

Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.

ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

Поясничная область.

Границы:

- сверху - XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;

- медиально-остистые отростки позвоночника;

- латерально - линия Лесгафта (через XI ребра).

Послойное строение:

* Кожа;

* П/ж/к;

* Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).

Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.

Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.

Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно - внутренняя косая мышца живота).

2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

* сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;

* снизу - внутренняя косая мышца живота;

* медиально - наружный край m. erector spinae;

* дно - апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.

Забрюшинное пространство.

Фасции:

F. endoabdominalis (f. transversalis) - расположена спереди.

F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.

F. Toldti - только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) - расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.

Сообщается:

- снизу с позадипрямокишечным пространством;

- сверху с поддиафрагмальным пространством;

- латерально с предбрюшинным пространством.

Околопочечная клетчатка (paranephron) - расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.

Околоободочная клетчатка (paracolon) - расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.

Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением - зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки:

Брюшное давление.

Сосудистая ножка.

Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).

Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.

Связки - ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

Слизистая.

Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркулярный).

Адвентиция.

Расположен в клетчатке - paraureteron.

Сужения:

Лоханочное.

В области linea terminalis.

В месте впадения в мочевой пузырь.

Кровоснабжение:

- верхняя 1/3 - а. Renalis;

- средняя 1/3 - а. testicularis (ovarica);

- нижняя 1/3 - а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII - L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу - выраженная боль). Другие сплетения - верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.

Ветви брюшной аорты:

Парные:

- париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии - 4 пары);

- висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен - риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).

Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).

Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).

Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой - последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.